Corso di
MEDICINA LEGALE
Dott. LUCA LALLI
Sezione di Medicina Legale dell’Università degli Studi di Perugia
Direttore Prof. MAURO BACCI
LA CARTELLA
CLINICA
DOCUMENTO SANITARIO PRINCIPALE
privo di una propria definizione legislativa
che ne detti le linee guida per una corretta
compilazione
MA DEFINITO IN VIA INDIRETTA ED IN
FORMA CONCORSUALE DA:
MOLTEPLICI NORME SANITARIE,
GIURISPRUDENZA DELLA SUPREMA CORTE,
CODICI DEONTOLOGICI,
DOTTRINA GIURIDICA E MEDICO-LEGALE
DEFINIZIONI CARTELLA CLINICA
CARTA DI IDENTITÀ DEL PAZIENTE
DIARIO DI BORDO DEL RICOVERO
BANCA DATI
(anagrafici, sociali, ambientali,
sanitario-scientifici, epidemiologici, storicosanitari, economico-sanitari, statistici,
didattico-formativi,
giuridici, medico-legali)
La Cartella Clinica rappresenta:
“il diario diagnostico-terapeutico nel quale
vanno annotati fatti di giuridica rilevanza
…. quali i dati anagrafici ed anamnestici del
paziente, gli esami obiettivi, di laboratorio e
specialistici, le terapie praticate, nonché
l’andamento, gli esiti e gli eventuali
postumi della malattia” (Cass. Pen. Sez. Un.
27 marzo 1992)
CONNOTAZIONE GIURIDICA
DELLA CARTELLA CLINICA
La GIURISPRUDENZA la qualifica come un
DOCUMENTO, che rientra nella categoria degli
ATTI PUBBLICI e gode di fede privilegiata, in
quanto
espressione
sia
del
POTERE
CERTIFICATIVO del medico e della struttura
sanitaria che della NATURA PUBBLICISTICA
DELL’ATTIVITÀ SANITARIA cui si riferisce.
CARTELLA CLINICA
¾REQUISITI FORMALI (chiarezza
e completezza)
¾REQUISITI SOSTANZIALI
(veridicità)
“Una Cartella Clinica di Qualità
deve contenere una precisa
identificazione del paziente,
essere di agevole intelligibilità
nella lettura, redatta in forma
completa in tutte le sue parti,
ricca di dati anamnestici e di
tutti i rilievi clinici effettuati,
fedele alla realtà nei suoi
contenuti”
(Bacci et Al. 2002)
COMPILAZIONE
Art. 35 D.P.R. 27.03.1969 N. 128:
“il Primario (e l’Aiuto)
è responsabile della
REGOLARE COMPILAZIONE”
e della sua Custodia
durante il Ricovero
CONSERVAZIONE
Firmata dal Direttore della U.O.
Archivio dell’Ospedale
(sotto la responsabilità del
Direttore di Presidio Ospedaliero)
Custodia per un tempo
illimitato
Obblighi di informativa
Il referto
art.365 c.p. attività informativa nei
confronti dell’autorità giudiziaria
L’obbligo è sancito dalle seguenti
condizioni:
Che l’esercente una professione
sanitaria abbia prestato assistenza ed
opera
Che si tratti di casi con caratteri di
delitto procedibile d’ufficio
Che non ricorrano giuste cause di
esenzione (art. 365c.p.- art. 384)
Criteri di valutazione che si devono seguire nel
valutare l’opportunità del referto
Attento esame della lesività riscontrata
Ipotesi causale
Accurata anamnesi per la ricostruzione
del fatto
Verifica della compatibilità fra quanto
riferito e quanto constatato
Valutare se l’ipotesi di reato implica
procedibilità d’ufficio
Reati procedibili d’ufficio
Delitti contro la vita
Delitti contro l’incolumità personale
Delitti contro l’incolumità pubblica
Delitti sessuali
Delitti d’interruzione di gravidanza
Delitti contro la libertà individuale
Delitti contro la famiglia
Infortunio sul lavoro-malattia professionale
Suicidio
Caratteristiche formali art. 334 c.p.p.
Caratteristiche formali
art. 334 c.p.p.
Perché l'obbligo sussista la prestazione può essere stata
indifferentemente espletata nei confronti di vivente, sotto forma di
una qualsiasi attività di diagnosi o di cura, od anche nei confronti di
cadavere, quindi anche senza finalità terapeutiche. Nel caso in cui
siano intervenuti più sanitari, come, ad esempio, una équipe, ogni
singolo componente è obbligato alla stesura del referto che può
essere, però, redatto singolarmente da ognuno oppure stilato in un
unico atto sottoscritto da tutti, come stabilito dall'art. 334 c.p.p..
Quanto al contenuto esso si incentra sulla persona assistita e
sull'intervento prestato, infatti, si devono indicare le generalità
della persona, il suo domicilio, o, gli elementi utili per identificarla,
oltre che l'intervento professionale svolto. Circa il fatto-reato ne
vanno riferite le circostanze, i mezzi con i quali il fatto è stato
commesso e gli effetti da esso derivati o derivabili.
Omissione di referto
Per quanto riguarda l'omissione di referto, come
disciplinata dall'art. 365 c.p., è considerata reato in
quanto ostacolo allo svolgimento dell'attività giudiziaria.
Infatti, ricordiamo che, perché tale attività si esplichi è
necessario che il delitto commesso sia noto alla
competente autorità ed è proprio in questo senso che
l'omissione del referto può essere considerata un reato
di pericolo, in quanto, cioè, crea il pericolo della non
perseguibilità di un autore di reato. Per questo motivo,
è punibile non solo chi ometta di redigere il referto, ma
anche chi non lo faccia pervenire in tempo all'autorità
giudiziaria (art. 334 c.p.p.) e chi lo rediga in maniera
incompleta o scorretta.
Denuncia di reato art. 361 c.p.
È atto dovuto da parte del pubblico
ufficiale e del soggetto incaricato di
pubblico servizio
(art. 362)
……i quali abbiano avuto notizia di un
reato procedibile d’ufficio in ragione ed a
causa del servizio prestato ….
Differenze tra denuncia di reato (A) e
referto (B)
A
B
Soggetto attivo
Pubblico ufficiale
Incaricato di p.s.
Oggetto
dell’informativa
Contenuto
Reato accertato
Esercente
professione
sanitaria
Reato ipotizzato
Giudiziario
Tecnico
Tempi di
trasmissione
Esimenti
Immediatamente
Entro 48 ore
Non previste
Previste
