allegato conclusioni scientifiche e motivi del rifiuto presentati dall

ALLEGATO
CONCLUSIONI SCIENTIFICHE E MOTIVI DEL RIFIUTO
PRESENTATI DALL’EMEA
RIESAME DEL PARERE DEL CVMP DEL 17 MAGGIO 2006 PER VERAFLOX
Nel corso della riunione del CVMP di maggio 2006, successiva alla discussione sul rilascio
dell’autorizzazione all’immissione in commercio per Veraflox, il CVMP aveva concluso che il
rapporto rischi/benefici per Veraflox era sfavorevole.
I motivi del rifiuto menzionati nel parere sfavorevole per Veraflox erano i seguenti:
•
Il CVMP ha concluso che non è possibile escludere un effetto diretto in vivo della pradofloxacina
sul DNA.
•
Anche se fosse stato accettato un effetto soglia, ai valori di dosaggio proposti non sarebbe
garantito un margine di sicurezza adeguato sulla clastogenicità.
•
Non sono stati effettuati studi di cancerogenicità.
•
Il profilo clastogenico, potenzialmente mutageno e cancerogeno della pradofloxacina costituisce,
in assenza di prove inequivocabili sulla sicurezza, una fonte di preoccupazione sia per le specie in
questione che per i consumatori.
Il 2 giugno 2006, il richiedente ha presentato una richiesta ufficiale di riesame; i motivi dettagliati a
sostegno di tale richiesta sono stati presentati il 17 luglio 2006. Il 6 settembre 2006, si è tenuta una
riunione del gruppo di esperti ad hoc (AHEG) in vista della riunione del CVMP del 12-14 settembre
2006.
Il richiedente ha fornito ulteriori spiegazioni oralmente, in occasione sia della riunione dell’AHEG (6
settembre 2006) che di quella del CVMP (12 settembre 2006).
Motivo del rifiuto n. 1: il CVMP ha concluso che non è possibile escludere un effetto diretto in
vivo della pradofloxacina sul DNA
Posizione del richiedente
Il richiedente ha sostenuto che una modalità d’azione reattiva nei confronti del DNA da parte della
pradofloxacina non fosse supportata, in quanto:
• le analisi strutturali non individuano capacità leganti col DNA (formazione di un elettrofilo);
• l’unica trasformazione biologica è la coniugazione (che porta all’escrezione);
• non sono stati osservati effetti in termini di danni al DNA (saggio comet), riparazione del DNA
(UDS) o test in vivo sui dominanti letali;
• il test positivo sui micronuclei è stato attribuito alla clastogenicità della pradofloxacina in vitro,
dovuta all’inibizione della topoisomerasi II;
• per quanto concerne il test di postmarcatura in vitro con 33P in cellule V79, l’unico risultato
positivo è stato ottenuto a concentrazioni altamente tossiche, non raggiungibili in vivo;
• in merito al test di postmarcatura con 32P in midollo osseo e fegato di topo, non si sono viste
modificazioni del DNA, nemmeno con dosi che superavano la dose minima positiva capace di
indurre micronuclei.
Il richiedente ha concordato (con l’AHEG) che:
• esistono solo poche pubblicazioni sulla reattività dei fluorochinoloni verso il DNA e che, pertanto,
i risultati con pradofloxacina non possono essere facilmente inseriti nel contesto;
• lo studio in vitro su cellule V79 non ha in alcun modo contribuito alla comprensione della
genotossicità (per le ragioni di cui sopra) e che tale studio non è stato utile.
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Posizione del CVMP
Gli studi con pradofloxacina e adenosina suggeriscono che la pradofloxacina non è un forte elettrofilo,
anche se gli Stati membri non hanno potuto escludere che possano sussistere altri tipi di interazioni
con il DNA.
Il CVMP ha convenuto che l’insieme dei dati originali non fornisce un’indicazione forte sulla
reattività diretta della pradofloxacina verso il DNA (come invece succede con altri inibitori di girasi e
topoisomerasi) e ammette che vi siano pochi dati pubblicati sulla formazione di addotti con altri
fluorochinoloni (FQ) e inibitori delle topoisomerasi. I dati inoltrati sulla postmarcatura in vitro con 33P
non sono stati considerati un utile contributo per la valutazione della genotossicità della
pradofloxacina. Ciò è principalmente dovuto a:
- mancanza di dati su addotti di altri fluorochinoloni e inibitori delle topoisomerasi II.
- tecniche non convenzionali (in particolare la PAGE al posto della cromatografia su strato sottile
quadridimensionale) utilizzate nello studio in vitro;
- risultati equivoci, non testati per la riproducibilità;
- metodo qualitativo piuttosto che quantitativo.
I dati di postmarcatura in vivo con 32P non risentono delle stesse lacune tecniche dello studio in vitro.
Vista l’assenza di altri dati pubblicati su addotti e fluorochinoloni, i dati di postmarcatura non
permettono di collocare la pradofloxacina rispetto ad altri fluorochinoloni e agli inibitori delle
topoisomerasi dei mammiferi.
Il CVMP non ha ritenuto che l’UDS e i saggi comet abbiano contribuito alla valutazione della
genotossicità, in quanto:
- il saggio comet, in assenza di radiazione UV, è stato campionato precocemente (paragonato alle 24 e 12-16 ore raccomandate); tale campionatura è considerata accettabile se si usa il saggio come
controllo per animali irradiati con UV, ma troppo precoce se si usa in test standard;
- generalmente l’UDS non è accettato come test sensibile ai clastogeni, in quanto ci si attende che
un danno al DNA su larga scala sia riparato attraverso altri processi (per esempio, riparazione per
ricombinazione) e non prevalentemente attraverso la riparazione per escissione.
Il CVMP era del parere che la pradofloxacina non sembrasse esercitare i propri effetti genotossici
tramite un’interazione diretta col DNA. Tuttavia, il CVMP continua a nutrire apprensione per il fatto
che, indipendentemente dal bersaglio o dai bersagli diversi dal DNA, le conseguenze sono una serie di
lesioni al DNA, risultanti in uno spettro di modificazioni genotossiche che spazia dalle mutazioni
geniche alle aberrazioni strutturali cromosomiche.
I composti che danneggiano il DNA come effetto secondario rappresentano ancora un rischio
genotossico se si raggiungono le esposizioni tissutali responsabili di tale effetto.
La pradofloxacina è genotossica in vivo a esposizioni plasmatiche che sono meno di dieci volte
superiori alle esposizioni terapeutiche attese. Data la variabilità esistente tra le specie, il CVMP ritiene
che non si possano pertanto escludere effetti genotossici nelle specie in questione.
Motivo del rifiuto n. 2: anche se si fosse accettato un effetto soglia, ai valori di dosaggio proposti
non sarebbe garantito un margine di sicurezza adeguato sulla clastogenicità
Posizione del richiedente:
Il richiedente non riteneva che la pradofloxacina costituisse un rischio genotossico/cancerogeno
rilevante, in quanto:
• il suo meccanismo d’azione è l’inibizione della topoisomerasi II, che può essere considerata
responsabile di tutti gli effetti genotossici;
• il suo meccanismo d’azione permette la determinazione di una soglia;
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l’esposizione alla dose di riferimento per il test dei micronuclei, con limite inferiore pari al 95%
d’intervallo di confidenza, era nello stesso intervallo dell’esposizione riscontrata negli studi sulla
sicurezza degli animali in questione, eseguiti con una dose terapeutica quintuplicata, per 3 mesi in
cani e 3 settimane in gatti;
non vi sono segni di effetti citotossici nel midollo osseo o nel testicolo in studi sulla sicurezza
degli animali in questione;
non vi sono cambiamenti preneoplastici dopo 3 mesi in topi, ratti e cani;
non esiste un potenziale cancerogeno preoccupante per altri fluorochinoloni commercializzati
dell’Unione europea;
i rapporti delle dosi (dosi elevate in studi di cancerogenicità/dosi terapeutiche), basati su un
paragone mg/m², sono nell’ordine di 0,4 – 48;
utilizzo a breve termine per il prodotto.
Posizione del CVMP
Il CVMP ha convenuto che il meccanismo o i meccanismi per un’accresciuta genotossicità per la
pradofloxacina hanno coinvolto probabilmente l’inibizione della o delle topoisomerasi, mostrando
conseguentemente e probabilmente una soglia, anche se non risulta chiaro se siano inibite una o più
topoisomerasi o se tutte abbiano la stessa soglia.
Tuttavia, il gruppo era preoccupato che, a causa della risposta micronucleare positiva in vivo, il
margine dei livelli di sicurezza per la pradofloxacina fosse così basso (MOS da 3 a 6), anche senza i
fattori di sicurezza addizionali per la variabilità inter- e intraspecifica. Anche se i periodi di
trattamento nelle specie animali in questione saranno brevi, le dosi raccomandate potranno essere
superate (per esempio, in animali piccoli ) e i trattamenti ripetuti. Pertanto, non si può escludere la
possibilità di pervenire a esposizioni che danneggino il DNA nelle specie animali in discussione.
Il margine di sicurezza è stato derivato dal test micronucleare su topo. Se differenze qualitative tra
specie sono improbabili, potrebbero sussistere differenze quantitative, poiché non è noto se il topo sia
la specie più sensibile per la determinazione della genotossicità in vivo (per cui altre specie, come il
ratto, possono aver prodotto risposte micronucleari positive a esposizioni inferiori). Inoltre, la
pradofloxacina induce mutazioni geniche in vitro; ciò non è stato studiato in vivo. Pertanto, anche se
esistono soglie per altri endpoint genotossici in vivo, non è noto in che modo queste soglie possano
essere paragonate con le esposizioni degli animali in questione. L’inadeguatezza del saggio comet e
l’irrilevanza del test UDS non offrono alcun contributo valido a tal proposito.
Poiché il profilo di genotossicità della pradofloxacina è diverso rispetto agli altri fluorochinoloni in
commercio, e non può essere del tutto spiegato dal meccanismo di inibizione della topoisomerasi II,
tali incertezze non consentono di escludere effetti genotossici nelle specie animali oggetto degli studi.
In conclusione, il CVMP temeva che, poiché la pradofloxacina potrebbe essere collocata, in termini di
genotossicità, tra i fluorochinoloni più potenti, ed è positiva in vivo a dosi che non inducono tossicità
nel midollo osseo, i margini di sicurezza tra 3 e 6 fossero considerati troppo ridotti per poter escludere
possibili effetti genotossici nelle specie animali oggetto degli studi.
Alla luce di tali considerazioni, le potenziali ripercussioni per gli animali in questione potrebbero
includere difetti genetici che producono cancerogenicità, difetti alle cellule germinali e altre
mutazioni.
Motivo del rifiuto n. 3: non sono stati effettuati studi di cancerogenicità
Posizione del richiedente
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Il richiedente non ritiene che la pradofloxacina a concentrazioni terapeutiche mostri rischi d’induzione
tumorale in cani e gatti.
Il richiedente ha sostenuto che non esistono cancerogeni noti tra i fluorochinoloni commercializzati.
Sono stati effettuati alcuni studi a breve termine con iniziatori/promotori, che non hanno condotto a
sviluppo tumorale; si è riconosciuto, invece, che alcuni inibitori delle topoisomerasi di mammiferi,
come l’amsacrina e la genisteina, inducono tumori. Pertanto, la mancanza di dati di cancerogenicità è
importante, perché non consente di capire se la pradofloxacina sia più simile a un classico inibitore di
girasi o a un inibitore di topoisomerasi II di mammiferi.
Posizione del CVMP
L’assenza di dati di cancerogenicità ha contribuito alle carenze nel profilo tossicologico della
pradofloxacina; tuttavia, il CVMP ha convenuto che gli effetti tossici dei fluorochinoloni possono
complicare lo svolgimento di uno studio rigoroso sulla cancerogenicità e l’ottenimento di dati di
esposizioni sufficientemente elevate da consentire la derivazione di margini di sicurezza accettabili.
In merito all’argomentazione del richiedente che non vi sono cancerogeni noti tra i fluorochinoloni
commercializzati, ciò non significa che non si siano mai ottenuti risultati positivi per fluorochinoloni,
che poi non sono stati immessi in commercio. È possibile che risultati positivi abbiano scoraggiato i
potenziali richiedenti dal presentare una domanda di autorizzazione all’immissione in commercio.
I membri hanno preso atto che i dati di tossicità in ratti e topi, ottenuti dopo 90 giorni, e lo studio di
sicurezza negli animali oggetto degli studi (cani) di 90 giorni non hanno rivelato alcun segno di lesioni
preneoplastiche; si è convenuto, tuttavia, che tale periodo di esposizione, specialmente nel cane, era
troppo breve per tutti i cancerogeni, a esclusione dei più potenti, e che le dimensioni ridotte del gruppo
di animali precluderebbe l'individuazione degli effetti, salvo i più marcati.
Motivo del rifiuto n. 4 il profilo clastogenico, potenzialmente mutageno e cancerogeno, della
pradofloxacina costituisce, in assenza di prove inequivocabili sulla sicurezza, una fonte di
preoccupazione sia per le specie in questione che per i consumatori
Posizione del richiedente
Il richiedente ha fatto notare che in commercio non esistono fluorochinoloni ad uso veterinario
genotossici in vivo. Il richiedente ha usato gemifloxacina (non commercializzata nell'Unione europea,
ma positiva in vivo) per un confronto dell’effetto indotto da micronuclei e un confronto dei livelli
plasmatici dell’esposizione. Il richiedente ha inoltre presentato dati ottenuti da studi interni che
mostrano come la trovafloxacina e la clinafloxacina inducano micronuclei in vivo a esposizioni
plasmatiche simili alla pradofloxacina.
Si è sostenuto che i micronuclei siano stati indotti solamente a dosi citotossiche per il midollo osseo.
Per quanto concerne la domanda che il CVMP ha posto al richiedente sui dati di mutazione del gene
ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi (HPRT), il richiedente ha affermato che molti
fluorochinoloni sono positivi per la mutazione in HPRT.
Un punto importante sollevato dal richiedente (sul quale l’AHEG e il CVMP hanno convenuto) è che
vi sono pochissimi dati comparativi su fluorochinoloni testati in parallelo negli stessi animali o negli
stessi sistemi di colture cellulari.
Il punto di vista del richiedente sulla sicurezza per gli utilizzatori era che, poiché la genotossicità della
pradofloxacina è collegata all’inibizione della topoisomerasi II, non vi è motivo di preoccupazione per
le esposizioni nell’uomo e per la cancerogenicità negli animali in questione; il livello soglia (NOEL in
test micronucleari) è stato stimato essere più di 4000 volte superiore rispetto a un’esposizione umana
in “caso peggiore” (in base ai calcoli dei relatori nell’Elenco delle questioni in sospeso).
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Posizione del CVMP
È stato accettato che la maggior parte o tutti i fluorochinoloni hanno indotto mutazioni nel ceppo
TA102 di Ames e che i dati provenienti da questo ceppo non consentono distinzioni in termini di
rischio generale.
Dati i timori per la genotossicità, non sono emersi ulteriori elementi di apprensione per la
fotogenotossicità dovuta a effetti osservati in presenza di radiazione UVA. Il CVMP ha ritenuto
sufficienti le avvertenze proposte nel riassunto delle caratteristiche del prodotto.
La pradofloxacina, rispetto ai fluorochinoloni con profilo genotossico noto (inclusi quelli che hanno
fallito durante lo sviluppo come farmaco o durante il processo di autorizzazione del prodotto),
appartiene chiaramente all’estremità potente dello spettro genotossico. Tuttavia, se paragonata ai
fluorochinoloni attualmente in commercio nell’Unione europea, che non sono positivi in vivo*, la
pradofloxacina è diversa. La pradofloxacina mostra in tanti modi (mutazioni nel gene HPRT,
clastogenicità in vitro a concentrazioni relativamente basse, positività micronucleare in vivo), un
profilo genotossico più paragonabile a un inibitore della topoisomerasi II antitumorale che non a un
antibiotico fluorochinolonico autorizzato nell’Unione europea ed è, pertanto, collocata all’estremità
dei fluorochinoloni più potenti.
[*NB Si è avuta la sensazione che l’articolo di Mukherjee, che mostrava positività micronucleare per
la ciprofloxacina, non sia convincente e che, in studi rigorosi, la ciprofloxacina sia risultata negativa
per i micronuclei ad alte esposizioni.]
È stato inoltre notato come per un’ampia varietà di fluorochinoloni non esistano correlazioni evidenti
tra i dati disponibili sull’inibizione da topoisomerasi, la clastogenicità in vitro e l’induzione
micronucleare in vivo. Nonostante si sia visto come la pradofloxacina inibisca le topoisomerasi II di
mammiferi in test acellulari in vitro, non è noto se siano inibite altre topoisomerasi e se tutto ciò
contribuisca al suo accresciuto profilo genotossico.
Per quanto concerne le analisi strutturali, date le similarità strutturali e l’analoga inibizione della DNA
girasi batterica e della topoisomerasi II dei mammiferi, il CVMP sollevava dubbi riguardo ai profili di
genotossicità chiaramente diversi di moxifloxacina e pradofloxacina in sistemi di mammifero. Non
sussistono spiegazioni evidenti per tali differenze. Se la genotossicità è strettamente correlata
all’inibizione della topoisomerasi II, allora ci si sarebbero attesi profili di genotossicità simili per
moxifloxacina e pradofloxacina. I dati non sono riusciti a confermare la presenza di differenze
nell’esposizione del midollo osseo, che il richiedente aveva addotto per spiegare le differenze
d'induzione micronucleare in vivo. In effetti, i dati raccolti con altri fluorochinoloni hanno mostrato
come forti composti clastogenici in vitro risultassero negativi per micronuclei in vivo anche a livelli di
esposizione significativi (chiaramente eccedenti la più bassa concentrazione effettiva osservata
(LOEC) per la clastogenicità in vitro).
Per quanto concerne il test micronucleare, i membri hanno ritenuto non esservi tossicità manifesta a
320 e 640 mg/kg, nonostante la presenza d’incrementi significativi nella frequenza dei micronuclei.
Tale decisione era basata (i) sulla mancanza di dati per un controllo concomitante a tempi di
campionamento pari a 16 e 48 ore, (ii) sul fatto che i rapporti tra eritrociti policromatici/eritrociti
normocromatici (PCE/NCE) del controllo storico propri del richiedente per le 24 ore di
campionamento variassero da circa 0,75 a 1,5, inglobando i rapporti PCE/NCE visti a 24 ore a 320 e
640 mg/kg della pradofloxacina.
Il CVMP ha convenuto che la pradofloxacina induceva i micronuclei in vivo a dosi che non erano
citotossiche per il midollo osseo. In tal senso, la pradofloxacina è diversa dagli altri fluorochinoloni,
inclusa la gemifloxacina (non commercializzata nell’Unione europea), che induce micronuclei a dosi
che sono citotossiche per il midollo osseo. Inoltre, è stato notato come la gemifloxacina non sia
commercializzata nell’Unione europea e che il richiedente aveva informato l’AHEG (durante
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l’esposizione orale) del fatto che negli USA i margini di sicurezza di gemifloxacina per uso umano
fossero bassi, ossia pari a 3.
In merito ai dati di mutazione sul gene HPRT, il CVMP ha ritenuto che nella loro analisi, la maggior
parte dei fluorochinoloni commercializzati nell’Unione europea non inducano mutazioni in HPRT.
Rischi/benefici
Posizione del richiedente
Il richiedente ha sostenuto che la pradofloxacina presentasse, rispetto ad altri fluorochinoloni, un
profilo di notevole sicurezza dovuto a:
• sicurezza farmacologica – nessuna potenza convulsiva/ nessuna induzione di ipo- o iperglicemia/
nessun effetto sul prolungamento del QT;
• studi subcronici di tossicità (su 2 specie di roditori a concentrazioni piuttosto elevate) – non hanno
indotto segni di cito- o organotossicità né cambiamenti preneoplastici dopo tre mesi di trattamento.
In studi di sicurezza sugli animali oggetto di studio, la pradofloxacina non ha evidenziato segni clinici
o organotossicità (neppure con dosi quintuplicate e durata di trattamento triplicata), segni di tossicità
della retina in gatti e segni di condrotossicità in gatti.
Veraflox ha un margine di sicurezza sufficiente per quanto concerne l’esposizione (le dosi
quintuplicate e la durata del trattamento triplicata non hanno evidenziato tossicità negli animali
oggetto di studio). Tutti gli studi sulla sicurezza degli animali testati non hanno evidenziato rischi di
overdose.
Posizione del CVMP
Il CVMP ha riconosciuto che la pradofloxacina è un antibiotico efficace che presenta alcuni benefici,
ma che nel complesso il suo profilo genotossico, se paragonato ad altri fluorochinoloni
commercializzati nell’Unione europea, risulta sfavorevole. In particolare:
• la pradofloxacina non appartiene allo stesso tipo degli altri fluorochinoloni commercializzati e
mostra un profilo genotossico paragonabile più a quello degli inibitori topoisomerasici di
mammiferi, utilizzati in trattamenti antitumorali, che a quello degli antibiotici fluorochinolonici
commercializzati;
• il meccanismo responsabile di tale accresciuta genotossicità non è noto, soprattutto se paragonato
con l’analogo strutturale la moxifloxacina, ma potrebbe essere dovuto a effetti su altre isoforme
delle topoisomerasi II o su altri enzimi topoisomerasici; non si ritiene che tale meccanismo sia
imputabile a un potenziale di indurre addotti del DNA;
• i risultati micronucleari positivi ottenuti in vivo a esposizioni non tossiche per il midollo osseo
distinguono la pradofloxacina da tutti gli altri fluorochinoloni commercializzati, anche includendo
la gemifloxacina (non commercializzata nell'Unione europea);
• alla luce di quanto appena detto, e considerando che il topo potrebbe non essere la specie più
sensibile per l’induzione della genotossicità in vivo e che l’induzione micronucleare non
rappresenti l’endpoint più sensibile in vivo, si ritiene che i margini di sicurezza rispetto all’uso
veterinario siano troppo bassi perché si possano escludere effetti genotossici nelle specie animali
studiati.
CONCLUSIONI DEL CVMP SU RISCHI/BENEFICI E RACCOMANDAZIONE
Considerando i dati disponibili presentati nella domanda di autorizzazione all’immissione in
commercio, i motivi dettagliati presentati dal richiedente a sostegno della richiesta di riesame, le
risposte del richiedente all’Elenco di domande per il richiedente del CVMP, la relazione indirizzata
al CVMP in esito alla riunione del gruppo di esperti ad hoc (AHEG) e le delucidazioni fornite
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oralmente dal richiedente, il CVMP conclude che, alla fine del riesame, il rapporto rischi/benefici per
Veraflox, nell’indicazione proposta, rimanga sfavorevole e che pertanto non sussistano le condizioni
per raccomandare il rilascio dell’autorizzazione all’immissione in commercio per Veraflox.
Riferimenti
•
Mukherjee A., Sens S. and Agarwal K. (1993)
Mutation Research 301 (1993), 87-92. ID 29274
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