Marca da € 16,00
da bollo di consegnare
Spett.le
Comune di Manerbio
Ufficio Sportello Unico
Oggetto: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’APPOSIZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________ C.F. ________________________
nato/a a ______________________________ il ____________ residente a ___________________________
via _______________________________ n. ______ tel. __________________________ in qualità di legale
rappresentante della ditta ____________________________ con sede in ____________________________
via ____________________________________ n. _______ tel. ___________________________________
C H I E D E l’autorizzazione ad effettuare pubblicità mediante:
Segnale di indicazione;
cartellonistica regolarmente installata;
Locandine (utilizzate per segnalare il percorso di manifestazioni, meetings, ecc. temporanei)
DAL ___________ AL __________________
Frecce direzionali (per manifestazioni, meetings, ecc. temporanei)
DAL ___________ AL _______________
Striscioni o altri mezzi similari, che attraversano strade o piazze (temporaneo)
DAL ___________________ AL ________________________________
Striscioni o altri mezzi similari, posti su impalcature o locali (es: vendesi –affittasi) superiori a mq. 0,50;
DAL ___________________ AL ________________________________
Insegne, targhe, permanenti (es: per negozi, uffici, ecc);
persone circolanti con cartelli o altri mezzi pubblicitari;
apparecchi amplificatori e simili (pubblicità sonora).
In Via ______________________________________________ n.________
C H I E D E l’autorizzazione a collocare tende su suolo pubblico.
Aventi le seguenti caratteristiche:
- ubicazione _____________________________________________________________________________
- dimensioni ___________________________________________________________________________
- colori __________________________________________________________________________________
- scritte (riportare l’intero messaggio) __________________________________________________________
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per le seguenti motivazioni: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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SI ALLEGA:
Per l’autorizzazione all’installazione di uno striscione pubblicitario temporaneo:
- assenso dei proprietari degli immobili ove lo striscione verrà collocato;
Per l’autorizzazione alla collocazione delle tende:
-
due copie del disegno delle tende;
due fotografie della facciata con indicato il punto in cui sarà installata la tenda.
Si impegna ad attenersi alle seguenti prescrizioni:
- la sporgenza delle tende dovrà essere inferiore di almeno 25 cm rispetto alla larghezza del marciapiede, fino ad un massimo di mt
1,50;
- le tende, le eventuali appendici o guarnizioni di frangia ed i meccanismi non possono essere messi a meno di 220 cm dalla quota
del marciapiede;
- la responsabilità civile e penale derivante dall’installazione delle tende è a carico del richiedente.
Per l’autorizzazione alla collocazione dei mezzi pubblicitari quali insegne e targhe:
-
due copie del disegno del mezzo pubblicitario;
due fotografie della facciata con indicato il punto in cui verrà installato il mezzo pubblicitario;
Marca da bollo da euro 16,00
Versamento Diritti d’Istruttoria su Conto Corrente postale n. 14059257 di euro 15,00 intestato a
Comune di Manerbio – Tesoreria - (Causale Diritti d’Istruttoria)
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto
delle informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
Manerbio, lì ______________
In Fede
_________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________ C.F. _________________________
nato/a a _______________________________________________ il ___________________ residente a
___________________________________ via ___________________________________ n. _______
tel. _________________________ in qualità di legale rappresentante della ditta _____________________
___________________________ con sede in ________________________________________________
via _____________________________________________ n. ______ tel. _________________________
in relazione all’istanza rivolta al Comune di Manerbio – Ufficio Commercio, volta al rilascio dell’autorizzazione per
l’apposizione di segnaletica, e ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445
D I C H I A R A:
che i manufatti che si intendono collocare sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della
natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità.
Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel
presente modulo sono vere.
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle
informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
Letto, confermato e sottoscritto.
In Fede
_________________________
Manerbio, lì _________________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del
dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
PARERI
UFFICIO TECNICO
In relazione alla richiesta retrodescritta si esprime il seguente parere.
Manerbio, ____________________
Il Tecnico Comunale
___________________________________
POLIZIA LOCALE
In relazione alla richiesta retrodescritta si esprime il seguente parere:
Manerbio, ____________________
Agente di Polizia Locale
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