Polo Professionale “Luigi Scarambone” Istituto Statale Istruzione Secondaria Superiore Servizi Commerciali e Socio-Sanitari, Industria e Artigianato Corsi Serali per Adulti, Sezione di Scuola in Ospedale Via Dalmazio Birago, 89 - 73100 LECCE - Tel. +39.0832.305919 e-mail [email protected] - [email protected] - sito web www.scarambone.it Codice Fiscale 80012110757 - Codice Ministeriale LEIS02200G Allegato A – modello di domanda - Al Dirigente scolastico I.I.S.S. “L. SCARAMBONE” Via D. Birago, 89 73100 - LECCE [email protected] Oggetto: Candidatura Bando individuazione docente per l’insegnamento di Anatomia e fisiopatologia oculare e laboratorio di misure oftalmiche – classe di Concorso A/002. Cognome Nome Luogo e data di nascita Codice fiscale Residente (luogo, via, CAP) E-mail Tel/cell Consapevole, ai sensi della normativa vigente in materia di sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, dichiara: - di essere cittadino/a italiano/a; - di godere dei diritti civili e politici; - di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________ conseguito il ______________, presso _____________________________________, con votazione di _________________; - di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione __________________________ conseguito presso __________________________________, il ____________________, con votazione di ______________________________. - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel Casellario giudiziale; - di non essere sottoposto a provvedimenti penali; - di essere disponibile a stipulare un contratto a tempo determinato presso questa istituzione scolastica per l’insegnamento di cui all’oggetto del bando. Data ___________________ _________________________________ firma