Modulo di iscrizione individuale

Modulo di iscrizione individuale al XXII congresso del REFUTS
Charleroi, 30 giugno – 2 luglio 2011
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Prima dell’iscrizione vi invitiamo a consultare le pagine “dove dormire” e “dove mangiare”.
Dopo l’iscrizione e il ricevimento della conferma di pagamento, riceverete una email di
conferma.
DATA LIMITE PER L’ISCRIZIONE E IL PAGAMENTO: 10 GIUGNO 2011
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Completare il modulo e ritornarlo per email all’IEIAS all’indirizzo: [email protected]
o per fax al numero: 003271472744 o per posta all’indirizzo: IEIAS, 179, rue du Débarcadère –
B-6001 Marcinelle
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COGNOME: ……………………………………………………………………………………………………………………
NOME: ……………………………………………………………………………………………………………..
UNIVERSITÀ: ……………………………………………………………………………………………………….
INDIRIZZO PRIVATO: …………………………………………………………………………………..
N° CELLULARE (utilizzato al congresso): …………………………………………………………..
INIDIRIZZO EMAIL: …………………………………………………………………………………………………..
Alloggio presso internato Garenne
Notte 29/06 – 30/06
Notte 30/06 – 01/07
Notte 01/07 – 02/07
Data e ora di arrivo prevista: il …………… alle ………..
Promemoria: 20 € per notte, prima colazione inclusa
NB: in caso di sistemazione in hotel: prenotazione individuale (vedi alla pagina “dove dormire”)
Pranzo
30 giugno
10 € / pasto
1° luglio
Serata di festeggiamento
Iscrizione
25 € cena e animazione musicale
Totale: ……………………… €
Da versare sul conto iban: BE 60 0682 2142 6270
bic : GKCCBEBB
menzionando “Cognome – congresso REFUTS – Università………………………… »