La documentazione a supporto della cartella clinica Alberto Cazzulani – Dipartimento di Radiologia A.O. Salvini – Garbagnate Milanese Franco Vimercati – A.O. Fatebenefratelli ed Oftalmico / P-O- M. Melloni– Milano / CD FISM La documentazione a supporto della cartella clinica Il modulo di richiesta della prestazione – Elettronico • Modalità di firma digitale del richiedente – Cartaceo • Con firma autografa del richiedente I requisiti della modulistica I requisiti di contenuto di prescrizione diagnostica sono: una compiuta 9 prestazione prescritta (con eventuale precisazione di materiali biologici da esaminare o del corretto sito di trattamento) 9 quesito diagnostico o motivazione della richiesta; 9 data/ora di prescrizione 9 tempo entro cui si chiede l’esecuzione; 9 informazioni utili a chi deve dar corso all’erogazione (es.: modalità di trasporto; attenzioni a particolari aspetti; allergie ecc...); 9 identificazione e firma autografa o digitale del prescrittore. Laddove la prescrizione non coincida con la richiesta di prestazione, quest’ultima dovrà recare il seguente insieme di dati: 9 identificazione del paziente (completa di cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita, codice fiscale, nella misura del possibile); 9 numero di ricovero; 9 unità operative richiedente; 9 identificazione di eventuale campione biologico; 9 note cliniche essenziali relative al paziente; 9 prestazione richiesta (con indicazione, se il caso lo richiede, del corretto sito di trattamento); 9 quesito clinico o motivazione; 9 data e ora di richiesta; 9 stato del paziente (es.: collaborante/non collaborante); 9 modalità di trasferimento (a piedi, in carrozzina, barella, letto, non trasferibile); 9 tempo entro cui ottenere la prestazione richiesta (in emergenza; in elezione); 9 identificazione del richiedente e relativa firma. • Sarebbe auspicabile serbare in cartella un esemplare delle richieste inoltrate Referti 9 Si attribuisce la denominazione di referto alla certificazione correlata ad attività diagnostica, consulenziale o di erogazione di prestazione terapeutica, riabilitativa o assistenziale. 9 Per facilitare la consultazione, è consigliabile conservare i referti suddivisi in gruppi omogenei, per tipologia di trattamento a cui si riferiscono, e in ordine cronologico. Referti Ogni referto dovrebbe riportare, oltre gli elementi comuni a ogni modulo di cartella, almeno i seguenti dati: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ unità erogante; identificazione del paziente; unità richiedente; Data (meglio se con aggiunta di ora e minuti) di refertazione (ulteriori riferimenti cronologici potranno riguardare talune prestazioni, con indicazione del momento di prelievo di campioni biologici; di somministrazione di mezzo di contrasto diagnostico ecc...); se si tratta di prestazione eseguita su materiale biologico, natura dello stesso; prestazione eseguita e modalità di esecuzione; se la prestazione lo consente, grado di affidabilità (accuratezza della metodica e/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico); risultato ottenuto e valutazione clinica (giudizio diagnostico); eventuali suggerimenti; identificazione del refertante e sua firma autografa o digitale Documentazione riferita al referto della prestazione richiesta: 9 Referto radiologico • Le immagini a supporto del referto 9 Referto esame di laboratorio • Con la tracciatura e validazione dell’analisi effettuata 9 Referto anatomo - patologico • Documentazione istologica o fotografica 9 Referto visita e parere • Relazione clinica riferita all’oggetto della visita specialistica richiesta 9 Referto di altre metodiche diagnostiche (ecg, gastroscopia, esami neurofisiologici ecc,) • Immagini o valutazioni inserite in cartella Diagnostica per immagini – Le immagini a supporto del referto • Possono essere analogiche su pellicola o su carta – Verranno fornite, refertate, alla U.O. richiedente ed archiviate, alla fine della degenza, a cura della U.O. di diagnostica per immagini in appositi locali archivio (secondo i criteri di sicurezza di conservazione e rispetto della privacy). • Possono essere in formato digitale (TC, RM, DR, ECO ecc) – In questo caso possono essere stampate e fornite, refertate, alla U.O. richiedente. In alternativa, appena refertate, verranno rese disponibili su adatti supporti di visualizzazione situati nelle U.O. richiedenti. Le immagini digitali refertate e firmate digitalmente verranno archiviate come documenti originali nel PACS o nell’archivio predisposto. Successivamente potranno essere inviate al processo di conservazione secondo norma CNIPA. Esami di laboratorio – Esami di laboratorio • Vanno previsti i necessari controlli procedurali relativi alla identificazione del paziente/prelievo. Deve essere messa in atto la tracciatura e validazione dell’analisi effettuata da parte del personale addetto. Deve essere prevista la refertazione del dato con i controlli di congruità in funzione del quesito diagnostico • I dati possono essere stampati ed inviati alla U.O. richiedente • I dati informatici refertati possono essere resi disponibili (con tutti i requisiti di sicurezza necessari) alla U.O. richiedente (firmati digitalmente) • I file relativi verranno archiviati e inviati alla conservazione a norme CNIPA Anatomia patologica – Documentazione istologica o fotografica a supporto • Il referto anatomo – patologico potrà essere redatto in forma analogica, firmato ed inviato alla U.O. richiedente. • Il referto redatto e le immagini a supporto, se è possibile la acquisizione digitale legale , verranno resi disponibili su adeguati supporti di visualizzazione alla U.O. richiedente e verranno archiviati in appositi archivi informatici . • Rimane inteso che i vetrini esaminati verranno conservati in appositi spazi secondo la normativa vigente Visita e parere – Relazione clinica riferita all’oggetto della visita specialistica richiesta • Consiste nella relazione clinica riferita alla visita del paziente da parte del medico specialista • In genere viene riportata in cartella con la identificazione di data, ora e firma del medico chiamato a consulenza • In genere non vi sono documenti nativi informatici. Qualora fossero previsti valgono le regole del documento firmato in modalità digitale e reso disponibile alla U.O. richiedente. Metodiche diagnostiche distribuite nelle U.O. – altre metodiche diagnostiche (ecg, gastroscopia, esami neurofisiologici ecc,) • Immagini analogiche in genere vanno inserite in cartella • Qualora le immagini, acquisite in forma digitale diretta, non venissero stampate è necessario prevedere un protocollo certificato della prestazione eseguita e le immagini vanno archiviate con la stessa logica della radiologia in un sistema PACS aziendale o di archivio di immagini digitali. Deve essere prevista una relazione clinica specifica in cartella con firma dell’operatore • Nel caso di documento informatico la conservazione del file relativo deve essere assicurata secondo i criteri identificati per la diagnostica per immagini sotto la responsabilità della U.O. che esegue la prestazione fino al momento dell’invio al processo di conservazione a norme CNIPA.