La documentazione a supporto della cartella clinica

La documentazione a supporto della cartella clinica
Alberto Cazzulani – Dipartimento di Radiologia A.O. Salvini – Garbagnate Milanese
Franco Vimercati – A.O. Fatebenefratelli ed Oftalmico / P-O- M. Melloni– Milano / CD FISM
La documentazione a supporto della cartella clinica
Il modulo di richiesta della prestazione
– Elettronico
• Modalità di firma digitale del richiedente
– Cartaceo
• Con firma autografa del richiedente
I requisiti della modulistica
I requisiti di contenuto di
prescrizione diagnostica sono:
una
compiuta
9 prestazione prescritta (con eventuale precisazione di
materiali
biologici da esaminare o del corretto sito di
trattamento)
9 quesito diagnostico o motivazione della richiesta;
9 data/ora di prescrizione
9 tempo entro cui si chiede l’esecuzione;
9 informazioni utili a chi deve dar corso all’erogazione (es.:
modalità di trasporto; attenzioni a particolari aspetti;
allergie ecc...);
9 identificazione e firma autografa o digitale del prescrittore.
Laddove la prescrizione non coincida con la richiesta di prestazione,
quest’ultima dovrà recare il seguente insieme di dati:
9 identificazione del paziente (completa di cognome, nome, sesso; data e luogo di
nascita, codice fiscale, nella misura del possibile);
9 numero di ricovero;
9 unità operative richiedente;
9 identificazione di eventuale campione biologico;
9 note cliniche essenziali relative al paziente;
9 prestazione richiesta (con indicazione, se il caso lo richiede, del corretto sito di
trattamento);
9 quesito clinico o motivazione;
9 data e ora di richiesta;
9 stato del paziente (es.: collaborante/non collaborante);
9 modalità di trasferimento (a piedi, in carrozzina, barella, letto, non trasferibile);
9 tempo entro cui ottenere la prestazione richiesta (in emergenza; in elezione);
9 identificazione del richiedente e relativa firma.
•
Sarebbe auspicabile serbare in cartella un esemplare delle richieste
inoltrate
Referti
9 Si attribuisce la denominazione di referto alla certificazione correlata ad
attività diagnostica, consulenziale o di erogazione di prestazione terapeutica,
riabilitativa o assistenziale.
9 Per facilitare la consultazione, è consigliabile conservare i referti suddivisi
in gruppi omogenei, per tipologia di trattamento a cui si riferiscono, e in
ordine cronologico.
Referti
Ogni referto dovrebbe riportare, oltre gli elementi comuni a
ogni modulo di cartella, almeno i seguenti dati:
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
unità erogante;
identificazione del paziente;
unità richiedente;
Data (meglio se con aggiunta di ora e minuti) di refertazione (ulteriori
riferimenti cronologici potranno riguardare talune prestazioni, con indicazione
del momento di prelievo di campioni biologici; di somministrazione di mezzo
di contrasto diagnostico ecc...);
se si tratta di prestazione eseguita su materiale biologico, natura dello stesso;
prestazione eseguita e modalità di esecuzione;
se la prestazione lo consente, grado di affidabilità (accuratezza della metodica
e/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico);
risultato ottenuto e valutazione clinica (giudizio diagnostico);
eventuali suggerimenti;
identificazione del refertante e sua firma autografa o digitale
Documentazione riferita al referto della prestazione richiesta:
9 Referto radiologico
• Le immagini a supporto del referto
9 Referto esame di laboratorio
• Con la tracciatura e validazione dell’analisi effettuata
9 Referto anatomo - patologico
• Documentazione istologica o fotografica
9 Referto visita e parere
• Relazione clinica riferita all’oggetto della visita specialistica
richiesta
9 Referto di altre metodiche diagnostiche (ecg, gastroscopia, esami
neurofisiologici ecc,)
• Immagini o valutazioni inserite in cartella
Diagnostica per immagini
– Le immagini a supporto del referto
• Possono essere analogiche su pellicola o su carta
– Verranno fornite, refertate, alla U.O. richiedente ed archiviate, alla
fine della degenza, a cura della U.O. di diagnostica per immagini in
appositi locali archivio (secondo i criteri di sicurezza di conservazione
e rispetto della privacy).
• Possono essere in formato digitale (TC, RM, DR, ECO ecc)
– In questo caso possono essere stampate e fornite, refertate, alla U.O.
richiedente. In alternativa, appena refertate, verranno rese disponibili
su adatti supporti di visualizzazione situati nelle U.O. richiedenti. Le
immagini digitali refertate e firmate digitalmente verranno archiviate
come documenti originali nel PACS o nell’archivio predisposto.
Successivamente potranno essere inviate al processo di conservazione
secondo norma CNIPA.
Esami di laboratorio
– Esami di laboratorio
• Vanno previsti i necessari controlli procedurali relativi alla
identificazione del paziente/prelievo. Deve essere messa in atto la
tracciatura e validazione dell’analisi effettuata da parte del
personale addetto. Deve essere prevista la refertazione del dato con
i controlli di congruità in funzione del quesito diagnostico
• I dati possono essere stampati ed inviati alla U.O. richiedente
• I dati informatici refertati possono essere resi disponibili (con tutti i
requisiti di sicurezza necessari) alla U.O. richiedente (firmati
digitalmente)
• I file relativi verranno archiviati e inviati alla conservazione a
norme CNIPA
Anatomia patologica
– Documentazione istologica o fotografica a supporto
• Il referto anatomo – patologico potrà essere redatto in
forma analogica, firmato
ed inviato alla U.O.
richiedente.
• Il referto redatto e le immagini a supporto, se è possibile
la acquisizione digitale legale , verranno resi disponibili
su adeguati supporti di visualizzazione alla U.O.
richiedente e verranno archiviati in appositi archivi
informatici .
• Rimane inteso che i vetrini esaminati verranno
conservati in appositi spazi secondo la normativa
vigente
Visita e parere
– Relazione clinica riferita all’oggetto della visita specialistica
richiesta
• Consiste nella relazione clinica riferita alla visita del
paziente da parte del medico specialista
• In genere viene riportata in cartella con la identificazione
di data, ora e firma del medico chiamato a consulenza
• In genere non vi sono documenti nativi informatici.
Qualora fossero previsti valgono le regole del documento
firmato in modalità digitale e reso disponibile alla U.O.
richiedente.
Metodiche diagnostiche distribuite nelle U.O.
– altre metodiche diagnostiche (ecg, gastroscopia, esami neurofisiologici ecc,)
• Immagini analogiche in genere vanno inserite in cartella
• Qualora le immagini, acquisite in forma digitale diretta, non venissero
stampate è necessario prevedere un protocollo certificato della prestazione
eseguita e le immagini vanno archiviate con la stessa logica della radiologia
in un sistema PACS aziendale o di archivio di immagini digitali. Deve
essere prevista una relazione clinica specifica in cartella con firma
dell’operatore
• Nel caso di documento informatico la conservazione del file relativo deve
essere assicurata secondo i criteri identificati per la diagnostica per
immagini sotto la responsabilità della U.O. che esegue la prestazione fino
al momento dell’invio al processo di conservazione a norme CNIPA.