Psicologia del territorio

Psicologia del territorio:
efficacia dei modelli di
collaborazione in altri Paesi
Enrico Benelli, PhD
Università degli Studi, Padova
Introduzione
—  Il 14% del peso mondiale delle malattie è attribuito a disturbi
mentali (WHO, 2004 update on the global burden of desease)
—  CMD (Common Mental Disorders): episodi depressivi, disturbi
nevrotici, stress-collegati e somatoformi
—  Disturbi da uso di alcol e sostanze
—  Psicosi
—  Il carico dei disturbi mentali è probabilmente sottostimanto
poichè non è adeguatamente apprezzata l’inestricabile
connessione tra la malattia mentale e altre condizioni di salute
—  L’OMS afferma che “non c’è salute senza salute mentale”
—  “È necessario che la salute mentale sia integrata in tutti gli
aspetti della salute e delle politiche sociali, nella pianificazione
dei Sistemi Sanitari Nazionali, e nella prestazione dell’assistenza
sanitaria di base e specialistica” (Prince et al., 2007, Lancet)
Introduzione
—  USA i disturbi mentali coinvolgono il 25% della popolazione,
che al 70% sono diagnosticati e trattati nell’assistenza
sanitaria di base (Goodrich, 2013)
—  Canada Problemi psicologici ed emotivi rappresentano dal 30
al 70 % delle consultazioni presso i medici di famiglia
(Chomienne, 2010)
—  Australia Il 20% delle persone con disturbo mentale
disabilitante non riceve trattamento e non lo richiede; il 90%
di chi chiede aiuto per problemi mentali si rivolge al medico
di famiglia (Andrews et al., 2001)
—  Paesi Bassi I problemi psicosociali rappresentano dal 40 al 60%
dei problemi riportati durante la consultazione con i MMG
(Derksen, 2009)
USA
—  2008 Mental Health Parity and Addiction Equity Act
(MHPAEA)
—  Fornisce uguale copertura assicurativa per i trattamenti rivolti
alla salute fisica e alla salute mentale (behavioural health)
—  2010 US Patient Protection and Affordable Care Act
(PPACA)
— 
— 
— 
— 
Si focalizza su salute mentale, prevenzione e benessere
Contenimento dei costi
Migliorare l’accesso alla cura di qualità
Espandere le coperture assicurative
Stanziano: 15 mlr di $ in 10 anni
Canada
—  2002 Romanow Commission sul futuro del Servizio
Sanitario
—  Raccomanda che la salute mentale sia community based ed
accessibile
—  2002 Primary Health Care Transition Fund (PHCTF)
—  780 mln $cnd
—  2004 Canadian Collaborative Mental Health Initiative
(CCMHI)
—  Integra medici di base, psichiatri, psicologi, assistenti sociali,
infermieri, farmacisti e dietisti
Australia
—  2001 Australia’s Better Outcomes in Mental Health Care (BOMHC)
—  Migliora la qualità delle prestazioni per chi già è in cura dai MMG,
specialmente per chi è a basso reddito
—  Accesso agli Allied Psychological Services (ATAPS)
—  Attraverso le Division of General Practice
—  Permette al MMG di inviare i pazienti con disturbi mentali (Depressione e
ansia) a professionisti della salute mentale, per lo più psicologi, per
trattamenti a basso costo, evidence based, per lo più CBT, nella formula 6
+ 6 (o +12)
—  22,7 mln in 4 anni (2002-2005) per 108 progetti
—  2006 Better Access Programme
—  Facilita l’accesso ai trattamenti psicologici Evidence based
—  Attraverso gli MBS Medicare Benefits Schedule
—  Tier 1 services (generale), 2 (popolazioni a rischio), 3 (persone con gravi
disturbi mentali)
—  538 mln in 4 anni, divenuti 1,4 mlr nel 2010
Paesi Bassi
—  Passaggio progressivo della salute mentale da cura
secondaria a cura primaria
—  Dal 2000 agli psicologi è riconosciuto un rimborso
parziale per trattamenti brevi
—  Dal 2008 ogni assicurazione sanitaria di base riconosce 8
sedute (fino a 12 con assicurazione supplementare)
Metodo: banca dati
—  Ricerca in AIRE
— 
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— 
— 
— 
— 
— 
— 
Web of science (ISI)
Pubmed
ERIC (USDE)
Psychology and Behavioural Science (PBSC)
Psychinfo (Ovid)
Science Direct (Elsevier)
Scopus (Elsevier)
SocINDEX (EBSCO)
PEP Psychoanalytic Electronic Publishing
Metodo: parole chiave
—  PSICOLOGO di base [Psychologist, Family psychologist,
Primary care psychologist ]
—  MMG [Phisician, Family Phisician, Family doctor, Primary care
phisicians, Primary Care Provider, General practitioner]
—  ASSISTENZA SANITARIA [Primary Health Care, Primary Care,
Family medicine]
—  SALUTE MENTALE [Mental health, Mental health Service]
—  CURA Integrata/collaborativa [Integrated Care, Collaborative
practice, collaborative care, colocated care]
—  PAESE [USA, Canada, Australia, Paesi Bassi]
Metodo: review esplorativa non
sistematica
Key words
[Family psychologist]
N
113
[Psychologyst] AND [Primary Care]
85
[Psychologyst] AND [Family Phisician]
13
[Psychologyst] AND [Family doctor]
SPECIAL ISSUES:
Families, Systems and Health, Vol.28, 2010.
Integrated Health Care Models
Clinical Case Studies, Vol.4(2), 2005.
Collaboration between psychologists and primary care physicians
3
Variabili
1.  Principali modelli di integrazione
—  Psicologo nella cura primaria oltre che nella cura
secondaria e terziaria
2.  Prove di efficacia dell’integrazione
—  Miglioramento degli outcome
3.  Prove della riduzione dei costi sanitari
—  Riduzione dei costi
Modelli di collaborazione in USA
—  Definizione di cura integrata nell’assistenza sanitaria di base
(Goodrich, 2013):
—  Intervento multicomponente nell’assistenza sanitaria che
riorganizza la prestazione delle cure in modo che i
responsabili della cura connettano i MMG in modo più
efficiente con i pazienti e con chi si occupa della salute
mentale, per migliorare il trattamento evidence-based dei
disturbi mentali.
—  Co-locating non è sufficiente a migliorare l’outcome
Modelli di collaborazione in USA
—  US Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)
—  PCMH Patient Centered Medical Home
—  CCM Collaborative Care Model (basati sul Chronic Care Model,
Wagner 1996)
—  PCPCC Patient Centered Primary Care Collaborative Model
—  ACO Accountable Care Organization
—  Rendere rimborsabili gli interventi attraverso la revisione dei
nomenclatori
CCM
Collaborative Care Model
—  I Collaborative Care Model si basano sul Wagner’s
Chronic Care Model
—  Riconosce che la cura medica tende a priorizzare il
trattamento dei sintomi acuti
—  Il trattamento degli stati acuti non si adatta alle
condizioni croniche che richiedono un approccio
integrato, inclusi i disturbi mentali
PCMH
Patient Centered Medical Home
—  Principi fondamentali:
—  Orientamento alla persona intera
—  Implementazione del modello Bio Psico Sociale
—  Servizi integrati tra gli operatori della salute fisica e della
salute mentale
PCMH
Patient Centered Medical Home
—  Personal psychian: ogni paziente ha una relazione
continuativa con il proprio medico, addestrato a fornire
il primo contatto, ed una cura comprensiva e
continuativa
—  Physician directed medical practice: Il medico guida un
team di professionisti che collettivamente si assumono
la responsabilità per la cura continuativa del paziente
—  Whole person orientation: il medico è responsabile di
provvedere per tutti i bisogni di salute del paziente o di
predisporre adeguatamente le cure degli altri
professionisti
PCMH
Patient Centered Medical Home
—  La cura è coordinata o integrata tra tutti gli elementi del
sistema sanitario…
—  invio a specialisti, ospedale, assistenza domiciliare, servizi
infermieristici
—  … e l’ambiente sociale del paziente…
—  famiglia, servizi privati di comunità
—  … attraverso l’uso di registri, tecnologia informatica, scambio
di informazioni inerenti la salute, altri mezzi che assicurino
che il paziente ottenga le cure indicate quando e dove ne ha
bisogno e vuole…
—  …in modo culturalmente e linguisticamente appropriato
PCMH
Patient Centered Medical Home
—  Qualità e Sicurezza
—  Evidence Based Treatment
—  Strumenti per il giudizio clinico guidato
—  Partecipazione attiva dei pazienti nelle decisioni e
feedback sulla soddisfazione delle aspettative
—  Tecnologie informatiche utilizzate per supportare la cura,
misurare le performance, educazione e migliorare la
comunicazione
—  Accesso facilitato alla cura
—  appuntamenti su domanda senza lista d’attesa, orario
esteso
Review di RCT e studi quasi sperimentali
dal 1950 al 2008
Integrazione tra gli operatori
—  Gli studi sono assegnati ad uno di quattro livelli di
integrazione tra operatori, in base al grado di
condivisione del processo decisionale tra il medico e
l’operatore della salute mentale e se operano nello
stesso luogo.
Decisioni
Co-locato
Separato
Consenso
1
-
Coordinato
2
3
Medico
3
4
Integrazione del processo di cura
—  Screening sistematico
—  Intervento psicoeducativo e di self-care
—  Farmacoterapia
—  Psicoterapia
—  Cura coordinata (Protocollo o linee guida)
—  Monitoraggio clinico
—  Aderenza alla farmacoterapia
—  Follow up standardizzato
—  Cura formale stepped
—  Supervisione
—  Risultati:
—  i risultati sono efficaci
—  non sono evidenziabili effetti specifici del livello di
integrazione, del processo di cura o della loro interazione
—  Conclusioni:
—  senza prove più evidenti a sostegno di un modello di
integrazione, è legittimo essere preoccupati di una
ortodossia prematura
USA | Veteran Affairs
—  The White River Model of Colocated Collaborative Care
(WRJ): the primary mental health care clinic (PMHC)
—  American Psychiatric Association gold achievement award
—  Veteran Affairs award
White River Model
—  Considera le seguenti dimensioni (Miles et al., 2006)
(a) spaziale (co-locazione vs. separazione),
(b) temporale (accesso immediato vs. differito),
(c) livello di esperienza (sia anni che qualifica),
(d) comunicazione (da nessuna a discussione congiunta dei
casi con cartella clinica integrata)
—  (e) grado di stigmatizzazione
— 
— 
— 
— 
—  La Riforma Australiana della salute mentale è introdotta dal
Consiglio dei Governi Australiani attraverso il Piano di Azione
Nazionale per la Salute mentale 2006-2011;
—  La riforma più estesa è il Better Access Program, iniziato il 1
novembre 2006.
—  Sono stati stanziati inizialmente 538 ml in 4 anni, divenuti 1,4 bn
—  I pazienti che hanno ricevuto trattamenti via ATAPS hanno
mostrato considerevoli miglioramenti clinici.
Modelli di integrazione in
Australia
—  Better Outcomes in Mental Health Care (BOMHC)
—  108 progetti ATAPS (Access to Allied Psychological Services)
—  INGAGGIO: protocollo di intesa vs assunzione diretta
—  LUOGO: studio medico o studio dello psicologo o altro
—  INVIO: Voucher, Brokerage, Roster, Direct
Risultati: Modelli in Australia
p
INGAGGIO
LUOGO
INVIO
° p<0.10
* p<0.05
Protocollo di intesa
ns
Assunzione diretta
0,08°
Studio del medico
ns
Studio dello psicologo (β -0.30)
0,08°
Altro
ns
Voucher
ns
Broker
ns
Roster
ns
Diretto
0,03*
Modelli di integrazione in
Australia
—  Il modello con invio diretto sembra associato a migliori
risultati
—  I risultati degli psicologi assunti dalle Divisioni di medicina
generale tendono ad avere risultati maggiori
—  Gli psicologi che ricevono presso il loro studio tendono ad
avere risultati minori
—  Fine anni 70: crisi economica, ricerca di lavoro, ruggenti
60, aiuto psicologico reso disponibile al pubblico
—  Non rimborsato dalle compagnie assicurative sanitarie,
adattamento del pagamento alle possibilità del
paziente, pratica non usuale nei Paesi Bassi
—  Inizia la collaborazione con i family phisicians che
all’epoca lavoravano soli, soprattutto con in pazienti
che apparivano sani ma andavano di frequenza negli
studi (disturbi somatici)
—  Ad oggi la maggior parte dei medici di base ha un più o
meno intenso rapporto di collaborazione con i PCP
Paesi Bassi
—  30 anni di pressione politica e di azione scientifica
hanno portato al riconoscimento del PCP
—  Dal 1 gennaio 2008 ogni politica assicurativa sanitaria di
base rimborsa fino a 8 consultazioni con un PCP per ogni
cittadino, estese a 12 nei piani assicurativi
supplementari che quasi tutti hanno
Paesi Bassi
—  Formazione: 4 anni + 2 di tranining (5 gg/w: 4 pratica
supervisionata, 1 teoria)
—  Funzioni:
—  bio-psico-sociale
—  la salute non è assenza di malattia ma buona qualità della vita
e buone relazioni.
—  promozione della salute: stile di vita salutare, abitudini
alimentari, anche attraverso seminari e minicorsi su tali
argomenti
—  Integrazione: stretta collaborazione con gli altri operatori:
medici di base, infermieri territoriali, fisioterapeuti,
assistenti sociali.
Riduzione dei costi
—  USA:
—  Kathol et al. (2005): Le persone con diagnosi di depressione hanno costi doppi
—  Chiles et al. (1999): in una review di 91 studi conclude che persone con disturbo
mentale che ricevono un trattamento riducono i costi medici complessivi del 17%,
mentre i gruppi di controllo che non ricevono trattamento aumentano i costi del
12,3%
—  Lorig et al. (1999): le persone con disturbi cronici che partecipano a gruppi di auto
gestione dei sintomi e delle emozioni portano ad un risparmio di 10 a 1
—  Blount (2007): oltre il 70% di chi soffre di un disturbo mentale non riceve un
trattamento. Solo il 6% riceve un trattamento Evidence Based. I costi dei disturbi
non trattati si riversano sui costi dei servizi sanitari di base.
—  Wang et al. (2004) Un impiegato con depressione perde in media 4,5 giorni di
lavoro al mese ed è sottoproduttivo per l’equivalente di 2,3 giorni al mese, con un
costo totale di 550$
Riduzione dei costi
—  Canada: Chomienne (2010) riporta una diminuzione
complessiva dei costi fatturati dai medici di famiglia per
la salute mentale del 2-3% quando integrati con lo
psicologo
Conclusioni
—  Peek & Heinrich (1995): l’assistenza sanitaria si divide in
tre mondi: clinico, finanziario, amministrativo, ognuno
con il suo linguaggio e la sua coerenza interna, ma per il
successo della fornitura dell’assistenza sanitaria è
necessario che i programmi ed i piani incontrino le
necessita di tutte e tre le prospettive (in Winefield, 2004)
—  (Winefield, 2004) Promuovere la conoscenza reciproca
Conclusioni
—  L’impresa di promuovere un cambiamento culturale di
questo tipo coinvolge tutti gli attori:
— 
— 
— 
— 
— 
— 
Ordini Regionali e Nazionale
Ordini dei medici
ASL
Regione e altri enti territoriali
Università
Scuole di specializzazione