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PILOCARPINA CLORIDRATO (11-04-2006)
Specialità: Salagen® (Novartis Farma S.p.A.)
Forma farmaceutica:
84 cpr 5mg - Prezzo: € 85,05
Prezzo da banca dati Farmadati Novembre 2006
ATC: N07AX01
Categoria terapeutica: parasimpaticomimetici
Classe PTN: H-OSP 2
Indicazioni Ministeriali:
Riduzione della sintomatologia da ipofunzione della ghiandola salivare in pazienti con xerostomia grave
dopo irradiazione per neoplasie cervico-cefaliche.
Trattamento della sintomatologia da secchezza della bocca e da secchezza della congiuntiva nei pazienti
affetti dalla sindrome di Sjögren.
Decisioni della CTR: inserimento in PTORV (data valutazione 11.04.2006).
Commenti: si tratta di un farmaco indicato in situazioni particolari, che sembra comportare un sollievo
sintomatologico di una certa importanza. Il costo per paziente, considerato il prezzo di fornitura al SSN,
risulta molto limitato.
ANALISI DELLA LETTERATURA
La Sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune sistemica coinvolgente le ghiandole esocrine,
caratterizzata da un infiltrato linfoplasmocellulare che conduce alla perdita progressiva della funzionalità
ghiandolare. Le manifestazioni più comuni sono la secchezza oculare e la secchezza delle fauci. Viene
definita primaria quando le ghiandole lacrimali e salivari sono infiltrate e la loro attività secretiva è
compromessa, in assenza di altre malattie autoimmuni e secondaria quando i sintomi specifici,
xerostomia e xeroftalmia, sono concomitanti ad altre malattie del tessuto connettivo, (Artrite
Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistemico, Sclerodermia, Vasculiti, Connettiviti, etc.).
La prevalenza della Sindrome di Sjögren nella popolazione generale non è stata ancora precisamente
valutata: si ritiene che la forma primitiva si presenti con una percentuale dello 0.3 - 1.5%. Nella
popolazione geriatrica è stata stimata una prevalenza del 3%. La malattia si manifesta più
frequentemente in donne di età compresa tra i 40 e 50 anni (rapporto femmine:maschi di 9:1) (1, 2).
Non è disponibile una terapia specifica e risolutiva della S.S. Il trattamento di base consiste nella
utilizzazione di prodotti sostitutivi delle iposecrezioni ghiandolari (salivari e oculari) per dare sollievo e
migliorare la qualità di vita e nell’utilizzo di farmaci antinfiammatori ed immunosoppressori per le altre
manifestazioni. L’utilizzo di sostitutivi di lacrime e saliva riesce a tamponare i problemi dei pazienti
soltanto in maniera transitoria, spesso senza riuscire in una efficace profilassi delle complicanze (ulcere
orali, candidasi, processi cariogeni accelerati, patologie parodontali, ulcerazione o perforazione della
cornea, congiuntivite batterica) (2).
La pilocarpina è un agente colinergico parasimpaticomimetico che esercita un vasto spettro di effetti
farmacologici con predominante azione muscarinica. A dosaggio appropriato, può aumentare la
secrezione da parte delle ghiandole esocrine, come quelle sudoripare, salivari, lacrimali, gastriche,
pancreatiche ed intestinali e delle cellule mucose del tratto respiratorio (3).
Nella sindrome di Sjögren, pilocarpina viene somministrata per os alla dose di 5 mg per 4 volte al giorno
(durante i pasti e di sera); se ben tollerata, ma con risposta insufficiente, la dose può essere aumentata
fino a 30 mg al giorno in più somministrazioni; il trattamento deve essere sospeso se non c’è
miglioramento dopo 2-3 mesi.
Efficacia clinica
I dati relativi all’efficacia di pilocarpina nella sindrome di Sjögren sono relativi a 3 studi multicentrici, in
doppio cieco verso placebo, di cui due reperibili in full text (4,5).
Un primo studio ha incluso 373 pazienti (il 95% dei quali di sesso femminile) maggiori di 18 anni e con
diagnosi di Sindrome di Sjögren primaria o secondaria secondo i criteri ECC (European Community
Classification) (4). La presenza di xerostomia e xeroftalmia clinicamente significative venivano
confermate da un questionario di screening. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con
pilocarpina 2.5 mg, 5 mg o placebo da assumere 4 volte al giorno per 12 settimane. L’efficacia veniva
valutata dopo 6 e 12 settimane mediante due questionari (uno relativo ad una scala di valori da 0 a 100
relativi alla xerostomia e xeroftalmia, l’altro categorico a 3 parametri – miglioramento dei sintomi,
stazionarietà, peggioramento) e attraverso la misurazione del flusso salivare prima e 30’, 60’, 90’ dopo la
somministrazione. Lo studio è stato completato dall’87% dei pazienti. La valutazione complessiva dei
sintomi da parte dei pazienti ha dimostrato un significativo miglioramento per pilocarpina 5 mg sia
relativamente alla xerostomia (61.3% vs 31.1%; p£ 0.001) che alla xeroftalmia (42.0% vs 26.1%; p£
0.009). Il dosaggio di 2.5 mg non si è dimostrato più efficace del placebo. Risultati significativi sono stati
ottenuti anche sull’aumento del flusso salivare a tutte le misurazioni post somministrazione (0.17 vs 0.37
ml/min, p £ 0.001), mentre non si sono registrate variazioni nel flusso salivare prima della
somministrazione nel corso dello studio.
Un secondo RCT in doppio cieco ha valutato l’efficacia di pilocarpina 5 mg per 4/die per 6 settimane
seguita da pilocarpina 7.5 mg per 4 /die per altre 6 settimane vs placebo in 256 pazienti affetti da
Sindrome di Sjögren (2). Parametro primario di efficacia era la valutazione nei sintomi di secchezza
basata su una scala analogica visiva (VAS). In questo studio pilocarpina è stata associata ad un
miglioramento significativo sui sintomi di xerostomia (aumento > di 55 mm sulla scala VAS di 100 mm
nel 58% dei pazienti trattati con pilocarpina vs 28% dei pazienti trattati con placebo, p<0.0001).
Uno studio monocentrico randomizzato in aperto ha coinvolto 85 pazienti di sesso femminile affette da
Sindrome di Sjögren, che sono state randomizzate a ricevere pilocarpina 5 mg bid, lacrime artificiali od
occlusione della punta lacrimale (5). Le pazienti del gruppo pilocarpina ed occlusione della punta
lacrimale ricevevano anche lacrime artificiali. Il trattamento si protraeva per 12 settimane. End point
primario dello studio era la determinazione del miglioramento della xeroftalmia in base ad un questionario
che utilizzava una serie di VAS; parametro secondario era invece la valutazione del flusso lacrimale
utilizzando una serie il test tra cui il test di Schirmer-I[1] e quello del rosa bengala.
La xeroftalmia valutata soggettivamente è risultata significativamente migliorata nelle pazienti trattate
con pilocarpina + lacrime artificiali rispetto a quelle trattate con sole lacrime artificiali (p<0.001) o con
occlusione della punta lacrimale + lacrime artificiali (p<0.05). Non si sono riscontrate differenze
relativamente al test di Schirmer –I, mentre si sono ottenuti miglioramenti significativi con il test del rosa
bengala.
Tollerabilità
Gli eventi avversi registrati con maggior frequenza con pilocarpina rispetto a placebo sono risultati la
sudorazione (p £ 0.001), aumentata frequenza urinaria (p£ 0.01) e rinite (ns). Altri effetti indesiderati, a
detta dello sperimentatore possibilmente o probabilmente riconducibili all´assunzione farmacologica,
sono stati: nausea (10%), cefalea (7%), vasodilatazione (arrossamento) (8%), dispepsia (6%) e brividi
(6%). Nei pazienti di età superiore ai 65 anni è da segnalare il verificarsi di vertigini con frequenza
nettamente superiore ai pazienti giovani.
Conclusioni
La pilocarpina è un agente colinergico parasimpaticomimetico, che, somministrato per os, può aumentare
la secrezione da parte delle ghiandole esocrine, come quelle sudoripare, salivari, lacrimali, gastriche,
pancreatiche ed intestinali e delle cellule mucose del tratto respiratorio. Per questa sua azione risulta
indicata per il trattamento di xerostomia e xeroftalmia nei pazienti affetti da Sindrome di Sjögren, per cui
i trattamenti tuttora in uso (lacrime artificiali e lubrificanti della mucosa orale) non risultano adeguati. I
dati relativi all’efficacia per questa indicazione sono relativi a 12 settimane di trattamento e su un numero
limitato di pazienti. Su questo periodo pilocarpina ha dimostrato di apportare miglioramenti significativi
misurati secondo parametri soggettivi (scala analogico visiva a 100 punti) ed anche secondo alcuni test
oggettivi (misurazione del flusso salivare e test del rosa bengala, ma non il test di Schirmer-I).
Gli effetti collaterali più frequenti sono la sudorazione, l’aumentata frequenza urinaria e la rinite.
Un’aumentata frequenza di vertigini è stata riscontrata nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
Il costo del farmaco secondo il prezzo ex factory è di circa 1000 euro /anno/paziente; la ditta Novartis,
tuttavia, si è impegnata a fornire il farmaco al Servizio Sanitario Nazionali con uno sconto del 98,25%
(pari ad un euro per confezione).
Bibliografia
1. http://www.bresciareumatologia.it/Sjogren.htm.
2. Wall GC. Pharmacotherapy 2002; 22(5):621-629.
3. Pilocarpina (Salagen®) RCP. Settembre 2001.
4. Vivino FB. Arch Intern Med 1999; 159: 174-181.
5. Tsifetaki N, et al. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1204-1207
[1] Test di Schirmer: misura la secrezione totale (basale e riflessa). L’esecuzione è molto semplice: si introduce una strisciolina di carta
bibula nel fornice congiuntivale verso il canto esterno. Dopo 5 minuti si misura la parte bagnata, escludendo la porzione ripiegata.
Costi del trattamento:
PRINCIPIO
ATTIVO
SPECIALITA’
DOSAGGIO
COSTO OSPEDALE PER ANNO DI
TERAPIA^
Pilocarpina
Salagen®
5 mg x 4/6
die
€ 17,38 - € 26,07
^ GU 172 del 140 del 19.6.2006 impegno dell’azienda alla cessione di Salagen al SSN al prezzo di 1 euro
Ultima revisione del testo: Novembre 2006