Allegato A – modello di domanda

Polo Professionale “Luigi Scarambone”
Istituto Statale Istruzione Secondaria Superiore
Servizi Commerciali e Socio-Sanitari, Industria e Artigianato
Corsi Serali per Adulti, Sezione di Scuola in Ospedale
Via Dalmazio Birago, 89 - 73100 LECCE - Tel. +39.0832.305919
e-mail [email protected] - [email protected] - sito web www.scarambone.it
Codice Fiscale 80012110757 - Codice Ministeriale LEIS02200G
Allegato A – modello di domanda
- Al Dirigente scolastico
I.I.S.S. “L. SCARAMBONE”
Via D. Birago, 89
73100 - LECCE
[email protected]
Oggetto: Candidatura Bando individuazione docente per l’insegnamento di Anatomia e
fisiopatologia oculare e laboratorio di misure oftalmiche – classe di Concorso A/002.
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Codice fiscale
Residente (luogo, via, CAP)
E-mail
Tel/cell
Consapevole, ai sensi della normativa vigente in materia di sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, dichiara:
- di essere cittadino/a italiano/a;
- di godere dei diritti civili e politici;
- di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________
conseguito il ______________, presso _____________________________________, con
votazione di _________________;
- di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione __________________________
conseguito presso __________________________________, il ____________________,
con votazione di ______________________________.
- di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel Casellario giudiziale;
- di non essere sottoposto a provvedimenti penali;
- di essere disponibile a stipulare un contratto a tempo determinato presso questa istituzione
scolastica per l’insegnamento di cui all’oggetto del bando.
Data ___________________
_________________________________
firma