Liberatoria concorso musicale - "Olivetti"

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ISTITUTO TECNICO ECONOMICO
ADRIANO OLIVETTI
LECCE LETD08000R
73100 LECCE - via Marugi, 29– C.F. 93013610758 Tel/Fax 0832 / 23 34 20 www.itesolivettilecce.gov.it
e-mail:[email protected]
pec: [email protected]
Allegato 1
LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DI IMMAGINI
(Ad uso facoltativo e secondo necessità dei partecipanti al concorso, da far firmare al soggetto maggiorenne eventualmente fotografato
o ritratto, anche se presente in secondo piano. Compilare in stampatello per ciascun elaborato presentato - i dati contrassegnati con *
sono obbligatori ai fini della partecipazione)
Il/La Sottoscritto/a Nome* ........................................ Cognome*........................................................................
Nato/a a* ................................................................. Il* ..................................................................................
Residente a* ........................................................... in via* ................................................................... n. .....
Telefono* .............................................................. CODICE FISCALE *..............................................................................
autorizza con la presente la pubblicazione delle proprie immagini riprese da:
Cognome*
............................................Nome*........................................................................
riprodotte
…………………………………………………. nella località di ………………………………………..
il
giorno
Per il concorso scolastico musicale "Obiettivo Inclusione", promosso dall'ITES "A. Olivetti" di Lecce. Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne
pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro. La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma del tutto gratuita.
Il soggetto ripreso (firma leggibile) ………………………………………………………………………….
L’autore (firma leggibile) ……………………………………………………………………………………..
2
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