La medicina della cronicità: fondamenti
metodologici
(fare la differenza)
Renzo ROZZINI
Dipartimento di Geriatria - Istituto Ospedaliero Poliambulanza-Brescia
Gruppo di Ricerca Geriatrica
Brescia, 15 settembre 2015
The ultimate challenge is how to create an appetite for change. LTC currently carries
a strong negative image. We need to create a public dialog about LTC that will make
it a political issue. When politicians campaign on a platform of improving LTC, we
will have achieved a milestone. To convince people at all levels that improving LTC is
both feasible and worthwhile we need to start by changing the vocabulary we use to
describe LTC. If you ask people what
they want from such care, they use words like “choice,” “autonomy,” “dignity,”
“respect,” and “control.” They want to be able to take informed risks. Public
discourse should focus on how to achieve these ends. There is reason for optimism.
In the face of changing demographic and economic realities, our society has made
great social strides in the past decades. The major social movements of our times—
the women’s movement, civil rights, and gay marriage have come about when social
forces argued that the current situation was unjust. So it is with LTC.
Letti argento-NH
Fondamenti della geriatria:
A) Gerontologia (sia di base che applicata)
La composizione corporea-L’equilibrio tra disponibilità e domanda di energia-I network che mantengono
l’omeostasi-La neurodegenerazione
B) Gestione della patologia cronica (prevalentemente la multimorbilità)
Comorbilità-Multimorbilità (soma e psiche)
Fragilità
Disabilità
Dipendenza
C) Cure di «fine vita»
D) Invecchiamento in salute (prevenzione)
I bisogni e i luoghi della cura
Praxis (what is a geriatrician?)
1. Provide patient-centered care that optimizes function and/or well-being
2. Prioritize and manage the care of older patients by integrating the patient’s goals and values, comorbidities, and
prognosis
into the practice of evidence based medicine
3. Assist patients and families in clarifying goals of care and making care decisions
4. Prevent, diagnose, and manage geriatric syndromes
5. Provide comprehensive medication review to maximize benefit and minimize number of medications and adverse events
6. Provide palliative and end-of-life care for older adults
7. Coordinate health care and healthcare transitions for older adults with multiple chronic conditions and multiple providers
8. Provide geriatrics consultation and comanagement
9. Skillfully facilitate a family meeting
10. Collaborate and work effectively as a leader or member of an interprofessional healthcare
11. Teach the principles of geriatrics care and aging-related healthcare issues to professionals, patients, families, healthcare
providers, and others in the community
12. Collaborate and work effectively in quality improvement and other systems-based initiatives to assure patient safety and
improve outcomes for older adults
Fondamenti della geriatria:
A) Gerontologia (sia di base che applicata)
La composizione corporea-L’equilibrio tra disponibilità e domanda di energia-I network che mantengono
l’omeostasi-La neurodegenerazione
B) Gestione della patologia cronica (prevalentemente la multimorbilità)
Comorbilità-Multimorbilità (soma e psiche)
Fragilità
Disabilità
Dipendenza
C) Cure di «fine vita»
D) Invecchiamento in salute (prevenzione)
I bisogni e i luoghi della cura
Praxis (what is a geriatrician?)
1. Provide patient-centered care that optimizes function and/or well-being
2. Prioritize and manage the care of older patients by integrating the patient’s goals and values, comorbidities, and
prognosis
into the practice of evidence based medicine
3. Assist patients and families in clarifying goals of care and making care decisions
4. Prevent, diagnose, and manage geriatric syndromes
5. Provide comprehensive medication review to maximize benefit and minimize number of medications and adverse events
6. Provide palliative and end-of-life care for older adults
7. Coordinate health care and healthcare transitions for older adults with multiple chronic conditions and multiple providers
8. Provide geriatrics consultation and comanagement
9. Skillfully facilitate a family meeting
10. Collaborate and work effectively as a leader or member of an interprofessional healthcare
11. Teach the principles of geriatrics care and aging-related healthcare issues to professionals, patients, families, healthcare
providers, and others in the community
12. Collaborate and work effectively in quality improvement and other systems-based initiatives to assure patient safety and
improve outcomes for older adults
I punti della cultura geriatrica
La geriatria si sviluppa all’incrocio di tre forze:
A. Gerontologia (sia di base che applicata)
B. Gestione della patologia cronica (prevalentemente la
multimorbilità)
A. Cure di «fine vita»
I punti della cultura geriatrica
La geriatria si sviluppa all’incrocio di tre forze:
A. Gerontologia (sia di base che applicata)
•
I principi della gerontologia sono di aiuto a spiegare i
fondamenti della geriatria: la presentazione di una patologia è
spesso diversa in un anziano perché diversa è la risposta allo
stress. Il segno caratteristico dell’invecchiamento è la ridotta
capacità a rispondere allo stress. La risposta dell’organismo
è ciò che tipicamente genera i sintomi di una malattia. La
risposta nella persona anziana non è mai così attiva. Questo
motivo spiega perché, in caso di infezione, è possibile non
avere puntate febbrili o leucocitosi. Allo stesso modo malattia
cardiaca può essere silente.
L’importanza della genetica nella regolazione del invecchiamento
biologico è dimostrata dalle caratteristiche della longevità di ogni specie
animale. Tuttavia l’ereditarietà della life span è inferiore al 35% della sua
varianza, mentre i fattori ambientali spiegano più del 65%; non esistono
geni selezionati specificamente per promuovere l’invecchiamento
I punti della cultura geriatrica
•
.. nonetheless, the distinction between so-called normal aging and
pathologic changes is critical to the care of older people. We wish to avoid
both dismissing treatable pathology as simply a concomitant of old age
and treating natural aging processes as they were diseases. The latter is
particularly dangerous because older adults are so vulnerable to
iatrogenic effects (RK, 2013)
Invecchiamento
Le conseguenze sistemiche dell’invecchiamento dell’uomo
sono ampie ma possono essere clusterizzate in quattro
principali gruppi o processi:
A)
B)
C)
D)
La composizione corporea
L’equilibrio tra disponibilità e domanda di energia
Le reti che mantengono l’omeostasi
La neurodegenerazione
Modificazioni della composizione corporea
L'invecchiamento comporta un'alterazione della composizione corporea: a) si riducono i muscoli, la cosiddetta
massa magra; b) aumenta il grasso o massa grassa. Quindi il rapporto massa magra/massa grassa si modifica
sfavorevolmente.
Il peso corporeo tende ad aumentare dalla fanciullezza, pubertà ed età adulta fino alla mezza età avanzata. Nei
maschi il peso tende a ridursi a partire dai 75-70 anni, nelle donne un po’ più tardi.
La massa magra, composta prevalentemente dai muscoli e dagli organi viscerali, si riduce costantemente a
partire dalla terza decade. Nei muscoli, questa atrofia si manifesta maggiormente nelle fibre a contrazione
rapida rispetto a quelle a contrazione lenta. La massa grassa tende ad aumentare nell’età di mezzo e declina
successivamente in età avanzata, riflettendo la traiettoria delle modificazioni del peso.
Con l’invecchiamento la circonferenza addominale continua ad aumentare suggerendo che il grasso viscerale,
responsabile della maggior parte delle conseguenze patologiche dell’obesità, continua ad accumularsi.
Il grasso si accumula anche nei muscoli modificandone qualità e funzione. Anche il tessuto fibro-connettivale si
aumenta in molti organi alterandone qualità e funzione. Nel muscolo associandosi ad una riduzione della massa
muscolare produce una riduzione della forza muscolare e di conseguenza la capacità funzionale e la mobilità. La
riduzione della forza muscolare non modifica solo la forza muscolare, ma è anche un importante predittore
indipendente di mortalità. Nell’osso si osserva una progressiva demineralizzazione e una modificazione
dell’architettura che produce una riduzione della forza dell’osso (e un aumento del rischio di fratture).
Tutte le modificazioni che avvengono della composizione corporea possono essere attribuite ad una distruzione
dei processi di sintesi, degradazione e riparazione che abitualmente occorrono nei processi di rimodellamento
tissutale.
Equilibrio tra disponibilità e domanda energetica.
Il release di fosfato dall’ATP fornisce ad ogni cellula vivente l’energia necessaria per la vita. Tuttavia la riserva
di ATP basta solo per pochi (sei) secondi; pertanto l’ATP deve essere continuamente sintetizzato. Sebbene la
sintesi dll’ATP posa essere effettuata mediante glicolisi anaerobica, la maggior parte dell’energia utilizzata
dall’organismo è generata mediante metabolismo aerobico. Pertanto, il consumo di energia viene calcolato
indirettamente mediante il consumo di ossigeno (calorimetria indiretta).
La maggior parte dell’energia è consumata dal metabolismo basale (il metabolismo basale-MB, o BMR,
dall'inglese Basal Metabolic Rate, è il dispendio energetico di un organismo a riposo, e comprende l'energia
necessaria per le funzioni metaboliche vitali -respirazione, circolazione sanguigna, digestione, attività del
sistema nervoso, ecc..- rappresenta circa il 45-75% del dispendio energetico totale nella giornata).
Negli individui sani, il metabolismo basale si riduce con l’invecchiamento, prevalentemente come
conseguenza del declino dei tessuti metabolicamente altamente attivi della massa magra.
Il metabolismo rallenta dell'1-2% ogni decade, oltre i 20 anni d'età. Di fatti questo rallentamento non è così
marcato come ci si potrebbe aspettare (a 70 anni il M.B. sarà calato di non più del 10%), ma la situazione è
peggiorata dal fatto chel'anziano non fa attività fisica, si alimenta di meno, accumula tessuto adiposo.
Le persone con omeostasi instabile in conseguenza di patologie richiedono energia aggiuntiva per
meccanismo compensatorio. Infatti, un metabolismo basale inadeguatamente elevato è un marker di
malattia, ed è un fattore di rischio indipendente di mortalità e può contribuire alla perdita di peso che
abitualmente accompagna le malattie gravi. Per ragioni sconosciute l’età avanzata, la malattia e l’impairment
fisico aumentano il costo energetico della attività motorie, come il cammino.
Complessivamente i pazienti anziani con patologia multipla hanno una bassa disponibilità di energia e
richiedono più energia, sia a riposo che durante l’attività fisica. In questo modo, una persona ammalata può
consumere tutta l’energia di cui dispone nello svolgimento delle attività di base della vita quotidiana,
sperimentando fatica e dovendo essere confinato alla sedentarietà.
Lo stato energetico può essere valutato clinicamente semplicemente chiedendo al paziente il suo livello di
fatica nello svolgimento delle attività di base, come camminare o vestirsi.
La rete che mantiene l’omeostasi
I principali meccanismi che governano il controllo dell’omeostasi interessano gli ormoni, i
mediatori dell’infiammazione e gli antiossidanti: questi elementi sono fortemente
influenzati dall’invecchiamento.
Con l’invecchiamento gli ormoni sessuali, come il testosterone, l’ormone della crescita, il
DHEA, il VIP, la melatonina si riducono in entrambi i sessi, altri, come la prolattina o il
TSH, non subiscono variazioni, altri ancora, come la prolattina oppure il cortisolo,
aumentano.
La maggior parte dei soggetti pur robusti tende a sviluppare uno stato debolmente
proinfiammatorio, caratterizzato da elevati livelli di marker proinfiammatori, come l’IL-6
e la PCR. L’invecchiamento si associa anche ad un danno da stress ossidativo. Poiché gli
ormoni, i marker dell’infiammazione e gli antiossidanti sono integrati in un sistema
complesso di controllo , i livelli di biomarker possono riflettere l’adattamento all’interno
di loop di feedback omeostatico piuttosto che fattori causali.
La complessità dei meccanismi di controllo rende probabilmente ragione dell’inefficacia
dei trattamenti ormonali singoli. Purtroppo non si dispongono dei criteri standard in
grado di quantificare la disregolazione omeostatica.
Neurodegenerazione
I neuroni cessano di riprodursi appena dopo la nascita e il loro numero declina durante tutta la vita. Mentre
prima degli anni Ottanta del 20° sec. era opinione diffusa che il cervello anziano subisse massicce perdite di
neuroni rispetto agli stadi giovanili (una diminuzione di densità neuronale stimata tra il 10 e il 60%),
l’introduzione di accurati metodi stereologici per la conta delle cellule ha in seguito consentito di dimostrare
che la diminuzione del numero di neuroni non è un processo generalizzato. Piuttosto, alcune aree circoscritte,
vanno incontro a una riduzione nel numero di neuroni correlata ad alterazioni comportamentali per compiti
che coinvolgono la memoria di lavoro e la funzione motorie. Analogamente, l’arborizzazione dendritica
rimane per lo più invariata in molte aree cerebrali (come l’ippocampo), ma subisce riduzioni anche marcate
nella corteccia prefrontale e nella corteccia del cingolo. Anche le spine dendritiche presentano alterazioni
locali, poco pronunciate o assenti in alcune aree, ma piuttosto marcate in altre. Nei soggetti anziani si
evidenzia, mediante risonanza magnetica funzionale o tomografia a emissione di positroni, una ridotta
attivazione della corteccia prefrontale in compiti che coinvolgono le funzioni esecutive. L’atrofia è
frequentemente accompagnata da una risposta infiammatoria e da attivazione microgliale.
Prese globalmente le modificazioni che avvengono con l’invecchiamento suggeriscono che alcune
modificazioni neurofisiologiche siano adattamenti di compenso, piuttosto che fattori primari che
contribuiscono al declino età correlato.
Dal punto di vista clinico le modificazioni corticali e sottocorticali si riflettono nell ’elevata prevalenza di segni
neurologici “soft” non specifici, come l’instabilità della marcia, la compromissione dell’equilibrio, la
riduzione dei tempi di reazione. Queste modificazioni possono essere elicitate agevolmente mediante
l’esecuzione di “compiti doppi”, nei quali il compito motorio e quello cognitivo sono svolti simultaneamente.
È stato dimostrato mediante l’impiego di un versione semplice di dual task, un paziente che mentre cammina
deve fermarsi per parlare indica è stato dimostrato aumentare il rischio di caduta.
Una performance scadente in un compito doppio viene interpretata come marker di ridotta capacità globale
di processazione centrale, cosicché un processing simultaneo è più limitato.
Le modificazioni dei sistemi sopra descritte coesistono, si sviluppano in parallelo e
interferiscono tra loro attraverso loop di feed back e feed forward: il fenotipo
dell’invecchiamento è la risultante delle loro interazioni.
Il fenotipo conseguente ai processi di invecchiamento si caratterizza dall’aumentata
suscettibilità alle malattie, all’elevato rischio di multimorbilità, dalla ridotta capacità
di risposta allo stress (che include una ridotta capacità di guarigione dopo una
malattia acuta), dall’emergenza delle cosiddette sindromi geriatriche (che si
caratterizzano da manifestazioni cliniche stereotipe, ma con causa multifattoriale),
dall’alterata risposta alle terapie, all’elevato rischio di disabilità, dalla perdita
dell’autonomia personale che comporta ricadute psicologiche e sociali.
Inoltre questi processi chiave dell’invecchiamento possono interferire con la
patofisiologia di patologie specifiche, alterando in questo modo sia le manifestazioni
cliniche che confondendo la diagnosi.
Clinicamente il paziente può presentarsi con problemi ovvi all’interno di un unico dei
domain descritti, ma poiché i sistemi interagiscono, tutti e quattro i domani vanno
valutati e considerati potenziali target terapeutici.
Quando i pazienti presentano problemi ovvi all’interno di multipli sistemi maggiori
compromessi dall’invecchiamento, questi tendono a gradi estremi di suscettibilità e
alla perdita di resilienza, una condizione chiamata generalmente “fragilità”.
I fondamenti della cultura geriatrica
La geriatria si sviluppa all’incrocio di tre forze:
B.Gestione della patologia cronica (prevalentemente la
multimorbilità)
•La cura della cronicità è di per sé difficile. È molto più difficile quando una
persona anziana è affetta da patologie croniche multiple. Le linee guida
possono essere inefficaci, anzi possono essere anche nocive (vedi articolo di
Cynthia Boyd, 2005).
La comorbilità
La ricerca ha affrontato il problema della gravità delle patologie e della loro copresenza (polipatologia, comorbilità, multimorbilità). Questa situazione, condizione
invariabile nell’anziano, rappresenta un nodo cruciale nella comprensione dello
stato di salute oggettivo, della definizione prognostica e delle possibilità
terapeutiche.
Gli strumenti valutativi disponibili si prefiggono di quantificare la gravità delle
malattie attraverso modalità che tengano conto dell'impatto delle stesse sui
sistemi biologici (ad es: APACHE di Knaus et al., 1985), della loro sommazione (ad
es: Charlson Index, di Charlson et al. 1987) o della loro interazione (ad es: Geriatric
Index of Comorbidity di Rozzini et al., 2002).
La definizione della comorbilità rappresenta un avanzamento nella comprensione
della salute somatica del paziente: quando messa in relazione alla eventuale copresenza di altre patologie e della loro gravità permetterà di definire con minore
incertezza le possibilità terapeutiche, l'impatto sulla disabilità e la prognosi del
paziente.
Outcome ospedalieri per stato di salute (n=3366)
Outcome ospedalieri per stato di salute (n=3366)
Frailty in Older Adults: Evidence for Phenotype
• Markers of frailty include age associated declines in lean body mass,
strength, endurance, balance, walking performance, and low activity.
• Definition
–
–
–
–
–
Weakness
Weight loss
Poor endurance: exhaustion
Slowness
Low activity level
Fried et al., J Gerontol (2004)
Measuring a Frailty Index
• Summary of 70 deficits from physical exam, equally weighted
–
–
–
–
–
–
BADL, IADL
Presence and severity of co-morbidities
Clinical & neurological exam
Depression, memory impairment
Falls, irregular gait
Tremors, seizures, headache
• Scores from 0 to 1.0
Rockwood, JG:MS, 2007
Frailty Index-FI, Rockwood (2007)
Un’oggettivazione alternativa della fragilità è quella proposta da Rockwood (2007) con il Frailty
Index (FI), costruito contando il numero di deficit accumulati nel tempo, all’interno di una lista
molto ampia.
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Cambiamenti nelle attività quotidiane
Problemi alla testa e al collo
Scarso tono muscolare del collo
Bradicinesia facciale
Problemi a vestirsi
Problemi a farsi il bagno
Problemi nell’igiene personale
Incontinenza urinaria
Problemi ad andare in bagno
Difficoltà nel transito intestinale
Problemi rettali
Problemi gastrointestinali
Problemi a cucinare
Problemi di suzione
Problemi a uscire da solo
Motilità compromessa
Problemi muscolo-scheletrici
Bradicinesia degli arti
Scarso tono muscolare degli arti
Scarso coordinamento degli arti
Scarso coordinamento del busto
Scarso mantenimento della postura
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Andatura irregolare
Cadute
Problemi dell’umore
Tristezza, abbattimento, depressione
Storia di stati depressivi
Stanchezza cronica
Depressione (diagnosi di)
Disturbi del sonno
Agitazione
Disturbi della memoria
Indebolimento della memoria a breve termine
Disturbi delle funzioni mentali generali
Disturbi cognitivi iniziali
Confusione o delirium
Tratti paranoici
Storia rilevante di disturbi cognitivi
Familiarità rilevante di disturbi cognitivi
Alterazione della sensibilità vibratoria
Tremore a riposo
Tremore posturale
……………………………
Traiettorie ipotetiche di declino funzionale per il signor R.
Indipendenza funzionale
Elevata
X morte
Stop
guida
SAD
Badante
Casa Albergo
Casa Protetta
ADI
Famiglia (badante)
RSA
Reuben, D. B. JAMA 2009;302:2686-2694
Età (anni)
Traiettorie ipotetiche di declino funzionale per il signor R. Traiettoria A: stato di salute buono; buona spettanza di vita. Traiettoria B:
il paziente ha una malattia cronica degenerativa (ad es., malattia di Alzheimer, malattia di Parkinson): declino funzionale costante
con un periodo di dipendenza funzionale prolungato. Traiettoria C: evento catastrofico improvviso (ad es , frattura di femore, stroke,
sepsi, polmonite) con qualche miglioramento funzionale, ma senza tornare allo stato di partenza, riduzione della spettanza di vita.
Valutazione dello stato funzionale
BADL
Basic Activities of Daily Living
Attività di base della vita quotidiana
Valutazione dello stato funzionale
IADL
Instrumental Activities
of Daily Living
Attività strumentali
della vita quotidiana
Valutazione dello stato funzionale
AADL
Advanced Activities of Daily Living
Attività avanzate
della vita quotidiana
Demenza
Nel 2011 il National Institute on Aging e l’Alzheimer Association hanno presentato una revisione dei criteri diagnostici
per la fase predementigena e quella sintomatica della malattia di Alzheimer (AD).
La definizione proposta della sindrome “demenza” si applica anche alle altre patologie dementigene oltre che all’AD ed
è di particolare utilità sia sul piano classificativo che su quello clinico. La demenza viene diagnosticata quando vi sono
sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) che:
1. interferiscono con l’abilità di svolgere il lavoro o le usuali attività; e
2. rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento e prestazione; e
3. non sono spiegati da delirium o disturbi psichiatrici maggiori;
4. il deficit cognitivo è dimostrato e diagnosticato attraverso la combinazione di (1) informazioni raccolte dal paziente e
da persone che lo conoscono e (2) una valutazione oggettiva delle prestazioni cognitive, sia attraverso una valutazione
clinica dello stato mentale che attraverso una valutazione neuropsicologica testistica. La valutazione neurpsicologica
testistica dovrebbe essere effettuata quando l’anamnesi routinaria e la valutazione clinica della stato mentale non
fornisce una diagnosi affidabile.
5. Il deficit cognitivo o le alterazioni comportamentali coinvolgono un minimo di due dei seguenti domini:
a)compromessa abilità di acquisire e ricordare nuove informazioni – i sintomi includono: domande o discorsi ripetitivi,
smarrire oggetti personali, dimenticare eventi o appuntamenti, o perdersi in itinerari conosciuti
b) deficit nel ragionamento o nello svolgimento di compiti complessi, ridotta capacità di giudizio – i sintomi includono:
scarsa capacità di comprendere di pericoli, incapacità di gestire le finanze, scarsa capacità di prendere le decisioni,
incapacità di pianificare attività complesse o sequenziali
c) compromissione delle abilità visuospaziali – i sintomi includono: incapacità di riconoscere volti o oggetti comuni o
trovare oggetti direttamente in vista nonostante una buona acuità visiva, incapacità di utilizzare semplici utensili o
indossare i vestiti.
d) Alterazione del linguaggio (parlare, leggere, scrivere) – i sintomi includono: difficoltà a pensare a semplici parole
quando si parla, esitazioni; errori di scrittura, di ortografia e nel parlare.
e) Modificazioni nella personalità, nel comportamento e nella condotta – i sintomi includono: fluttuazioni insolite
dell’umore come agitazione, compromissione della motivazione, dell’iniziativa, apatia, perdita della motivazione, ritiro
sociale, riduzione dell’interesse per le usuali attività, perdita di empatia, comportamenti compulsivi o ossessivi,
comportamenti socialmente inappropriati.
Delirium
Diagnosi: Il delirium può essere identificato:
• All’ammissione in ospedale
• Durante il ricovero ospedaliero o durante il periodo perioperatorio
• In una Unità di Terapia Intensiva.
Il riconoscimento del delirium richiede strumenti di screening e osservazione clinica.
Gli aspetti chiave includono l’esordio acuto e il decorso fluttuante dei sintomi, la compromissione dell’attenzione, della cognitività
(disorientamento temporale e/o quello spaziale, memoria, soprattutto quella a breve termine); altre possibili manifestazioni
comportamentali includono: il disturbo del ritmo sonno-veglia, i disturbi della percezione (allucinazioni), i deliri, l’alterazione psicomotoria
(iper o ipoattività), la rimozione dei presidi medici, i disturbi della vocalizzazione, la tendenza, in alcuni casi, ad attaccare gli altri, la labilità
emotiva.
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (2013), che rappresenta lo standard diagnostico definisce il delirium come:
1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare
l’attenzione;
2. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una
demenza preesistente o in evoluzione;
3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata;
4. C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica
in corso, di un’intossicazione da farmaci o da una sindrome d’astinenza.
Secondo i criteri del DSM-5, per la diagnosi di delirium sono necessari tutti e quattro i criteri espressi; è comunque plausibile anche quando
non c’è un evidenza chiara che supporti il criterio 4, e non esistono altri motivi per spiegare i sintomi manifestati.
Sulla base delle modalità con cui si manifesta il delirium può essere distinto in:
• Ipercinetico quando è caratterizzato dal riscontro, all’esame obiettivo, d’ansia, iperattività o aggressività (estrema agitazione, aggressivo,
inquieto);
• Ipocinetico, quando invece prevale letargia, ipoattività, rallentamento ideo-motorio(letargia, apatia, a tratti stati di incoscienza);
• Misto, quando il corteo sintomatologico è caratterizzato dall’alternanza di queste due condizioni.
• Delirium superimposto a demenza
The prevalence of diagnosed depression in U.S. adults 65 years of age or older
doubled from 3% to 6% between 1992 and 2005. A majority of patients with
diagnosed depression were treated with antidepressant medications by
primary care and other general medical clinicians.
Several factors probably contributed to this trend, including publicity
regarding the extent of underdiagnosis and undertreatment of depression in
older adults, aggressive pharmaceutical marketing efforts targeting providers
and consumers, and the introduction of new antidepressants.
A majority of the people diagnosed with depression in primary care settings,
however, do not meet the diagnostic criteria for major depressive disorder.
Supporto e rete sociale
Il supporto sociale è stato definito come l’assistenza fornita mediante una rete
sociale e dalla sua percezione come qualcosa di positivo. Il supporto sociale è un
tampone agli stress oltre a essere un elemento di moderazione del benessere
fisico e psichico. Gli stressor ambientali interferiscono con l’equilibrio
neuroendocrino, che produrrebbe una maggior suscettibilità alle malattie. In
questo modo le persone che non hanno una rete sociale significativa possono
non avere informazioni o feedback necessari, mentre le persone che hanno un
adeguato supporto sociale possono essere in grado di far fronte alle
modificazioni implicite nel loro invecchiare e alle crisi connesse.
Il supporto sociale può essere diviso in supporto emotivo, informazioni e consigli,
aiuto tangibile, stimolazione sociale. Abitualmente si definiscono cinque aree
relative al funzionamento sociale: il supporto sociale, la rete sociale, le risposte , i
diversi ruoli, le attività. Queste cinque categorie possono essere suddivise in due
grandi categorie. Il supporto quotidiano e quello fornito nei momenti del
bisogno.
Kane, R. L. JAMA 2011;305:284-293
Kane, R. L. JAMA 2011;305:284-293
I fondamenti della cultura geriatrica
La geriatria si sviluppa all’incrocio di tre forze:
C. Cure di «fine vita»
•
Il «core» della cura dell’anziano è rivolto al contenimento degli effetti
delle malattie, al mantenimento della funzione e al miglioramento
della qualità della vita. La morte è però parte della vecchiaia. La
geriatria deve avere a che fare con questa realtà ineludibile (evitare o
fuggire dal paziente morente non ha scuse: ogni paziente che muore
deve avere il suo medico!) e aiutare i pazienti e le famiglie ad avere a
che fare con il fine vita, a prendere decisioni informate che definiscano
e riflettano obiettivi e priorità condivise (il compromesso delle cure
palliative: la geriatria non po’ occuparsi esclusivamente della cura del
fine vita).
I fondamenti della cultura geriatrica
•
Alla triade descritta si deve aggiungere l’attenzione appropriata agli
atti preventivi. L’invecchiamento in salute rimane un obiettivo (la
maggior parte delle evidenze supporta i benefici degli interventi
sullo stile di vita, specialmente per quanto riguarda dieta e attività
fisica, che può essere utile ed efficace a controbilanciare alcune
modificazioni fisiche che avvengono con l’invecchiamento nonché a
migliorare la salute complessiva e la qualità della vita).
I fondamenti della cultura geriatrica
La geriatria si sviluppa all’incrocio di tre forze:
•A) Gerontologia (sia di base che applicata)
•B) Gestione della patologia cronica (prevalentemente la multimorbilità)
•C) Cure di «fine vita»
e
•D) Invecchiamento in salute (prevenzione)
Aspetti negativi dell’invecchiamento
Disabilità:
BADL:
IADL:
Depressione:
Depressione Maggiore
Depressione Minore
Disturbo Bipolare
Distimia
Demenza:
AD
VD
LBD
altre
10
50
(90)
(50)
30-40
5-10
5-25
10-25
2
(60-70)
10
50
20
10
30
(90)
Fondamenti della geriatria:
A) Gerontologia (sia di base che applicata)
La composizione corporea-L’equilibrio tra disponibilità e domanda di energia-I network che mantengono
l’omeostasi-La neurodegenerazione
B) Gestione della patologia cronica (prevalentemente la multimorbilità)
Comorbilità-Multimorbilità (soma e psiche)
Fragilità
Disabilità
Dipendenza
C) Cure di «fine vita»
D) Invecchiamento in salute (prevenzione)
I bisogni e i luoghi della cura
Praxis (what is a geriatrician?)
1. Provide patient-centered care that optimizes function and/or well-being
2. Prioritize and manage the care of older patients by integrating the patient’s goals and values, comorbidities, and
prognosis
into the practice of evidence based medicine
3. Assist patients and families in clarifying goals of care and making care decisions
4. Prevent, diagnose, and manage geriatric syndromes
5. Provide comprehensive medication review to maximize benefit and minimize number of medications and adverse events
6. Provide palliative and end-of-life care for older adults
7. Coordinate health care and healthcare transitions for older adults with multiple chronic conditions and multiple providers
8. Provide geriatrics consultation and comanagement
9. Skillfully facilitate a family meeting
10. Collaborate and work effectively as a leader or member of an interprofessional healthcare
11. Teach the principles of geriatrics care and aging-related healthcare issues to professionals, patients, families, healthcare
providers, and others in the community
12. Collaborate and work effectively in quality improvement and other systems-based initiatives to assure patient safety and
improve outcomes for older adults
Fondamenti della geriatria:
A) Gerontologia (sia di base che applicata)
La composizione corporea-L’equilibrio tra disponibilità e domanda di energia-I network che mantengono
l’omeostasi-La neurodegenerazione
B) Gestione della patologia cronica (prevalentemente la multimorbilità)
Comorbilità-Multimorbilità (soma e psiche)
Fragilità
Disabilità
Dipendenza
C) Cure di «fine vita»
D) Invecchiamento in salute (prevenzione)
I bisogni e i luoghi della cura
Praxis (what is a geriatrician?)
1. Provide patient-centered care that optimizes function and/or well-being
2. Prioritize and manage the care of older patients by integrating the patient’s goals and values, comorbidities, and
prognosis
into the practice of evidence based medicine
3. Assist patients and families in clarifying goals of care and making care decisions
4. Prevent, diagnose, and manage geriatric syndromes
5. Provide comprehensive medication review to maximize benefit and minimize number of medications and adverse events
6. Provide palliative and end-of-life care for older adults
7. Coordinate health care and healthcare transitions for older adults with multiple chronic conditions and multiple providers
8. Provide geriatrics consultation and comanagement
9. Skillfully facilitate a family meeting
10. Collaborate and work effectively as a leader or member of an interprofessional healthcare
11. Teach the principles of geriatrics care and aging-related healthcare issues to professionals, patients, families, healthcare
providers, and others in the community
12. Collaborate and work effectively in quality improvement and other systems-based initiatives to assure patient safety and
improve outcomes for older adults
1. Provide patient-centered care that optimizes function and/or well-being
Geriatricians provide comprehensive geriatric assessment and management,
including health promotion and disease prevention, and work with patients,
families, and caregivers and community resources to optimize a patient’s
independence
Perform and interpret a comprehensive geriatric assessment, and develop a
comprehensive, patient-centered management plan.
Know community resources and how to access them.
Provide preventive health measures based on national standards and
individualized to the patient’s prognosis and preferences; document clinical
reasoning when screening differs from standard recommendations
2. Prioritize and manage the care of older patients by integrating the patient’s goals and
values, comorbidities, and prognosis into the practice of evidence based medicine
Geriatricians develop prioritized management plans for patients that take into account
their prognosis, multiple chronic conditions, function, goals, and preferences and the
strength and applicability of the medical evidence to older adults in general and to
individual patients
Consider patient preferences, comorbidity, function, prognosis, age-related changes in
physiology, pharmacology, treatment efficacy and response, and psychosocial concerns
in designing plans of care and in considering other consultants’ recommendations.
Develop and implement a prioritized management plan individualized to patient’s
current status and goals of care.
Use prognostic tools and guidelines that recognize comorbidity and function.
Have in-depth knowledge of diseases and disease prevention common to geriatric
medicine.
Critically review the medical literature for studies that are valid and applicable to the
care of older adults.
Demonstrate the ability to prioritize care, in a time-efficient manner during patient
encounters.
Document clinical reasoning when management differs from standard
recommendations.
3. Assist patients and families in clarifying goals of care and making care decisions
Geriatricians facilitate complex shared medical decision-making with patients and
families by clearly communicating the patient’s situation, prognosis, and options;
eliciting preferences, values, and concerns; and skillfully leading the discussion (see
EPA 9: facilitating a family meeting)
Use prognostic tools and guidelines that recognize comorbidity and function.
Assess patients for capacity to make specific medical decisions and, if lacking,
identify decision-maker.
Consider specific cultural and health literacy differences in communication styles or
approach to illness.
Effectively educate patient and family regarding expectations, prognosis, follow-up
plans based on anticipated expected course of disease, and barriers to health and
recovery.
Skillfully discuss and document care decisions, goals of care, and advance care
planning with patients, families, and caregivers.
Pattern di cura
Intensivo
• Inclusione: ogni tipo di
terapia disponibile
• Esclusione: nessuna
• Razionale: la finalità è il
prolungamento della vita
Estensivo
Di base
Palliativo
• Inclusione: la cura è domiciliare (compresa
RSA)
• Esclusione: rianimazione cardiopolmonare,
Unità di Terapia Intensiva (è ammessa la
subacuzie, se disponibile)
• Razionale: l’ospedalizzazione spesso
interferisce negativamente con lo stato
funzionale e con il comfort del paziente
• Inclusione: è indicata l’ospedalizzazione in corsia
ordinaria
• Esclusione: rianimazione cardiopolmonare, Unità
di Terapia Intensiva
• Razionale: a seguito della rianimazione
cardiopolmonare o del ricovero in Unità di Terapia
Intensiva si assiste a un irreversibile declino
funzionale
Solo
comfort
• Inclusione: ossigenoterapia,
terapia del dolore (analgesici),
anti-emetici, lassativi
• Esclusione: trattamenti curativi
• Razionale: il prolungamento
della vita non è un obiettivo
ragionevole
• Inclusione: interventi di comfort, terapia antibiotica,
esami semplici
• Esclusione: rianimazione cardiopolmonare, Unità di
Terapia Intensiva, esami invasivi
• Razionale: la finalità del trattamento è il comfort, la
funzione
4. Prevent, diagnose, and manage geriatric syndromes
Geriatricians design and implement plans to prevent, diagnose, and treat geriatric
syndromes (e.g., falls and dizziness; cognitive, affective, and behavioral disorders;
pressure ulcers; sleep disorders; hearing and vision disorders; urinary incontinence;
weight loss and nutritional concerns; constipation and fecal
incontinence; elder abuse) in older persons in every setting of care
Have a high index of suspicion and regularly screen for geriatric syndromes and their
risk factors.
Consider the possibility of multiple predisposing and precipitating etiologies for each
syndrome.
Design and implement a setting of care appropriate plan that includes the
patient/family/caregiver, appropriate involvement of other team members or
specialists, and community or institutional resources.
5. Provide comprehensive medication review to maximize benefit and minimize
number of medications and adverse events
Geriatricians review all over-the-counter and prescribed medications to ensure there
is a current indication and a target outcome, use the principles of geriatric
pharmacology to select medications and doses, and always consider medications as a
possible contributor when patients present with new symptoms or geriatric
syndromes
Perform comprehensive medication review and reconciliation to ensure continued
indication, minimize duplications, maximize adherence and prevent iatrogenic events.
Justify medication regimen based upon indications, age-related changes in
pharmacokinetics and pharmacodynamics, common lists of medications to be avoided
or used with caution in older adults, and consideration of benefits and risks,
particularly when prescribing a newly released medication.
When a patient presents with a new symptom or geriatric syndrome, investigate
whether a medication(s) is contributing.
Individualize pain control using pharmacological and nonpharmacological strategies
based on the etiology and chronicity of the patient’s pain.
Prescribe pain medications with instructions and methods to prevent common
complications
6. Provide palliative and end-of-life care for older adults
Geriatricians identify patients with serious illness who are likely to benefit from
palliative or hospice care, including those with noncancer diagnoses (e.g., congestive
heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, dementia). They regularly
reassess goals of care, effectively treat most pain and nonpain symptoms, and refer
to hospice or palliative medicine specialists as needed.
Assess and provide care to patients at end of life; refer to hospice or palliative
medicine specialist as needed.
Treat pain and nonpain symptoms to decrease suffering.
Regularly reassess goals of care to recognize patients likely to benefit from palliative
or hospice care.
Il fine vita ha un esito scontato
Problemi che si presentano al personale che assiste il
malato alla fine della vita
-Trattare o meno un’infezione nella fase terminale?
-Iniziare, proseguire, ridurre, sospendere l’alimentazione artificiale?
-Continuare a curare giornalmente le piaghe da decubito, anche se le
condizioni del malato peggiorano rapidamente e la medicazione intensifica
il dolore?
Death and dying and their place in geriatric medicine
In the earliest days of our geriatrics unit at Elmhurst Hospital, I attended a several-day course in
New York City directed by Elisabeth Kubler-Ross, MD, of the University of Chicago, a
psychoanalyst and Holocaust survivor and the author of the prize-winning and innovative book
On Death and Dying.
After the inspiring experience of spending days in her presence, in 1970 I created an end-of-life
unit within the 100-bed nursing home at Mt. Sinai City Hospital at Elmhurst.
After months of effort, an incompatibility emerged. It became clear that the nursing, medical, and
social service staff needed for appropriate care of individuals at the end of their lives were not
necessarily the same as those who had chosen to work in geriatrics. The stress led us to close the
unit. More recently I have stated that palliative care is a skill that all physicians should have, but
the focus of geriatrics is to enhance the remaining years of life, whereas the focus of palliative
care appears (understandably) to be to ease the road toward death. All physicians should be
adept at palliative care, but because its goals are to ease and possibly expedite death and the
goals of geriatric medicine are generally to enhance the last years of life, it seems plausible that
different specialists and different institutional programs should be specializing in Geriatrics from
those specializing in palliative care.
Dan Callahan, retired president and founder of the Hastings (NY) Center on Medical Ethics,
writing recently in the New York Times, suggested an immediate cessation in research in aging
and perhaps expediting the end of life of ill and very old persons. Although that would save
money, it does not do much for our sense of life, hope, or the affectionate feelings experienced
by and toward old people—loving their adult children and affection toward their grandchildren
and great grandchildren. Expedited death is not an admirable answer to society’s population
dilemma. We need to continue to show affection to others while we grapple with population
pressures. Any society can conclude that death is an answer to costly life.
Indicato hospice
Polmonite ab ingestis, setticemia, infezione delle
vie urinarie, febbre ricorrente e resistente alla
terapia antibiotica, inefficacia di NET
Le cure di fine vita dei pazienti affetti da demenza molto
grave o terminale
• Le linee guida
–
–
–
–
–
Valori e preferenze
Valutazione interdisciplinare
Trattamento dei sintomi-segni
I luoghi della cura
La formazione
Valori e preferenze
CONDIZIONE
Un soggetto affetto da demenza
grave o terminale residente al
proprio domicilio o in RSA,
oppure ricoverato in una
divisione ospedaliera per un
problema medico acuto o
riacutizzato o per un intervento
chirurgico d’urgenza, che si
ritiene esiti nel decesso e per la
quale non esiste alcun
trattamento che possa
modificare l’outcome in modo
sostanziale
INTERVENTO
Deve, come per qualsiasi persona,
ricevere una cura ispirata ai suoi
valori e alle sue preferenze.
PROCESSO
La valutazione deve, laddove
possibile, far riferimento a
precedenti conversazioni col
paziente (più facili per il medico
di famiglia) oppure da colloqui i
più approfonditi possibile con i
familiari.
RAZIONALE
La dignità della persona
mantiene la sua primaria
rilevanza anche nel paziente
affetto da demenza terminale.
Il modello ottimale di cura di
ogni paziente, non solo del
paziente morente, si fonda
sulla relazione. Quando
questa non è possibile la
responsabilità del medico
nell’atto di cura assume una
particolare rilevanza che
rende implicita la conoscenza
e la sensibilità verso i bisogni
e i valori della vita
precedentemente espressi.
Valutazione interdisciplinare
CONDIZIONE
INTERVENTO
Un soggetto affetto da demenza
grave o terminale residente al
proprio domicilio o in RSA,
oppure ricoverato in una
divisione ospedaliera per un
problema medico acuto o
riacutizzato o per un intervento
chirurgico d’urgenza, che si
ritiene esiti nel decesso e per la
quale non esiste alcun
trattamento che possa
modificare l’outcome in modo
sostanziale
Deve essere valutato collegialmente
(interdisciplinariamente) al fine di
rilevare tutti i suoi bisogni e quella
della sua famiglia
PROCESSO
La valutazione dovrebbe
riguardare i seguenti ambiti:
1. Medico
2. Infermieristico
3. Sociale
4. Familiare
5. Spirituale
RAZIONALE
Ogni membro del team di cura
porta i contributi della sua
disciplina che meglio
consentono di alleviare la
sofferenza del paziente.
Assieme forniscono la cura più
adeguata per il paziente e
assistono i familiari
nell’affrontare la morte del
congiunto (i familiari sono allo
stesso tempo parte
dell’equipe avendo un ruolo
primario nell’erogazione
dell’assistenza).
Anche il supporto ai familiari
nel periodo che fa seguito al
decesso del paziente
rappresenta un aspetto della
cura del morente.
Trattamento dei sintomi-segni
CONDIZIONE
INTERVENTO
Un soggetto affetto da demenza
grave o terminale residente al
proprio domicilio o in RSA,
oppure ricoverato in una
divisione ospedaliera per un
problema medico acuto o
riacutizzato o per un intervento
chirurgico d’urgenza, che si
ritiene esiti nel decesso e per la
quale non esiste alcun
trattamento che possa
modificare l’outcome in modo
sostanziale
Deve essere valutato in relazione alla
presenza e all’intensità di sintomi,
indipendentemente dalla gravità
della demenza.
Poiché il paziente affetto da
demenza grave non è in grado di
esprimere sintomi in modo
cosciente, la sistematica ricerca dei
segni di sofferenza deve essere
guidata sia dall’esperienza del
curante, che dalla relazione con i
familiari che hanno assistito per
lungo tempo il paziente e che sono
pertanto in grado di riconoscere i
bisogni inespressi (vedi ad es.
diagnosi dolore).
PROCESSO
La valutazione dovrebbe
riguardare i seguenti ambiti:
1. Respiro
2. Alimentazione/idratazione
3. Alvo/minzione
4. Sonno e agitazione
5. Dolore
(polmonite ab ingestis, sepsi,
infezione vie urinarie, febbre
ricorrente e resistente alla
terapia antibiotica, inefficacia
di NET)
RAZIONALE
Nella cura palliativa il dolore,
la dispnea, la stipsi e gli altri
sintomi devono essere
sistematicamente trattati, con
la finalità di ridurne la gravità
se non il completo controllo
nella totalità dei pazienti.
Il controllo dei sintomi (segni)
deve essere intensivo e
finalizzato al massimo
comfort, anche se, in rari casi,
il trattamento può accelerare
la terminalità.
I luoghi delle cure
CONDIZIONE
INTERVENTO
Un soggetto affetto da
demenza grave o terminale
residente al proprio domicilio
o in RSA, oppure ricoverato in
una divisione ospedaliera per
un problema medico acuto o
riacutizzato o per un
intervento chirurgico
d’urgenza, che si ritiene esiti
nel decesso e per la quale non
esiste alcun trattamento che
possa modificare l’outcome in
modo sostanziale
Deve avere garantita le cura
palliativa indipendentemente dal
luogo in cui è attualmente
assistito.
PROCESSO
In ogni luogo di cura
(domicilio, ospedale, RSA,
Hospice) la prassi della cura
palliativa può e deve essere
adottata.
Le cure palliative non
richiedono procedure
tecnologiche specifiche.
Il tempo da dedicare alla
famiglia è molto importante.
RAZIONALE
Le famiglie spesso sono
condizionate da fattori
extraclinici nella scelta dei
luoghi delle cure palliative.
Ogni paziente affetto da
demenza grave o terminale
deve poter ricevere cure
palliative adeguate al
proprio domicilio, in
ospedale, in RSA, in Hospice
in relazione ai desideri
precedentemente espressi,
senza che l’inadeguatezza di
un luogo assistenziale
produca discontinuità.
La formazione
CONDIZIONE
INTERVENTO
PROCESSO
Un soggetto affetto da demenza
grave o terminale residente al
proprio domicilio o in RSA,
oppure ricoverato in una
divisione ospedaliera per un
problema medico acuto o
riacutizzato o per un intervento
chirurgico d’urgenza, che si
ritiene esiti nel decesso e per la
quale non esiste alcun
trattamento che possa
modificare l’outcome in modo
sostanziale
Deve poter contare su medici e
professionisti della salute in grado di
erogare il massimo livello qualitativo
di cure palliative indipendentemente
dal luogo in cui è attualmente
assistito.
In ogni luogo di cura (domicilio,
ospedale, RSA, Hospice) i medici
e gli altri professionisti della
salute devono ricevere
sistematicamente una
formazione specifica sulla sulla
cura migliore del paziente
terminale affetto da grave
demenza.
RAZIONALE
Negli ultimi anni si è prestata
un’attenzione sempre maggiore alla
formazione alla cura palliativa dei
pazienti morenti. Le facoltà mediche,
le facoltà infermieristiche, le scuole
per operatori professionali operanti
nel mondo della salute, danno
tuttavia ancora oggi insufficiente
importanza alle necessità di
preparare i loro studenti ad un
lavoro assistenziale a contatto
quotidiano con la sofferenza umana
e la morte. La formazione non ha
inoltre raggiunto livelli ancora
soddisfacenti nella maggior pare dei
luoghi di cura. L’equipe di cura
richiede in particolare una
formazione specifica sulla terapia dei
sintomi (dolore e sedazione), sugli
aspetti etici, sul lavoro
multidisciplinare. I medici devono
essere formati nella comunicazione
delle “cattive notizie”, nella
discussione con I familiari sulle
preferenze del paziente, nella
capacità decisionale autonoma.
Devono inoltre essere formati alla
funzione di supporto familiare nelle
prime fasi del lutto.
7. Coordinate health care and healthcare transitions for older adults with multiple
chronic conditions and multiple providers
Geriatricians identify appropriate care settings that meet the needs of a patient and
recognize when transition to a different setting is needed. They provide care for
patients during these transitions in a manner that ensures continuity for the patient
and works to optimize the care of that patient by future caregivers
Seek and incorporate input from patients’ medical specialists, interprofessional
team members, and the patient, family, and caregivers to optimize plan of care.
Identify appropriate care settings that meet the needs of a patient and recognize
when transition to a different venue is needed.
Develop prioritized care plans appropriate to the care setting, including accessing
site-specific resources.
Oversee medical care transitions across multiple delivery settings including
ambulatory, subacute, acute, rehabilitation, long-term care, and hospice.
Whenever transferring care, provide the next caregiver with an assessment of
patient’s medical conditions, cognition and function, reconciled medications, code
status, goals of care discussions, pending study results, and follow-up needs.
8. Provide geriatrics consultation and comanagement
Geriatricians respond to requests for consultation or comanagement with explicit
recommendations that reflect the patient’s prognosis, multiple chronic conditions,
function and goals, and provide guidance to providers and patients, families,
and caregivers
Provide care with attention to age-related changes in physiology, function,
treatment efficacy and response, medication management, and psychosocial issues.
Perform preoperative assessments for older adults and document specific
perioperative management recommendations to improve patient care and safety
based on type of surgery and patient characteristics.
When appropriate, address goals of care with patient, family, and caregivers.
Synthesize, prioritize, and formulate recommendations that consider prognosis,
comorbidity, and patient and family goals.
Communicate recommendations clearly with requestor or comanagement team and
patient or family.
9. Skillfully facilitate a family meeting
Geriatricians skillfully facilitate family meetings by providing a safe and culturally
appropriate environment and when eliciting patient and family values, goals, and
preferences or negotiating goals of treatment, use advanced communication skills
(e.g., jargon-free language, nonverbal behavior, response to emotion, conflict
mediation)
Demonstrate advanced communication skills (language choice, cultural awareness,
nonverbal behavior, response to emotion, conflict mediation) when eliciting patient
and family values, goals, and preferences; when negotiating goals of treatment; and
when communicating with other healthcare providers.
Assess and incorporate family and caregiver needs and limitations, including
caregiver stress, into patients’ management plans.
If appropriate, counsel patients, families, and caregivers about the range of options
for palliative and end-of-life care, including pain management, artificial nutrition and
hydration, and hospice care.
10. Collaborate and work effectively as a leader or member of an interprofessional
healthcare team
Geriatricians lead and work within interprofessional healthcare teams in multiple
settings of care to improve patient outcomes through coordination, collaboration,
and mutual understanding. They recognize situations when team leadership
should reside with other members of the interprofessional team
Allow team leadership to reside with the appropriate team member depending on
the goal of a team meeting.
Demonstrate respect for the members of the interprofessional healthcare team.
Elicit team input and manage diverse beliefs and opinions, using these constructively
in negotiating an optimal care plan.
Provide and receive feedback constructively.
11. Teach the principles of geriatrics care and aging-related healthcare issues to
professionals, patients, families, healthcare providers, and others in the community
Geriatricians teach patients, physicians-in-training, other healthcare professionals,
and lay audiences principles of geriatrics care; identify and adjust teaching messages
based on the audience; and supervise trainees providing constructive feedback.
Teach patients, physicians-in-training, and other healthcare professionals about the
principles of geriatric care and the geriatric syndromes.
Identify and adjust teaching messages and strategies to context, learners, and
environment.
Respond to and answer learners’ questions or comments.
Demonstrate ability to supervise trainees by assessing learner understanding and
skill and then providing constructive feedback.
Provide appropriate balance between supervision and autonomy of trainees.
12. Collaborate and work effectively in quality improvement and other
systems-based initiatives to assure patient safety and improve outcomes for older
adults
Geriatricians identify real and potential problems threatening older adults’ safety
and outcomes, notify the appropriate person or entity, and initiate or
participate in system improvement efforts to improve care. They advocate to
improve care and communication within complex systems such as the hospital and
with other service care providers
Regularly look for systems-remediable problems when identifying deficiencies in
patient care and identify improvement strategies.
Participate in quality improvement efforts or a systems-based initiative to enhance
the quality of care for older adults.
Demonstrate understanding of a variety of metrics (quality indicators) used for
evaluation of quality improvement or systems-based initiatives concerning care of
older adults.
Advocate for quality patient care and assist patient, family, and caregiver to
navigate system complexities (e.g., facilitate communication between patient,
family, and caregivers and service care providers such as home care, hospital
administration).
Il percorso diagnostico-terapeutico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Definizione del motivo di accesso al medico (perché?)
Assessment
Valutazione clinica “classica”
Formulazione della diagnosi (patologia indice + comorbilità, multimorbilità)
Aspettative del paziente e della famiglia
Confronto con i fondamenti teorici e scientifici della medicina
Prognosi
Piani di intervento secondo una scala di priorità e definizione degli end point
Valutazione rischio-beneficio
Definizione dei luoghi e dei tempi della cura
Sostenibilità psicologica, organizzativa ed economica
Terapia (acuta o prolungata)
Controllo dei risultati
Adeguamento e proseguimento degli interventi
