Psicologia del territorio:
efficacia dei modelli di
collaborazione in altri Paesi
Enrico Benelli, PhD
Università degli Studi, Padova
Introduzione
Il 14% del peso mondiale delle malattie è attribuito a disturbi
mentali (WHO, 2004 update on the global burden of desease)
CMD (Common Mental Disorders): episodi depressivi, disturbi
nevrotici, stress-collegati e somatoformi
Disturbi da uso di alcol e sostanze
Psicosi
Il carico dei disturbi mentali è probabilmente sottostimanto
poichè non è adeguatamente apprezzata l’inestricabile
connessione tra la malattia mentale e altre condizioni di salute
L’OMS afferma che “non c’è salute senza salute mentale”
“È necessario che la salute mentale sia integrata in tutti gli
aspetti della salute e delle politiche sociali, nella pianificazione
dei Sistemi Sanitari Nazionali, e nella prestazione dell’assistenza
sanitaria di base e specialistica” (Prince et al., 2007, Lancet)
Introduzione
USA i disturbi mentali coinvolgono il 25% della popolazione,
che al 70% sono diagnosticati e trattati nell’assistenza
sanitaria di base (Goodrich, 2013)
Canada Problemi psicologici ed emotivi rappresentano dal 30
al 70 % delle consultazioni presso i medici di famiglia
(Chomienne, 2010)
Australia Il 20% delle persone con disturbo mentale
disabilitante non riceve trattamento e non lo richiede; il 90%
di chi chiede aiuto per problemi mentali si rivolge al medico
di famiglia (Andrews et al., 2001)
Paesi Bassi I problemi psicosociali rappresentano dal 40 al 60%
dei problemi riportati durante la consultazione con i MMG
(Derksen, 2009)
USA
2008 Mental Health Parity and Addiction Equity Act
(MHPAEA)
Fornisce uguale copertura assicurativa per i trattamenti rivolti
alla salute fisica e alla salute mentale (behavioural health)
2010 US Patient Protection and Affordable Care Act
(PPACA)
Si focalizza su salute mentale, prevenzione e benessere
Contenimento dei costi
Migliorare l’accesso alla cura di qualità
Espandere le coperture assicurative
Stanziano: 15 mlr di $ in 10 anni
Canada
2002 Romanow Commission sul futuro del Servizio
Sanitario
Raccomanda che la salute mentale sia community based ed
accessibile
2002 Primary Health Care Transition Fund (PHCTF)
780 mln $cnd
2004 Canadian Collaborative Mental Health Initiative
(CCMHI)
Integra medici di base, psichiatri, psicologi, assistenti sociali,
infermieri, farmacisti e dietisti
Australia
2001 Australia’s Better Outcomes in Mental Health Care (BOMHC)
Migliora la qualità delle prestazioni per chi già è in cura dai MMG,
specialmente per chi è a basso reddito
Accesso agli Allied Psychological Services (ATAPS)
Attraverso le Division of General Practice
Permette al MMG di inviare i pazienti con disturbi mentali (Depressione e
ansia) a professionisti della salute mentale, per lo più psicologi, per
trattamenti a basso costo, evidence based, per lo più CBT, nella formula 6
+ 6 (o +12)
22,7 mln in 4 anni (2002-2005) per 108 progetti
2006 Better Access Programme
Facilita l’accesso ai trattamenti psicologici Evidence based
Attraverso gli MBS Medicare Benefits Schedule
Tier 1 services (generale), 2 (popolazioni a rischio), 3 (persone con gravi
disturbi mentali)
538 mln in 4 anni, divenuti 1,4 mlr nel 2010
Paesi Bassi
Passaggio progressivo della salute mentale da cura
secondaria a cura primaria
Dal 2000 agli psicologi è riconosciuto un rimborso
parziale per trattamenti brevi
Dal 2008 ogni assicurazione sanitaria di base riconosce 8
sedute (fino a 12 con assicurazione supplementare)
Metodo: banca dati
Ricerca in AIRE
Web of science (ISI)
Pubmed
ERIC (USDE)
Psychology and Behavioural Science (PBSC)
Psychinfo (Ovid)
Science Direct (Elsevier)
Scopus (Elsevier)
SocINDEX (EBSCO)
PEP Psychoanalytic Electronic Publishing
Metodo: parole chiave
PSICOLOGO di base [Psychologist, Family psychologist,
Primary care psychologist ]
MMG [Phisician, Family Phisician, Family doctor, Primary care
phisicians, Primary Care Provider, General practitioner]
ASSISTENZA SANITARIA [Primary Health Care, Primary Care,
Family medicine]
SALUTE MENTALE [Mental health, Mental health Service]
CURA Integrata/collaborativa [Integrated Care, Collaborative
practice, collaborative care, colocated care]
PAESE [USA, Canada, Australia, Paesi Bassi]
Metodo: review esplorativa non
sistematica
Key words
[Family psychologist]
N
113
[Psychologyst] AND [Primary Care]
85
[Psychologyst] AND [Family Phisician]
13
[Psychologyst] AND [Family doctor]
SPECIAL ISSUES:
Families, Systems and Health, Vol.28, 2010.
Integrated Health Care Models
Clinical Case Studies, Vol.4(2), 2005.
Collaboration between psychologists and primary care physicians
3
Variabili
1. Principali modelli di integrazione
Psicologo nella cura primaria oltre che nella cura
secondaria e terziaria
2. Prove di efficacia dell’integrazione
Miglioramento degli outcome
3. Prove della riduzione dei costi sanitari
Riduzione dei costi
Modelli di collaborazione in USA
Definizione di cura integrata nell’assistenza sanitaria di base
(Goodrich, 2013):
Intervento multicomponente nell’assistenza sanitaria che
riorganizza la prestazione delle cure in modo che i
responsabili della cura connettano i MMG in modo più
efficiente con i pazienti e con chi si occupa della salute
mentale, per migliorare il trattamento evidence-based dei
disturbi mentali.
Co-locating non è sufficiente a migliorare l’outcome
Modelli di collaborazione in USA
US Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)
PCMH Patient Centered Medical Home
CCM Collaborative Care Model (basati sul Chronic Care Model,
Wagner 1996)
PCPCC Patient Centered Primary Care Collaborative Model
ACO Accountable Care Organization
Rendere rimborsabili gli interventi attraverso la revisione dei
nomenclatori
CCM
Collaborative Care Model
I Collaborative Care Model si basano sul Wagner’s
Chronic Care Model
Riconosce che la cura medica tende a priorizzare il
trattamento dei sintomi acuti
Il trattamento degli stati acuti non si adatta alle
condizioni croniche che richiedono un approccio
integrato, inclusi i disturbi mentali
PCMH
Patient Centered Medical Home
Principi fondamentali:
Orientamento alla persona intera
Implementazione del modello Bio Psico Sociale
Servizi integrati tra gli operatori della salute fisica e della
salute mentale
PCMH
Patient Centered Medical Home
Personal psychian: ogni paziente ha una relazione
continuativa con il proprio medico, addestrato a fornire
il primo contatto, ed una cura comprensiva e
continuativa
Physician directed medical practice: Il medico guida un
team di professionisti che collettivamente si assumono
la responsabilità per la cura continuativa del paziente
Whole person orientation: il medico è responsabile di
provvedere per tutti i bisogni di salute del paziente o di
predisporre adeguatamente le cure degli altri
professionisti
PCMH
Patient Centered Medical Home
La cura è coordinata o integrata tra tutti gli elementi del
sistema sanitario…
invio a specialisti, ospedale, assistenza domiciliare, servizi
infermieristici
… e l’ambiente sociale del paziente…
famiglia, servizi privati di comunità
… attraverso l’uso di registri, tecnologia informatica, scambio
di informazioni inerenti la salute, altri mezzi che assicurino
che il paziente ottenga le cure indicate quando e dove ne ha
bisogno e vuole…
…in modo culturalmente e linguisticamente appropriato
PCMH
Patient Centered Medical Home
Qualità e Sicurezza
Evidence Based Treatment
Strumenti per il giudizio clinico guidato
Partecipazione attiva dei pazienti nelle decisioni e
feedback sulla soddisfazione delle aspettative
Tecnologie informatiche utilizzate per supportare la cura,
misurare le performance, educazione e migliorare la
comunicazione
Accesso facilitato alla cura
appuntamenti su domanda senza lista d’attesa, orario
esteso
Review di RCT e studi quasi sperimentali
dal 1950 al 2008
Integrazione tra gli operatori
Gli studi sono assegnati ad uno di quattro livelli di
integrazione tra operatori, in base al grado di
condivisione del processo decisionale tra il medico e
l’operatore della salute mentale e se operano nello
stesso luogo.
Decisioni
Co-locato
Separato
Consenso
1
-
Coordinato
2
3
Medico
3
4
Integrazione del processo di cura
Screening sistematico
Intervento psicoeducativo e di self-care
Farmacoterapia
Psicoterapia
Cura coordinata (Protocollo o linee guida)
Monitoraggio clinico
Aderenza alla farmacoterapia
Follow up standardizzato
Cura formale stepped
Supervisione
Risultati:
i risultati sono efficaci
non sono evidenziabili effetti specifici del livello di
integrazione, del processo di cura o della loro interazione
Conclusioni:
senza prove più evidenti a sostegno di un modello di
integrazione, è legittimo essere preoccupati di una
ortodossia prematura
USA | Veteran Affairs
The White River Model of Colocated Collaborative Care
(WRJ): the primary mental health care clinic (PMHC)
American Psychiatric Association gold achievement award
Veteran Affairs award
White River Model
Considera le seguenti dimensioni (Miles et al., 2006)
(a) spaziale (co-locazione vs. separazione),
(b) temporale (accesso immediato vs. differito),
(c) livello di esperienza (sia anni che qualifica),
(d) comunicazione (da nessuna a discussione congiunta dei
casi con cartella clinica integrata)
(e) grado di stigmatizzazione
La Riforma Australiana della salute mentale è introdotta dal
Consiglio dei Governi Australiani attraverso il Piano di Azione
Nazionale per la Salute mentale 2006-2011;
La riforma più estesa è il Better Access Program, iniziato il 1
novembre 2006.
Sono stati stanziati inizialmente 538 ml in 4 anni, divenuti 1,4 bn
I pazienti che hanno ricevuto trattamenti via ATAPS hanno
mostrato considerevoli miglioramenti clinici.
Modelli di integrazione in
Australia
Better Outcomes in Mental Health Care (BOMHC)
108 progetti ATAPS (Access to Allied Psychological Services)
INGAGGIO: protocollo di intesa vs assunzione diretta
LUOGO: studio medico o studio dello psicologo o altro
INVIO: Voucher, Brokerage, Roster, Direct
Risultati: Modelli in Australia
p
INGAGGIO
LUOGO
INVIO
° p<0.10
* p<0.05
Protocollo di intesa
ns
Assunzione diretta
0,08°
Studio del medico
ns
Studio dello psicologo (β -0.30)
0,08°
Altro
ns
Voucher
ns
Broker
ns
Roster
ns
Diretto
0,03*
Modelli di integrazione in
Australia
Il modello con invio diretto sembra associato a migliori
risultati
I risultati degli psicologi assunti dalle Divisioni di medicina
generale tendono ad avere risultati maggiori
Gli psicologi che ricevono presso il loro studio tendono ad
avere risultati minori
Fine anni 70: crisi economica, ricerca di lavoro, ruggenti
60, aiuto psicologico reso disponibile al pubblico
Non rimborsato dalle compagnie assicurative sanitarie,
adattamento del pagamento alle possibilità del
paziente, pratica non usuale nei Paesi Bassi
Inizia la collaborazione con i family phisicians che
all’epoca lavoravano soli, soprattutto con in pazienti
che apparivano sani ma andavano di frequenza negli
studi (disturbi somatici)
Ad oggi la maggior parte dei medici di base ha un più o
meno intenso rapporto di collaborazione con i PCP
Paesi Bassi
30 anni di pressione politica e di azione scientifica
hanno portato al riconoscimento del PCP
Dal 1 gennaio 2008 ogni politica assicurativa sanitaria di
base rimborsa fino a 8 consultazioni con un PCP per ogni
cittadino, estese a 12 nei piani assicurativi
supplementari che quasi tutti hanno
Paesi Bassi
Formazione: 4 anni + 2 di tranining (5 gg/w: 4 pratica
supervisionata, 1 teoria)
Funzioni:
bio-psico-sociale
la salute non è assenza di malattia ma buona qualità della vita
e buone relazioni.
promozione della salute: stile di vita salutare, abitudini
alimentari, anche attraverso seminari e minicorsi su tali
argomenti
Integrazione: stretta collaborazione con gli altri operatori:
medici di base, infermieri territoriali, fisioterapeuti,
assistenti sociali.
Riduzione dei costi
USA:
Kathol et al. (2005): Le persone con diagnosi di depressione hanno costi doppi
Chiles et al. (1999): in una review di 91 studi conclude che persone con disturbo
mentale che ricevono un trattamento riducono i costi medici complessivi del 17%,
mentre i gruppi di controllo che non ricevono trattamento aumentano i costi del
12,3%
Lorig et al. (1999): le persone con disturbi cronici che partecipano a gruppi di auto
gestione dei sintomi e delle emozioni portano ad un risparmio di 10 a 1
Blount (2007): oltre il 70% di chi soffre di un disturbo mentale non riceve un
trattamento. Solo il 6% riceve un trattamento Evidence Based. I costi dei disturbi
non trattati si riversano sui costi dei servizi sanitari di base.
Wang et al. (2004) Un impiegato con depressione perde in media 4,5 giorni di
lavoro al mese ed è sottoproduttivo per l’equivalente di 2,3 giorni al mese, con un
costo totale di 550$
Riduzione dei costi
Canada: Chomienne (2010) riporta una diminuzione
complessiva dei costi fatturati dai medici di famiglia per
la salute mentale del 2-3% quando integrati con lo
psicologo
Conclusioni
Peek & Heinrich (1995): l’assistenza sanitaria si divide in
tre mondi: clinico, finanziario, amministrativo, ognuno
con il suo linguaggio e la sua coerenza interna, ma per il
successo della fornitura dell’assistenza sanitaria è
necessario che i programmi ed i piani incontrino le
necessita di tutte e tre le prospettive (in Winefield, 2004)
(Winefield, 2004) Promuovere la conoscenza reciproca
Conclusioni
L’impresa di promuovere un cambiamento culturale di
questo tipo coinvolge tutti gli attori:
Ordini Regionali e Nazionale
Ordini dei medici
ASL
Regione e altri enti territoriali
Università
Scuole di specializzazione
