La gestione dei cantieri in ospedale

VOLUME 21 Suppl. 1 al N. 1 – GENNAIO-FEBBRAIO 2009
Pubblicazione bimestrale a cura della
Sezione di Igiene “Vittorio Puntoni”
Dip. di Scienze di Sanità Pubblica
“G. Sanarelli”
Sapienza, Università di Roma
ANNALI DI IGIENE
medicina preventiva e di comunità
Ann Ig vol. 21 Suppl. 1 al N. 1 Gennaio-Febbraio 2009
1° Congresso Nazionale
GISIO Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria
Pozzo Faceto di Fasano (BR), 25-27 maggio 2008
Atti
a cura di M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio
1st National Congress of
Italian Study Group For Hospital Hygiene
Healthcare Related Infections
Pozzo Faceto di Fasano (BR), May 25th-27th, 2008
Proceedings
edited by M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio
SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO
Via G.B. Morgagni 1 - 00161 Roma
ISSN 1120-9135
CONTIENE I.P. Tariffa Roc: Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB - Roma
SUPPL. 1 AL N. 1 vol. 21 - gennaio-feBBraio 2009
ANNALI DI IGIENE
MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITÀ
Pubblicazione bimestrale continuazione degli
ANNALI DELL'ISTITUTO DI IGIENE SPERIMENTALE
DELLA UNIVERSITà di roma
nati con A. Celli nel 1889, divenuti ANNALI DI IGIENE
con G. Sanarelli nel 1914,
NUOVI ANNALI DI IGIENE E MICROBIOLOGIA
nel 1949 con V. Puntoni, A. Tizzano, V. Del Vecchio e S.U. D'Arca e, nel 1989,
ANNALI DI IGIENE, MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITà
con G.M. Fara
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1° Congresso Nazionale
GISIO Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria
Pozzo Faceto di Fasano (BR), 25-27 maggio 2008
Atti
a cura di M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio
1st National Congress of
Italian Study Group For Hospital Hygiene
Healthcare Related Infections
Pozzo Faceto di Fasano (BR), May 25th-27th, 2008
Proceedings
edited by M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio
Sommario
Contents
Gennaio-Febbraio 2009
Suppl. 1 vol. 21 n. 1
January-February 2009
Suppl. 1 vol. 21 n. 1
Presentazione
F. Blangiardi
IX
Presentation
F. Blangiardi
Presentazione
F. Auxilia
XI
Presentation
F. Auxilia
Aggiornamenti professionali
Infections Professional Update
Criticità e prevenzione
Criticality and prevention
in sala operatoria
in the operating theatre
Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico
D. Martinelli, C. Germinario
Il controllo microbiologico ambientale
in sala operatoria
C. Pasquarella
Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)
3
Epidemiology of the surgical site infections
D. Martinelli, C. Germinario
9
Microbial control of the environment
in the operating theatre
C. Pasquarella
Procedure per la gestione del rischio
Procedures for the management
biologico ambientale
of the environmental biological risk
Moderatori: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa
(Palermo)
Pulire, disinfettare o sterilizzare? Procedure e
Metodi a confronto
M. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como
Moderators: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa
(Palermo)
19
To clean, disinfect or sterilize? Comparison
between procedures and methods
M. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como
Mezzi fisici di sterilizzazione:
vantaggi e limiti
R. Iatta, E. Jatta
31
Sterilization: advantages and criticalities of
physical methods
R. Iatta, E. Jatta
Smaltimento dei rifiuti
U. Moscato
37
Waste disposal
U. Moscato
Management of vascular catheters and PEG
Moderators: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)
Gestione dei cateteri vascolari e della PEG
Moderatori: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)
Nutrizione enterale attraverso la PEG:
il follow-up del paziente
A. Grandolfo, V. Pomo
Controllo delle infezioni da patogeni
opportunisti. Infezioni CVC correlate
I. Pandiani
49
Enteral nutrition through the PEG:
the follow-up of of the patient
A. Grandolfo, V. Pomo
53
The control of infections by opportunistic
micro-organisms. CVC related infections
I. Pandiani
I SESSIONE
Politiche nazionali e internazionali
1st SESSION
Domestic and international policies
di sorveglianza
of surveillance
Moderatori: F. Blangiardi (Ragusa),
A. Maida (Sassari)
Il rischio biologico: dall’assessment
al management
A. Panà, S. Amato
Il network SPIN-UTI del GISIO
I. Mura, A. Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta,
S. Brusaferro, D. D’Alessandro, MT. Montagna,
GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa
& GISIO
Moderators: F. Blangiardi (Ragusa),
A. Maida (Sassari)
61
67
Esperienze regionali
L’esperienza della regione Lombardia
nella prevenzione e controllo delle infezioni
ospedaliere: modello organizzativo e
risultati di sorveglianza
A. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico
La sorveglianza delle infezioni correlate alle
pratiche assistenziali nella Regione Marche
M.M. D’Errico, P. Barbadoro, E. Manso,
E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG
Sorveglianza e controllo delle infezioni
ospedaliere in Puglia
A. Battista, G. Villone, D. Salvante
Biological risk: from assessment
to management
A. Panà, S. Amato
The GISIO SPIN-UTI network
I. Mura, A. Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta,
S. Brusaferro, D. D’Alessandro, MT. Montagna,
GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa
& GISIO
Regional experiences
79
85
93
Prevention and control of nosocomial
infections in Lombardy:
organizational model and
surveillance results
A. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico
Surveillance of healthcare associated
infections in the Marche Region
M.M. D’Errico, P. Barbadoro, E. Manso,
E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG
Surveillance and control of hospital infections
in Apulia Region
A. Battista, G. Villone, D. Salvante
II SESSIONE
Nuove strategie nell’impiego di antibiotici
e disinfettanti
Moderatori: G. Finzi (Bologna),
A. Pagano (Milano)
Sistemi nazionali di sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza
M.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani,
D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS
Il ruolo dell’infermiere
nei protocolli di assistenza
A. Destrebecq
III SESSIONE
Cantieri in ospedale:
aspetti igienico-sanitari
Moderatori: D. Pedrini (Bologna),
S. Sciacca (Catania)
2nd SESSION
New strategies in the use of antibiotics and
disinfectants
Moderators: G. Finzi (Bologna),
A. Pagano (Milano)
National surveillance networks of healthcare
associated infections
103 M.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani,
D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS
The role played by nurses in the applications
of protocols in health care
109 A. Destrebecq
3rd S ESSION
Building yards in hospital:
public health implications
Moderators: D. Pedrini (Bologna),
S. Sciacca (Catania)
La verifica della qualità
igienico-organizzativa durante gli interventi
edilizi in ambito ospedaliero
P. Orlando, G. Ottria, M. Dallera
117 P. Orlando, G. Ottria, M. Dallera
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere:
il progetto della Regione Puglia.
Cantieri in ospedali
A. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana,
D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli,
A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio,
M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta,
P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa
Environmental risk and hospital infections:
the regional project of Apulia for
hospital building yards
123 A. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana,
D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli,
A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio,
M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta,
P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa
La gestione dei cantieri in ospedale:
la proposta del GISIO
D. D’Alessandro, S. Capolongo
Assessing hygienic and organizational quality
in the building yards environment
Hospital yards management:
the GISIO project
131 D. D’Alessandro, S. Capolongo
IV SESSIONE
Le complicanze fungine nei pazienti a rischio
in collaborazione con Pfizer
Moderatori: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)
Lettura Magistrale
PALL
Le infezioni fungine veicolate dall’acqua:
aspetti critici e di prevenzione
M.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio
4th SESSION
Fungal complications in patients at risk
in cooperation with Pfizer
Moderators: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)
Invited Lecture
141
PALL
Fungal infections through water:
epidemiological and prevention aspects
M.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio
147
Management of IFI in patients
with onco-hematological diseases
G. Specchia, M. Delia, D. Pastore
in collaborazione con
Management delle IFI nei pazienti
con patologie onco-ematologiche
G. Specchia, M. Delia, D. Pastore
in cooperation with
V SESSIONE
Infezioni nosocomiali da patogeni alert:
5th SESSION
Nosocomial infections by “alert” pathogens:
analisi del rischio e prevenzione
risk analysis and prevention
SIMPOSIO: Controllo delle infezioni
SYMPOSIUM: Control of infections
“alert” pathogens
Moderators: F. Auxilia (Milano),
A. Boccia (Roma)
da patogeni alert
by
Moderatori: F. Auxilia (Milano),
A. Boccia (Roma)
Presenza e significato di patogeni emergenti
nelle matrici ambientali dei reparti a rischio
M.L. Cristina, A.M. Spagnolo
Le infezioni da Staphylococcus aureus
meticillino-resistente ed Enterococcus species
vancomicino-resistente
G.B. Orsi
Analisi del rischio e prevenzione delle infezioni nosocomiali da Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii e
Stenotrophomonas maltophilia
A. Agodi
155
Emerging pathogens in hospital high-risk
environments and their implications
M.L. Cristina, A.M. Spagnolo
161
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
and vancomycin-resistant Enterococcus
species infections
G.B. Orsi
171
Risk analysis and prevention of nosocomial
infections associated with Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e
Stenotrophomonas maltophilia
A. Agodi
SIMPOSIO: Legionella e Legionellosi
in collaborazione con STERIL
Moderatori: P. Borella (Modena),
M.T. Montagna (Bari)
SYMPOSIUM: Legionella and Legionellosis
in cooperation with STERIL
Moderators: P. Borella (Modena),
M.T. Montagna (Bari)
Legionella e legionellosi in Puglia:
epidemiologia e sorveglianza
negli anni 2000-2008
C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico,
M.T. Montagna
Legionella and Legionellosis in Apulia
(Southern-Italy): epidemiology and surveillance in the years 2000-2008
C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico,
M.T. Montagna
Correlazione tra parametri chimico-fisici e
presenza di Legionella spp
nella rete idrica
M. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo,
F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna
181
189
Legionella spp contamination in the water
system and chemical-physical parameters:
a possible relationship?
M. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo,
F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna
VI SESSIONE
Assistenza extraospedaliera
Moderatori: V. Carreri (Milano)
P. Marinelli (Napoli)
6th SESSION
Out-of-hospital assistance
Moderators: V. Carreri (Milano),
P. Marinelli (Napoli)
Complessità dei percorsi
tra ospedale e territorio
G. Romano, S. Tardivo, D. Pascu
195
Complexity of clinical pathways
between hospital and territory
G. Romano, S. Tardivo, D. Pascu
207
The healthcare infections: the Long Term
Care Facilities (LTCF)
S. Brusaferro, L. Regattin
Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria:
le residenze sanitarie assistenziali
S. Brusaferro, L. Regattin
Ann Ig 2008; 20 (Suppl. 2): V-VI
Presentazione
Presentation
Il gruppo di lavoro GISIO è quello più numeroso e come tale la sala della sede societaria non può ospitarlo
tutto, forse per tale motivo i partecipanti hanno sentito la necessità di organizzare un vero e proprio congresso per
potersi riunire e soprattutto presentare il lavoro svolto con passione e competenza. Nella splendida cornice di una
tipica masseria brindisina, con la generosa ospitalità della prof.ssa Montagna e degli amici pugliesi, il Congresso
del GISIO ha visto presenti i vertici della S.It.I. con la Giunta Esecutiva presieduta dal prof. A. Maida ed alternarsi
al tavolo dei relatori le migliori professionalità italiane; perciò i lavori presentati è opportuno che possano essere
messi a disposizione di tutti i soci della S.It.I ed anche di tutti gli altri.
Memore della numerosa partecipazione e della qualità dei lavori ho accolto e sostenuto la proposta del prof. Auxilia
di pubblicare gli atti del convegno, che sono il frutto del lavoro annuale del Gruppo, sotto l’egida della S.It.I., proposta
condivisa all’unanimità dalla Giunta di cui è autorevole componente il prof. Brusaferro del GISIO.
Tale pubblicazione, che esce per prima sotto questa presidenza, sarà seguita da altre monografie frutto dell’impegno dei vari gruppi di lavoro.
Complimenti a tutto il GISIO per quanto finora prodotto.
Il Presidente Nazionale S.It.I.
Francesco Blangiardi
10
11
Presentazione
Presentation
Questo numero monografico di Annali di Igiene raccoglie gli interventi al 1° Congresso Nazionale del Gruppo
Italiano di Studio di Igiene Ospedaliera (GISIO) della Società Italiana di Igiene, svoltosi dal 25 al 27 maggio
2008, e testimonia l’impegno costante degli igienisti nel percorrere il solco di una gloriosa tradizione e, al tempo
stesso, nel raccogliere le sfide poste da temi emergenti e nuovi paradigmi di riferimento. Così il concetto classico
di Infezione Ospedaliera si è andato progressivamente ampliando, virando verso quello di Infezione Correlata alle
Pratiche Assistenziali più coerente con un modello che include altri luoghi della cura oltre l’ospedale. Allo stesso
modo questo tema può essere iscritto nel più vasto ambito della gestione del rischio clinico con la conseguente
necessità di adottare una visione sistemica della problematica che va affrontata anche avvalendosi degli strumenti
propri del management sanitario. È consona, infine, alla modalità operativa di un gruppo di studio multicentrico
al quale collaborano sedi universitarie e strutture del servizio sanitario nazionale, la creazione e articolazione di
reti aperte ad una prospettiva di collaborazione anche sul piano internazionale.
Tali spunti, credo, siano bene presenti nella scansione delle sessioni e nella articolazione degli interventi.
Una prima serie di contributi offre al lettore aggiornamenti circa lo stato dell’arte su due problematiche di
grande impatto quali la gestione del rischio infettivo in sala operatoria e della nutrizione enterale. Le successive
sessioni tematiche sono state individuate collegialmente dal gruppo di lavoro non solo per la loro rilevanza, ma
anche perché gli argomenti in esse trattati hanno costituito gli oggetti di studi, attività di produzione di linee
guida, interventi formativi, promossi e avviati in questi ultimi anni in modo corale o individualmente da parte di
suoi componenti.
Grande rilevanza hanno assunto in anni recenti di attività del gruppo il tema delle reti per la sorveglianza collegate a progetti europei di ampio respiro ma integrabili con altri programmi nazionali, e la tematica della gestione
dei cantieri in ospedale già oggetto di un numero monografico di questa stessa rivista a seguito del corso promosso
dal GISIO ad Erice nel 2007. A completamento del progetto l’analisi del ruolo dei patogeni alert e dell’assistenza
extra-ospedaliera e due simposi rispettivamente su infezioni fungine e da legionella.
Dall’insieme dei contributi presentati emerge dunque un quadro dei principali temi in discussione nel campo
specifico che non mancheranno di suscitare l’interesse di tutti coloro che, a diversi livelli e con diverse specializzazioni e professionalità, affrontano quotidianamente la problematica della prevenzione del rischio da infezione
nei diversi contesti assistenziali. A tutti il gruppo GISIO- SItI si propone di offrire il sostegno e la collaborazione
che derivano da una capacità di lavoro comune che ha potuto consolidarsi anche grazie al supporto e all’apprezzamento manifestato negli anni, e anche in occasione di questo 1° Congresso, dai Componenti le Giunte Nazionali
e dai Presidenti della Società Italiana di Igiene. Ritengo doveroso esprimere loro un ringraziamento a nome di
tutto il gruppo di lavoro. Un ringraziamento particolare va anche al professore Fara ed ai colleghi Montagna e
D’Alessandro e alla dott.ssa Del Vecchio che questi atti hanno con sollecitudine e cura messo a disposizione di
quanti vorranno consultarli.
Francesco Auxilia
Coordinatore Nazionale GISIO
[email protected]
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico
Aggiornamenti professionali
Criticità e prevenzione
in sala operatoria
Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)
Infections Professional Update
Criticality and prevention
in the operating theatre
Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)
D. Martinelli et al.
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 3-7
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico
D. Martinelli*, C. Germinario**
Parole chiave: Infezioni ferita, epidemiologia, sorveglianza
Key words: Surgical site infections, epidemiology, surveillance
Summary
Epidemiology of the surgical site infections
Always, the health practitioners are afraid for nosocomial infections (for infections of surgical site, in particular).
Although the progress made during last centuries, the surgical site infections (SSI) are still an important public
health problem.
The SSI are classified as being superficial incisional, deep incisional or involving organ/space.
In Italy, recent studies estimate the SSI incidence rate equals 5%.
The surgical wound type (clean, clean-contaminated, contaminated, dirty-infecetd) is the principal risk factor for
SSI, together with duration of surgery, laparatomy/laparoscopy and ASA classification.
In the last decades, several studies show the possibility to reduce the SSI risk improving continuous surveillance
systems and data feed-back. At the moment, within a project of “Centro per il Controllo delle Malattie (CCM)”, a
experimental surveillance system is implementing in Italy.
Introduzione
Da sempre ogni medico, animato dal principio ippocratico del non arrecare danno al
paziente con il proprio operato, si scontra con
gli insuccessi legati alla proprie azioni e con
le conseguenze negative che gli stessi possono generare. In questo senso, le infezioni
acquisite in ambiente sanitario in generale, e
le infezioni del sito chirurgico in particolare,
sono l’evento più temuto dall’operatore sanitario dato che possono trasformare anche il
più brillante degli interventi in un completo
fallimento.
Nel suo progressivo trasformarsi da arte
a scienza, la medicina si è frequentemente
scontrata con questa evidenza e nel corso
dei secoli molti medici hanno cercato e trovato soluzioni sempre nuove ed efficaci per
porvi rimedio. Se le generiche osservazioni
effettuate, tra la fine del 1600 e l’inizio del
1700, da William Petty e Alexander Monro
sulla pulizia degli ambienti in cui i malati
risiedevano e venivano operati hanno rappresentato il primo passo nel controllo delle
infezioni ospedaliere, sono state le sfortunate
intuizioni di Ignàc Fulop Semmelweis, prima, e le brillati applicazioni dell’acido fenico
* Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Foggia – Osservatorio Epidemiologico
della Regione Puglia
** Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari – Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia
come antisetticco di Joseph Lister, poi, ad
aprire, nella seconda metà dell’Ottocento,
la strada verso il concreto controllo delle
infezioni del sito chirurgico (2, 25, 31). A
questo primo passo ne sono seguiti rapidamente molti altri ad opera di insigni medici
(Ernst von Bergmann i Berlin, Teodor Billroth, Curt Schimmelbusch, Steward Hasted,
Antonio Grossich) che con le loro intuizioni
(bollitura dei ferri chirurgici, uso del calore
secco per sterilizzare, l’uso dei guanti e il
pretrattamento della cute con la tintura di
iodio) hanno imposto l’asepsi nella pratica
quotidiana di ogni chirurgo (3, 10).
Ma è con le scoperte di Gerhard Domagk
e di Alexander Fleming sulla terapia antibiotica che questa rivoluzione nella prevenzione
e nel controllo delle infezioni del sito chirurgico ha raggiunto l’apice (32).
Nonostante tutti gli enormi progressi compiuti, però, le infezioni del sito chirurgico
continuano a modificare la prognosi dei pazienti, incidendo ancora oggi pesantemente
in termini di morbosità, mortalità ma anche
di allungamento dei tempi medi di degenza
e dei costi ospedalieri (19, 22, 26, 29).
Epidemiologia, fattori di rischio e
controllo
In accordo con i criteri definiti dal Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) di
Atlanta, USA, le infezioni del sito chirurgico
vengono classificate in:
- incisionali superficiali, che interessano
la cute e il tessuto sottocutaneo;
- incisionali profonde, che interessano
piani fasciali e muscolari;
- di organo/spazio, che interessano qualsiasi parte del corpo umano (oltre le pareti
muscolari) e che sono state aperte o manipolate durante un intervento (16).
Tra il 1986 e il 1996 negli Usa, il CDC
ha stimato una incidenza di infezioni del
sito chirurgico di poco superiore al 3%
D. Martinelli et al.
con una letalità pari al 3,5%. Sempre negli
Stati Uniti sono stati stimate mediamente
500.000 nuove infezioni l’anno su un totale
di circa 27 milioni di procedure, pari a un
quarto di tutte le infezioni ospedaliere (6,
21, 24).
In Europa, studi più recenti hanno stimato
tassi di incidenza che oscillano tra il 6,3% e
il 14,8%, mentre in Italia il tasso è risultato
di poco inferiore e pari a circa il 5% (7,11,18,
23, 28, 30).
Il principale fattore di rischio per l’infezione del sito chirurgico è rappresentato
dalla tipologia di intervento. In tal senso, la
classica suddivisione della ferita chirurgica
in base al livello di contaminazione (pulita,
pulita-contaminata, contaminata e sporca,
Tabella 1) resta la guida fondamentale nella
valutazione del rischio. Nel 2002 in Italia
è stata stimata un’incidenza di infezioni
della ferita per gli interventi sul colon pari
al 18,9% mentre nello stesso periodo l’incidenza per gli interventi sulla mammella è
risultata pari al 3,2% (28).
A parità di tipologia di ferita chirurgica,
gli altri elementi che entrano attualmente
nella definizione dell’indice di rischio elaborato dal National Nosocomial Infections
Surveillance System americano (NNSI) sono
la durata dell’intervento (con un cut-point,
che varia in base alla tipologia), la modalità
di approccio (laparotomico, laparoscopico) e
la classe anestesiologica ASA (13, 16, 27).
Anche l’obesità e una condizione di iperglicemia (< 200 mg/dl) legata, per esempio,
a diabete mellito scompensato rappresentano
fattori di rischi importanti nell’epidemiologia delle infezioni della ferita chirurgica,
mentre più controverso appare il ruolo del
fumo di tabacco (1, 8, 9, 20).
Oltre al controllo adeguato della glicemia, anche la cura di infezioni preesistenti,
l’esecuzione di una doccia con antisettico la
mattina prima dell’intervento e la tricotomia
immediatamente prima di esso sono considerate pratiche di preparazione preoperatoria
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico
Tabella 1 - Classificazione della ferita chirurgica.
Ferita pulita
Ferita non infetta, che non interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario.
Inoltre, ferita guarita per prima intenzione e drenata, se necessario, con drenaggio chiuso.
Ferita pulita-contaminata
Ferita che interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario, senza contaminazioni inconsuete.
Operazioni che interessano le vie biliari, l’appendice, la vagina, l’orofaringe e in cui non
è sopraggiunta evidenza di infezione o non è stato commesso nessun errore nella tecnica
chirurgica.
Ferita contaminata
Ferite accidentali recenti, aperte e non necrotiche.
Operazioni in cui le condizioni di sterilità sono venute meno (es. massaggio cardiaco interno)
o si sono verificati versamenti di origine gastroenterica o genitourinaria.
Ferite in cui è intervenuto un processo infiammatorio non purulento.
Ferite sporche
Ferite traumatiche di vecchia data, con aree necrotiche.
Ferite che coinvolgono visceri precedentemente infetti o perforati.
NB: questa definizione suggerisce che il microorganismo responsabile sia presente nel
campo operatorio prima dell’operazione
del paziente fortemente raccomandate (*) per
la prevenzione delle infezioni (4).
Nell’ultima edizione delle Linee Guida
predisposte dal CDC per il controllo delle
infezioni del Sito Chirurgico restano fortemente raccomandate (**) tutte le misure di
controllo e preparazione del personale e degli
ambienti chirurgici (preparazione del campo
operatorio con iodiopovidone o clorexidina,
corretto lavaggio delle mani, uso di doppi
guanti, corretta sterilizzazione degli strumenti, ecc.). Contestualmente, si sottolinea
la necessità di un adeguato addestramento
degli operatori nel riconoscere e comunicare
tempestivamente una condizione morbosa a
loro carico, potenzialmente rischiosa per il
paziente operato. I sanitari con colonizzazione da Staphylococcus aureus normalmente
non devono essere esclusi dalle attività routinarie della sala operatoria (4).
(*) Supportate da evidenze documentate da studi epidemiologici, clinici e sperimentati correttamente disegnati.
(**) Supportate da evidenze documentate da alcuni studi
epidemiologici, clinici e sperimentali e da un valido razionale.
Ruolo dei sistemi di sorveglianza
Negli ultimi due decenni, numerosi studi
dimostrano che è possibile ridurre il rischio
di ISC attraverso la sorveglianza continuativa e il feed-back periodico dei dati (5, 7,
12, 14, 17).
Molti Paesi europei hanno attivato sistemi
nazionali di sorveglianza delle ISC, quali il
sistema HELICS (“Hospital in Europe Link
for Infection Control through Surveillance”),
confluito nel nuovo progetto IPSE (“Improving
Patients Safety in Europe”). Obiettivo dell’HELICS è raccogliere dati a livello europeo sulle
infezioni in chirurgia ed in terapia intensiva,
a partire dalle reti nazionali di sorveglianza,
utilizzando protocolli standardizzati.
In Italia, fino al 2006, non esisteva un
sistema di sorveglianza nazionale delle
infezioni correlate all’assistenza, anche se
alcune regioni avevano attivato sistemi propri
di sorveglianza sia in ambito chirurgico che
in terapia intensiva.
Attualmente, nell’ambito del Progetto
del Centro per il Controllo delle Malattie
INFOSS “Prevenzione e controllo delle
D. Martinelli et al.
infezioni associate all’assistenza sanitaria
e sociosanitaria”, è in corso la sperimentazione di un database sulle infezioni del sito
chirurgico a livello nazionale, nel quale fare
confluire i dati rilevati su base continuativa
dalle regioni che hanno già attivato sistemi in
tal senso e promuovendo l’adesione di altre
regioni o di singole Aziende sanitarie.
Obiettivo principale del sistema di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico è
il monitoraggio dei tassi di infezioni del sito
chirurgico nel tempo ed il loro confronto a
livello nazionale e internazionale.
La sorveglianza prevede la rilevazione
prospettica di dati per tutti i pazienti sottoposti ad uno degli interventi chirurgici selezionati. La rilevazione dei dati dovrà essere
continuativa e sistematica: dovranno, cioè,
essere inclusi tutti i pazienti che nel periodo
di osservazione (minimo 3 mesi) rispondono
ai criteri di inclusione, senza operare alcuna
selezione tra i pazienti.
La popolazione in studio nella fase di
attivazione sperimentale è costituita da tutti
i pazienti che vengono sottoposti ad una
delle seguenti procedure chirurgiche: bypass aortocoronarico, interventi sul colon,
colecistectomia, taglio cesareo, protesi di
anca, protesi di ginocchio, laminectomia,
interventi sulla mammella.
La sorveglianza è attiva ed accurata, per
ogni paziente incluso, fino al momento della
dimissione. È inoltre opportuno prevedere
una sorveglianza post-dimissione in base
alle modalità ritenute maggiormente costoefficaci.
Riassunto
Da sempre le infezioni del sito chirurgico rappresentano un
evento temuto dagli operatori sanitari. Nonostante i progressi
compiuti, esse rappresentano ancora un importante problema
di sanità pubblica.
Le infezioni del sito chirurgico si classificano in incisionali
superficiali, incisionali profonde, di organo/spazio.
Recenti studi hanno stimato in Italia un’incidenza di circa
il 5%.
La tipologia di ferita (pulita, pulita-contaminata, contaminata e sporca) rappresenta il principale fattore di rischio
insieme con la durata del’intervento, la modalità di approccio
(laparotomico, laparoscopico) e la classe anestesiologica
ASA.
Negli ultimi due decenni, numerosi studi hanno dimostrato
che è possibile ridurre il rischio attraverso la sorveglianza
continuativa e il feed-back periodico dei dati. Attualmente,
nell’ambito di un Progetto del Centro per il Controllo delle
Malattie (CCM), è in corso in Italia la sperimentazione di un
sistema di raccolta dai sulle infezioni del sito chirurgico.
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Corrispondenza: Prof. Cinzia Germinario, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari, Piazza Giulio Cesare 11, 70124 Bari
e-mail: [email protected]
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 9-16
Controllo microbiologico in sala operatoria
Il controllo microbiologico ambientale in sala operatoria
C. Pasquarella*
Parole chiave: Sala operatoria, controllo, monitoraggio, ambiente, microbiologia
Key words: Operating theatre, control, monitoring, environment, microbiology
Summary
Microbial control of the environment in the operating theatre
The role of the environment as a vehicle of infection in the operating theatre and the usefulness and methodology of
microbiological control are discussed. While environmental surfaces have little relevance to the spread of infection,
the air can play an important role as a vehicle for micro-organisms responsible for surgical site infections, particularly in clean operations, and the need for control in situations other than epidemiologic investigation must be
considered (e.g. as part of the commissioning of the operating theatre, after any new or refurbishment work, during
construction activity in the hospital). The need for regular microbiological controls should be evaluated by the Infection Control Committee, within the ambit of the application of the HACCP System. Particularly where ultraclean
ventilation systems are installed in order to reduce microbial air contamination, it should be mandatory to ensure that
the aim is reached in order not to thwart the economic resources deployed. In this context, microbiological control
can represent a useful tool to objectify the air quality and also may serve as educational and deterrent purpose to
prevent breach of theatre discipline. It is fundamental that microbiological control is purposeful, well planned and
performed by competent personnel using adequate methods; the results should be properly analyzed and effectively
communicated, and appropriate action should be taken in case of anomalies.
Introduzione
La prevenzione del rischio infettivo in
sala operatoria ha come principale obiettivo la riduzione dei microrganismi che
raggiungono la ferita chirurgica; infatti,
la contaminazione microbica a tale livello
rappresenta l’indispensabile precursore dell’infezione del sito chirurgico (ISC) (2). La
carica microbica necessaria per l’insorgenza
dell’infezione è variabile; in genere si stima
un considerevole aumento del rischio di
infezione con cariche microbiche superiori
a 105 microrganismi per grammo di tessuto,
* Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Parma
ma in interventi con impianto di protesi, a
causa dell’elevata suscettibilità dei tessuti in
presenza di materiale estraneo, può essere
sufficiente anche un numero di microrganismi inferiore a 100 (2). I microrganismi
che causano l’ISC possono provenire dalla
flora endogena del paziente (cute, mucose,
visceri cavi), oppure dall’ambiente esterno:
microrganismi dispersi dalla cute e dalle
mucose, o presenti sulle mani dell’équipe
chirurgica; microrganismi presenti nell’aria
e su tutte le superfici che vengono a contatto
con la ferita chirurgica (strumenti chirurgici,
teli, materiali vari) (2).
10
Mentre è indiscussa l’importanza della
sterilizzazione dei dispositivi medici utilizzati
durante l’intervento, e sono ormai codificati
metodi di sterilizzazione e procedure di convalida del processo, controverso rimane il ruolo
dell’ambiente nell’insorgenza dell’infezione
e, ancor più controversa, l’opportunità di un
controllo microbiologico di aria e superfici
ambientali (1-3, 5, 6, 8, 11, 12, 14, 17, 18, 21,
22, 24-27, 29, 32-34, 37-39, 41-43, 45).
Di seguito viene discusso il ruolo dell’ambiente, e in particolare dell’aria, come
veicolo di ISC in sala operatoria e l’utilità del
controllo microbiologico; vengono, inoltre,
analizzati i metodi di campionamento e i
riferimenti disponibili per l’interpretazione
dei risultati.
L’aria
L’interesse per l’aria, come veicolo di infezione in sala operatoria, cominciò a farsi sentire in maniera importante quando il chirurgo
inglese Charnley, nella metà degli anni ’60,
per primo sviluppò e cominciò ad utilizzare
protesi artificiali, in sostituzione di grosse
articolazioni. Attribuendo all’aria la responsabilità dell’elevata incidenza di infezioni
post-operatorie, egli diresse tutti i suoi sforzi a
ridurne la carica microbica ai valori più bassi
possibili (4). Per i suoi interventi realizzò
una camera, provvista di flusso unidirezionale, in cui avevano accesso solo il chirurgo
e il suo assistente e, come conseguenza della
riduzione della carica microbica dell’aria,
si osservò un decremento dell’incidenza di
infezioni dall’8,9% allo 0,9%. La cabina di
Charnley-Howorth ha rappresentato il primo
ambiente a contaminazione controllata in
ambito sanitario. A conferma dei risultati
ottenuti da Charnley, arrivarono successivamente quelli dello studio britannico, condotto
su 8.000 interventi di artroprotesi di anca e
ginocchio, che dimostrò una correlazione tra
carica microbica dell’aria, numero di micror-
C. Pasquarella
ganismi presenti nel liquido di lavaggio della
ferita chirurgica alla fine dell’intervento e
incidenza di infezioni profonde della ferita
chirurgica post-operatorie (31). Sulla base
dei risultati di questo studio e di altri che ne
hanno confermato l’evidenza, e considerando
anche le conseguenze disastrose dell’ISC che
può svilupparsi anche dopo un anno dall’intervento, viene raccomandata l’effettuazione
di interventi di artroprotesi in sale operatorie
ultraclean, con valori di contaminazione microbica dell’aria inferiori a 10 unità formanti
colonia per metro cubo (ufc/m3), ottenibili con
sistemi di ventilazione a flusso unidirezionale
(16, 30, 46).
I risultati ottenuti negli interventi di artroprotesi con il controllo della contaminazione microbica dell’aria mediante sistemi
di ventilazione ultraclean potrebbero essere
ritenuti validi anche per altri tipi di interventi
con impianto di protesi o per interventi puliti in cui vengono esposte vaste superfici di
tessuti profondi, come ad esempio chirurgia
cardiaca o neurochirurgia (21). È necessario, comunque, identificare gli interventi a
rischio di infezione aerogena che potrebbero
richiedere l’utilizzo di sistemi di ventilazione ultraclean e, a tal fine, le linee guida dei
Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) per il controllo delle infezioni in
ambiente sanitario, hanno incluso tra le aree
di futura ricerca la valutazione dell’utilizzo
dei sistemi ultraclean in interventi chirurgici
diversi da quelli ortopedici (2).
Per la chirurgia pulita, in genere, non vi
sono pareri univoci sull’importanza dell’aria
e sulla necessità, quindi, di mantenerne bassi
i livelli di contaminazione. Alcuni studi non
evidenziano alcuna riduzione delle ISC associata ad un decremento della carica microbica dell’aria, altri, al contrario, evidenziano
l’efficacia degli interventi tesi a ridurre la
carica microbica in sala operatoria nella prevenzione di tali infezioni (10,13,19,33,44).
Numerosi sono, comunque, gli episodi di
infezioni post-operatorie causati da Aspergil-
Controllo microbiologico in sala operatoria
lus spp. e, in alcuni casi, è stata dimostrata
una similitudine di genotipo tra microrganismi isolati dall’aria e microrganismi causa
di infezione del sito chirurgico (36). Negli
altri tipi di chirurgia – pulito-contaminata,
contaminata, sporca – la maggior parte delle
ISC sono causate da microrganismi facenti
parte della flora endogena del paziente, per
cui l’aria riveste un ruolo meno importante
rispetto ad altri fattori di rischio, tuttavia si
ritiene che la maggior parte degli interventi
chirurgici, inclusa la chirurgia traumatica,
dovrebbero essere eseguiti in sale operatorie
con un sistema di ventilazione convenzionale
con almeno 15 ricambi di aria (42).
La sala operatoria può considerarsi un ambiente a contaminazione controllata, cioè un
ambiente all’interno del quale la concentrazione di particelle aerotrasportate è controllata e che è costruito ed utilizzato in modo da
minimizzare l’introduzione, la generazione e
la ritenzione delle particelle al suo interno, e
in cui parametri come temperatura, umidità e
pressione sono controllati a seconda delle necessità; pertanto, dovrebbe essere applicato
quanto la norma UNI EN ISO 14698-1 indica
per tali ambienti, cioè la necessità di definire, implementare e mantenere un sistema di
controllo della biocontaminazione, che valuti
e controlli i fattori che possono incidere sulla
qualità microbiologica del processo e del
prodotto e che consenta la rilevazione delle
condizioni sfavorevoli con tempismo (43).
Tale norma fornisce una guida per la determinazione della contaminazione microbica
dell’aria e delle superfici nelle situazioni in
cui il controllo della biocontaminazione sia
considerato necessario.
Nonostante siano fortemente raccomandati
presidi di prevenzione destinati a ridurre al
minimo la contaminazione microbica dell’aria
in sala operatoria (es. filtrazione dell’aria,
adeguato numero di ricambi d’aria, dispositivi
di protezione, controllo dell’apertura delle
porte, limitazione del numero delle persone),
non vi sono pareri univoci relativamente alla
11
necessità di effettuare controlli microbiologici. Ad esempio, le linee guida dei CDC
per la prevenzione delle infezioni della ferita
chirurgica raccomandano tali controlli solo
nel corso di indagini epidemiologiche (2);
la Hospital Infection Society raccomanda il
controllo microbiologico dell’aria come parte
delle operazioni di commissioning delle sale
operatorie; inoltre, raccomanda nelle sale
operatorie ultraclean un controllo microbiologico annuale, mentre nelle sale operatorie
convenzionali, a meno che non vi sia un accordo locale, si ritiene sufficiente il regolare
controllo dei parametri ingegneristici (24); le
linee guida australiane sul campionamento in
sala operatoria riportano che vi è sufficiente
evidenza a supporto dell’effettuazione del
campionamento microbiologico come parte
delle operazioni di commissioning della sala
operatoria, dopo interventi di ristrutturazione,
e quando ritenuto necessario dall’Unità di
Controllo dell’infezione (7). In Italia, le linee
guida ISPESL (Istituto Superiore Prevenzione
e Sicurezza sul Lavoro) raccomandano un controllo delle sale operatorie almeno semestrale
(28). Diversi Autori sostengono la necessità,
in sale operatorie ultraclean, di un controllo
microbiologico più frequente, anche mensile,
considerando l’elevato rischio di infezione negli interventi effettuati in tali sale operatorie e i
numerosi fattori che possono contribuire ad innalzare la carica microbica (26, 32, 46). Infatti,
particolarmente laddove vengano installati
sistemi di ventilazione ultraclean per ridurre al
minimo la contaminazione microbica dell’aria,
è doveroso essere sicuri del raggiungimento di
tale obiettivo, per non vanificare l’impegno di
risorse economiche impiegate. L’opportunità
di effettuare un monitoraggio microbiologico
o, invece, di limitare il controllo alla verifica
del processo (es. controlli ingegneristici dell’impianto di condizionamento, controllo dei
comportamenti degli operatori), deve essere
discussa a livello locale nell’ambito di una
verifica globale della qualità gestionale della
sala operatoria, considerando anche la pre-
12
senza di fattori di rischio, come ad esempio
la presenza di cantieri adiacenti oppure la
persistente scarsa educazione degli operatori, che richiedono una maggiore attenzione
nella ricerca di adeguate misure preventive
(3,5). Considerando che oltre all’efficienza del sistema di ventilazione, l’aumento
della carica microbica dell’aria dipende dal
comportamento scorretto degli operatori, il
monitoraggio microbiologico oltre a dare un
riscontro oggettivo della qualità dell’aria, può
costituire anche un utile strumento educativo
per il team chirurgico.
Il campionamento microbiologico dell’aria
Per il campionamento delle particelle
biologiche vitali aerodisperse possono essere utilizzati il campionamento attivo e il
campionamento passivo.
Il primo si basa sull’aspirazione di un volume noto di aria che viene proiettata contro una
superficie di raccolta, che può essere solida
o liquida, permettendo, quindi, la valutazione della concentrazione dei microrganismi
nell’aria; i risultati vengono generalmente
espressi in ufc/m3. I diversi tipi di campionatori attivi presentano una diversa efficienza di
campionamento che, associata alla diversità di
tempi di campionamento e volumi campionati,
giustifica la variabilità dei risultati ottenuti
utilizzando diversi campionatori, cosa che
rende molto difficile il confronto dei risultati
e la verifica del rispetto di valori soglia di
contaminazione, laddove definiti. L’ampia
varietà dei campionatori attivi disponibili
in commercio impone una scelta accurata
della tecnica di campionamento e del tipo di
campionatore, basata sull’obiettivo del campionamento e sulla conoscenza dei limiti dei
diversi campionatori (2,37,43).
Il campionamento passivo si basa sull’utilizzo delle piastre di sedimentazione
contenenti un terreno nutriente, lasciate
esposte all’aria per un determinato periodo
di tempo; i risultati vengono espressi in ufc/
piastra/tempo. Poiché non è noto il volume
C. Pasquarella
da cui originano le particelle, il campionamento passivo non è un campionamento volumetrico, cioè non fornisce una valutazione
quantitativa dei microrganismi presenti in un
determinato volume d’aria; dà indicazioni,
invece, sul fall-out microbico, cioè su quella
parte di microrganismi che si deposita su
una superficie. Le piastre di sedimentazione
possono, pertanto, essere utilizzate per la
valutazione qualitativa e quantitativa della
contaminazione di una superficie da parte di
particelle vitali aerodisperse (3). Laddove il
campionamento venga effettuato per stimare
il rischio di contaminazione microbica di una
superficie critica, le piastre di sedimentazione collocate nelle immediate vicinanze della
superficie possono rappresentare un facile,
economico e utile metodo di controllo. Relativamente alla sala operatoria, il risultato
ottenuto con il campionamento passivo viene
ritenuto un indicatore clinicamente rilevante
della contaminazione della ferita chirurgica
(15). L’utilizzo delle piastre di sedimentazione è stato standardizzato mediante la definizione dell’Indice Microbico Aria (IMA), che
rappresenta il numero di microrganismi che
si depositano su una piastra Petri di 9 cm di
diametro, contenente agar nutriente, esposta
all’aria per 1 ora, ad 1 m di altezza, a circa 1
m da ogni ostacolo fisico rilevante (38).
Valori di riferimento
Per l’interpretazione dei risultati ottenuti
mediante il campionamento attivo si può fare
riferimento ai valori soglia indicati dal Department of Health britannico nella recente
pubblicazione del 2007 (23), aggiornamento
della precedente edizione del 1994 (35):
nelle sale operatorie provviste di flusso
convenzionale non si devono superare le 10
ufc/m3 in assenza di attività e le 180 ufc/m 3
durante l’attività; in ambienti ultraclean si
raccomandano valori di carica microbica non
superiori alle 10 ufc/m3 nell’area campionata
entro 300 mm dalla ferita chirurgica. Le indicazioni britanniche hanno costituito la base
Controllo microbiologico in sala operatoria
per simili raccomandazioni in altri Paesi. In
Italia le linee guida ISPESL raccomandano
di non superare durante l’attività chirurgica
le 20 ufc/m3 nelle sale operatorie ultraclean
e le 180 ufc/m3 in quelle convenzionali (28).
Considerando la diversità dei risultati ottenuti con i diversi campionatori attivi, i valori
soglia di contaminazione dell’aria espressi in
ufc/m 3 devono essere considerati indicativi
ed è necessario definire il proprio valore di
riferimento sulla base di una serie di controlli
effettuati con il campionatore utilizzato. A
tale proposito, le linee guida della regione
Lombardia riportano che la variabilità dei
risultati ottenuti con differenti apparecchi,
a parità di luogo, impone di realizzare uno
studio preliminare che permetta di fissare
una soglia critica di contaminazione prima
di attivare la procedura di sorveglianza
microbiologica con frequenza definita in
accordo con l’équipe operatoria e secondo i
programmi di qualità dell’azienda (40).
Per l’interpretazione dei risultati ottenuti
mediante piastre di sedimentazione, un riferimento è rappresentato dai valori proposti
dall’Associazione ospedali svizzeri, che ha
definito valori soglia, livelli di allerta e livelli
di azione, basati sullo standard IMA, per le
diverse sale operatorie, in base agli interventi
chirurgici che vi si eseguono: ad esempio,
un valore soglia di IMA 2 viene indicato
per sale operatorie per chirurgia protesica
ortopedica, di IMA 5 per cardiochirurgia e
neurochirurgia, e di 15 per sale operatorie
per chirurgia generale (20).
Le superfici
Le superfici ambientali hanno scarsa
rilevanza nella diffusione di microrganismi
causa di ISC, per cui si ritiene sufficiente
un’accurata pulizia, riservando la disinfezione in caso di sporco visibile o contaminazione con sangue e altri liquidi corporei.
Le linee guida dei CDC per la prevenzione
13
delle infezioni del sito chirurgico ritengono
giustificato un loro controllo microbiologico
solo in corso di indagini epidemiologiche
(2). Di diverso parere sono alcuni Autori
che, riportando l’esperienza di otto anni di
campionamento delle superfici per la ricerca
di Aspergillus spp. in sale operatorie e in
unità di ematologia, sottolineano il miglioramento dei risultati ottenuti e l’utilità di una
sorveglianza ambientale (14). Il controllo
microbiologico delle superfici ha come
obiettivo la valutazione dell’efficacia degli
interventi di sanificazione (6), ma in alcuni
casi viene utilizzato come indicatore indiretto della contaminazione microbica dell’aria,
considerando che tutte le particelle presenti
nell’aria sedimentano e che il controllo microbiologico delle superfici può permettere
l’individuazione di microrganismi presenti in
scarsa quantità nell’aria (17). Alcuni Autori
hanno proposto il grado di contaminazione
microbica del pavimento della sala operatoria come indicatore della qualità igienica
della sala stessa (21, 22).
Il campionamento microbiologico delle superfici e i valori di riferimento
La carica microbica presente su una superficie può essere valutata tramite dispositivi di
contatto, come piastre RODAC o membrane
di nitrocellulosa, oppure mediante tampone
(3, 39, 43). I primi sono da preferirsi su
superfici piane e per un campionamento
standardizzato, allo scopo di confrontare
dati quantitativi; i tamponi sono utili in
caso di superfici irregolari e per valutazioni
qualitative.
Relativamente all’interpretazione dei
risultati, Pitzurra e coll. hanno proposto
valori soglia di contaminazione per le
superfici di sale operatorie ultraclean e
convenzionali rispettivamente di 0,04 ufc/
cm 2 e 1 ufc/cm 2 (39), valori che trovano
una corrispondenza con quelli definiti per
l’industria farmaceutica in simili ambienti
(9). Le linee guida ISPESL raccomandano
C. Pasquarella
14
sulle superfici della sala operatoria valori
di contaminazione microbica non superiori
a 0,50 ufc/cm 2 (28).
Conclusioni
Il controllo microbiologico ambientale in
sala operatoria può essere visto come uno dei
possibili strumenti di verifica dell’efficacia
degli interventi di prevenzione messi in atto
per ridurre la contaminazione microbica a
protezione della ferita chirurgica. La possibilità di avere la misura della contaminazione
microbica permette di identificare situazioni
critiche e avere il supporto necessario per
giustificare la necessità di miglioramento.
È compito del CIO (Comitato di Controllo
delle Infezioni Ospedaliere), in base anche
alla situazione locale, valutare quando e
come effettuare il controllo microbiologico,
nell’ambito dell’applicazione del sistema
HACCP (Hazard Analysis Critical Control
Point). Particolare attenzione deve essere
prestata alla scelta del metodo di campionamento e alla stesura del protocollo di
lavoro con la definizione dei parametri di
campionamento, dei punti di campionamento, del numero di campionamenti, dei tempi
di campionamento. È fondamentale, infine,
che tutte le persone coinvolte nel controllo
microbiologico, in tutte le sue fasi, dall’esecuzione del campionamento, al trasporto dei
campioni e alla loro processazione, all’analisi dei risultati e alla redazione dei rapporti,
siano adeguatamente formate (43), e che, se i
risultati evidenziano situazioni non conformi
all’atteso, vengano attuati idonei interventi
correttivi.
Riassunto
Viene discusso il ruolo dell’ambiente come veicolo di
infezione in sala operatoria e l’utilità e la metodologia del
controllo microbiologico. Mentre le superfici ambientali
hanno scarsa rilevanza nella diffusione di microrganismi
causa di infezione della ferita chirurgica, l’aria può rivestire
un ruolo importante come veicolo di infezione, in particolare
in interventi puliti. Pertanto, deve essere considerata la necessità di un controllo microbiologico dell’aria anche in altre
situazioni, oltre che in corso di indagini epidemiologiche; ad
esempio, prima della messa in esercizio della sala operatoria,
dopo attività di costruzione e ristrutturazione, durante attività
di costruzione e ristrutturazione all’interno dell’ospedale;
l’effettuazione di un regolare controllo microbiologico deve
essere valutata dal CIO, nell’ambito dell’applicazione del
sistema HACCP. Specialmente laddove siano stati installati
sistemi di ventilazione ultraclean al fine di ridurre la contaminazione microbica in interventi ad alto rischio di infezione
aerogena è doveroso essere sicuri del raggiungimento di tale
obiettivo, per non vanificare l’impegno di risorse economiche impiegate. In tale contesto, il controllo microbiologico,
oltre a dare un riscontro oggettivo della qualità dell’aria, può
costituire anche un utile strumento educativo per il team chirurgico. È fondamentale che il controllo microbiologico abbia
chiari obiettivi, sia ben pianificato ed eseguito da personale
competente utilizzando metodi adeguati, che i risultati vengano accuratamente analizzati e tempestivamente comunicati,
e, nel caso si evidenzino situazioni anomale, siano seguiti da
un rapido intervento correttivo.
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Corrispondenza: Prof.ssa Cesira Pasquarella, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Parma, Via Volturno
39, 43100 Parma
e-mail: [email protected]
Pulire, disinfettare o sterilizzare
17
Procedure per la gestione del rischio
biologico ambientale
Moderatori: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)
Procedures for the management
of the environmental biological risk
Moderators: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)
18
M. Marra et al.
Pulire, disinfettare o sterilizzare
19
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 19-29
Pulire, disinfettare o sterilizzare? Procedure e metodi a
confronto
M. Marra*, V. Rafaschieri*, R. Bonavita*, D. Como*
Parole chiave: Infezioni ospedaliere, sanificazione, disinfezione, sterilizzazione
Key words: Hospital infections, sanitizing, disinfection, sterilization
Summary
To clean, disinfect or sterilize? Comparison between procedures and methods
The impact of hospital infections should be considered both in terms of health and health economy. In Italy it is
estimated from 400,000 to 700,000 cases per year of hospital infections, with an incidence of 5-8%. In addition,
the availability of new antibiotics and chemotherapy can not be the only element that can guarantee the control of
infections, even in light of the increasing presence of patients immunologically and high incidence of multi-resistant
germs. All these elements require the adoption of a new strategy based on prevention, control and epidemiological
feedback of hospital infections.
For prevention targets must be considered certain elements, such as surveillance of sentinel events, appropriate criteria
for building health, adequate barrier technology (filters, clothing), strict procedures behavioural, adequate levels of
sanitation, application of appropriate methods of disinfecting and sterilization. The programme for sanitation must
be based on a careful analysis of the operating environment and resources and professional equipment. To avoid that
the concept of clean is related to subjective interpretation, it is important that we implement a verification system
quality, based on some indicators (schemes containing indicators with scores on assessment of certain elements
representative of cleaning operations).
Introduzione
Le infezioni ospedaliere (I.O.) sono infezioni contratte da pazienti ricoverati in ambiente ospedaliero, che non sono manifeste
né in incubazione al momento del ricovero,
ma si manifestano durante o dopo il ricovero
e da questo sono determinate.
Le infezioni contratte in Ospedale costituiscono un problema rilevante in termini
di Sanità con pesanti ripercussioni sia sulla
salute del paziente che sull’economia sanitaria.
In Italia si stimano da 400.000 a 700.000
casi/anno di infezioni ospedaliere, con
un’incidenza del 5-8%. Se ai costi diretti si
aggiungono i costi indiretti, cioè derivanti
dai periodi di assenza dai luoghi di lavoro,
nonché i costi legati alla perdita di opportunità, l’impatto sull’economia sanitaria delle
infezioni ospedaliere assume un’importanza
non sottovalutabile.
A questo si aggiunge un altro importante
elemento di riflessione: la disponibilità di
nuovi antibiotici e chemioterapici non può
rappresentare l’unico elemento in grado di
* Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari, Direzione Sanitaria, Organizzazione e Sorveglianza Igienico
Sanitaria
20
garantire il controllo delle infezioni, in virtù
del fatto che in ospedale bisogna considerare
la presenza sempre maggiore di individui
immunodepressi e l’elevata incidenza di germi “difficili” e multiresistenti. Tutti questi
elementi impongono l’adozione di una nuova
strategia basata su prevenzione, controllo
e riscontro epidemiologico delle infezioni
ospedaliere, che riconosce nelle procedure
di pulizia, disinfezione e sterilizzazione uno
strumento fondamentale.
Tale strategia impone a tutti gli operatori sanitari un costante aggiornamento e,
possibilmente, la creazione di linee guida
e protocolli che tengano conto degli aspetti
tecnico-scientifici e di quelli economici,
ma anche di specifiche esigenze operative,
al fine di rendere applicabili nella routine
quotidiana le soluzioni proposte.
Materiali e metodi
Vanno considerati soprattutto i fattori
di rischio. È un “fattore di rischio” ogni
manovra che prevede una procedura invasiva
per diagnosi o terapia.
Sono procedure a rischio per es.:
• intervento chirurgico
• ventilazione assistita
• drenaggio post-chirurgico
Peggiorano la situazione gli interventi
chirurgici contaminati, sporchi, di eccessiva
durata, lo stato di salute del paziente, la degenza post-operatoria, il non corretto utilizzo
dei presidi ospedalieri da parte di personale
non correttamente formato o informato.
Ai fini preventivi elementi fondamentali
per attuare un idoneo controllo igienico-sanitario, sono:
a) sorveglianza degli eventi sentinella
b) idonee strutture edilizie (percorsi
obbligati)
c) adeguata tecnologia di barriera (filtri,
indumenti)
d) rigorose procedure comportamentali
M. Marra et al.
e) adeguati livelli di sanificazione
f) applicazione di idonee metodiche di
disinfezione e sterilizzazione
A. Sanificazione
“restituire in condizioni di sanità”
È l’insieme di tutte le procedure atte a
rendere ambienti, presidi medici e impianti
igienicamente idonei agli operatori ed agli
utenti a cui si garantisce assistenza.
Anche se è stato ampiamente dimostrato
che le superfici ambientali sono, di per sé,
difficilmente responsabili della trasmissione di infezioni, la presenza d materiale
organico richiede comunque una notevole
attenzione.
Nella maggior parte dei casi le tecniche di
decontaminazione e disinfezione sono sottostimate nell’importanza della loro efficacia;
in realtà, invece, se correttamente applicate,
tali tecniche sono un valido strumento nel
controllo della carica microbica.
La sanificazione comprende tre momenti
ben distinti, ma non indipendenti tra loro:
- la pulizia
- la disinfezione
- la sterilizzazione
La prima e la seconda riducono il bioburden deposto sulle superfici e sono il presupposto essenziale per il successo della terza.
Livelli di sanificazione ai fini funzionali
• I° massima pulizia riguarda tutti i
locali e le superfici a valenza sanitaria
• II° massima disinfezione riguarda
tutti i locali e le superfici dove si praticano
tecniche sanitarie al fine di interrompere
l’anello della catena contaminante
• III° sterilizzazione indispensabile
nelle pratiche chirurgiche
B. Pulizia
Per “pulizia” si intende la rimozione
meccanica di ogni residuo di materiale che
sia potenzialmente veicolo di germi (polveri,
Pulire, disinfettare o sterilizzare
residui di cibo, sostanze organiche, ecc) e,
di solito, è eseguita con l’impiego di acqua
e detergente tenendo conto anche del fattore
tempo.
L’acqua svolge l’attività di diluente nei
confronti dello sporco ed è usata, a seconda
del detergente, a diverse temperature (calda per i prodotti tensioattivi, fredda come
diluente con le sostanze disinfettanti per
mantenerne inalterate le proprietà e l’efficacia).
Il detergente è invece la sostanza che
allenta la tensione tra sporco e superfici da
pulire per facilitarne l’asportazione, mentre
l’azione meccanica è l’energia applicata ad
una superficie per rimuovere lo sporco presente sulla stessa.
Il fattore “tempo” è la somma dei due
fattori costituiti dal detergente per svolgere
la sua attività tensioattiva e dall’operatore
per applicare l’azione meccanica.
La polvere, veicolo di molti microrganismi, si deposita sul pavimento e viene rimessa in circolazione attraverso il passaggio
delle persone che frequentano la struttura. Si
deposita su tutte le superfici ed è veicolata
sia dalle mani che dalla ventilazione. L’unico
sistema in grado di rimuoverla è la spolveratura ad umido.
Le sostanze utilizzate appartengono a due
categorie:
- detergenti (tensioattivi) che diluiti con
acqua allentano la tensione tra sporco e superficie e si distinguono in:
a. Ionici, ulteriormene distinti in:
- Anionici, scarsa azione disinfettante
e, quindi, usati solo come detergenti)
- Cationici, con azione disinfettante
buona in aggiunta a quella detergente.
b. Tensioattivi anfolitici, con buona azione
detergente e disinfettante
- disinfettanti, che, opportunamente
diluiti con acqua possono eliminare agenti
patogeni (batteri, virus, funghi, ad esclusione delle spore) sulle superfici in modo non
selettivo.
21
Esistono poi soluzioni che presentano
le due funzioni contemporaneamente, cioè
soluzioni bilanciate di detergenti e disinfettanti, che esplicano meglio la loro azione
negli interventi di mantenimento.
I prodotti impiegati devono rispondere ad
alcune caratteristiche, quali:
- efficacia rispetto all’azione da svolgere
- innocuità nei confronti degli addetti alle
operazioni di pulizia
- rispetto delle superfici su cui devono
agire
- assenza di vapori ed odori sgradevoli
- facilità d’uso
- assenza di infiammabilità.
C. Disinfezione
Nella lotta alle infezioni ospedaliere, le
molecole chimiche disinfettanti non rappresentanto l’unico elemento determinante.
Tra i fattori fondamentali che determinano
l’efficacia nell’uso di un disinfettante in
ambito sanitario c’è la cosiddetta “azione
pratica dell’operatore sanitario” che non
rappresenta solo la fase d’utilizzo dei disinfettanti, ma comprende tutte le fasi che vanno
dall’identificazione del tipo e delle modalità
dell’intervento di disinfezione, fino all’uso
poi di un disinfettante specifico, passando da
tutto quello che umanamente può influenzare
il disinfettante. Gli elementi da considerare,
quindi, sono:
• campo d’utilizzo e requisiti richiesti;
• scelta appropriata dei disinfettanti;
• modalità d’utilizzo dei disinfettanti;
• comportamenti individuali.
Requisiti essenziali dei disinfettanti:
a) attività germicida
b) ampio spettro d’azione
c) rapida azione e persistenza nel tempo
(attività residua)
d) assenza di tossicità acuta e cronica (in
particolare per gli antisettici)
e) capacità di azione anche in presenza
di sostanze organiche (sangue, urine, feci,
pus etc...)
22
f) innocuità nei confronti del materiale
da trattare (corrosione, colorazione etc...)
g) facile maneggevolezza.
Principi per il corretto utilizzo dei disinfettanti
Per permettere che una soluzione disinfettante esplichi la sua azione è importante
far precedere alla disinfezione un’accurata
detersione.
La detersione, oltre ad eliminare buona
parte della carica microbica, rende possibile
il contatto tra il disinfettante ed i microrganismi. La detersione deve essere seguita da
un accurato risciacquo per eliminare completamente il detergente che può interferire
sull’efficacia del disinfettante; le superfici
lavate vanno poi asciugate per evitare di
diluire ulteriormente il disinfettante.
Il materiale riutilizzabile venuto a contatto con liquidi potenzialmente infetti, prima
della pulizia, deve essere decontaminato
mediante immersione in una soluzione disinfettante di riconosciuta efficacia sul virus
dell’AIDS (D.M. 28/09/90).
Occorre scegliere per ogni specifico
impiego il disinfettante o l’antisettico idoneo. Rispettare le diluizioni ed i tempi di
contatto.
I disinfettanti che non sono pronti all’uso
devono essere preparati solo al momento dell’impiego e nelle strette quantità necessarie.
I flaconi dei disinfettanti, una volta aperti,
devono essere utilizzati entro e non oltre il
periodo di tempo indicato nella scheda tecnica
del prodotto. È necessario quindi utilizzare
flaconi di piccolo volume, se il consumo non
è elevato. Privilegiare l’impiego di contenitori
monouso e di ridotta capacità. Non rabboccare
mai le soluzioni disinfettanti.
Evitare operazioni di travaso del disinfettante in contenitori diversi da quelli
predisposti.
Utilizzare contenitori e acqua sterile per le
soluzioni antisettiche destinate all’impiego
su mucose, ferite o cavità corporee.
M. Marra et al.
Evitare l’immersione di oggetti non
asciutti nella soluzione disinfettante: diversamente ciò comporta una diluizione della
soluzione stessa.
I contenitori riutilizzabili dopo l’impiego
devono essere sottoposti ad accurata bonifica
(pulizia, sterilizzazione).
Evitare che il foro d’apertura del contenitore venga direttamente a contatto con le
mani dell’operatore o con altro materiale tipo
garza, cotone etc...
Conservare i disinfettanti in recipienti
ben chiusi per evitare l’evaporazione del
solvente ed il rischio di contaminazione, al
riparo dalla luce e lontano da fonti di calore, in apposito armadietto separati da altro
materiale.
Porre attenzione alla data di scadenza
delle soluzioni disinfettanti.
Non conservare mai i batuffoli già imbevuti di antisettico in quanto le fibre di cotone,
assorbendo il principio attivo, riducono il
potere antibatterico dell’antisettico.
Livello di attività dei disinfettanti
Si distinguono diversi livelli di disinfezione:
Alto: i disinfettanti di alto livello si presuppone che distruggano tutti i microrganismi ad eccezione di un elevato numero di
spore batteriche.
Appartengono a questa classe: soluzione
acquosa di glutaraldeide 2%, acqua ossigenata stabilizzata 6-10%, derivati del cloro,
biossido di cloro, acido peracetico.
Intermedio: i disinfettanti di livello
intermedio non hanno necessariamente la
capacità di uccidere le spore batteriche,
sono però efficaci contro il Mycobacterium
tuberculosis, i miceti e parecchi virus. Appartengono a questa classe: Iodofori (alcune
formulazioni), composti del cloro, composti
fenolici (alcune formulazioni).
Basso:i disinfettanti di basso livello sono
attivi contro la maggior parte dei batteri,
alcuni virus e miceti, ma non sono efficaci
Pulire, disinfettare o sterilizzare
contro le spore batteriche ed il Mycobacterium tuberculosis.
Appartengono a questa classe: sali d’ammonio quaternario, clorexidina, iodofori
(alcune formulazioni), composti fenolici
(alcune formulazioni).
Livello di rischio
Gli oggetti e le attrezzature impiegati in
ambito ospedaliero e che vengono a contatto con pazienti o con il personale, possono
divenire veicolo di trasmissione di malattia
infettiva.
Il rischio di infezione è proporzionale
all’uso che si fa di questi oggetti ed attrezzature: è massimo quando l’oggetto viene
introdotto direttamente in zone sterili del
corpo umano, è invece ridotto se viene a
contatto solo con la cute.
Possiamo classificare il livello di rischio
derivante da oggetti ed apparecchiature in
tre categorie:
a) Articoli critici: sono quelli oggetti il
cui uso, se contaminati, comporta un elevato
rischio di contrarre infezione. Si tratta di
oggetti o strumenti che vengono introdotti
in zone del corpo umano normalmente sterili
(es. tessuti, sangue) oppure a contatto con
cute o mucose non integre.
Questi articoli sono: strumentario chirurgico, protesi, aghi, siringhe, cateteri venosi
ed arteriosi, cateteri urinari, materiale laparoscopico, artroscopi, cistoscopi, liquidi
parenterali.
Requisito richiesto: sterilità.
b) Articoli semicritici: si tratta di oggetti che vengono a contatto con mucose
integre ma non invadono i tessuti o il sistema
vascolare. Il rischio di infezione connesso
con il loro uso, pur essendo alto, è minore
rispetto agli articoli critici.
Questi articoli sono: broncoscopi, cistoscopi, strumenti per endoscopia digestiva,
attrezzature per la terapia dell’apparato
respiratorio, maschere per aerosol.
Requisiti richiesti:
23
I scelta: sterilità (se lo strumentario o
presidi lo consentono)
II scelta: disinfezione di alto livello rispettando rigorosamente i tempi di contatto.
c) Articoli non critici: si tratta di oggetti
che non vengono a contatto con il paziente,
oppure vengono a contatto solo con la cute
integra.
Questi articoli sono: biancheria, materassi, superfici ambientali, apparecchiature,
padelle, pappagalli, e materiali che normalmente non vengono a contatto con mucose
o con la cute lesa.
Requisito richiesto: disinfezione di livello
medio - basso.
Disinfezione ambientale
La disinfezione ambientale ha come scopo
quello di diminuire ulteriormente la carica
microbica sugli oggetti inanimati ed è associata agli interventi di pulizia per attuare la
sanificazione ambientale.
I disinfettanti maggiormente usati sono
le aldeidi, i derivati fenolici, gli alcoli ed i
composti di ammonio quaternario, oltre ai
derivati del cloro.
La disinfezione mirata delle superfici è
da attuarsi:
- dopo contaminazione visibile con
sangue, secrezioni, feci, pus
- sui pavimenti
- sulle superfici frequentemente toccate dalle mani (monitors, apparecchi di
ventilazione, etc.).
D. Sterilizzazione
L’OMS definisce la sterilizzazione: “un
processo chimico o fisico, che porta alla distruzione di tutte le forme di microrganismi
viventi, comprese le spore”.
La norma UNI EN 556 stabilisce il livello
di sicurezza di sterilità (Sterility Assurance
Level) che deve corrispondere alla probabilità inferiore a 1 su un milione di trovare
un microrganismo vivente all’interno di un
lotto di sterilizzazione.
24
Ai fini della realizzazione di una idonea
attività di sterilizzazione in ambito ospedaliero, bisogna porre l’attenzione su alcune
condizioni che si devono realizzare :
- accettazione del materiale legato ad un
sistema di tracciabilità
- validazione delle eventuali attrezzature
utilizzate per il lavaggio
- validazione del confezionamento e del
tempo di mantenimento della sterilità
- convalida del metodo di sterilizzazione
- validazione degli ambienti.
Accettazione del materiale: questa fase
riguarda l’accettazione dei dispositivi medici
risterilizzabili provenienti dai reparti e servizi della struttura ospedaliera per il lavaggio,
il confezionamento e tutte le fasi successive
di sterilizzazione e stoccaggio.
In tal caso tutto dovrebbe essere legato
ad un sistema di tracciabilità del prodotto,
che consenta di rintracciare il materiale nelle varie fasi di lavorazione e di individuare
l’operatore che ha svolto una determinata
attività. Ciò permette, in caso di problemi
tecnici o dell’insorgenza di infezioni legate a
tali problemi, di individuare le fasi a maggior
rischio e di correggere le eventuali difformità
di natura comportamentale o tecnica.
Validazione delle eventuali attrezzature
utilizzate per il lavaggio: la fase di lavaggio
può essere convalidata solo nel caso in cui
si utilizzino apparecchiature; il lavaggio manuale non può essere convalidato in quanto
è vincolato alla variabile umana.
I processi di decontaminazione, lavaggio
ed asciugatura devono essere eseguiti secondo idonei protocolli, al fine di diminuire la
carica batterica iniziale presente sulla superficie da sterilizzare.
Decontaminazione e Lavaggio: affinché
la procedura sia efficace è necessario che gli
strumenti più complessi siano, per quanto possibile, smontati. Bisogna, inoltre, assicurarsi
che i canali o lumi degli strumenti cavi siano
pervi. È consigliabile l’uso di lavastrumenti,
M. Marra et al.
in grado di eliminare i rischi di eventuali incidenti in cui può incorrere l’addetto al lavaggio
e garantire una pulizia adeguata.
Asciugatura: il materiale lavato deve
essere accuratamente asciugato, in quanto la
presenza di acqua residua può compromettere il processo di sterilizzazione.
La presenza di acqua, inoltre, favorisce un
rapido deterioramento delle superfici metalliche, creando macchie e stati di corrosione
dovuti ai sali presenti nell’acqua stessa.
Per i materiali cavi è preferibile utilizzare
aria compressa.
Validazione del confezionamento e del
tempo di mantenimento della sterilità: per
validazione del confezionamento si intende
la valutazione della capacità che ha il materiale di confezionamento di mantenere la
sterilità per un tempo prefissato. La serie di
norme armonizzate UNI EN 868 descrivono
le caratteristiche tecniche, le prove ed i test
dei materiali per il confezionamento. Il personale addetto alla sterilizzazione deve:
- controllare la conformità dei materiali
e componenti dei kit
- controllare la composizione dei kit
- controllare l’imballaggio adeguato per
componenti e per tipologia
- verificare le saldature delle buste confezionate.
Convalida del metodo di sterilizzazione:
il processo di sterilizzazione è considerato
un processo critico e, quindi, deve essere
sottoposto a severi controlli.
La norma EN 29001 definisce come processi produttivi speciali tutti quei processi
il cui prodotto finale non è verificabile con
successive ispezioni e prove eseguite direttamente sul prodotto. La sterilizzazione è un
esempio di processo speciale in quanto l’efficacia del processo non può essere verificata a
mezzo di prove o di ispezioni. Infatti, nel momento stesso in cui si procedesse alla verifica
della sterilità di un prodotto, tale prodotto
non potrebbe più essere definito “sterile”.
Pertanto i processi di sterilizzazione devono
Pulire, disinfettare o sterilizzare
essere convalidati prima dell’utilizzo e deve
essere eseguito regolarmente il controllo del
funzionamento dell’apparecchiatura.
Il processo di sterilizzazione viene convalidato sulla base della documentazione di parametri chimici, fisici e biologici che devono
essere raggiunti per ottenere la sterilità:
- tempo
- temperatura
- pressione
- umidità relativa, ecc.
Ciò si ottiene attraverso verifiche e prove
eseguite dal personale addetto alla sterilizzazione (vacuum test, preriscaldamento, Test di
Bowie & Dick, prova biologica, etc.).
Validazione degli ambienti: gli ambienti
adibiti al confezionamento ed alla sterilizzazione e quelli adibiti allo stoccaggio devono
essere validati almeno annualmente. Sarebbe
opportuno disporre di ambienti separati per il
ricevimento del materiale, per il lavaggio, per
il confezionamento e la sterilizzazione. Tali
ambienti devono essere muniti di impianto
di climatizzazione atto ad assicurare idonee
condizioni microclimatiche, con almeno 15
ricambi aria/h e con idoneo sistema di filtrazione terminale.
Applicazioni, limiti e vantaggi dei
metodi di sterilizzazione: Prima di tutto
definiamo quali materiali DEVONO essere
sottoposti al processo di sterilizzazione.
I presidi medico-chirurgici vengono distinti, secondo la Classificazione di Spaulding, in
critici, semicritici e non critici in relazione al
loro livello di invasività ed al rischio di infezione connesso al loro uso (Tabella 1).
Devono essere sottoposti a sterilizzazione tutti i presidi medico-chirurgici critici e
semicritici.
Programmazione e controllo
Corretto programma di sanificazione
Importante è stabilire un programma di
sanificazione corretto, basato su una accurata
25
Tabella 1 - Classificazione di Spaulding
Classificazione
Entità rischio
Critici
Massimo
Strumenti introdotti in
tessuti e cavità sterili
Semicritici
Intermedio
Contatto con mucose
integre
Non critici
Minimo
Contatto con cute integra
analisi del contesto operativo e delle risorse
strumentali e professionali.
Tale analisi è fondamentale per contestualizzare gli interventi sulla base delle
caratteristiche della struttura stessa in cui si
opera sia in termini di livello di ingombro
della superfici che del livello del calpestio,
sulla base anche delle caratteristiche stesse
in termini di conformazione, materiali e stato
di conservazione.
Ecco perché, ad es., nei blocchi operatori
è fondamentale l’uso di rivestimenti a superficie liscia, facilmente disinfettabili, impermeabili, antistatici, ecologici ed antiusura.
In un programma di sanificazione bisogna
prevedere di:
- individuare le aree di intervento
- identificare le risorse necessarie (sia
umane che strumentali)
- analizzare le procedure di intervento
- definire gli obiettivi
- elaborare i protocolli operativi
- applicare le procedure
- formare ed informare gli operatori
- sorvegliare, verificare le procedure
messe in atto.
Tutto ciò si racchiude in quello che si
definisce: “procedura standardizzata”.
Prendendo come esempio il blocco operatorio di un ospedale, la procedura standardizzata “tipo” prevede:
- Diluizione batterica per l’aria dell’ambiente confinato; si attua attraverso un
26
sistema controllato di trattamento dell’aria
che prevede però interventi di manutenzione
costante e, contestualmente, pulizia delle
griglie di estrazione dell’aria.
- Spolveratura ad umido delle superfici
- Lavaggio delle superfici
- Eventuale disinfezione delle superfici.
I blocchi operatori rientrano nelle Aree ad
alto rischio dove per “rischio” si intende la
probabilità che si verifichi una contaminazione tale da provocare un danno.
La differenza tra le varie tipologie di
aree (basso, medio ed alto rischio) sta nella
frequenza dell’intervento e non nella metodologia.
Gli interventi di pulizia vengono effettuati
anche con l’ausilio di macchine per le pulizie
dedicate, in grado, attualmente, di risolvere
le problematiche connesse con l’attività di
sanificazione in presenza di idonei prodotti
chimici. Spesso queste vengono utilizzate per
le pulizie di fondo, mentre per le aree ingombre sono più agevoli i mezzi manuali.
Il blocco operatorio deve essere suddiviso
sostanzialmente in tre aree omogenee:
1. area a bassa carica microbica
2. area pulita
3. area contaminata.
Pulizia ordinaria
Area a bassa carica microbica (camera
operatoria)
È necessario individuare tre momenti
distinti per gli interventi di pulizia giornaliera:
- inizio della giornata: le operazioni di
pulizia devono essere eseguite almeno 10/15
minuti prima dell’inizio delle attività di sala
operatoria. Gli interventi devono comprendere la spolveratura ad umido degli arredi,
attrezzature, suppellettili e della pavimentazione
- tra un intervento e l’altro: quando il
paziente è stato allontanato dalla camera
operatoria occorre:
M. Marra et al.
a) allontanare la teleria e sostituire i contenitori dei rifiuti speciali
b)detergere il lettino operatorio
c) detergere lampada scialitica e attrezzature se visibilmente sporche
d)detergere la pavimentazione vicino al
letto operatorio e dove necessita
- a fine giornata: per una efficace sanificazione è opportuno, dopo avere allontanato i contenitori dei rifiuti speciali e la teleria, rimuovere
dall’ambiente tutti gli arredi e le attrezzature.
Le procedure di sanificazione e sanitizzazione
devono comunque comprendere:
a) asportazione ad umido della polvere
dalle pavimentazioni
b)detersione e disinfezione delle pareti e
delle pavimentazioni
c) spolveratura ad umido, detersione e
successiva disinfezione degli arredi, attrezzature, suppellettili e loro
d)riposizionamento all’interno della camera operatoria.
Area pulita (esempio: zona induzione
e risveglio, corridoio pulito, zona lavaggio
mani degli operatori, etc.)
Necessita di interventi di sanificazione in
almeno 3 momenti della giornata, occorre
prevedere almeno i seguenti interventi:
a) inizio giornata:
- spolveratura ad umido di bancali, mobili, suppellettili e pavimenti
b)tarda mattinata:
- detersione dei bancali, arredi, suppellettili, pareti lavabili
c) fine giornata:
- asportazione della polvere da superfici
e pavimentazioni e successiva detersione.
Area contaminata (esempio: zona filtro, deposito materiale sporco, servizi igienici, etc.)
Sono necessari almeno due interventi
giornalieri articolati come segue:
a) in tarda mattinata
b)a fine giornata.
Le procedure devono sempre prevedere la
spolveratura ad umido, la detersione e la disinfezione di arredi, superfici e pavimenti.
Pulire, disinfettare o sterilizzare
Pulizia di risanamento a frequenza
settimanale
(esempio: zona induzione e risveglio,
corridoio pulito, zona lavaggio mani degli
operatori, etc.)
Questo tipo di intervento prevede l’asportazione dai locali di tutti gli arredi amovibili,
deve comprendere interventi di sanificazione
e sanitizzazione di tutte le superfici lavabili
come soffitti, pareti, pavimenti, arredi e
suppellettili.
Misure di dimostrata inefficacia nella
prevenzione delle infezioni ospedaliere nel
Blocco Operatorio
- utilizzo di tappetini decontaminanti e/o
antisettici adesivi
- monitoraggio microbiologico routinario dell’aria e delle superfici ambientali
- nebulizzazione routinaria di sostanze
disinfettanti
- copertura con teli di arredi e attrezzature.
27
Risultati e conclusioni
Per evitare che il concetto di pulito sia
correlato ad un’interpretazione soggettiva, è
importante che si attui un sistema di verifica
qualitativo, basato su degli indicatori.
Attualmente nell’Azienda OspedalieroUniversitaria Policlinico di Bari vengono
utilizzate delle schede con degli indicatori
con relativo punteggio riguardo ad alcuni
elementi fondamentali per la valutazione dell’efficacia degli interventi di pulizia secondo
una procedura standardizzata con l’utilizzo
di strumenti idonei come il bassoumetro e
la scala di Bacharach (livello di vigilanza
2), effettuato da personale della Direzione
Sanitaria, a campione).
Il livello di vigilanza 1 è invece attuato dal
caposala del blocco operatorio. A campione
vengono effettuate colture microbiologiche
delle superfici del blocco operatorio. In
conclusione, la sanificazione in ambiente
M. Marra et al.
28
ospedaliero è un “processo speciale”, che
come tale va organizzato e controllato, e in
cui il risultato finale è garantito solo a fronte di procedure corrette e scrupolosamente
osservate.
Riassunto
L’impatto delle infezioni ospedaliere va considerato sia in
termini di salute che di spesa sanitaria. In Italia si stimano
dai 400.000 ai 700.000 casi/anno di infezioni ospedaliere,
con un’incidenza del 5-8%. Inoltre la disponibilità di nuovi
antibiotici e chemioterapici non può rappresentare l’unico
elemento in grado di garantire il controllo delle infezioni,
anche alla luce della presenza sempre maggiore di pazienti
immunodepressi e l’elevata incidenza di germi “difficili” e
multiresistenti. Tutti questi elementi impongono l’adozione di
una nuova strategia basata su prevenzione, controllo e riscontro
epidemiologico delle infezioni ospedaliere. Ai fini preventivi
vanno considerati alcuni elementi, quali la sorveglianza degli
eventi sentinella, l’idonea progettazione di edilizia sanitaria,
l’adeguata tecnologia di barriera (filtri, indumenti), rigorose
procedure comportamentali, adeguati livelli di sanificazione,
applicazione di idonee metodiche di disinfezione e sterilizzazione. Il programma di sanificazione deve essere basato su
una accurata analisi del contesto operativo e delle risorse strumentali e professionali. Per evitare che il concetto di pulito sia
correlato ad un’interpretazione soggettiva, è importante che si
attui un sistema di verifica qualitativo, basato su degli indicatori
(ad es. schede contenenti indicatori con relativo punteggio di
valutazione di alcuni elementi rappresentativi dell’efficacia
degli interventi di pulizia).
Bibliografia
1. Cattaneo M, Pieri C, Sacripanti G, Testa R, Zandonà
S, Zanini MP. Sanificazione Ambientale. Tecnica
Ospedaliera 2004; 34 (4): 66-75.
2. Linee Guida per la prevenzione ed il controllo delle
infezioni ospedaliere”. U.S. Department of Health
and human services Public Health Services - Center
for Desease Control. Ed. Italiana a cura di G.V. De
Pulire, disinfettare o sterilizzare
Jacomini e M.L. Moro – ISS – Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, 1989.
3. Raitano A, Curti C, Agolini G. Igiene e disinfezione
clinica nelle strutture ospedaliere. Milano: Edizioni
Kappadue, 2002.
29
4. Widmer AF, Basile M. Disinfezione delle superfici:
vecchio rituale e prevenzione mirata. Swiss Noso.
Infezioni nosocomiali e igiene ospedaliera: aspetti
attuali 2002; 9(1).
Corrispondenza: Dott. Maurizio Marra, Via Pietro Ravanas, 320/C, 70123 Bari
e-mail: [email protected]
31
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 31-36
Metodi fisici di sterilizzazione
Mezzi fisici di sterilizzazione: vantaggi e limiti
R. Iatta*, E. Jatta*
Parole chiave: Sterilizzazione, metodi fisici, vantaggi e limiti
Key words: Sterilization, physical methods, advantages and limits
Summary
Sterilization: advantages and criticalities of physical methods
Essential practises of general prevention in primary health care are disinfection and sterilization, that reduce the
load of pathogens in particular in the nosocomial environment, so they decrease the risk of disease. Disinfectants
are antimicrobial agents that are applied to non-living objects to destroy microorganisms. There are many types of
disinfectants like chlorine derivatives, peracetic acid, iodines, quaternary ammonium compound, alcohols, aldehydes,
oxidizing agents, phenolics.
The sterilization refers to any process that effectively kills or eliminates transmissible agents and spore forms from
surfaces, equipment, foods, medications. Common practises of sterilization include physical and chemical methods.
Physical methods consist of heat, in different forms, filtration and irradiation.
In this article the features of physical methods, how to use and to control them are described. The effectiveness of
all sterilization processes depends on different factors, but the role of employers is essential in choosing the right
method.
Uno dei principali mezzi di profilassi generale delle malattie infettive è la disinfezione, che unitamente ad altre pratiche, riduce
notevolmente le possibilità di contagio. Soprattutto in ambito ospedaliero, le superfici
rappresentano una delle possibili fonti di
microrganismi, responsabili di “outbreaks”
nosocomiali, che persistono in tali ambienti
anche per mesi, rappresentando una continua
fonte di trasmissione di malattia soprattutto
in ospiti immunocompromessi (9).
A tale proposito è opportuno dare delle
precise definizioni di tutte le pratiche che
mirano a ridurre o eliminare la presenza di
microrganismi.
Asepsi: procedimento finalizzato ad impedire la contaminazione, da parte di microrga-
nismi, di substrati precedentemente sterilizzati.
Tale intervento è riservato in particolare agli
oggetti che fanno parte di ambienti o strutture
ad alto rischio infettivo per l'uomo
Antisepsi o batteriostasi: pratica finalizzata ad impedire o bloccare temporaneamente la moltiplicazione di microrganismi
presenti su un substrato
Disinfezione: pratica rivolta alla distruzione di un germe specifico o in generale
di tutti i germi patogeni in forma vegetativa
(non necessariamente degli sporigeni) presenti in un determinato sito
Sterilizzazione: metodica finalizzata
alla distruzione di tutte le forme viventi,
patogene e non, presenti su un determinato
substrato
* Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana- Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari
32
 Disinfestazione: eliminazione dei
possibili vettori di agenti patogeni.
Per ridurre la presenza di germi in qualsiasi tipo di ambiente ed in particolare
quello ospedaliero, si ricorre alla pratica
della sanificazione, che comprende una prima fase di detersione ed una successiva di
disinfezione, così da realizzare, prima una
pulizia e successivamente l’eliminazione dei
patogeni (1).
Nell’ambito di interventi più drastici
finalizzati alla eliminazione di tutti i microrganismi in fase vegetativa e di spore, si
ricorre alla sterilizzazione, pratica di largo
uso in ambiente ospedaliero sia medico
che chirurgico, per materiali vari, oggetti
e strumenti (7, 15). Tale tecnica può essere
realizzata con mezzi chimici e fisici.
Solitamente la disinfezione si ottiene
con mezzi chimici quali i disinfettanti a cui
appartengono principalmente i cloroderivati,
lo iodio, l’acqua ossigenata, l’acido peracetico, i composti quaternari dell’ammonio, gli
alcoli, le aldeidi, i derivati fenolici. Molti di
questi, se però usati a concentrazioni maggiori e per tempi più lunghi, possono agire
anche da sterilizzanti (14).
Per la sterilizzazione si usano maggiormente i mezzi fisici che comprendono il
calore in varie forme, la filtrazione e le
radiazioni.
Il calore può essere usato con varie tecniche quali il flambaggio, l’incenerimento, la
bollitura, il vapore saturo e il calore secco.
Il calore è l’agente sterilizzante più efficace e più utilizzato. Se consideriamo gli effetti
della temperatura sulla vitalità cellulare, sappiamo già che quando questa supera il valore
massimo che consente la crescita, inizia a
manifestarsi la morte delle cellule. Questa
letalità dovuta all’innalzamento di temperatura è una funzione esponenziale, cioè
il numero di cellule che muoiono aumenta
in progressione geometrica in funzione del
tempo di esposizione ed inoltre la morte delle
cellule è tanto più rapida quanto più aumenta
R. Iatta et al.
la temperatura (13). È quindi, necessario
determinare il tempo e la temperatura del
trattamento per ottenere una sterilizzazione
sicura. Anche il vettore usato per la diffusione del calore è importante, il calore umido
infatti ha un potere di penetrazione maggiore
del calore secco.
Il metodo più utile per caratterizzare
l’inattivazione dei microrganismi dovuta
al calore, consiste nel determinare il tempo
di inattivazione termica, cioè il tempo necessario per uccidere tutte le cellule di una
popolazione a una data temperatura. Questo
dato si ottiene semplicemente scaldando per
tempi diversi delle aliquote di una sospensione batterica, ogni aliquota viene poi inoculata in una provetta contenente il terreno
di coltura e incubata. Il campione che, dopo
incubazione non presenta traccia di crescita,
è quello che ha subito il trattamento termico
per il tempo sufficiente ad abbattere tutta la
flora microbica. Naturalmente, il tempo di
inattivazione termica dipende dalle dimensioni della popolazione microbica, in quanto
sarà necessario un tempo più lungo per uccidere tutte le cellule di una popolazione di
grandi dimensioni che non di una di dimensioni inferiori. Standardizzando il numero di
cellule è, comunque, possibile confrontare
la sensibilità al calore di organismi diversi
semplicemente confrontando i rispettivi
tempi di inattivazione termica.
Anche la natura del materiale che viene
sottoposto a sterilizzazione influenza l’efficienza dell’eliminazione di spore e cellule
vegetative. Cellule disidratate e spore sono
più resistenti al calore delle cellule vegetative; per questo motivo la sterilizzazione
mediante calore, di materiali privi di acqua,
richiede sempre temperature più elevate e
tempi più lunghi di quelli richiesti da materiali con un buon contenuto d’acqua.
Le endospore e le cellule vegetative sono
molto diverse per quanto riguarda la rispettiva resistenza al calore. In una autoclave, per
esempio, si raggiunge normalmente una tem-
Metodi fisici di sterilizzazione
peratura di 121º, in queste condizioni possono
essere necessari 4 o 5 min per l’inattivazione
delle endospore, mentre per le cellule vegetative sono sufficienti solo 0,l-0,5 min. La
pratica della sterilizzazione mediante calore
risolve, quindi, il problema della sterilizzazione delle endospore che sono le strutture
maggiormente resistenti al calore finora note
e sono in grado di sopravvivere a condizioni
di riscaldamento che ucciderebbero rapidamente le cellule vegetative della stessa specie.
Si ritiene che uno dei fattori più importanti
nel determinare la resistenza al calore delle
endospore sia la quantità e lo stato dell’acqua
presente al loro interno.
Il mezzo più semplice che sfrutta il calore
è l’incenerimento che consiste nel portare
a temperature maggiori di 500° i materiali
infiammabili che possono essere bruciati e
pertanto distrutti, come accade per lo smaltimento dei rifiuti ospedalieri. In questo caso
è però necessario selezionare i materiali da
avviare all’incenerimento per il quale si dovranno utilizzare apposite apparecchiature
provviste di mezzi di abbattimento e depurazione dei fumi (5, 19).
Un altro mezzo è la bollitura che consiste
principalmente nel tenere in acqua a 100°
gli oggetti per almeno 30min o in alcuni
casi e in aree geografiche rurali serve per
disinfettare l’acqua destinata al consumo
umano (3). Questo trattamento uccide tutte
le forme viventi, tranne le spore, per le quali
è necessario un tempo più lungo (circa 1h)
o un ciclo di almeno 3 bolliture ripetute a
intervalli di circa 2h tra loro. La bollitura
è di scarsa utilizzazione perché ormai poco
pratica dato che richiede tempo e un’attenta
sorveglianza da parte del personale.
Il mezzo più idoneo ad una sterilizzazione
è invece il calore umido o vapore, che può
essere impiegato con tecniche diverse.
La più semplice è quella che usa vapore
fluente che si libera da una pentola con acqua in ebollizione (pentola di Kock). Anche
questa tecnica è poco pratica e poco usata.
33
Quello che si utilizza maggiormente è
invece il vapore sotto pressione che unisce
al più facile impiego, anche il vantaggio
di poter sfruttare temperature più alte, in
grado di eliminare anche le spore in tempi
più brevi.
A tale scopo si utilizzano appositi strumenti detti autoclavi nelle quali si ottiene un
innalzamento della temperatura sfruttando
la legge “del passaggio di stato” per cui il
punto di ebollizione di un liquido è direttamente proporzionale alla pressione a cui è
sottoposto.
L’autoclave è costituita da un robusto
cilindro verticale di metallo (ce ne sono anche di orizzontali) chiuso da un coperchio a
tenuta ermetica nella parte superiore su cui
sono presenti un manometro per la pressione,
un termometro e varie valvole per l’ingresso
dell’acqua e la fuoriuscita dell’aria. Sul fondo, immerse in acqua, ci sono le resistenze
elettriche per il riscaldamento. Chiudendo ermeticamente il coperchio si dovrà eliminare
tutta l’aria, in modo che ci sia solo vapore,
e regolando il manometro sulla pressione di
1 atm, l’acqua bollirà a 121°.
Per una sicura sterilizzazione si dovrà
mantenere questa temperatura per 10-15min,
o più, in funzione del tipo e della quantità
di materiale da trattare (10). Materiale nel
quale il vapore ha scarso potere di penetrazione (biancheria, garza, ovatta ecc.) o per
oggetti di grosse dimensioni, è utile infatti
allungare i tempi anche oltre i 30 min (13). In
autoclavi più grandi si possono raggiungere
temperature di 134° a 2 atm.
Di fondamentale importanza nell’uso
dell’autoclave, sono i controlli sul corretto
funzionamento che si realizzano con test
giornalieri di tenuta della camera, di penetrazione del vapore e dell’umidità residua.
Il test di tenuta della camera o vacuum
test, deve essere realizzato nelle autoclavi
provviste di un sistema atto a creare all’interno il vuoto, sistema questo che serve a migliorare la diffusione del vapore. Il vacuum
34
test ha lo scopo di verificare che all’interno
dell’autoclave sia sempre assicurata la
presenza del vuoto. Questa condizione è di
fondamentale importanza per l’esito finale
della sterilizzazione e consente di evidenziare eventuali infiltrazioni di aria attraverso
le guarnizioni di tenuta della camera. A tale
scopo si realizza il vuoto nella camera e dopo
aver chiuso le valvole si creerà la pressione
stabilita che si dovrà mantenere costante per
un determinato tempo.
La prova di penetrazione del vapore deve
essere fatta sulle autoclavi a vuoto forzato e
si effettua con il test di Bowie Dick che deve
essere eseguito all’inizio della giornata per
verificare che all’interno dell’autoclave non
si formino bolle d’aria a causa delle quali
non si raggiungerebbe la dovuta temperatura e quindi la sterilizzazione (12). Il test
consiste nella verifica del viraggio di colore
di particolari inchiostri posti su opportune
strisce di carta introdotte appositamente in
vari punti dell’autoclave.
La prova dell’umidità residua ha invece lo
scopo di valutare la quantità di umidità che
rimane in un apposito materiale al termine
del ciclo di sterilizzazione. Per l’esecuzione
si devono avere due pacchi di idoneo materiale poroso delle dimensioni di 30 × 30 ×
60 cm che devono essere pesati prima e dopo
il ciclo di sterilizzazione. In funzione della
percentuale di umidità rimasta nei pacchi si
potrà valutare l’efficienza dell’autoclave.
Oltre a questi controlli la valutazione dei
parametri fisici deve essere fatta con strumenti fissi sulle autoclavi quali termometri,
avvisatori elettrici e apparecchi atti alla
registrazione dei parametri di temperatura
e pressione durante tutto il ciclo di sterilizzazione.
Ulteriori controlli del ciclo di sterilizzazione, sono quelli chimici e biologici. I primi
consistono nell’utilizzo di un elemento chimico, normalmente un inchiostro cromoforo,
capace di variare di colore dopo esposizione
a determinate temperature. Strisce di carta
R. Iatta et al.
adesiva, impregnate di tale tipo di inchiostro,
vengono applicate sul materiale da sterilizzare e si controlla l’avvenuto viraggio di colore
dopo il ciclo; tale sistema verifica solo se si
è raggiunta la dovuta temperatura ma non
indica per quanto tempo.
Ci sono altri sistemi che utilizzano ugualmente sostanze chimiche che virano però
solo al raggiungimento dei dovuti parametri
quali temperatura, tempo e vapore. Questi
indicatori vanno posti all’interno dei pacchi
per verificare l’avvenuta penetrazione del
vapore.
La verifica della avvenuta uccisione di
tutti i microrganismi ed in particolare delle
spore, si effettua con controlli biologici che
però non danno una risposta immediata.
Si utilizzano solitamente spore di Bacillus
stearothermophilus nella concentrazione di
10 6 UFC/ml che dopo il trattamento sarà
necessario verificare se sono ancora vitali o
no con esami colturali.
Il calore può essere utilizzato anche secco,
cioè come aria calda, metodo molto diffuso
per gli oggetti di vetro e di metallo e per
tutto ciò che non subisce danni se esposto ad
alte temperature, come per lo strumentario
di laboratorio.
Con questo sistema il materiale viene
collocato in particolari stufe, dette di Pasteur, e qui riscaldato con aria calda. A causa
della scarsa conducibilità termica dell’aria,
questa forma di sterilizzazione richiede il
raggiungimento di temperature elevate che
devono essere mantenute per tempi lunghi; 2
h a 160° e 1 h a 180°. Anche in questo caso
è opportuno effettuare un controllo ponendo
nella stufa un composto che fonde alla voluta temperatura, per esempio solfonamide,
che fonde a 163°, questo sistema garantisce
l’eliminazione di tutte le forme vegetative
e delle spore grazie alle alte temperature di
esercizio.
Per le sostanze termolabili, che pertanto
non possono essere trattate con il calore, in
particolar modo soluzioni farmaceutiche o al-
Metodi fisici di sterilizzazione
tri liquidi tra i quali anche l’acqua, un valido
mezzo di sterilizzazione è la filtrazione (11,
17). A tale scopo si usano prevalentemente 3
tipi di filtri: a) a spessore, costituiti da strati
fibrosi di carta, amianto o lana di vetro in
grado di trattenere particelle più grossolane.
Oggi questo sistema viene utilizzato come
prefiltrazione; b) membrane filtranti, più comunemente utilizzate, costituite da dischetti
di acetato di cellulosa o nitrato di cellulosa,
con porosità tale da poter trattenere microrganismi di dimensioni comprese tra 0,1 e 10
µm; c) filtri tipo Nuclepore prodotti trattando
un sottile strato di policarbonato prima con
radiazioni nucleari e poi con un particolare
composto chimico in grado di determinare la
formazione di pori di precise dimensioni. Anche in questo caso questi filtri si comportano
da setaccio attraverso il quale la particelle
corpuscolate di dimensioni superiori a quelle
dei pori non passano (4).
Un ulteriore mezzo di sterilizzazione sono
le radiazioni che possono essere ionizzanti e
non ionizzanti. Le prime sono i raggi γ che
per le loro particolari caratteristiche, sono
usati prevalentemente in ambito industriale
avendo una ottima capacità di penetrazione
che permette così di trattare grandi quantità
di materiale. In campo medico sono invece
poco utilizzate, un recente impiego è la sterilizzazione di tessuti biologici, anche se è
riportato che tali radiazioni potrebbero avere
effetto deleterio in maniera dose-dipendente
(2).
Per le non ionizzanti si usano i raggi
ultravioletti ad una lunghezza d’onda compresa tra 200 e 280 nm, con valore ottimale
di 265 nm, che coincide con il massimo assorbimento del DNA (16). I raggi UV, non
avendo la capacità di penetrare all’interno
dei materiali, caratteristica che ne limita
molto i campi di applicazione, vengono
utilizzati principalmente per sterilizzare
superfici piane. In alcuni casi, i raggi UV
vengono combinati all’azione di disinfettanti
(es. ipoclorito di sodio, acido peracetico)
35
per avere una migliore resa nei processi di
disinfezione come per esempio per le acque
di scarico (6, 8).
Attualmente si utilizzano anche le microonde, di basso costo e di notevole praticità, sono infatti sufficienti tempi brevissimi, 2
min o per sicurezza 4 min, per manifestare la
loro efficacia. Queste per la loro capacità di
generare rapidissime vibrazioni molecolari
determinano un aumento delle temperature
alterando le capacità vitali e funzionali dei
microrganismi che per alterazione degli acidi
nucleici, delle proteine e degli ioni, vanno
incontro a morte. Queste microonde possono essere utilizzate su diversi materiali, ad
esclusione dei metalli, e in diversi processi
di sintesi in campo farmaceutico e alimentare (18).
La valutazione dei vantaggi e dei limiti
è subordinata alle caratteristiche, già indicate, dei diversi mezzi di sterilizzazione
che si possono impiegare e in particolare ai
materiali da trattare, sarà quindi necessario
trovare il giusto abbinamento mezzi-materiali così da ottenere i migliori risultati per
una sicura sterilizzazione.
Inoltre la sterilizzazione, fondamentale in
ambiente sanitario, va realizzata da personale esperto che sappia pertanto scegliere la
procedura più opportuna in base, sia al tipo
di materiale, strumenti medico-chirurgici,
liquidi biologici, soluzioni farmaceutiche
o ambienti da sterilizzare, sia al costo, alla
velocità e alla strumentazione di cui si dispone.
Riassunto
Uno dei principali mezzi di profilassi generale delle malattie infettive è la disinfezione, che unitamente ad altre pratiche,
riduce notevolmente le possibilità di contagio
Solitamente la disinfezione si ottiene con mezzi chimici
quali i disinfettanti a cui appartengono principalmente i cloroderivati, lo iodio, l’acqua ossigenata, l’acido peracetico,
i composti quaternari dell’ammonio, gli alcoli, le aldeidi, i
derivati fenolici.
36
Le tecniche di sterilizzazione possono essere realizzate
con mezzi chimici e fisici; questi ultimi sono i maggiormente
usati e comprendono il calore, in varie forme, la filtrazione
e le radiazioni.
Nell’articolo sono state descritte le metodiche fisiche,
analizzandone le caratteristiche e le modalità d’impiego,
indicando anche i mezzi di controllo più idonei a valutare
la buona riuscita della sterilizzazione di materiali vari nei
diversi ambienti di lavoro.
La sterilizzazione è quindi, una metodica di largo uso in
ambiente sanitario che va realizzata da personale esperto in
grado di scegliere la procedura più opportuna in base al tipo
di materiale, ambiente e strumenti disponibili.
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Corrispondenza: Prof. Jatta Edoardo, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università
degli Studi di Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari
e-mail: [email protected]
37
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 37-45
Smaltimento dei Rifiuti
Smaltimento dei rifiuti
U. Moscato*
Parole chiave: Smaltimento dei Rifiuti, rifiuti sanitari, ospedale
Key words: Waste disposal, medical waste, hospital
Summary
Waste Disposal
The objective of this article was to evaluate the present status of waste disposal and of medical waste management
in Italy, correlated with biological, chemical and other hazards. Topics discussed include, in accordance with laws,
national guidelines, regulations and EU Environmental Directives, the basic information needed to perform medical
waste management (amount, collection, temporary storage and incineration).
Although a large percentage of hospital waste is classified as general waste, which has similar nature as that of
urban solid waste and, consequently, could be disposed in landfills, a small portion of infectious waste has to be
managed in the proper manner in order to minimize potential risk to public health. Of particular concern, was the
analysis of the health effects and safety implication of hazardous pollution and infectious waste management, because arrangements for the collection and disposal of these potentially hazardous may be inadequate and, in part,
unsafe. So, the hospital waste generation is affected by various factors including the NIMBY (not in my back yard)
syndrome and the relationship of infectious waste with the number of beds in the hospitals.
La produzione di rifiuti ha assunto negli
ultimi anni, in Europa ed in Italia, proporzioni sempre maggiori. Tale aumento
può essere ricondotto, fondamentalmente,
all’incremento della crescita economica,
ed al correlato sviluppo industriale, con
conseguente miglioramento delle condizioni di vita, l’incremento della popolazione e
delle aree urbane, con notevole aumento dei
consumi, spesso di prodotti con cicli di vita
sempre più brevi e non biocompatibili.
Parallelamente, sono cresciute le difficoltà gestionali legate alle problematiche di
carattere igienico-sanitario, sociale ed economico che i rifiuti comportano e che sono
sempre più avvertite, non solo dalle ammini* Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
strazioni ma anche dall’opinione pubblica, in
relazione all’impatto ambientale (il possibile
inquinamento delle acque, la contaminazione del suolo, le emissioni in atmosfera e
l’incrementato rischio per la salute umana,
connesso con la produzione di polveri e gas
tossico/nocivi e/o cancerogeni).
La normativa ambientale dei Paesi industrializzati fino alla fine degli Anni ’80
tendeva principalmente ad “identificare le
azioni di controllo necessarie per la salvaguardia ambientale e la tutela della salute dei
cittadini”, secondo la politica del “Command
and Control” e del “Polluter Pays Principle”
(chi inquina, paga) e solo negli ultimi due
decenni si è orientata a prevenire il rischio
38
già a monte del processo produttivo attraverso “l’incentivazione di forme di minimizzazione della produzione dei rifiuti e di
riciclo degli stessi”. In tal modo si è cercato
di evolvere il principio della performance
ambientale, che trova applicazione nei processi dell’audit ambientale, della “Life Cycle
Product Analysis”, dell’autocertificazione
e, comunque, della responsabilizzazione
delle imprese che producono beni destinati
a diventare rifiuti. L’Unione Europea (U.E.),
infatti, già all’inizio degli anni novanta,
nell’ambito del V programma d’azione comunitaria in materia ambientale e per uno
sviluppo sostenibile, aveva ritenuto opportuno introdurre i principi di una nuova politica
ambientale basata essenzialmente sull’azione
di prevenzione e sul comportamento volontario responsabile di tutti gli operatori e
dei cittadini (3). Fu così che la U.E., con la
Comunicazione della Commissione del 30
luglio 1996 (COM 96/399), riesaminando la
strategia comunitaria di gestione dei rifiuti
(Direttive 91/156/CEE sui rifiuti, 91/689/
CEE sui rifiuti pericolosi e 94/62/CE sugli
imballaggi e sui rifiuti di imballaggio), ha
U. Moscato
adottato provvedimenti diretti a favorire, in
via prioritaria, la prevenzione e la riduzione
della produzione, privilegiando il riuso di
oggetti e materiali, nonché la riduzione dell’impatto dei rifiuti sui comparti ambientali
potenzialmente più coinvolti (suolo, acque,
aria) nonché sulla salute.
Il recepimento di questa strategia comunitaria è avvenuto in Italia attraverso il Decreto Legislativo 5 febbraio 1997 n. 22, noto
come “Decreto Ronchi”, ponendo i seguenti
obiettivi qualitativi (Fig. 1) (6):
- applicare il principio della prevenzione
limitando la produzione di rifiuti e riciclando
tutto il possibile
- proteggere l’ambiente nello svolgimento delle attività di recupero e smaltimento
- massimizzare il recupero di energia
- minimizzare la quantità di rifiuti da
conferire in discarica
- impedire lo smaltimento in discarica di
rifiuti non trattati
- smaltire in prossimità dei luoghi di
produzione
- raggiungere l’autosufficienza dello
smaltimento in Ambiti Territoriali Ottimali
Fig. 1 - Principi del “Decreto Ronchi” e classificazione dei Rifiuti Sanitari con assimilabilità al ciclo delle “4R”.
Smaltimento dei Rifiuti
Al 2006 era stato fissato l’obiettivo al
35% (10) sul totale di raccolta differenziata
del rifiuto ma, mentre il Nord Italia con il
38,1%, supera ampiamente l’obiettivo (tale
target era già stato conseguito nel 2004), il
Centro ed il Sud con percentuali rispettivamente pari al 19,4% ed all’8,7%, ne sono
molto lontani (2).
In Italia, lo smaltimento dei rifiuti presenta in molti casi, purtroppo, dei livelli di
grave arretratezza, frutto di oltre trenta anni
di un vero e proprio “far west” nei processi
di gestione ed organizzazione. Alle gravi
inadempienze degli amministratori, con
ritardi inaccettabili riguardo alle scelte ed
alle azioni (si pensi solo al caso Campania
ed alle diatribe tra discariche e termovalorizzatori!) si è andato sempre più ad aggiungere un bassissimo livello tecnologico,
in un quadro legislativo spesso farraginoso,
confuso e talvolta anche contraddittorio. La
sostanziale assenza di controlli e l’irrisorietà
delle sanzioni – semplici contravvenzioni per
reati che hanno comportato danni gravissimi
all’ambiente ed enormi rischi per la salute,
oltre ad investimenti economici colossali
per le bonifiche ancora da effettuare – hanno completato il quadro in modo del tutto
negativo (4).
Ovviamente a ciò si aggiunge una spesso erronea percezione della collettività cui
corrisponde un’altrettanto erronea, insufficiente, inefficace informazione/formazione/educazione alla salute. L’esempio maggiormente eclatante è dato dalla “Sindrome
Nimby” (Not In My Back Yard, ovvero non
nel mio cortile), per cui tutti sono pronti
a comprendere l’eventuale necessità di un
sistema di smaltimento dei rifiuti, basta che
non sia nel proprio territorio di residenza, al
di là della dimostrazione del suo possibile
impatto ambientale. Ancor più, proprio i
termovalorizzatori evocano perplessità ai
residenti in misura maggiore, relativamente
al ruolo che essi giocano nei confronti degli
effetti sulla salute, rispetto alle discariche od
39
altri sistemi di smaltimento e/o produzione
di energia, nonostante l’evidenza dimostri
il maggiore impatto ambientale che questi
ultimi potrebbero presentare. È certo, comunque, che un’errata programmazione e
gestione del rifiuto può comportare rischi
differenti (3):
− igienico-sanitari
• Infettivi: batterico, virale, micotico,
parassitario
• Tossici, Cronico-degenerativi: cancerogeno, teratogeno
• Allergici: ipersensibilizzazione
• Fisico-traumatici: lesioni, ustioni, danni da rumore
• Putrefattivi, umidità terreno
− estetici
− economici
• Raccolta, Allontanamento, Smaltimento
A questa logica non sfuggono i rifiuti
sanitari, nonostante una revisione legislativa
relativamente recente, Decreto del Presidente
della Repubblica 15 luglio 2003, n. 254 “Regolamento recante disciplina della gestione
dei rifiuti sanitari a norma dell’articolo 24
della legge 31 luglio 2002, n. 179”, GU n.
211 del 11-9-2003 (come ribadito al titolo
III, art. 227 comma 1 lettera b, “Gestione di
particolari categorie di rifiuti” del Decreto
Legislativo 3 aprile 2006, n. 152 “Norme in
materia ambientale”) (7).
Per rifiuti sanitari si intendono diverse
classi di scarti derivanti dalle attività cliniche
e non cliniche: in particolare da queste ultime
derivano i rifiuti speciali sanitari assimilati
agli urbani, i sanitari non pericolosi e quelli
pericolosi con modalità particolari di smaltimento e, infine, i rifiuti speciali sanitari
pericolosi a rischio infettivo (Fig. 1).
In particolare, di questi ultimi fanno
parte:
tutti i rifiuti che provengono da ambienti di isolamento infettivo da agenti
biologici di gruppo 4, nei quali sussiste un
rischio di trasmissione biologica aerea, non-
U. Moscato
40
Tabella 1 - Numero di inceneritori e Tonnellate di rifiuti inceneriti nell’anno 2005, disaggregati per Regioni e Province.
Regione
Provincia
N. Inceneritori
Milano
3
10.736
Bergamo
6
875
Piemonte
Lombardia
0
Bolzano-Trento
0
Veneto
0
Friuli-Venezia-Giulia
Emilia-Romagna
Toscana
Tonnellate di Rifiuti Sanitari Inceneriti
Pordenone
4
10.200
Ferrara
1
2
Ravenna
1
193
Forlì
1
15.929
Arezzo
2
10.948
Umbria
0
Lazio
Roma
1
14.010
Abruzzo
Chieti
1
1.810
Campania
Napoli
1
128
Salerno
1
260
Foggia
1
4.158
Taranto
2
1.128
Brindisi
1
111
Lecce
1
3.903
Puglia
Basilicata
Calabria
0
Cosenza
1
2.716
Crotone
1
3.259
Sicilia
Siracusa
1
2.872
Sardegna
Sassari
1
26
Cagliari
1
2.674
ché da ambienti ove soggiornano pazienti
in isolamento infettivo affetti da patologie
causate da agenti biologici di gruppo 4, di
cui all'allegato XI del decreto legislativo 19
settembre 1994, n. 626, sostituito dal Testo
Unico 81/08;
i rifiuti elencati sotto a titolo esemplificativo, che presentano almeno una delle
seguenti caratteristiche:
• provengano da ambienti di isolamento
infettivo e siano venuti a contatto con qualsiasi liquido biologico secreto od escreto dei
pazienti isolati
• siano visibilmente contaminati da:

sangue o altri liquidi biologici che contengono sangue in quantità tale da renderlo
visibile

feci o urine, nel caso in cui sia ravvisata
Smaltimento dei Rifiuti
clinicamente dal medico che ha in cura il paziente una patologia trasmissibile attraverso
tali escreti

liquido seminale, secrezioni vaginali,
liquido cerebro-spinale, liquido sinoviale,
liquido pleurico, liquido peritoneale, liquido
pericardico o liquido amniotico
i rifiuti provenienti da attività veterinaria, che:
• siano contaminati da agenti patogeni
per l’uomo o per gli animali
• siano venuti a contatto con qualsiasi
liquido biologico secreto od escreto per il
quale sia ravvisato, dal medico veterinario
competente, un rischio di patologia trasmissibile attraverso tali liquidi.
Lo smaltimento dei rifiuti nelle strutture
sanitarie non sembrerebbe ancora, ad oggi,
ottemperare a pieno i dettami di principio del
“ciclo integrato dei rifiuti” così come enunciato nelle direttive europee. Ciò a fronte di
una produzione stimata in circa 0.8 milioni
di tonnellate/anno, per un conferimento variabile da 1 a circa 5 Kg/degente/giorno (per
un massimo di quasi 13 Kg/degente/giorno),
aggravata sempre più dall’incremento dei
degenti trattati per giorni di ricovero o dalla
pratica del day-hospital o surgery.
Il trasporto ed il conferimento nelle
strutture sanitarie avviene per il tramite del
deposito temporaneo, consistente nel raggruppamento dei rifiuti sanitari pericolosi a
rischio infettivo nel luogo di produzione in
condizioni tali da non causare alterazioni che
comportino rischi per la salute, in genere in
un ambiente separato e controllato. Il deposito temporaneo deve essere effettuato per
tipi omogenei, rispettando le norme relative
alle sostanze pericolose, all’etichettatura
ed all’imballaggio ed è vietato miscelare
categorie diverse di rifiuti pericolosi, ovvero
rifiuti pericolosi con rifiuti non pericolosi.
Il deposito temporaneo può avere una durata
massima di 5 giorni (per più di 200 litri) e
massima di 30 giorni (per meno di 200 litri),
fatto salvo che:
41
i rifiuti depositati non devono contenere TCDD (policlorodibenzodiossine, -furani,
-fenoli) in quantità superiore a 2,5 ppm, né
PCB o PCT in quantità superiore a 25 ppm
i rifiuti sanitari pericolosi devono essere smaltiti almeno ogni trimestre (nella
precedente norma legislativa ogni bimestre)
indipendentemente dalla quantità in deposito, ovvero:
• ogni trimestre quando la quantità supera i 10 m3
• ogni anno quando la quantità è inferiore
a 10 m3
i rifiuti sanitari non pericolosi devono
essere smaltiti almeno ogni trimestre indipendentemente dalla quantità in deposito,
ovvero:
• ogni trimestre quando la quantità supera i 20 m3
• ogni anno quando la quantità è inferiore
a 20 m3.
Alcuna forma di controllo per la riduzione
della produzione appare sistematicamente
prevista in specifiche indicazioni da parte
degli organismi sanitari, né risulta essere
statuita ed applicata la raccolta differenziata
(se non in alcune realtà sanitarie disposte a
“macchia di leopardo” sul territorio nazionale) dei rifiuti sanitari, quantomeno laddove
la loro assimilabilità ai solidi urbani sia
possibile e, peraltro, già definita.
In particolare, risultano essere comuni
ancora due inveterate forme di percezione
igienico-sanitaria:
− il considerare in modo aspecifico tutti
i rifiuti sanitari, quali fattore di rischio maggiore per la trasmissione di microrganismi
patogeni e di infezioni rispetto ai comuni
rifiuti solidi urbani
− il preferire lo smaltimento per termoincenerimento di tutti i rifiuti sanitari pericolosi
a rischio infettivo rispetto al loro trattamento
all’interno dell’azienda ospedaliera.
Il rifiuto sanitario presenta una struttura
di vaglio estremamente variegata, con una
percentuale maggiore rappresentata da carta
42
e plastica rigida (20%), seguite dalla plastica in film (15%), dai tessuti (10%) e dalla
componente umida dei rifiuti (15-30%). I
metalli, di cui una componente percentuale
minima sono i taglienti e gli aghi in generale, non rappresentano che il 3% di tutti i
rifiuti sanitari, insieme ai materiali organici
(2%) (17). Proprio questo aspetto, relativo
allo scarso materiale organico presente e
quindi all’insufficiente presenza di substrato nutritizio per i microrganismi, permette
di spiegare la motivazione per cui l’OMS e
lo stesso Rutala (1992) dichiarino che nel
rifiuto solido urbano la contaminazione da
microrganismi sia da 10 a 100 volte superiore
a quella presente nel rifiuto sanitario (15).
Tanto che solo per taglienti ed aghi utilizzati
nelle strutture sanitarie risulta esistere logica
evidenza scientifica di un possibile maggior
rischio di contaminazione/infezione (13).
Inoltre, è utile considerare che l’impiego di
antibiotici, chemioterapici e disinfettanti, di
cui spesso sono intrisi i materiali sanitari,
contribuiscono ad impedire lo sviluppo di
microrganismi nei rifiuti sanitari, al contrario di quello che può avvenire in quelli
solidi urbani. Non è raro, infatti, osservare
la contaminazione di rifiuti solidi urbani da
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp e
Proteus spp, oltre ad agenti biologici, chimici e talora fisici, in misura notevolmente
superiore a quelli di origine sanitaria (12,
16). Tanto che è possibile evidenziare come
gli effetti sulla salute (sindrome tossica da
polveri organiche con effetti acuti e sintomatologia assimilabile ad una influenza con
febbre e flogosi delle vie aeree superiori) derivanti dall’esposizione a rifiuti solidi urbani
siano sostanzialmente propri di una azione
chimica più che biologica (8). Ovvero che
non sussiste alcuna relazione tra quantità di
rifiuti sanitari prodotti ed infezioni ad essi
classicamente associati, quanto tra queste
ultime ed il numero dei posti letto, tanto che
maggiore il numero dei posti letto maggiore
l’entità delle infezioni (5).
U. Moscato
Eppure, nel passato della normativa italiana, tali evidenze scientifiche non hanno
evitato che con la legge 10/02/1989 n. 45
all’art. 1 (per fortuna corretta e poi abrogata
dopo due mesi circa) si sia arrivati all’eccesso di considerare ogni rifiuto, che fosse
di derivazione sanitaria, a rischio infettivo,
compresa la carta delle cartelle sanitarie,
ovvero delle ricette mediche.
D’altronde, sebbene anche nel citato
Decreto Legislativo 3 aprile 2006, n. 152,
all’art. 195, comma 1 lettera b, si ribadisca
la competenza dello Stato “nella definizione dei criteri generali e delle metodologie
per la gestione integrata dei rifiuti, nonché
l’individuazione dei fabbisogni per lo smaltimento dei rifiuti sanitari, anche al fine di
ridurne la movimentazione”, scarsa se non
quasi assente è la cultura della inertizzazione del rifiuto sanitario pericoloso a rischio
infettivo all’interno delle strutture sanitarie
in sostituzione dell’invio a smaltimento al
termoinceneritore (14). La sterilizzazione del
rifiuto sanitario a rischio infettivo all’interno
dell’azienda sanitaria produttrice (come previsto dal D.P.R. 254/2003 e dalla norma UNI
10384/94 e successive) consentirebbe non
solo di evitare le complesse procedure ed i
rischi derivanti dal termoincenerimento specifico, quanto ridurre le situazioni a rischio
derivanti dalla manipolazione e trasporto del
rifiuto e dal deposito temporaneo. In particolare quando sussistano metodi strutturali
e funzionali consolidati, che dal punto di
vista igienico-sanitario ed economico, siano
vantaggiosi (18). Inoltre ciò eviterebbe la
chiara disequità che sussiste tra le regioni e,
all’interno di esse, tra le province in relazione alla possibilità ed all’entità di smaltimento attraverso termoincenerimento dei rifiuti
sanitari a rischio infettivo (Tab. 1).
Motivazioni differenti e complesse sono
alla base di questa situazione: abitudini transculturali, percezioni soggettive, motivazioni
igienico-sanitarie e legali, strutture e sistemi
già esistenti (termoinceneritori), scarso ren-
Smaltimento dei Rifiuti
dimento funzionale dei sistemi di inertizzazione a rifiuto solido urbano. Così motivazioni economiche, di risparmio energetico e di
impatto ambientale non riescono comunque a
consentire di attuare nelle strutture sanitarie
quanto, peraltro, previsto nell’Accordo 26
maggio 2005 della Conferenza Permanente
per i Rapporti Stato-Regioni, relativamente
“…all’istituzione di sistemi di monitoraggio
dello smaltimento e di analisi dei costi e della
congruità dei medesimi.” (1).
Peraltro, anche in considerazione degli
aspetti percettivi del problema, la regolamentazione giuridica e tecnica sui rifiuti dovrebbe possedere nuovi caratteri non solo formali
di applicabilità e di flessibilità, di adattabilità
e di prevenibilità dei rischi ambientali ed
igienico-sanitari al fine di tutelare efficacemente la salute degli operatori e della comunità basandosi, anche qui, su dati oggettivi
decisionali derivanti da evidenza scientifica.
Per cui dovrebbe essere strutturato un corpus
normativo dinamico e flessibile, adeguato
alle richieste attuali ma pronto a variare in
funzione di nuove esigenze. Al contrario
nel nostro Paese, la “normazione sui rifiuti”
in particolare sullo smaltimento dei rifiuti
sanitari, pur essendo stata continua si è dimostrata, al fine, complessa, tardiva, passiva
(e non pro-attiva), carica di sovrapposizioni
e contraddizioni, non deponendo ciò a favore
della sua certezza, accettabilità, flessibilità
ed applicabilità, di cui sopra.
Non da ultimo, la laboriosa ed inefficace
attuazione dei sistemi di documentazione,
certificazione e controllo del conferimento
a distruzione dello stesso rifiuto sanitario.
Le difficoltà logistiche (spazi, tempistica,
sicurezza, rischi, ecc..) legate al deposito
temporaneo all’interno delle aziende o dei
presidi ospedalieri ha comportato o il mantenimento del rifiuto all’interno dell’area
ospedaliera per tempi o condizioni spesso
ad alto rischio o francamente inaccettabili;
ovvero ad un incremento della dismissione
del rifiuto senza un efficace monitoraggio
43
del suo destino a valle della filiera. Si pensi
solo alla pratica del rilascio semplificato
della certificazione di avvenuto conferimento (MUD) senza la necessità di dimostrare
l’insieme delle autorizzazioni necessarie
per altre forme di conferimento di rifiuti
speciali o pericolosi tossico/nocivi. In questa
ottica, non depone a favore della coerenza
e della certezza del diritto e della tutela
dell’ambiente e della salute l’esempio della
lunga e tormentata vicenda delle cosiddette
“materie prime secondarie”, introdotte con
l’art. 2 della legge 475/88 (e interrotte con
un provvidenziale intervento della Consulta
e, finalmente, dalla Legge 575/96): i residui
produttivi divengono suscettibili, dietro pretrattamento o tal quali, di essere riutilizzati
come materie prime nei processi produttivi
e quindi non sono assoggettabili al regime di
regolamentazione e controllo in tutte le fasi
di smaltimento. Tutto ciò ha di fatto determinato una situazione in cui, “per il solo fatto di
ricorrere all’espediente formale di “residuo”,
molti rifiuti si sottraevano all’applicazione
della sanzione penale e potevano essere smaltiti senza alcun controllo nell’ambiente”.
Quanti residui sanitari sono stati “prodotti”
ed immessi in ambiente, in questi anni, al
posto della loro termodistruzione? Ovvero
quanti di essi sono stati avviati a discarica
altresì che al termoinceneritore?
Inoltre, la legislazione in materia sembra
derivare più che da una strategia coerente
ed ordinata di governo del settore, nella
maggior parte dei casi, dall’obbligo di ottemperanza – spesso in ritardo – delle norme
comunitarie o da una malsana pratica di
decretazione d’urgenza o dettata da vere e
proprie emergenze ambientali. E tutto ciò
ha rappresentato, in alcune realtà territoriali
od addirittura regionali, un contributo alle
attività illecite di organizzazioni, che hanno
fatto della truffa o del reato all’ambiente un
affare economico tale da giustificare distorsioni del mercato imprenditoriale normale,
infiltrazione delle strutture amministrative e
U. Moscato
44
Fig. 2 - Il Ciclo dell’Ecomafia dei Rifiuti.
politiche dello stato, estorsioni ed induzione
di consenso “passivo” nella cittadinanza. Si
rifletta solo sull’incenerimento delle frazioni
biodegradabili dei rifiuti e come l’incentivazione a questo (prevista in Leggi Finanziarie
(9)) sia corrisposta in misura tale da equiparare l’incentivo per l’energia idraulica o sia
erogata in misura maggiore rispetto a chi
utilizzi l’energia pulita e rinnovabile di tipo
geotermico ovvero a chi utilizzi l’energia
derivante dai processi di depurazione o dai
gas di discarica. Non è difficile comprendere
come, allorché un evento di prevenzione nei
confronti della salute pubblica si trasformi
in un evento economico redditizio ovvero
un “business”, si possano innestare processi
che sovvertono la legalità, con tutte le conseguenze che ciò può comportare: il fenomeno
Ecomafia (Fig. 2) (11).
Riassunto
Obiettivo di questo articolo è stata la valutazione dello
stato attuale dello smaltimento dei rifiuti e della gestione
dei rifiuti sanitari in Italia, in relazione ai rischi biologici,
chimici o di altra natura. Gli argomenti trattati riguardano,
in conformità con le disposizioni legislative, le linee guida
nazionali, le norme e le Direttive UE in materia ambientale,
le informazioni basilari necessarie per attuare una gestione dei
rifiuti sanitari (produzione, raccolta, stoccaggio temporaneo
e incenerimento).
Sebbene una gran percentuale dei rifiuti ospedalieri è
classificata come rifiuti comuni, che per la loro composizione
possono essere assimilati ai rifiuti urbani solidi e, di conseguenza, potrebbero essere smaltiti in discariche, una piccola
porzione di rifiuti sanitari a rischio infettivo deve essere
gestita in modo corretto al fine di ridurre al minimo il rischio
potenziale per la salute pubblica. Di particolare interesse, è
stata l’analisi degli effetti sulla salute e delle implicazioni in
materia di sicurezza per il rischio di inquinamento e nella
gestione dei rifiuti a rischio infettivo, perché le disposizioni
per la raccolta e lo smaltimento di questi rifiuti potenzialmente
pericolosi potrebbero risultare essere inadeguate ed, in parte,
non in sicurezza. Pertanto, la produzione di rifiuti ospedalieri
è influenzata da vari fattori, tra i quali la sindrome NIMBY
(non nel mio cortile) e il rapporto tra rifiuti sanitari a rischio
infettivo e il numero di posti letto negli ospedali.
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per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
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Smaltimento dei Rifiuti
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8.
autonome, sull’adozione di una scheda-tipo per la
rilevazione annuale dei dati relativi alla quantità
dei rifiuti sanitari ed al loro costo complessivo di
smaltimento, ai fini dell’istituzione dei sistemi di
monitoraggio e di analisi dei costi e della congruità
dei medesimi, in applicazione dell’articolo 4, comma
5, del decreto del Presidente della Repubblica 15
luglio 2003, n. 254. (Rep. n. 2285 del 26 maggio
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Corrispondenza: Dott. Umberto Moscato, Istituto di Igiene, Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”, Università Cattolica
del Sacro Cuore, L.go F. Vito 1, 00168 Roma
e-mail: [email protected]
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea
47
Gestione dei cateteri vascolari e della PEG
Moderatori: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)
Management of vascular catheters and PEG
Moderators: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)
48
A. Grandolfo et al.
49
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 49-52
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea
Nutrizione enterale attraverso la P.E.G.: il follow-up del
paziente
A. Grandolfo*, V. Pomo**
Parole chiave: Nutrizione enterale, Gastrostomia Endoscopica Percutanea
Key words: Enteral nutrition, P.E.G
Summary
Enteral nutrition through the PEG: the follow-up of the patient
The indications to an enteral nutrition (EN) in the long term are now numberless and find their raison d’être in their
increased convenience compared to parenteral nutrition techniques and in the evident clinical benefits - for various
diseases – of the maintenance of some activity of the digestive tract. The EN allows a more rapid resumption of food
intake and the achievement of an adequate caloric uptake, allows the home management of the patient by reducing
the periods of hospitalization and encourages his reintegration into the family and the society.
Among the various EN techniques, the PEG appears as the best choice of medium to long term, usually when there is no need of EN for a period longer than 1-3 months, and, as opposed to surgical solutions, offers undoubted
advantages of lesser invasiveness and reduced surgical and anaesthesic risk.
Introduzione
Numerose condizioni patologiche, soprattutto neurologiche e neoplastiche, possono ridurre o impedire temporaneamente
o definitivamente l’alimentazione per via
naturale.
Perciò in questi casi è necessario mantenere un adeguato apporto nutrizionale per
via artificiale (7).
La nutrizione artificiale può essere garantita utilizzando naturalmente la via digestiva
(Nutrizione Enterale) o somministrando soluzioni più o meno complesse attraverso il sistema sanguigno (Nutrizione Parenterale).
La terapia nutrizionale si pone come
indicazione essenzialmente nelle seguenti
situazioni:
* U.O. Gastroenterologia, Ospedale San Paolo
** ARES Puglia
• pazienti in terapia intensiva (traumi,
ustioni, pancreatite acuta)
• disfagia in patologie neurologiche
• disfagia in neoplasie orofaringee
• intestino corto
• supporto alla radio-chemioterapia.
Le condizioni che impediscono l’utilizzo della via “naturale”, quali sindromi da
malassorbimento e/o malattie infiammatorie
croniche intestinali, fistole enterali ed ileo
paralitico, obbligano all’utilizzo della via
parenterale che è tuttavia gravata, oltre che da
maggiori costi di gestione, da potenziali complicanze, per lo più di tipo settico, connesse
all’utilizzo di un accesso vascolare periferico
o centrale.
Pertanto, quando è possibile, va preferita la nutrizione enterale che garantisce un
50
apporto nutrizionale più completo, un’utilizzazione più fisiologica dei substrati, una
minore incidenza di complicanze metaboliche e settiche, costi inferiori e migliori
outcomes clinici, non da ultimo il mantenimento dell’integrità anatomico-funzionale
della mucosa intestinale (9-10).
Se la durata della nutrizione enterale deve
essere inferiore ai 30 giorni ci si avvale dell’utilizzo dei sondini naso-gastrici che tuttavia non sono scevri da complicazioni, specie
se lasciati in sede per tempi più lunghi. Le
complicanze maggiori sono:
• malposizionamento (0,5-16%)
• dislocamento (25-40%)
• aspirazione (25-40%)
• polmoniti, pneumotorace
• sinusite, epistassi (2-5%)
• lesioni esofagee da decubito
• occlusione (9-20%).
Pertanto, quando la nutrizione enterale
deve essere condotta per un periodo indefinito, si passa all’utilizzo della gastrostomia
con cui lo stomaco viene posto in comunicazione diretta verso l’esterno per permettere
di somministrare direttamente i nutrienti in
cavità gastrica.
A parte la via chirurgica invasiva, l’approccio “mini-invasivo” si avvale dell’endoscopia e talora, nei centri dove vi sia la
radiologia interventistica, della metodica
guidata radiologicamente.
La presente trattazione riguarda la cosiddetta Gastrostomia Endoscopica Percutanea
generalmente indicata con l’acronimo inglese PEG.
La tecnica originale messa a punto alla
fine degli anni ’70 da Ponsky e Gauderer
fu quella “push”; negli anni successivi altri
autori introdussero alcune varianti quali il
metodo “pull” ed “Introducer”(2-3, 16).
Indipendentemente dal tipo di tecnica
impiegata, l’applicazione di una PEG consta
di un momento endoscopico ed uno “chirurgico”. Il primo serve per individuare il punto
della parete anteriore della cavità gastrica
A. Grandolfo et al.
che più si avvicina, dal versante endoaddominale, alla parete addominale anteriore,
mentre il secondo consta nell’introduzione
dall’esterno di un ago cannula nella parete
addominale anteriore che attraversandola arriva fino allo stomaco dove viene individuato
dall’endoscopista; il successivo passaggio di
un filo guida attraverso la cannula ed il suo
recupero con l’endoscopio permettono di
introdurre il catetere per la nutrizione che
viene tirato dal filo guida (pull) o spinto sullo
stesso (push) (5, 15).
Una volta che la PEG è stata applicata si
può vedere fuoriuscire dalla parete addominale un catetere tenuto fermo da un anello cucito
con tre punti di sutura; dal versante gastrico
l’esame endoscopico mostra un bottone con
foro centrale dal quale passano gli alimenti.
Tale bottone può essere più o meno rigido e
la scelta dello stesso dipende dal tipo di paziente. Se si tratta di un paziente agitato verrà
posizionato quello rigido che è più difficile
che venga rimosso accidentalmente; in tutti
gli altri casi, più frequenti, si applica quello
morbido che è più facile da posizionare nonché da rimuovere in un tempo successivo.
I materiali construttivi sono rappresentati
essenzialmente dal silicone, poliuretano e
carbotano la cui differenza sta nel grado di
elasticità e resistenza alle trazioni ed alle alte
temperature (1, 6).
Esistono anche differenze di calibro (1824 Fr) e la scelta dipende dalle necessità ma,
soprattutto, dalla confidenza dell’endoscopista con un tipo piuttosto che con l’altro.
Nonostante la tecnica applicativa sia piuttosto semplice possono intercorrere complicazioni precoci o tardive quali:
• infezione della cute peristomale (530%)
• buried bumper syndrome (0,3-2,4%)
• leakage della stomia (1-2%)
• rimozione accidentale (1,6-4,4%)
• ostruzione della sonda (5-20%).
Tali complicanze possono essere prevenute non solo eseguendo una tecnica corretta
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea
51
ma osservando attentamente le norme igieniche di disinfezione quotidiana della cute
peristomale, almeno durante il primo mese.
Seguono gli opportuni accorgimenti relativi
al lavaggio della sonda dopo la somministrazione degli alimenti mediante acqua, meglio
se gassata, o “coca-cola”.
È quindi di estrema importanza che tutti
coloro che sono interessati nella catena assistenziale del paziente conoscano bene le
regole (medici, infermieri e familiari).
La durata di una PEG dipende sia dalle
caratteristiche fisiche che da una corretta
gestione della stessa; tale periodo varia dai
6 mesi a 1,5 anni.
Quando una PEG non sia più adeguata
per rottura, ostruzione o naturale deterioramento, va sostituita con sonde o bottoni di
pari calibro. Nei casi in cui il paziente abbia
recuperato le normali capacità di nutrirsi
autonomamente in maniera adeguata al suo
fabbisogno la PEG viene rimossa definitivamente (4, 11, 12, 14).
meno, si espongono sotto forma di tabella le
situazioni cliniche più comuni:
Infine, va detto che le indicazioni all’applicazione di una PEG, oltre a tenere conto
della fattibilità tecnica, che tranne poche
situazioni è quasi sempre possibile, non
possono prescindere da valutazioni etiche,
religiose e culturali.
Nel corso degli ultimi anni si è vista una
crescita esponenziale del suo utilizzo tanto
da avere in alcuni casi dubbi sulle reali indicazioni. Mc Clave, in uno studio pubblicato
su Gastrointestinal Endoscopy del 2003, ha
mostrato come si è passati da circa 60.000
PEG posizionate nel 1988 a 240.000 nel
2003 (8).
Gli outcomes da valutare per giudicare
utile o meno l’utilizzo della PEG in determinate situazioni sono la mortalità, lo stato
funzionale, quello nutrizionale, la sopravvivenza e la qualità di vita.
Tenendo conto di tali parametri e concludendo in base alle evidenze scientifiche più
recenti se l’uso della PEG possa giovare o
Riassunto
Miglioramento
SLA, stroke, Neoplasie in trattamento
Si
Demenza, Sindrome Vegetativa Forse No (necessari ulPermanente
teriori trials)
Sindrome anoressia-cachessia
No
Pertanto la PEG andrebbe consigliata per
favorire un buon decorso di patologie neurologiche degenerative e vascolari nonché
alcune situazioni neoplastiche.
Nei casi di demenza e SVP forse non
aggiunge alcun vantaggio ma i vari casi
andranno valutati singolarmente in base al
buon senso.
Nella cachessia neoplastica invece la PEG
non andrebbe proposta.
Le indicazioni ad una nutrizione enterale (NE) a lungo
termine sono oggi numerose e trovano la loro ragione d’essere
nella maggiore praticità rispetto alle tecniche di nutrizione
parenterale ed ai dimostrati vantaggi clinici, in diverse
patologie, del mantenimento di una sufficiente attività del
tratto digestivo. La NE consente una più rapida ripresa dell’alimentazione ed il raggiungimento di un adeguato apporto
calorico, rende possibile la gestione domiciliare del paziente
riducendo i periodi di degenza e ne favorisce il reinserimento
nella famiglia e nella società.
Tra le diverse tecniche di NE, la PEG si pone come una
scelta di medio-lungo termine, generalmente quando vi è
necessità di NE per un periodo superiore a 1-3 mesi e, rispetto
alle soluzioni chirurgiche, offre indubbi vantaggi di minore
invasività e di ridotto rischio chirurgico-anestesiologico.
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Corrispondenza: Dott. Antonio Grandolfo, C.so A. de Gasperi 292, 70125 Bari
e-mail: [email protected]
Infezioni CVC correlate
53
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 53-57
Controllo delle infezioni da patogeni opportunisti. Infezioni
cvc correlate
I. Pandiani*
Parole chiave: Infezioni ospedaliere, infezioni catetere correlate, microrganismi opportunisti
Key words : Nosocomial infections, CVC related infections, opportunistic micro-organism
Summary
The control of infections opportunistic micro-organism. CVC related infections
The control of infection by opportunistic micro-organism represents a priority in Public Health. The increase of
invaded process has behaved an increase of infections from micro-organism considered in the past few virulent.
Today these micro-organism represent a very problem because they are with difficulty killed by antibiotic drums and
they are with difficulty attacked by defences of guest. I CVCs are widely used by clinicians , infections associated
with CVCs are a significant problem in terms of morbidity and mortality. To minimise the risk for the patient is
important predisposed Guideline for the prevention of Infections Associated with Central Venous Catheters (CVCs)
based on the best available evidence.
Introduzione
I progressi nell’ambito della diagnostica e
della terapia hanno fatto si che l’epidemiologia delle infezioni collegate all’assistenza si
sia modificata nel corso dell’ultimo decennio. Anche se la frequenza delle principali
manifestazioni cliniche (infezioni della ferita chirurgica, infezioni delle vie urinarie,
pneumopatie) rimane globalmente stabile,le
specie batteriche responsabili variano e si
diversificano. Si assiste in particolare all’insorgenza di specie batteriche multiresistenti
agli antibiotici. La presenza di fattori di
rischio quali la ventilazione meccanica di
lunga durata, la tracheotomia il catetere ve* Direzione Medica Presidio Ospedaliero Centrale, ASL TA, Taranto
noso centrale, il catetere arterioso, il ricorso
a broncoscopia o emodialisi, rappresentano
un rischio importante per una colonizzazione
o un’infezione da germi opportunisti. Non
dimentichiamo che le batteriemie primitive
riconoscono quasi sempre come unica causa
la presenza di un catetere intravascolare.
Epidemiologia
La maggioranza di infezioni gravi associata a catetere vascolare sono legate all’uso
di catetere venoso centrale. L’incidenza di
infezioni è notevolmente più elevata nelle
terapie intensive in relazione alle condizio-
I. Pandiani
54
Fig. 1 - Causa delle batteriemie primitive
Fig. 3 - Frequenza delle batteriemie associata a CVC
ni del paziente: immunocompromissione,
tempo di permanenza del catetere, frequenza
elevata di manipolazione del sistema infusionale per la somministrazione di liquidi,
farmaci, derivati del sangue (Fig. 1).
Negli USA è stato stimato il rischio per
i CVC di provocare complicanze infettive
e mortalità. Ogni anno, infatti, vi sono 15
milioni di giorni –CVC. Se il tasso medio di
BSI (infezioni locali e sistemiche) associate
a BSI è di 5,3 per 1000 giorni – catetere
nelle ICU, ogni anno negli Stati Uniti si verificano 80.000 BSI associate a CVC nelle
Terapie Intensive. I tassi sono influenzati da
alcuni parametri relativi al paziente come la
gravità della malattia, da parametri relativi
al posizionamento del catetere (per esempio
in emergenza in succlavia o giugulare) ed
al tipo di catetere (es. tunnellizzato o non
tunnellizzato) (Fig. 2).
Se vengono valutati gli ospedali nella loro
interezza e non solo le ICU, si stima che si
verifichino ogni anno un totale di 250.000
casi di BSI associate a CVCs. La mortalità
attribuibile va dal 12% al 25% ed il costo è
di $ 25.000 per episodio. Pertanto, il costo
delle BSI associate a CVC è importante sia in
termini di morbosità, sia in termini di risorse
finanziarie impegnate ed è indispensabile mettere in atto ogni strategia possibile per ridurre
l’incidenza di queste infezioni (Fig. 3).
Fig. 2 - Caratteristiche delle batteriemie associate a presenza
di CVC
I microrganismi
Nel tempo è cambiata la tipologia di
microrganismi più frequentemente associati a BSI. Secondo i dati forniti dal NNIS
(National Nosocomial Infection System)
durante il periodo 1986-1989 gli stafilococchi coagulasi negativi, seguiti da Staphylococcus aureus, sono stati i microrganismi
più frequentemente associati all’insorgenza
di BSI. Nel periodo dal 1992 al 1999 gli
stafilococchi coagulasi negativi e gli enterococchi hanno rappresentato gli isolamenti
più frequenti. Gli enterococchi sono stati
responsabili del 13,5% delle BSI, un valore
decisamente aumentato rispetto all’8% del
periodo 1986-89. È inoltre aumentata la
percentuale di enterococchi resistenti alla
vancomicina presenti nelle UTI. Si è poi
Infezioni CVC correlate
55
Fig. 4 - Microrganismi responsabili di infezioni CVC correlate
rilevato un aumento nelle Terapie Intensive di isolamenti di Enterobacteriacae che
producono beta-lattamasi (ESBL) quali ad
esempio Klebsiella pneumoniae.
Il genere Candida spp è stato causa del 8%
delle BSI in entrambi i periodi considerati.
Oggi, sono in aumento le identificazioni di
infezioni da Candida e sono purtroppo in
aumento le resistenza del genere Candida
spp agli agenti antifungini quali il fluconazolo (Fig. 4).
Patogenesi
La più frequente modalità di determinazione dell’infezione per i cateteri inseriti
perifericamente, a breve termine, è la migrazione di microrganismi dalla cute al sito di
inserimento nel tratto di catetere cutaneo, con
la colonizzazione della punta del catetere. Per
i cateteri a lungo termine la contaminazione
del raccordo del catetere contribuisce alla
colonizzazione intraluminale. Occasionalmente i cateteri possono contaminarsi per via
ematogena da un altro focolaio di infezione.
Grande importanza riveste il problema della
colonizzazione; in un ospedale di Ginevra un
terzo dei pazienti colonizzati da microrganismi del genere Stenotrophomonas maltophilia
ha sviluppato un’infezione.
I fattori determinanti nella patogenesi
delle infezioni da catetere sono:
– i materiali con cui è prodotto il catetere
– i fattori di virulenza del microrganismo
associato all’insorgenza dell’infezione
I cateteri fabbricati in polivinilcloruro
o polietilene offrono minor resistenza all’aderenza dei microrganismi rispetto ai
cateteri realizzati in Teflon, di elastomero
di silicone o di poliuretano. Alcune specie di
Stenotrophomonas maltophilia hanno buone
capacità di aderire anche al teflon oltre che
alla plastica ed al vetro. Inoltre, se sulla
superficie dei cateteri sono presenti irregolarità, l’aderenza di alcune specie microbiche
viene ad essere aumentata (ad es. Stafilococchi coagulasi negativi, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus).
Inoltre, alcuni materiali dei cateteri sono
più trombogenici di altri, una caratteristica
questa che potrebbe predisporre alla colonizzazione ed alla successiva infezione.
Altri importanti fattori nella patogenesi
dell’infezione da catetere sono le proprietà
adesive di alcuni microrganismi. Per esempio, Staphylococcus aureus può aderire alle
proteine dell’ospite. Alcuni ceppi di stafilococchi coagulasi negativi producono un polisaccaride extracellulare chiamato “slime”. In
presenza di cateteri questo “slime” potenzia
la patogenicità degli stafilococchi coagulasi negativi permettendo loro di resistere ai
meccanismi di difesa dell’ospite rendendoli
meno suscettibili ad agenti microbici. Alcuni
I. Pandiani
56
ceppi di Candida spp,in presenza di liquidi
contenenti glucosio potrebbero produrre “slime” simile a quello dei batteri, ciò permette
di spiegare l’aumentata frequenza di BSI
causate da patogeni fungini tra i pazienti che
ricevono liquidi per nutrizione parenterale.
Tutti i meccanismi che fanno si che un
germe apparentemente non patogeno si
trasformi in un patogeno riconoscono l’ ambiente ospedaliero quale ambiente ideale.La
presenza di pazienti immunocompromessi e
la multiresistenza agli antibiotici da parte
dei principali microrganismi rappresentano
oggi i fattori determinanti nella patogenesi
dell’infezione.
Materiali e metodi
Le misure tendenti a ridurre il rischio
infettivo da parte di microrganismi opportunisti dovrebbero bilanciare la sicurezza del
paziente ed il rapporto costo/efficacia. Con
il modificarsi delle conoscenze e della tecnologia nell’ambito delle strutture sanitarie,
anche le misure di controllo e prevenzione
delle infezioni dovrebbero modificarsi. Per il
successo di questi sforzi sono essenziali programmi ben organizzati che rendano capaci
gli operatori sanitari di monitorare e valutare
l’assistenza. È stato dimostrato che il rischio
di infezioni diminuisce in seguito alla stan-
Fig. 5 - Esempio di scheda di rilevazione di infezioni CVC correlate
Infezioni CVC correlate
dardizzazione delle procedure assistenziali
asettiche e che ogni pratica assistenziale se
fornita da personale privo di esperienza può
comportare un aumento del rischio di colonizzazione e di conseguenza di infezione.
Ed inoltre:
– bisogna diffondere Linee Guida sull’utilizzo appropriato degli antibiotici anche
e soprattutto per quelli utilizzati a scopo di
profilassi, scoraggiando l’uso di quelli ad
ampio spettro ed in ogni caso limitando nel
tempo la durata del trattamento. È sempre
indispensabile che il trattamento antibiotico
sia scelto in funzione dell’antibiogramma.
È necessario monitorare nel tempo l’applicazione delle Linee Guida adeguandole alle
nuove evidenze scientifiche.
– è fondamentale avere programmi di
sorveglianza delle infezioni ospedaliere, in
particolar modo nei reparti a maggior rischio
quali Terapie Intensive, Dialisi, Chirurgie
dove le procedure invasive e l’utilizzo dei
CVC è sempre più frequente.
– è importante promuovere attraverso
incontri formativi l’adesione alle procedure
di lavaggio delle mani fra il personale di assistenza nonché le norme sul corretto utilizzo
degli antisettici e disinfettanti (Fig. 5).
Conclusioni
Oggi il trattamento delle infezioni nosocomiali da germi considerati in passato opportunisti rappresenta una delle sfide più importanti
per i clinici, i microbiologi, gli epidemiologi,
gli infermieri addetti al controllo delle infezioni. La problematica relativa alle multiresistenze
dei microrganismi agli antibiotici e l’aumento
in ambito ospedaliero di pazienti immunocompromessi sottoposti per motivi diagnostici e
57
terapeutici a procedure invasive sempre più
complesse, impone la necessità di dotarsi di
programmi di sorveglianza delle infezioni veramente efficaci in modo da contenere il rischio
di complicanze infettive e ridurre il danno per i
pazienti. Occorre per questo l’impegno trasversale di varie professionalità per raggiungere
un risultato di qualità assistenziale. Questo
rappresenta oggi l’obiettivo prioritario di ogni
operatore sanitario.
Riassunto
Il controllo delle infezioni da parte dei microrganismi opportunisti rappresenta oggi una priorità in ambito sanitario.
L’aumento delle procedure invasive in ambito ospedaliero
legato al perfezionarsi delle tecniche di diagnosi e cura
ha comportato un aumento delle infezioni dovute a germi
ritenuti in passato poco o scarsamente virulenti e che oggi
rappresentano una vera insidia per gli operatori sanitari in
quanto tali microrganismi sono difficilmente aggredibili dai
meccanismi di difesa dell’ospite e si dimostrano scarsamente
sensibili nei confronti dei principali farmaci antimicrobici. I
cateteri intravascolari, dispositivi indispensabili nella moderna pratica medica, possono rappresentare per il paziente un
rischio di complicanze infettive locali e sistemiche. Per tale
motivo è indispensabile la predisposizione e l’osservanza di
Linee Guida per gli operatori sanitari basate sulle più recenti
evidenze scientifiche.
Bibliografia
1. GovSuilen J, Pittet D. Stenotrophomonas maltophilia. Swiss-Noso 1999; 6 (n°3 sett.).
2. Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e controllo. Torino: Centro Scientifico Editore, 1994.
3. O’Grady NP, Patchen Dellinger E, Gerberding JL, et
al. Linee Guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare. (trad. ital. a cura di N.
Petrosillo). G Ital Infez Ospedaliere 2002; 9: 110-37.
4. Pan A. Le infezioni antibiotico resistenti. In: Convegno Nazionale SIMPIOS. Bergamo, maggio 2004.
Corrispondenza: Dott. Irene Pandiani, Direzione Medica Presidio Ospedaliero Centrale ASL TA, Stabilimento Ospedaliero
SS. Annunziata, Via Bruno, 74100 Taranto
e-mail: [email protected]
Rischio biologico
59
I SESSIONE
Politiche nazionali e internazionali
di sorveglianza
Moderatori: F. Blangiardi (Ragusa), A. Maida (Sassari)
1st SESSION
Domestic and international policies
of surveillance
Moderators: F. Blangiardi (Ragusa), A. Maida (Sassari)
60
A. Panà et al.
Rischio biologico
61
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 61-65
Il rischio biologico: dall’assessment al management
A. Panà*, S. Amato*
Parole chiave: Assessment, management, rischio biologico, rischio clinico
Key words: Assessment, management, biological risk, clinic risk
Summary
Biological Risk: by assessment to management
The biological risk represent today for the Health Organizations not only a problem of security but also and especially
a problem of safety. In a systematic approach, the management of the biological risk will take advantage of its own
knowledge, not only as assessment and evaluation, but also for its impact within the entire productive system. From
this point of view, it will take advantage from methodology not only of risk evaluation but also from monitoring,
assessment and management of system vulnerability and failure. The assessment represent the collection of the process able to identify areas of action, taking advantage from methodologies typical of the systematic management of
the clinical risk; among these, the Failure Mode Effective Analysis (FMEA) and the Safety Walkeround can actively
make it possible. The management of the biological risk allows to identify both the deep causes and the latent causes
responsible for the conversion of a potential risk to a clinical event and allows to the Organization the review of its
own arrangement in order to avoid the recurrence of the event.
In conclusion, it is necessary to manage the biological risk in the health system with the correct techniques of
management of the clinical risk in order to obtain a correct and global approach and, above all, a qualitative and
quantitative measure not only of the risk but also of the efficacy and efficiency of the planned barriers.
Introduzione
La pubblicazione del libro di Kohn “To err
is human” (1999), per i riflessi avuti sia nella
immaginazione dei media sia nel campo della
organizzazione dei processi assistenziali, ha
dato inizio ad un progressivo effetto crescente di interesse alla problematica, producendo
degli effetti planetari, che taluni hanno paragonato addirittura allo sconvolgente effetto
del crollo delle torri gemelle di New York.
La presa di coscienza, infatti, che non
può esistere un mondo che non contempli
errori e l’assunto che gran parte dell’umanità vive e progredisce in un sistema sempre
più organizzato, comporta necessariamente
la presa di coscienza che spesso gli errori
possano essere riferiti a dinamiche organizzative. In quest’ottica dunque l’approccio
all’errore ed alla gestione dei rischi che si
verifichino errori oppure eventi avversi non
può prescindere assolutamente da un ap-
* Dipartimento di Sanità Pubblica, Cattedra di Igiene, Università di Tor Vergata, Roma
62
proccio sistemico e sistematizzato. Il rischio
biologico infatti, costituisce la possibilità di
contrarre una malattia sostenuta da un agente
biologico capace di penetrare, moltiplicarsi
e produrre effetti dannosi in un organismo
vivente, e che successivamente è in grado
di allontanarsi da esso e di penetrare in altri
organismi. Ma la semplice definizione di rischio biologico spesso può trarre in inganno.
Si potrebbe pensare infatti che detto rischio
sia soltanto un rischio occupazionale ovvero correlato con le attività lavorative e che
dunque non impatti sulla qualità delle cure.
Il problema invece oggi deve essere letto
nella sua complessa globalità, ovvero con
una visione che parta da una analisi completa dell’intero processo assistenziale e dal
coinvolgimento di tutti gli attori: operatori,
pazienti e stakeholders.
Il rischio biologico va dunque recepito
quale rischio intimamente correlato con
ogni attività sanitaria e va pertanto stimato
e gestito nelle diverse attività e nei diversi
momenti assistenziali. È evidente che si
debba partire sicuramente da un’ottica occupazionale andando ad analizzare le attività
sanitarie stimandone i rischi occupazionali
in termini di security ma anche e soprattutto
è necessaria un’analisi della safety ovvero
della sicurezza delle cure erogate a garanzia
dei pazienti.
Materiali e metodi
La gestione del rischio biologico necessita di assessment e di management per un
approccio globale ed efficace e, dunque, di
relativi strumenti standardizzati, efficaci ed
efficienti.
Per quanto concerne l’assessment l’ottica di sistema necessita innanzitutto di un
approccio per processi che ne comprenda la
mappatura e la definizione delle vulnerabilità organizzative. È evidente quindi che tale
approccio debba essere ermeneuticamente
A. Panà et al.
una modalità proattiva, ovvero una stima ed
analisi delle vulnerabilità organizzative che
supporti la organizzazione sanitaria in una
rivoluzione culturale che superi il to control
per diventare un to innovation, inteso quale
capacità di flessibile e coerente risposta alle
variabili che l’individualità e l’unicità dei
pazienti e degli operatori impone per l’erogazione di prestazioni di qualità e sicure. In
tale ottica strumenti specifici di assessment
sono rappresentati dalla Failure Mode Effect
Analisys (FMEA) e la Safety Walkrounds.
La FMEA trova applicazione da molti
anni nel campo ingegneristico e rappresenta
uno strumento che permette di declinare le
vulnerabilità organizzative al fine di identificarne le modalità di guasto ovvero le possibili modalità di generazione di un errore o
della causa di un errore.
Tale metodologia ha inoltre i vantaggi
di:
- gestire la rintracciabilità delle singole
attività e responsabilità;
- gestire appropriatamente i requisiti del
paziente, degli operatori e delle prestazioni;
- processare e gestire i requisiti tecnici,
impiantistici e tecnologico-strumentali, igienici ed ambientali che impattano su attori
ed attività.
Risultati tangibili nell’ottica di sistema
sono possibili grazie alla progettazione di
un sistema di sorveglianza di dati di performance e di failure mode che necessitano della
raccolta continuativa, progressiva e sistematica, correlata ad analisi ed interpretazione
di dati sanitari, essenziali per pianificare,
sviluppare e valutare le attività erogate al
fine di garantirne la sicurezza.
Tale attività di sorveglianza deve essere
strettamente integrata con una tempestiva
disseminazione di questi dati ai soggetti responsabili per il controllo e la prevenzione
oltre che per eventuali implementazione in
tempo reale di attività correttive e/o preventive laddove venissero evidenziati score
rispetto ai rischi stimati.
Rischio biologico
Dal punto di vista meramente applicativo
l’utilizzo di tale tecnica presenta una criticità
nella modalità del calcolo dell’indice di probabilità di rischio (IPR) dovuto alla mancanza
di un database standardizzato italiano che
permetta la processazione dei dati in maniera univoca sull’intero territorio, con scale
di misurazione standardizzate e condivise;
comunque la tecnica nel campo del rischio
biologico per le infezioni correlate alla assistenza è applicabile processando le variabili
di gravità, probabilità e rilevabilità secondo i
dati della letteratura e dei CDC di Atlanta.
La metodica è in ogni caso molto utile
in campo organizzativo perché sulla base
dei rischi stratificati e misurati, permette di
implementare le barriere organizzative al
fine di ridurre l’evenienza di errori o comportamenti anomali che possono comportare
eventi avversi, quali per esempio lo sviluppo
e l’utilizzo routinario di check list volte a
comprimere le memory failure e/o protocolli
che standardizzino le best practice per la
compressione del rischio stesso.
La Safety Walkround è una tecnica di
assessment ancora poco nota in Italia ma
molto utilizzata negli USA, che permette
la stima della percezione del rischio degli
operatori e degli stakeholders. È dunque una
stima ad alta valenza locale che permette
dunque azioni correttive che tengano conto
dell’esperienza e del vissuto degli operatori,
dei pazienti e degli stakeholders.
Questa metodica può rappresentare delle difficoltà di una misura reale in caso di
conflitti interni al team per la possibile
dispersione delle risposte e necessita, per
la corretta e efficace azione, un periodo di
formazione degli attori.
Tecnicamente la SWA necessita di:
- eventi formativi con operatori prima
delle interviste
- la somministrazione di una intervista
strutturata
- la categorizzazione e pesatura delle risposte volte ad una priorizzazione
63
- la condivisione delle azioni correttive e
preventive progettate post intervista.
Il vantaggio di questa tecnica di assessment è quello di essere meno costosa di una
FMEA e permette interventi tailored nelle
singole realtà al fine di una stima efficace,
efficiente e sostenibile del rischio che garantisce anche una buona performance per
quanto concerne il rischio biologico per ogni
singola Unità Operativa.
Per quanto concerne invece le tecniche di
management il rischio biologico nella sua
visione sistemica di rischio clinico, deve
essere gestito con gli strumenti propri di
tale campo.
Ogni organizzazione infatti, partendo
dalla mappatura dei processi e delle proprie
vulnerabilità deve individuare gli eventi
sentinella che identifichino importanti modifiche della sicurezza dei processi mappati
e/o progettati, che quindi necessitino di interventi organizzativi e gestionali volti alla
comprimibilità del rischio di eventi inattesi.
Infortuni quali punture accidentali, cadute
quali eventi avversi ed infezioni correlate
alla assistenza sono elencati già quali agli
eventi sentinella dalla Joint Commission
e stigmatizzati anche dal Ministero della
Salute, ma ogni organizzazione, in base al
proprio ecosistema per quanto riguarda il
rischio biologico, oppure alla propria organizzazione interna ed ai dati storici può
individuare situazioni di allarme nelle quali
intervenire.
Interventi efficaci di gestione degli eventi
sono rappresentati dall’utilizzo di tecniche
ormai standardizzate e validate nel settore
sanitario quali l’Audit e la Root Cause Analisys (RCA).
L’Audit permette di confrontare le proprie performance con golden standard internazionalmente riconosciuti permettendo
all’organizzazione di analizzare gli score
organizzativo – gestionali correlabili per
esempio con un evento e di gestirne tali scostamenti in un’ottica di miglioramento con-
A. Panà et al.
64
tinuo delle prestazioni. Permette anche una
partecipazione multidisciplinare e supporta
la diffusione della cultura della sicurezza.
La RCA è un approccio metodologico
standardizzato, sistemico e sistematico,
seppure costoso, utile, se non ideale, in
caso di gravi eventi avversi che ne permette
l’identificazione delle cause profonde e dei
fattori contribuenti , volto alla progettazione
di azioni correttive per ridurre la possibilità
che l’evento si ripeta. Semanticamente è il
processo che serve ad identificare le basi
o i fattori causali che sono responsabili di
una variazione della performance, inclusa
l’occorrenza o la possibile occorrenza di un
evento sentinella (*).
È una analisi che però deve essere condotta da un team multiprofessionale, con
facilitatori esperti della tecnica, per evitare
prodotti casalinghi che non tengano conto
delle specificità della metodica e la riducano
in una mera osservazione dell’ovvio. L’analisi eseguita in metodologia rigorosa è costosa,
come già detto, perché coinvolge tutta l’organizzazione dal top management alla singola
Unità operativa sede dell’evento, e necessita
di una analisi strutturata del fattore umano,
dei fattori tecnologici, ambientali e strutturali, del modello organizzativo e prestazionale
oltre che dell’evento occorso, impegnando
dunque tempo e risorse e, soprattutto con la
disponibilità di attuare i cambiamenti che
l’analisi suggerisce.
Il coinvolgimento degli attori, la revisione
della letteratura, la misurazione dello score
fra la rischiosità relativa stimata e quella
rilevata dall’analisi, lo score tra i fattori
progettati e quelli effettivamente analizzati
dal gruppo di analisi rappresentano le basi
sulle quale l’organizzazione deve ripensare
il proprio assetto e la propria modalità erogativa per progettare poi azioni correttive e/o
preventive sostenibili.
(*) JCAHO, 1996
Risulta evidente però che un simile strumento non sia di uso spotting ma permette
di analizzare in maniera sistematica e sistemica cosa sia accaduto e progettare le azioni
correttive e/o preventive che necessitano al
processo organizzativo per l’erogazione delle
cure in sicurezza oltre a permettere anche la
misurazione della efficacia legata alla modifica apportata in un’ottica di monitoraggio
ma anche di miglioramento continuo.
Discussione e Conclusioni
La gestione del rischio biologico in Sanità come già detto non può prescindere da
un approccio decisamente più globale di
prevenzione e, in particolare, di prevenzione
degli eventi avversi e/o sentinella e, quindi,
di gestione del rischio clinico connesso con
il processo di cura. In tale ottica lo strumento
specifico a supporto di questa attività gestionale diventa il monitoraggio degli eventi sentinella e/o eventi avversi con l’introduzione
di sistemi di sorveglianza che identifichino
anche modalità di valutazione specifica di
ogni singolo evento per introdurre azioni
preventive e/o correttive al fine di impedire il
ripetersi di detti eventi. L’Infezione correlata
alla assistenza (ICA) costituisce uno degli
eventi sentinella che sono stati presi in considerazione dal Ministero della Salute ed in
precedenza identificati dalla Organizzazione
americana JCHO ed è evidente che in questa
accezione semantica è necessaria una tassonomia ed una glossologia condivise tale che
si consideri evento avverso ogni evento che
si presenti non atteso da quanto pianificato
e, nel caso delle ICA, evento sentinella possono e devono essere, le infezioni sostenute
da agenti alert pre individuati dalle singole
organizzazioni in base al proprio ecosistema
oltre ai germi toti e multi resistenti. Ciò sta a
significare che se ogni evento non è conforme
a quanto pianificato è “de facto” considerato un evento avverso e come tale va gestito
Rischio biologico
e dunque analizzato dalla organizzazione
per una reale comprimibilità del rischio e
che gli strumenti da usare sono quelli tipici
della gestione del rischio clinico oltre agli
strumenti di monitoraggio attivo e passivo
delle infezioni.
Riassunto
Il rischio biologico rappresenta oggi per le organizzazioni sanitarie non solo un problema di security ma anche
e soprattutto un problema di safety. In un approccio sistematico, infatti, la gestione del rischio biologico si avvarrà
della sua conoscenza, non solo quale stima e valutazione,
ma anche per il suo impatto nell’intero sistema produttivo.
In quest’ottica si dovrà avvalere di metodologie non solo
di risk evaluation ma anche di mappatura, stima e management delle vulnerabilità e failure di sistema. L’assessment
costituisce l’insieme di processi atti ad individuare le aree
di azione avvalendosi di metodologie tipiche della gestione
sistematica del rischio clinico; tra queste la Failure Mode
Effective Analisys (FMEA) e la Safety Walkeround che
proattivamente la possono permettere. Il Management
del rischio biologico permette di individuare sia le cause
profonde che le cause latenti che hanno comportato che un
rischio da potenziale divenisse evento e permette all’organizzazione di rivedere il proprio assetto per evitare la
ripetibilità dell’evento.
In conclusione è necessario gestire il rischio biologico
in Sanità con le tecniche proprie della gestione del rischio
65
clinico per un corretto e globale approccio e soprattutto
per una misurazione qualitativa e quantitativa non solo del
rischio ma anche della efficacia ed efficienza delle barriere
progettate.
Bibliografia
1. Berry K, Krizek B. Root cause analysis in response
to “a near miss”. J Healthc Qual 2000; 22: 16-8.
2. CPSI/ICSP. Canadian root cause analysis framework.
Toronto: ISMP Press, 2006.
3. Crosskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical
decision making. Ann Emerg Med 2003; 41: 11022.
4. Del Poeta G, Mazzufero F, Canepa M. Il risk management nella logica del governo clinico. Milano:
MacGraw-Hill, 2006.
5. Marx D. Patient safety and “just culture”: a primer for
health care executives. Columbia University Press,
2001.
6. Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità
– Direzione generale della Programmazione Sanitaria dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi
di Sistema – Ufficio III. Risk management in Sanità.
Il Problema degli errori, Commissione Tecnica sul
Rischio clinico (DM 5 marzo 2003). Roma, marzo
2004.
7. United States Veterans Affairs - National Center for
Patient Safety. Root cause analysis, May 2006, www.
patientsafety.gov/tools
Corrispondenza: Prof. Augusto Panà, Dipartimento di Sanità Pubblica, Cattedra di Igiene, Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Università di Roma Tor Vergata, Via Montpellier 1, 0133 Roma
e-mail: [email protected]
67
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 67-75
Il network SPIN-UTI del GISIO
Il network SPIN-UTI del GISIO
I. Mura1, A. Agodi2, F. Auxilia3, M. Barchitta2, S. Brusaferro4, D. D’Alessandro5,
MT. Montagna6, G.B. Orsi7, C. Pasquarella8, MV. Torregrossa9 & GISIO
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni nosocomiali, unità di terapia intensiva, indicatori
Keywords: Surveillance, healthcare-associated infections, intensive care units, indicators
Summary
The GISIO SPIN-UTI network
A project for the surveillance of healthcare-associated infections in the intensive care units (SPIN-UTI network)
was developed by the Working Group of Hospital Hygiene (GISIO), in order to test an Italian surveillance network
whose rationale is based on 2004 HELICS-ICU protocol; furthermore, a protocol was created for data collection
and construction of the indicators provided by the HELICS project. Participatory design was the approach for the
active involvement of the intensive care units. During the study-period 3,667 were enrolled (61.6% males, median
age 68 years); incidence rate of infection was 20.3 per 100 patients and incidence density was 17.6 per 1,000 days
of hospital admission. The most frequent infections are pneumonia (53.3%), bloodstream infections (23.6%), urinary
tract infections (16.6%) and central venous catheter-related infections (6.5%). Pseudomonas aeruginosa was the
most common pathogen identified in the intensive care units (19.8%), followed by Staphylococcus aureus (9.6%),
Acinetobacter baumannii (9.6%) and Staphylococcus epidermidis (7%). Evidence-based surveillance might be
continued in the future after the significant results obtained in the project, coherent with the initial objectives and
shared by the investigators.
Introduzione
La sorveglianza è un elemento critico ed
essenziale per il successo di un programma di
controllo delle infezioni correlate all’assistenza.
I modelli adottati dai Paesi che per primi hanno
affrontato il problema sono stati caratterizzati da
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
grande variabilità, sia per obiettivi perseguiti che
per metodologie applicate, tenendo conto che,
sulla base della fonte informativa principale,
le metodologie di sorveglianza possono essere
distinte in: sorveglianza orientata al paziente,
svolta principalmente in reparto e sorveglianza
basata sui dati di laboratorio (7-8).
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari
Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Catania
Dipartimento di Sanità Pubblica - Microbiologia - Virologia Università degli Studi di Milano
Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Udine
Dipartimento di Architettura e Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari
Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”, Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Sanità Pubblica, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Parma
Dipartimento di Igiene e Microbiologia, Università degli Studi di Palermo
I. Mura et al.
68
Una sfida al futuro nel controllo delle Infezioni Nosocomiali (IN) è, invece, quella di
elaborare una strategia globale, incentrata su
azioni chiave e finalizzata ad armonizzare gli
interventi attivando reti di sorveglianza.
Con questo intento il GISIO (Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera) della SItI
(Società Italiana di Igiene) ha elaborato un
progetto di sorveglianza delle IN nelle Unità
di Terapia Intensiva (UTI), con l’obiettivo
di sperimentare una rete italiana di sorveglianza delle IN nelle UTI (5-8), il network
SPIN-UTI (Sorveglianza attiva Prospettica
delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità di
Terapia Intensiva), il cui disegno è basato su
quello del protocollo HELICS – ICU 2004,
versione 6.1. (9-12). Ciò ha consentito la
partecipazione della rete italiana delle Terapie Intensive al BURDEN WorkPackage
6 (HELICS-ICU) di cui l’Italia è entrata a
far parte come collaborating partner nel
2005.
Al contrario delle reti nazionali europee che hanno partecipato alla stesura del
protocollo HELICS attuale a partire da reti
pre-esistenti, il network italiano del GISIO
ha proceduto invertendo la direzionalità
della progettazione e, cioè, ha adattato alla
pratica assistenziale italiana il protocollo
europeo (6-12).
In particolare lo SPIN-UTI, partendo dal
presupposto di stimare i tassi di IN (batteriemie, polmoniti, infezioni delle vie urinarie e infezioni correlate al catetere venoso
centrale) si è posto come obiettivo finale
quello di pervenire, attraverso metodologie
condivise su scala internazionale, a dati affidabili e confrontabili sul rischio specifico
di IN (11).
Specifici obiettivi del progetto sono dunque stati: 1) fornire dati di riferimento quali
“benchmark” affinché le UTI partecipanti
possano confrontare i tassi di IN aggiustati
per rischio (indicatori di esito) e la frequenza
di ricorso alle procedure invasive (indicatori di processo); 2) fornire supporto per
il training sulla rilevazione dei dati e sulla
validazione dei casi; 3) stimare l’accuratezza
nell’identificazione dei casi di IN da parte
dei rilevatori periferici (VPP, sensibilità e
specificità) e valutarne la variabilità nel tempo; 4) assicurare, attraverso la realizzazione
di un sito web, la tempestiva divulgazione
degli indicatori di esito e di processo e di
altre informazioni utili; 5) eventualmente,
proporre un modello per la valutazione dei
costi della rete di sorveglianza e stimare il
valore della prevenzione delle IN.
Materiali e metodi
È stato elaborato un protocollo di studio
per la rilevazione dei dati e la costruzione
degli indicatori previsti dall’HELICS (9),
articolato in una 1° fase pilota e in una 2°
fase di studio.
La modalità di coinvolgimento delle
UTI partecipanti si è realizzata attraverso
un modello collaborativo di progettazione
partecipata in fasi successive: i) al momento
del reclutamento – sono stati coinvolti gli
operatori dei reparti insieme ai Responsabili
dei Comitati di Infezioni Ospedaliere delle
Aziende di appartenenza; ii) durante la presentazione del protocollo e degli strumenti
di rilevazione al Corso di formazione; iii)
durante la fase di perfezionamento degli strumenti della sorveglianza, attraverso colloqui
telefonici e scambio di e-mail.
Prima dell’implementazione del protocollo, è stato effettuato un Corso di Formazione
dal titolo “Progetto di una rete nazionale di
sorveglianza delle infezioni nosocomiali
nelle Unità di Terapia Intensiva: rilevazione
dei dati e validazione dei casi” organizzato
presso l’Istituto di Igiene e Medicina Preventiva dell’Università di Sassari, in data 8
Maggio 2006 (2).
Durante questo corso, sono stati presentati
ai partecipanti il protocollo e gli strumenti
di rilevazione dei dati costituiti da quattro
Il network SPIN-UTI del GISIO
schede in formato elettronico disponibili e
compilabili online per l’invio via web dalle
sedi periferiche consentendo di disporre in
tempo reale di un unico database centralizzato. È stato proposto un dibattito per ottenere
la partecipazione attiva degli stakeholders,
con l’obiettivo di evidenziare criticità e opzioni di miglioramento da apportare prima
della fase di studio pilota.
Sono emerse diverse considerazioni “migliorative e facilitanti” delle quattro schede
elettroniche predisposte per la sorveglianza.
Inoltre, ulteriori considerazioni sono state
sollevate riguardo l’uso e il contenuto dei
diari clinici, proposti in versione cartacea.
È stato quindi redatto un rapporto di monitoraggio sulla validità degli strumenti proposti per lo studio (10). Sono state individuate
delle disfunzioni da parte dei partecipanti
al Corso suddivise in strutturali, riguardanti problemi di tipo tecnico, e concettuali.
Queste osservazioni sono state ulteriormente
suddivise in modificabili, incidendo sulla
struttura del sistema e delle schede e in non
modificabili esplicitate in dettaglio nel rapporto di monitoraggio (1).
A seguito del monitoraggio e delle modifiche che sono state apportate al Protocollo e
agli strumenti di raccolta dei dati, il 2 ottobre
2006 è iniziato lo studio pilota del Progetto.
Lo Studio Pilota del Progetto ha avuto
la durata di un mese, dal 2 ottobre 2006 al
2 novembre 2006. Il pilota è stato seguito
dallo studio di sorveglianza della durata di
sei mesi, sul modello HELICS-ICU.
L’obiettivo specifico dello studio pilota è
stato lo specifico pre-testing degli strumenti
di ricerca, e, in particolare, delle quattro
schede elettroniche appositamente predisposte per la rilevazione dei dati della sorveglianza, per valutare la probabilità di successo dell’approccio proposto, identificare i
problemi, determinare le risorse necessarie,
raccogliere dati preliminari e proporre una
preliminare valutazione del programma per
apportarvi dei miglioramenti.
69
Durante questa fase, della durata di un
mese, tutti i partecipanti al Progetto sono
stati invitati ad evidenziare, tramite contatto
telefonico e/o scambio di e-mail, eventuali
criticità e opzioni di miglioramento da apportare al protocollo e alle schede elettroniche
della sorveglianza.
È stato quindi redatto un secondo rapporto
di monitoraggio (1).
L’analisi partecipata del protocollo e delle
schede è proseguita con il contributo attivo
di alcuni partecipanti al progetto.
In generale, è da sottolineare che non è
pervenuta nessuna segnalazione relativa ad
un malfunzionamento del sistema o a particolari problemi relativi all’accesso via web.
È stata fatta una stima delle risorse necessarie a garantire la fattibilità dello studio,
calcolando le ore/uomo necessarie a compilare la scheda di rilevazione.
Il monitoraggio ha consentito di proseguire la sorveglianza senza interruzione e dare
inizio, immediatamente dopo il mese pilota,
allo studio vero e proprio. Ad aprile 2007 è
stato redatto il primo report dello studio pilota, con risultati preliminari, inviato alle UTI
partecipanti il 5 maggio 2007, e a settembre
2007 sono stati elaborati i dati finali ed è
stato redatto un report, non inviato alle UTI
partecipanti, oggetto di una comunicazione
alla CNSP di Pisa nell’ottobre del 2007.
A Dicembre 2007 è stato redatto il report
finale dello studio SPIN-UTI.
Questo documento è stato preparato a cura
del Gruppo di Coordinamento del Progetto
SPIN-UTI del GISIO (SItI). Si ringraziano per la preziosa collaborazione gli altri
membri del GISIO ed i Responsabili per il
Progetto di tutte le Unità di Terapia Intensiva che hanno partecipato alla progettazione
ed alla realizzazione della sorveglianza. Si
ringraziano per aver incluso la rete italiana
SPIN-UTI quale collaborating partner nel
Progetto Europeo BURDEN, Carl Suetens
(HELICS data centre, Scientific Institute of
Public Health, Brussels), Uwe Frank (BUR-
I. Mura et al.
70
DEN WP6) e gli esperti dell’HELICS-ICU
working group.
Risultati
Il Diagramma di flusso della partecipazione delle UTI al Pilota e/o allo Studio SPINUTI è riportato nella Fig. 1. In particolare,
55 UTI hanno aderito al progetto inviando
la scheda delle caratteristiche dell’ospedale
e delle UTI. Di queste, 2 non hanno partecipato né allo studio pilota né allo studio vero
e proprio e 4 non hanno partecipato al pilota
ma allo studio. Pertanto, le UTI partecipanti
al pilota sono state 49.
Successivamente, 4 UTI che hanno partecipato al pilota non partecipano allo studio
e 4 UTI che non hanno partecipato al pilota
partecipano allo studio. Pertanto, le Aziende Ospedaliere che hanno arruolato almeno
un paziente nel periodo 3 novembre 2006
– 2 maggio 2007, sono risultate 32 per un
totale di 49 UTI. Le UTI arruolate sono di
tipo misto (56.6%), seguite dalle mediche
(15.1%), chirurgiche (11.3), coronariche
(9.4%), neurochirurgiche (3.8), pediatriche
(1.9) e non specificate (1.9%).
Dal 3 novembre 2006 al 2 maggio 2007,
sono stati reclutati 3667 pazienti (61,6%
maschi, 38,4% femmine) di età mediana
Fig. 1 - Diagramma di flusso della partecipazione delle UTI
al Progetto Pilota e allo Studio SPIN-UTI.
pari a 68 anni (media: 63,4; range 0-99
anni). Secondo le indicazioni del protocollo
SPIN-UTI, sono stati esclusi dall’analisi i
pazienti ricoverati nella UTI per meno di
3 giorni (621 pazienti, 16,9%). Pertanto, il
numero di pazienti inclusi è risultato pari a
3046 (61,7% maschi, 38,3% femmine) di età
mediana pari a 68 anni (media: 63,8; range
Tabella 1 - Tassi di infezione per tipologia di UTI
Tipo di UTI
Mista
Medica
Chirurgica
Utic
Neurochirurgica
Pediatrica
Altro
Totale
(tutte le Uti)
N. di infezioni
Totale pazienti
ricoverati
Totale degenza
(giorni)
Incidenza
(per 100 pazienti)
469
59
26
4
20
8
33
619
1633
156
371
740
49
49
48
3046
21164
3799
3002
5016
601
761
809
35152
28.7
37.8
7.0
0.5
40.8
16.3
68.7
20.3
Densità di incidenza
(per 1000 giorni di
degenza)
22.2
15.5
8.7
0.8
33.3
10.5
40.8
17.6
Il network SPIN-UTI del GISIO
0-99 anni). Il 48.8% dei pazienti proveniva
da un altro reparto dello stesso Ospedale, il
32.9 dal proprio domicilio, il 14.2 da un altro ospedale, il 2.7 da un’altra UTI, l’1.2 da
un’altra struttura assistenziale e lo 0.2% da
assistenza domiciliare. Il motivo del ricovero
è stato di tipo medico nel 57.1% dei casi, di
tipo chirurgico programmato (elezione) nel
24.9% e di tipo chirurgico non programmato
(urgenza) nel 18.1%; al momento del ricovero solo il 4.2% dei pazienti presentava un
trauma e il 3.7% immunodeficienza. Il 59.8%
dei pazienti ha avuto un trattamento antibiotico nelle 48 ore che precedevano o seguivano
il ricovero nella UTI. La durata complessiva
del ricovero è risultata pari a 35152 giorni,
con una media di 11.5 (mediana 6.5, range 3-
71
201 giorni). CVC, intubazione, CV (catetere
vescicale) erano presenti, rispettivamente,
nel 39.7, 52.5 e 63.1% al momento del ricovero e 71, 67.5, 76.9% durante il ricovero. Al
momento del ricovero nella UTI, il 54.8% dei
pazienti era sottoposto a terapia antibiotica
e al 77.5% è stato somministrato durante la
degenza almeno un antibiotico. Sulla base
delle infezioni validate, è emersa una incidenza di infezione del 20.3 per 100 pazienti e
una densità di incidenza pari a 17.6 per 1000
giorni di ricovero. Sono riportati nella Tabella 1 i tassi di infezione per tipologia di UTI
e nella Tabella 2 gli indicatori specifici per
sito di infezione. Le infezioni più frequenti
sono risultate le polmoniti (53.3%), seguite
da quelle del torrente ematico (23.6%), delle
Tabella 2 - Indicatori relativi alle infezioni
Indicatore
Valore
Bloodstream infections (BSI)
Percentuale di pazienti con BSI per 100 pazienti sorvegliati
4,0 per 100 pz (122/3046)
Tasso di incidenza di BSI nelle UTI
(N° casi di BSI (di tutte le origini) * 1000 giorni di ricovero)
4,1 per 1000 gg di ricovero
(146/35152)
Polmonite
Percentuale di pazienti con polmonite per 100 pazienti sorvegliati
8,5 per 100 pz (259/3046)
Tasso di incidenza di polmoniti nelle UTI (N° casi di polmonite (di tutte le 9,4 per 1000 gg di ricovero
origini) giorni * 1000 giorni di ricovero)
(330/35152)
Tasso di polmoniti associate ad intubazione nelle UTI (N° casi di polmonite 16,2 per 1000 gg di esposizione all’inassociata alle procedure invasive * 1000 giorni di intubazione)
tubazione
(311/19144)
Infezioni delle vie urinarie (IVU)
Percentuale di pazienti con IVU per 100 pazienti sorvegliati
2,9 per 100 pz (90/3046)
Tasso di incidenza di IVU nelle UTI (N° casi di IVU* 1000 giorni di ricovero) 2,9 per 1000 gg di ricovero
(103/35152)
Tasso di IVU associate a catetere vescicale nelle UTI (N° casi di IVU associate 4,4 per 1000 gg di esposizione al catealle procedure invasive * 1000 giorni di permanenza del catetere vescicale)
tere vescicale (101/22663)
Infezioni associate a catetere venoso centrale (CVC)
Percentuale di pazienti con infezioni associate a CVC per 100 pazienti sorve- 1,2 per 100 pazienti (36/3046)
gliati
Tasso di incidenza di infezioni associate a CVC nella UTI (N° casi di infezioni 1,7 per 1000 gg di utilizzo del CVC
associate a catetere * 1000 giorni di utilizzo del CVC)
(36/20590)
I. Mura et al.
72
Tabella 3 - Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS – ICU (2005): principali caratteristiche dei pazienti e utilizzo
delle procedure invasive
SPIN-UTI
HELICS – ICU (2005) EU
N. pazienti
Caratteristiche
3046
83488
Età media (anni)
63,8
60,9
Rapporto M:F
1,61
1,73
Durata media del ricovero nella UTI (giorni)
11,5
10,7
Mortalità in UTI (%)
17,6
15,1
SAPS II score (media)
38,1
35,9
57,1
68,8
Tipo di ricovero (%)
- Medico
- Chirurgico in elezione
24,9
20,8
- Chirurgico d’urgenza
18,1
10,4
Pazienti con trauma (%)
4,2
9,0
Assistenza coronarica (%)
29,0
16,8
Immunodeficienza (%)
3,7
7,7
Trattamento antibiotico < >48 dal ricovero (%)
59,8
44,7
Pazienti intubati (%)
67,5
59,8
Rapporto di utilizzazione dell’intubazione
0,54
0,49
Rapporto di utilizzazione CVC
0,58
0,65
vie urinarie (16.6%) e, infine, dalle infezioni
correlate al catetere venoso centrale (6.5%).
Il microrganismo più frequentemente isolato è risultato Pseudomonas aeruginosa
(19.8%), seguito da Staphylococcus aureus
(9.6%), Acinetobacter baumannii (7.5%) e
Staphylococcus epidermidis (7.0%). Lo studio ha incluso, inoltre, anche il monitoraggio
dell’uso degli antibiotici e della antibioticoresistenza, al fine di fornire alle singole unità
uno strumento di “benchmarking” a livello
nazionale e internazionale (5-8). La distribuzione sito-specifica dei microrganismi
mostra modelli che, da un lato, confermano
il comune ruolo dei patogeni nosocomiali
noti (P. aeruginosa e S. aureus in polmoniti)
e, dall’altro, sottolinea l’emergenza di patogeni specifici nosocomiali (A. baumanniii,
Stenotrophomonas malthophilia). Dal quadro
eziologico emerso possono evidenziarsi differenze rispetto a quanto riportato da Suetens
nel 2007 sui dati HELICS-UTI europei: il
microrganismo più frequente risulta, infatti,
nelle polmoniti lo S. aureus, di gran lunga
inferiore l’A. baumannii, riportato con alte
frequenze solo nella Spagna e nella Lituania
(1, 13).
Relativamente all’uso degli antimicrobici,
si è evidenziato che, in generale, nelle UTI
italiane la somministrazione antibiotica
nell’arco delle 24 ore dal ricovero è stata
più rilevante rispetto a quelle europee. Esaminando in dettaglio le resistenze, emerge
che la percentuale di A. baumannii resistente
al ceftazidime è più alta nello SPIN-UTI
rispetto ai dati europei e, al contrario, la %
di S. aureus resistente all’oxacillina è più
bassa (1, 13).
Il network SPIN-UTI del GISIO
73
Tabella 4 - Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS – ICU (2005): indicatori relativi alle infezioni
Indicatore
Valore
HELICS-ICU (2005) EU
4,0 per 100 pz (122/3046)
50°-75° percentile
Bloodstream infections (BSI)
Percentuale di pazienti con BSI per 100 pz sorvegliati
tasso di incidenza di BSI nelle UTI (N° casi di BSI (di tutte le 4,1 per 1000 giorni di ricove- 50°-75° percentile
origini) * 1000 giorni di ricovero)
ro (146/35152)
Polmonite
Percentuale di pazienti con polmonite per 100 pazienti sorve- 8,5 per 100 pz (259/3046)
gliati
50°-75° percentile
Tasso di incidenza di polmoniti nelle UTI (N° casi di polmonite 9,4 per 1000 giorni di ricove- 50°-75° percentile
(di tutte le origini) * 1000 giorni di ricovero)
ro (330/35152)
Tasso di polmoniti associate ad intubazione nelle UTI (N° casi 16,2 per 1000 giorni di espo- Nel range
di polmonite associata alle procedure invasive * 1000 giorni di sizione all’intubazione
(4,0-22,0)
intubazione)
(311/19144)
Infezioni delle vie urinarie (IVU)
Percentuale di pazienti con IVU per 100 pz sorvegliati
2,9 per 100 pz (90/3046)
50°-75° percentile
tasso di incidenza di IVU nelle UTI (N° casi di IVU* 1000 2,9 per 1000 giorni di ricove- 25°-50° percentile
giorni di ricovero)
ro (103/35152)
Tasso di IVU associate a catetere vescicale nelle UTI (N° casi 4,4 per 1000 giorni di esposi- di IVU associate alle procedure invasive * 1000 giorni di per- zione al catetere vescicale
(101/22663)
manenza del catetere vescicale)
Infezioni associate a catetere venoso centrale (CVC)
Percentuale di pazienti con infezioni associate a CVC per 100 1,2 per 100 pz (36/3046)
pazienti sorvegliati
-
Tasso di incidenza di infezioni associate CVC nella UTI (N° 1,7 per 1000 giorni di utilizzo Sotto il range
casi di infezioni associate a catetere * 1000 giorni di utilizzo del CVC (36/20590)
(2,2-6,0)
del CVC)
Nelle Tabelle 3 e 4 sono riportati i risultati del confronto degli indicatori relativi
all’analisi dei dati dello studio SPIN-UTI
con quelli del report HELICS – ICU (2005)
di tutti i Paesi Europei partecipanti al
network nel periodo 2000-2004 relativamente alle principali caratteristiche dei pazienti
e utilizzo delle procedure invasive e agli
indicatori relativi alle infezioni acquisite
nelle UTI. Per ciascuna infezione sito-specifica, è stato valutato se i tassi forniti dal
network italiano si ponevano nelle alte o
basse posizioni di “classifica” in rapporto
ad altri tassi già identificati dall’HELICS,
seguendo i criteri suggeriti dall’NHSN National Healthcare Safety Network: se il
tasso risulta superiore del 90° percentile,
si parla di high outlier, indicativo di un
problema. Se inferiore al 10° percentile, si
parla di low outlier e può essere ricondotto
a una sottonotifica delle infezioni. Nessuno
degli indicatori dello SPIN-UTI era al di
sopra del 90° percentile o era al disotto del
10° percentile: le mediane oscillano tra il
25° e il 75° percentile della distribuzione di
riferimento per ciascun indicatore.
I. Mura et al.
74
Discussione e conclusioni
Dai risultati è emerso che il progetto – che
ha utilizzato la modalità di coinvolgimento
delle UTI attraverso un modello collaborativo di progettazione partecipata – ha consentito di porre le basi per una pianificazione
di proseguimento della sorveglianza evidence-based nel futuro, ed ha reso gli sviluppi
del progetto coerenti e condivisi con la rete
costituita. In conclusione, convinti che la
sorveglianza sia un progetto integrato che
può raggiungere i migliori risultati se disegnata strategicamente, il contributo GISIO
ha mirato alla costruzione di un network
nazionale di sorveglianza delle IN nelle
UTI che, invertendo la direzionalità della
progettazione, e cioè adattando alla pratica
assistenziale italiana il protocollo europeo,
ha valutato il tempo e le risorse necessarie
ed ha testato la funzionalità del sistema elettronico di data entry, raccolta e analisi dei
dati relativi ad una singola UTI. L’obiettivo
del network è quello di poter rappresentare
uno dei modelli da estendere a tutte le UTI
nazionali e, nel futuro, anche ad altre unità
ad alto rischio di IN, obiettivo sottolineato
anche dal recente coinvolgimento del Centro di Controllo delle Malattie (CCM) del
Ministero della Salute, nell’ambito di un
programma globale per promuovere azioni
per la sorveglianza ed istituire e diffondere
una rete capillare di sorveglianza nelle UTI
del territorio nazionale.
− Azienda USL n° 4 Lanusei – P.O. “Nostra Signora della
Mercede”
− Azienda Ospedaliera "Istituti Ospitalieri" di Cremona
− Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” Catanzaro
− Azienda Ospedaliera ARNAS "Civico-Ascoli-Di Cristina" Palermo
− Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania
− Azienda Ospedaliera Cosenza
− Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda di
Milano
− Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari, Regione Puglia
− Azienda Ospedaliera Universitaria di Udine
− Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele – Ferrarotto – S.
Bambino, Catania
− Azienda Ospedaliero - Universitaria di Verona
− Azienda ULSS 18 di Rovigo
− Azienda ULSS 20 di Verona - Ospedale di San Bonifacio;
− Azienda ULSS 21 di Legnago (VR)
− Azienda USL 6 di Palermo
− Azienda USL 9 di Trapani
− Clinica S. Rocco di Franciacorta S.p.A. Ome (BS)
− DEU (Dipartimento Emergenza Urgenza), Palermo
− Fondazione OMPMaRE, Presidio Ospedale Maggiore
Policlinico, Milano.
− I.R.C.C.S. Istituto Clinico Humanitas
− ISCAS Morgagni Nord srl di Pedara
− Istituto Clinico S Anna di Brescia
− Istituto Scientifico di Pavia Fondazione Salvatore Maugeri
− Istituto Scientifico di Veruno- IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri
− Presidio Ospedaliero “Vittorio Emanuele II°” di Castelvetrano
− Presidio Ospedaliero SS. Annunziata Taranto
− Università Vita-Salute Ospedale San Raffaele, Milano
Riassunto
Ringraziamenti
Unità di Terapia Intensiva che hanno partecipato alla progettazione ed alla realizzazione della sorveglianza:
– Azienda Ospedaliera Polo Universitario “Luigi Sacco”
- Milano
− Azienda Ospedaliero-Universitaria "G. Martino" - Messina
− Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “Paolo
Giaccone”- Palermo
− Azienda USL n. 1 Sassari
− Azienda USL n. 3 Nuoro
− Azienda USL 7 Ragusa– Ospedale Maggiore di Modica
Il GISIO della SItI ha elaborato un progetto di sorveglianza delle IN nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI), network
SPIN-UTI, con l’obiettivo di sperimentare una rete italiana di
sorveglianza il cui disegno è basato sul protocollo HELICS
– ICU 2004. È stato elaborato un protocollo per la rilevazione
dei dati e la costruzione degli indicatori previsti dall’HELICS.
La modalità di coinvolgimento delle UTI si è realizzata attraverso un modello collaborativo di progettazione partecipata.
Sono stati reclutati 3667 pazienti (61,6% maschi, 38,4%
femmine) di età mediana pari a 68 anni. Sulla base delle
infezioni validate, è emersa una incidenza di infezione del
20.3 per 100 pazienti e una densità di incidenza pari a 17.6
Il network SPIN-UTI del GISIO
per 1000 giorni di ricovero. Le infezioni più frequenti sono le
polmoniti (53.3%), quelle del torrente ematico (23.6%), delle
vie urinarie (16.6%) e le infezioni correlate al CVC (6.5%).
Il microrganismo più frequentemente isolato è Pseudomonas aeruginosa (19.8%), seguito da Staphylococcus aureus
(9.6%), Acinetobacter baumannii (7.5%) e Staphylococcus
epidermidis (7.0%). Dai risultati è emerso che il progetto ha
consentito di porre le basi per una pianificazione di proseguimento della sorveglianza evidence – based nel futuro ed
ha reso gli sviluppi del progetto coerenti e condivisi con la
rete costituita.
75
6.
7.
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65: S171-S173.
Corrispondenza: Prof.ssa Ida Mura, Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari, Via Padre
Manzella 4, 07100 Sassari
e-mail: [email protected]
Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia
77
Esperienze regionali
Regional experiences
78
A. Pavan et al.
79
Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 79-84
L’esperienza della regione Lombardia nella prevenzione e
controllo delle infezioni ospedaliere: modello organizzativo
e risultati di sorveglianza
A. Pavan*, L. Macchi*, E. Viganò**, V. Cattolico***
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni ospedaliere
Key words: Surveillance, nosocomial infection
Summary
Prevention and control of nosocomial infections in Lombardy: organizational model and surveillance results
The authors present organization of Lombardy in the nosocomial infections’ control and they particularly expose
surveillance system, begun in September 2004, with microbiological laboratory.
Nell’ambito degli indirizzi nazionali
sulle politiche di controllo delle infezioni
ospedaliere, la Lombardia adottò, nel 2002,
un modello organizzativo originale, dando
vita ad un comitato regionale, costituito
da rappresentanti dei CIO di ospedali che
rispondessero ad alcuni criteri di qualità,
quali l’aver costituito il gruppo operativo,
destinato risorse mediche ed infermieristiche, documentato l’attività di riunioni e
formazione (2).
Scopo del Comitato Regionale di coordinamento dei CIO era da una parte di favorire
il confronto tra le esperienze dei singoli
presidi ospedalieri, per un accrescimento
reciproco, dall’altra di generare indirizzi
operativi regionali comuni, previa una preliminare condivisione da parte delle strutture
che avrebbero poi dovuto applicarli (5).
Caratteristica del lavoro svolto dal CRCIO
e dai sottogruppi tematici costituitisi (3), è
stata la capacità di coniugare le acquisizioni
scientifiche derivanti dalla letteratura con
la loro applicabilità pratica, nello specifico
contesto regionale, utilizzando anche modalità innovative e leve organizzative che favorissero, nella concretezza, l’adozione delle
diverse misure ed indicazioni suggerite.
* Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
** Azienda Ospedaliera S. Gerardo di Monza
*** Azienda Ospedaliera di Legnano, Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
80
A titolo esemplificativo una misura
finalizzata ad implementare politiche di
prevenzione fu, nel 2005, l’inserimento,
tra gli obiettivi dei Direttori Generali delle
Aziende Ospedaliere, cui risulta vincolata
l’erogazione di una quota di incentivazione
per risultato, della “predisposizione di un
piano per il controllo delle infezioni ospedaliere” o ancora, nel declinare i requisiti di
accreditamento aggiuntivi, rispetto a quanto
previsto dal DPR 14.1.1997 , il vincolo, tra
i requisiti generali, che tra i programmi di
valutazione e miglioramento della qualità da
attivare annualmente “ uno dei programmi
deve riguardare una delle seguenti aree:
….controllo delle infezioni ospedaliere…”.
Nel corso del biennio 2005-2007, la riflessione all’interno del Coordinamento Regionale dei CIO, partendo dalla constatazione
che alla conoscenza e formazione in materia
di controllo delle I.O. non corrisponde la
loro automatica attuazione, ha condotto a
ricercare le principali criticità che ostacolavano l’applicazione concreta delle diverse
linee-guida.
La limitazione delle risorse umane e le
differenti modalità organizzative, quali la
dipartimentalizzazione, il progressivo mutamento delle modalità e periodi di ricovero
o permanenza nell’ambiente ospedaliero con
un’accelerazione della dimissione e maggiore incidenza di infezioni al di fuori del contesto ospedaliero, le carenze strutturali e di
funzionalità, non essendovi tra i requisiti per
l’accreditamento delle strutture di ricovero
e cura specifici standard finalizzati direttamente alla prevenzione e controllo delle I.O.
: sono alcuni degli aspetti che hanno condotto
a rivalutare e ridefinire protocolli operativi
e linee di indirizzo.
Un notevole investimento ha riguardato le
politiche e strategie di sorveglianza: anche in
questo caso l’approccio è stato pragmatico,
implementando un sistema che, coinvolgendo i laboratori o sezioni di microbiologia dei
A. Pavan et al.
presidi ospedalieri, consentisse la raccolta
di alcuni dati sintetici ma utili a valutare le
strategie di prevenzione e controllo.
Il progetto si è svolto in due fasi: dal
settembre 2004 alla fine del 2006 è stata
chiesta l’adesione volontaria ai laboratori o
sezioni di microbiologia; successivamente,
con Circolare n.8 del 5 marzo 2007 (1),
che richiedeva alle Aziende Ospedaliere di
adottare il sistema, a meno di impossibilità
tecniche da documentare, e con Deliberazione della Giunta Regionale n.6117 del
12 dicembre 2007 (4), che ha esteso a tutti
i laboratori accreditati privati la possibilità
di aderire, si è giunti a coinvolgere il 90%
dei presidi ospedalieri pubblici ed alcuni dei
privati accreditati .
Le caratteristiche del sistema di sorveglianza attivato sono sinteticamente riassunte
in Tabella 1.
La raccolta ed elaborazione dei dati è stata
affidata all’Azienda Ospedaliera di Legnano,
cui è stato attribuito uno specifico finanziamento; ciascuna Struttura Sanitaria, oltre ad
alimentare il sistema, può accedere in tempo
reale ai dati forniti, rielaborati secondo i
seguenti parametri:
- segnalazioni per agente sentinella in
pazienti con ricovero inferiore o superiore
ai 3 gg;
- segnalazioni per UO/Reparto di ricovero;
- tassi di incidenza per agente sentinella
e numero di ricoveri (del presidio/reparto);
- tassi di incidenza per agente sentinella
e numero di giornate di degenza (del presidio/reparto).
Nelle figure 1 e 2 alcuni risultati sui tassi
di patogeni sentinella rilevati per ricoveri e
giorni di degenza e sugli isolamenti in base
alla durata del ricovero (+/- 3 giorni).
La finalità è che tali dati possano essere
utilizzati, sia per analisi epidemiologiche
spazio-temporali, sia per l’implementazione
e verifica dei protocolli operativi adottati per
la prevenzione ed il controllo delle I.O.
Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia
81
Tabella 1 - Sistema di Sorveglianza SentiLomb
Obiettivo
Conoscere la frequenza di isolamento di alcuni microrganismi patogeni, classificati secondo alcuni principali parametri,
al fine di indirizzare e monitorare l’attività di prevenzione e controllo.
Criteri di inclusione dei campioni nella sorveglianza
Provenienza : campioni clinici prelevati da pazienti ricoverati in Ospedale ( comprese le colture di abituale sorveglianza
in Terapia Intensiva ed Oncoematologie e Trapianti ) con un solo sentinella dello stesso codice per paziente per ricovero ;
sono esclusi gli isolamenti effettuati su pazienti in regime ambulatoriale o di day hospital o condotti nell’ambito di ricerche
sistematiche di colonizzazione o altri studi epidemiologici.
Agenti sentinella e tipologia esame : sono compresi i seguenti agenti
Sentinella
Esame
01 - Acinetobacter spp
coltura
02 - Serratia spp
coltura
03 - S. maltophilia
coltura
04 - B. cepacia
coltura
05 - M. tuberculosis complex
coltura o biologia molecolare
06 - N. meningitidis da liquor e/o emocoltura
coltura o antigeni solubili
07 - S. aureus MRSA
coltura
08 - E. faecium vancomicina R
coltura
09 - E. faecalis vancomicina R
coltura
10 - C. difficile
tossina
11 - Rotavirus
antigene
12 - RSV
antigene
13 - Legionella
coltura o antigene urine o biologia molecolare
14 - S. pyogenes da emocoltura
coltura
15 - S. agalactiae da emocoltura e liquor
coltura
16 - Lieviti da emocoltura
coltura
17 - Aspergillus fumigatus
coltura-antigene nel siero
18 - Salmonella enterica
coltura
19 - Salmonella typhi
coltura
20 - Shigella spp
coltura
21 - Campylobacter
coltura
22 - E. coli ESBL+
coltura
23 - Klebsiella spp. ESBL+
coltura
24 - P. mirabilis ESBL+
coltura
Relativamente alla provenienza anatomica, deve essere indicata con codice (1 sangue, 2 liquor, 3 pus e liquidi di versamento,
4 materiali protesici, 5 urine, 6 secrezioni alte vie respiratorie (naso-faringe,congiuntiva,orecchio) 7 secrezioni basse vie respiratorie, 8 feci). In caso di codice dell’agente sentinella differente da 5, 10, 11, 18, 19, 20 e 21 non è ammissibile il campione
feci.
A. Pavan et al.
82
Fig. 1 – Tassi di isolamento patogeni sentinella per n.ricoveri e giorni di degenza – 2005-2007
Nei primi mesi del 2007 inoltre sono stati
avviati due ulteriori progetti di sorveglianza, entrambi ancora ad adesione volontaria,
finalizzati a rilevare la prevalenza delle resistenze antibiotiche di E. coli, P. mirabilis,
S. marcescens e P. aeruginosa (progetto
RESILOMB, con segnalazione nei primi tre
gg del mese) e delle batteriemie da S. aureus
(progetto BASALOMB con segnalazione
in continuo): anche in questo caso ad ogni
presidio è possibile accedere ai propri dati,
con aggregazione e commenti.
Naturalmente le dimensioni regionali
consentono di acquisire una mole di dati significativa a fornire un quadro complessivo:
per tale motivo a partire dall’aprile 2008 i
reports epidemiologici, con aggregazione
regionale e senza identificativo di presidio, sono disponibili via web, con link sul
sito della Direzione Generale Sanità della
Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia
83
Fig.2 – Numero isolamenti per patogeni sentinella in ricoveri inferiori o superiori ai tre giorni
Regione Lombardia (www.sanita.regione.
lombardia.it/temp/infezioni_ospedaliere.
htm), per la consultazione.
In conclusione Regione Lombardia, consapevole dell’importanza delle infezioni
correlate all’assistenza sanitaria, ha attivato
strumenti e metodi per la concreta attuazione
delle misure di sorveglianza, prevenzione e
controllo necessarie, avendo cura di approcciare la problematica in termini pratici ed
adeguati al contesto organizzativo ed operativo presente nel territorio regionale.
Riassunto
Gli Autori presentano il modello organizzativo adottato in
Lombardia per la prevenzione ed il controllo delle infezioni
nosocomiali; vengono inoltre esposti i risultati del sistema di
sorveglianza a partire dai laboratori di microbiologia, avviato
nel settembre 2004.
A. Pavan et al.
84
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DGR2007_6117.pdf)
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Corrispondenza: Dott. Anna Pavan, Direzione Generale Sanità, Via Pola 9/11, 20124 Milano
e-mail : [email protected]
85
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 85-91
Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche
La sorveglianza delle infezioni correlate alle pratiche
assistenziali nella regione Marche
M.M. D’Errico*,**, P. Barbadoro*,**, E. Manso***, E. Martini**, S. Savini**,
E. Prospero*,** & WCG*,°
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni correlate alle pratiche assistenziali, Marche
Keywords: Surveillance, healthcare associated infection, Marches
Summary
Surveillance of healthcare associated infection in the Marches Region
An efficient surveillance system must provide a multimodal, organic and dynamic approach, with the management
of information relating to different processes. The Chair of Hygiene of the Faculty of Medicine of Ancona and the
Ward of Hospital Hygiene of the Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti of Ancona have designed a
program of continuous quality improvement of healthcare, with the active involvement of the whole hospital personnel.
Programs of surveillance of surgical site infection, intensive care unit infection, circulation of multidrug-resistant
organisms and alert organisms, rationalization of perioperative antibiotic prophylaxis, as well as the participation
to the INF-OSS project have been activated. The present paper has the aim of delineating results and perspectives
of the system.
Introduzione
L’adozione di un sistema di sorveglianza
efficace permette di identificare i cluster di
infezione, stabilire il rischio endemico, migliorare la performance della realtà in studio
nel tempo, valutare le misure di controllo
adottate, confrontare i dati con strutture
simili, rispondere a specifici requisiti di
accreditamento ed, inoltre, sempre più di
attualità, prevenire richieste di risarcimento
per malpractice (1). Un efficace sistema di
sorveglianza all’interno dell’ospedale deve
prevedere un approccio multimodale, organico e dinamico. Un approccio multimodale,
orientato a fornire un attento monitoraggio
della popolazione ricoverata presso aree critiche prioritarie di intervento si è dimostrato
efficace nella lotta alle infezioni (3); allo
stesso tempo, un puntuale rilievo di quegli
eventi sentinella che rappresentano possibili
indizi del fallimento del sistema di preven-
* Istituto di Malattie Infettive e Medicina Pubblica – Cattedra di Igiene – Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Politecnica
delle Marche
** SOD Igiene Ospedaliera Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Ancona
*** SOS Microbiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Ancona
° Amurri F, Bacelli S, Bagnarelli B, Biondi M, Colini C, De Bellis I, Draghi E, Esposto E, Fanesi M, Fulvi S, Giamprini MS, Hoxha
S, Marigliano A, Pertosa E, Scaccia F, Paci L, Ribechini C, Tantucci L, Zhdan A
M.M. D’Errico et al.
86
zione delle infezioni all’interno dell’intero
ospedale consente di individuare ulteriori
aree di intervento (18). Un sistema organico, che prenda in considerazione, accanto
al monitoraggio degli eventi, il governo dei
meccanismi che ne stanno alla base, analizzando i processi di cura ed intervenendo sui
fattori critici per il loro sviluppo, come per
esempio il corretto utilizzo degli antibiotici
a scopo profilattico, uno dei fattori alla base
dello sviluppo di multi resistenze (7).
Il sistema di sorveglianza dovrebbe essere, infine, dinamico in continua evoluzione
sulla base della ecologia microbica locale,
delle nuove tecnologie, delle tecniche chirurgiche utilizzate.
L’obiettivo di migliorare la capacità di
controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria è perseguibile, inoltre,
anche attraverso la costituzione di network
collaborativi, analogamente a quanto avviene
in USA ed in altri Paesi europei. Per questi
motivi il CCM del Ministero della Salute ha
finanziato il progetto INF-OSS, con l’obiettivo di favorire l’adozione di metodologie di
rilevazione e controllo condivise.
Il controllo delle infezioni nelle strutture
sanitarie, quindi, all’interno di una tematica
complessa richiede la gestione di informazioni relative a diversi tipi di processo (17)
per cui la Cattedra di Igiene della Facoltà di
Medicina di Ancona e la Struttura Organizzativa Dipartimentale (SOD) di Igiene Ospedaliera dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti di Ancona hanno elaborato
una strategia di sorveglianza, prevenzione e
controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali (ICPA) integrata con la
sorveglianza della circolazione dei microrganismi multiresistenti e la razionalizzazione
dell’uso degli antibiotici nella profilassi
pre-operatoria. Tale strategia rientra in un
programma più vasto di miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, che prevede
il coinvolgimento attivo di tutto il personale
delle Unità operative coinvolte.
Metodologia
a. Il Programma di sorveglianza e controllo
delle ICPA
Il Programma di sorveglianza e controllo
delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC)
Il programma di sorveglianza delle ISC,
avviato nel marzo 1998, interessa le 15 Unità
Operative chirurgiche dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona
ed è basato sulla revisione bisettimanale delle
cartelle cliniche e delle cartelle infermieristiche dei pazienti ricoverati sottoposti ad
intervento chirurgico e sul monitoraggio degli
esami colturali eseguiti su tamponi delle ferite chirurgiche. Su una scheda di rilevazione
appositamente predisposta vengono registrati:
dati amministrativi relativi al ricovero, American Society of Anesthesiologists (ASA) score,
tipo (secondo l’ICD-9CM) e durata dell’intervento chirurgico ed eventuali infezioni del sito
operatorio. Sulla base di tali dati è possibile
calcolare i tassi di ISC per raggruppamenti di
procedure chirurgiche e categorie di rischio e
confrontarli con i tassi del sistema americano
NNIS/NHSN (5,8-9). Tutte le fasi operative
(raccolta, archiviazione, elaborazione dei dati
e produzione di carte statistiche di processo)
sono effettuate con il supporto del software
SOR.R.I.S.O.- SORveglianza Routinaria delle
Infezioni del Sito Operatorio (4). Non appena
il rilevatore evidenzia un caso di infezione sospetto od accertato, ne informa il coordinatore
che provvede tempestivamente a segnalarlo
alla Unità Operativa interessata, allo scopo di
prendere i più opportuni provvedimenti. Entro la prima settimana del mese successivo a
quello di rilevazione, viene eseguito un output
dei dati, che vengono trasmessi alle singole
Unità Operative.
Il Programma di sorveglianza e controllo delle
Infezioni in Unità di Terapia Intensiva (UTI)
Il protocollo si fonda su una analisi delle
attuali metodiche di sorveglianza nazionali/
Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche
europee per quello che concerne le UTI, raccogliendo i dati necessari per il confronto tra
i sistemi attualmente più diffusi: GIVITI (14)
ed HELICS (10). In ogni caso, si è cercato di
privilegiare semplicità ed essenzialità della
rilevazione, al fine di rendere il più possibile
soddisfatti gli operatori e di non appesantirne
eccessivamente le quotidiane attività.
Programma di sorveglianza della circolazione dei microrganismi caratterizzati da
multiresistenza agli antibiotici
La SOD di Igiene Ospedaliera in collaborazione con il Laboratorio di Microbiologia
effettua il monitoraggio dei microrganismi
multiresistenti e sentinella al fine di allertare
tempestivamente le Unità Operative interessate (in questo caso tutte, non solamente
quelle chirurgiche) al fine di provvedere ad
applicare ai pazienti coinvolti le opportune
misure di isolamento, in modo da evitare la
trasmissione del microrganismo tra paziente
e paziente e la sua diffusione ambientale.
Razionalizzazione dell’uso degli antibiotici
nella profilassi preoperatoria
Il progetto ha previsto inizialmente una
fase caratterizzata dal censimento dei protocolli adottati dai reparti chirurgici per le
diverse tipologie di interventi. Successivamente il gruppo di lavoro, sulla base della
letteratura e delle linee guida più recenti in
tema di profilassi antibiotica, ha elaborato
delle proprie indicazioni per i diversi tipi
di procedure previste nei protocolli dei reparti. Il primo documento prodotto è stato
discusso con i Responsabili (o loro delegati)
delle singole Unità Operative, allo scopo di
condividerlo ed acquisirne il consenso alla
applicazione. Contestualmente, sono stati
acquisiti altri dati riguardanti: il costo degli
antibiotici utilizzati per i regimi di profilassi;
gli isolamenti di microrganismi da tamponi
delle ferita e drenaggi. Il costo dei diversi
regimi di profilassi è stato inserito nel documento che il gruppo di lavoro ha fornito
87
ai reparti chirurgici. A partire dal mese di
aprile 2001, si è proceduto con la verifica
della reale applicazione dei protocolli durante l’attività operatoria routinaria. I risultati
dello studio sono poi stati inviati alle singole
Unità Operative, richiedendo, se necessario,
le motivazioni della mancata applicazione
dei protocolli e programmando un incontro
con il gruppo di lavoro.
Il progetto INF-OSS nelle Marche
Nel 2007 è stata condotta un’indagine
conoscitiva con l’obiettivo di descrivere
lo stato dei programmi di controllo delle
infezioni, valutare il grado di integrazione
nel programma di gestione del rischio con
altri programmi aziendali e individuare
esperienze innovative di comunicazione e
gestione delle ICPA, nonché di descrivere
politiche e procedure adottate per la pulizia
e sanificazione delle strutture.
Dal mese di ottobre 2007, nell’ambito del
progetto INF-OSS, è stata attivata la sorveglianza post-dimissione mediante consegna
di un questionario strutturato e busta debitamente affrancata a tutti i pazienti dimessi
con l’indicazione di rispedirlo alla Direzione
Sanitaria entro il 30° giorno dall’intervento
chirurgico. La SOD di Igiene Ospedaliera
della AOU Ospedali Riuniti di Ancona è
stata individuata dalla Regione Marche come
centro di riferimento regionale per la realizzazione del progetto.
Risultati
Il Programma di sorveglianza e controllo
delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC)
Da marzo 1998 a giugno 2008 sono stati
sorvegliati in totale 76.398 interventi chirurgici. La maggior parte degli interventi
sono stati monitorati nelle chirurgie generali (24,5%); seguono le ortopedie (15,8%),
le oculistiche (15,7%), le neurochirurgie
(11,9%), ORL (7,8%), chirurgia plastica
88
(6,1%), vascolare (6,2%), maxillo-facciale
(5,2%), urologie (4,2%) e chirurgia toracica
(2,8%). Il 53,3% dei soggetti sottoposti a intervento chirurgico è di sesso maschile, l’età
media è di 57,1 anni. Il 50,5% degli interventi
appartiene alla categoria di interventi puliti,
il 42,8% sono interventi puliti-contaminati
e solo il 6,7% è rappresentato da interventi
contaminati o sporchi. La maggior parte degli interventi è stata eseguita in pazienti in
buone o discrete condizioni di salute, come
testimoniato dal punteggio ASA (81,6%
degli interventi con ASA uguale a 1 o 2).
La maggior parte degli interventi sono stati
effettuati con tempi <2 ore (63,6%).
Sono state riscontrate 1.776 infezioni, per
una frequenza di infezione pari a 2,3/100 interventi sorvegliati. I microrganismi più frequentemente isolati sono risultati: Staphylococcus
aureus (24,4%), Escherichia coli (17,4%) e
Pseudomonas aeruginosa (13,7%).
Il Programma di sorveglianza e controllo
delle Infezioni in Unità di Terapia Intensiva
(UTI)
Dal 1 gennaio al 31 marzo 2008 nella
Clinica di Anestesia e Rianimazione sono
stati ricoverati 58 pazienti con una età media
di 61,3 anni ed un SAPS all’ammissione di
44,2; il 36,2% dei pazienti è traumatizzato.
Il rapporto giornate di device/giornate di
degenza è risultato pari a 0,70, 0,85 e 0,89
rispettivamente per ventilazione invasiva,
cateterismo venoso centrale e cateterismo
vescicale. Il tasso di infezioni per 1000
giorni-device è risultato pari a 15,3 per la
polmonite associata a ventilazione, 1,3 per
la batteriemia CVC correlata; nel periodo in
osservazione non è stata individuata alcuna
infezione delle vie urinarie
Programma di sorveglianza della circolazione dei microrganismi caratterizzati da
multiresistenza agli antibiotici
Per quanto riguarda, infine, l’applicazione
dei protocolli di profilassi antibiotica pre-ope-
M.M. D’Errico et al.
ratoria, più che soddisfacenti sono i risultati
fino ad oggi ottenuti con percentuali di conformità superiori al 75% e punte del 100% in
alcune categorie. Inoltre, è stato registrato un
miglioramento pari al 32,8% nella aderenza ai
protocolli nel periodo aprile 2004 - marzo 2007
rispetto al primo triennio di sorveglianza (aprile 2001 - marzo 2004), con punte del 93,7%
in alcune categorie di intervento come prostatectomia (+ 93,7%), nefrectomia (+77,7%),
interventi sulla colonna vertebrale (+76,2%), e
craniotomia (+65,8%). La degenza prolungata
(OR 2,99) ed un intervento eseguito in urgenza
(OR 4,13) sono risultati fattori associati alla
inappropriata somministrazione di antibiotici
nel periodo perioperatorio.
Il progetto INF-OSS nelle Marche
Hanno risposto ai questionari l’88%
delle strutture coinvolte (rispettivamente 16
Aziende Sanitarie e 25 Presidi ospedalieri).
L’86% delle strutture rispondenti dispone
di un Programma Aziendale per il Controllo
delle Infezioni, il 100% ha istituito il CIO e
l’86% ha individuato un Gruppo Operativo.
I CIO delle Marche risultano tutti attivi ed il
91% dei Gruppi Operativi si riunisce almeno mensilmente. Nell’82% delle strutture è
attivo un programma di sorveglianza basato
sul laboratorio, mentre un programma continuativo di sorveglianza attiva delle infezioni
è operativo solo nel 27% dei casi. Laddove
il 100% delle strutture dichiara di possedere
un protocollo per il lavaggio delle mani, la
percentuale scende al 68% per le procedure
di disinfezione ad alto livello/sterilizzazione e sanificazione/pulizia ambientale ed al
59% per le precauzioni di isolamento. Accanto a percentuali variabili dal 45 al 95%
di disponibilità di protocolli assistenziali
in caso di ICPA, solo il 27% ha stilato un
protocollo di prevenzione della circolazione
dei microrganismi multiresistenti. È in corso
la sorveglianza con follow up a 30 giorni
dall’intervento in alcune strutture sanitarie
della Regione Marche.
Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche
Discussione e conclusioni
Elemento centrale di ogni sistema di
sorveglianza attiva è certamente quello di
rilevare in tempo reale l’andamento delle
infezioni reparto per reparto e di attivare
interventi di indagine epidemiologica e/o
preventivo-educativa. L’analisi dei dati consente, inoltre, di stimolare la valutazione degli eventuali fattori di rischio responsabili di
infezione, in modo da minimizzarne quanto
possibile a priori il pericolo. È noto, inoltre,
come l’istituzione stessa di un programma
di sorveglianza con un feedback sull’operatore sia motivo di riduzione del tasso di
infezione (6).
In accordo a questi principi, dai dati emerge come il tasso di ISC sia stato drasticamente diminuito dall’inizio della sorveglianza
ad oggi. I dati regionali provenienti dalla
sorveglianza attiva comprensiva del periodo
post-dimissione consentiranno di valutare il
fenomeno in maniera più organica.
Per quanto riguarda l’applicazione dei
protocolli di profilassi antibiotica i risultati
sono più che soddisfacenti: a testimonianza
di una significativa sensibilizzazione delle
équipe chirurgiche ottenuta grazie all’intervento del gruppo di lavoro.
I dati iniziali relativi alle UTI ed alla
circolazione di microrganismi sentinella e
multiresistenti hanno consentito la tempestiva attivazione di misure di controllo di
cluster ancora in fase iniziale.
Nel territorio regionale la diffusione dei
CIO nelle aziende sanitarie è stata sollecitata nei requisiti di accreditamento, tuttavia
l’effettiva attività dei gruppi non è sempre
garantita. Da migliorare la diffusione di
protocolli assistenziali per le ICPA e per la
prevenzione della circolazione dei microrganismi multiresistenti.
Seguendo l’analisi di Kent (12) per le ISC
vorremmo indicare alcuni dei fattori chiave
che secondo noi possono contribuire a far
sì che un programma di sorveglianza delle
89
ICPA abbia successo all’interno dell’ospedale.
Risorse: una sorveglianza continua delle
ICPA prevede un investimento di risorse economiche ed umane non indifferente. Taylor
et al. (19) hanno stimato i costi relativi alla
sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico in alcuni ospedali scozzesi pari a circa
£ 28 per ciascuno dei pazienti arruolati; Perencevich (15) et al. in uno studio effettuato
presso il Brigham and Women’s Hospital di
Boston hanno calcolato che i costi sostenuti
durante le 8 settimane di sorveglianza postdimissione sono ammontati a 5.155 dollari
per paziente con infezione e a $ 1.773 per
i controlli. L’attività di sorveglianza delle
infezioni è, quindi, sempre più soggetta a
valutazioni di tipo economico da parte delle
amministrazioni sanitarie e la dimostrazione
della loro efficacia, utilità e beneficio andrà
ulteriormente dimostrata nel corso di appropriati studi. Raramente, inoltre, gli ospedali
dispongono di personale da dedicare appositamente al controllo delle infezioni, se non
per periodi limitati o ricorrendo a personale
in formazione. Vorremmo sottolineare come
la nostra esperienza sia stata resa possibile
anche grazie al contributo dei medici specializzandi della Scuola di Specializzazione
in Igiene e Medicina Preventiva sotto la
supervisione della SOD di Igiene Ospedaliera. Senza il loro apporto, il programma
di sorveglianza avrebbe avuto sicuramente
orizzonti ben più limitati.
Cooperazione dei clinici: è fondamentale
non solo nella fase della raccolta dei dati
(cartelle cliniche complete e ben compilate
agevolano il lavoro di sorveglianza) ma anche in tutti i successivi interventi mirati al
miglioramento della qualità assistenziale.
Solo per fare un esempio, la partecipazione al
gruppo di lavoro di un chirurgo ha reso possibile, nella propria unità operativa, il raggiungimento degli obiettivi prefissati, ovvero una
conformità dei protocolli superiore al 90%. A
tale proposito, è fondamentale anche formare
M.M. D’Errico et al.
90
l’operatore ad interagire con i colleghi, il medico o l’infermiere epidemiologo dovrebbe
essere una figura disponibile, conosciuta e
quanto più possibile amichevole, oltre che
supportata dallo staff di direzione (17).
Feed-back ai clinici: il regolare invio dei
risultati alle diverse SOD, va integrato con un
costante rapporto di reciproca collaborazione
tra i sorvegliati e i sorveglianti, rafforzando
il supporto al cambiamento (13) e stimolando
anche l’utilizzo di metodologie tipiche dei
sistemi di gestione della qualità come l’audit
clinico (2).
Integrazione sorveglianza ISC/laboratorio microbiologia/farmacia: integrare i
dati ottenuti dalla sorveglianza in reparto
con quelli del laboratorio di microbiologia
e dei consumi degli antibiotici in modo da
avere un quadro della circolazione dei multiresistenti che consenta una più appropriata
applicazione dei protocolli di profilassi e del
loro outcome.
Post-dimissione: è ormai ampiamente dimostrata l’importanza del follow-up
post-dimissione, specialmente nei pazienti
chirurgici. Le metodologie da utilizzare,
ovviamente, dovranno tener presente delle
specifiche realtà ospedaliere.
La sorveglianza delle infezioni, inoltre, può
avere successo anche a livello sovraospedaliero. Il progetto INF-OSS è stata occasione per
tessere quelle reti così importanti per il controllo delle infezioni (11). La istituzionalizzazione di un network permetterebbe di offrire un
supporto alle strutture sprovviste di personale
specializzato, di scambiare informazioni e dati,
di seguire i movimenti dei microrganismi in
modo da attuare tempestive misure di controllo
nei trasferimenti da un setting all’altro.
Riassunto
Un efficace sistema di sorveglianza all’interno dell’ospedale deve prevedere un approccio multimodale, organico e dinamico, con la gestione di informazioni relative a diversi tipi
di processo. La Cattedra di Igiene della Facoltà di Medicina
di Ancona e la Struttura Organizzativa Dipartimentale (SOD)
di Igiene Ospedaliera dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti di Ancona hanno elaborato un programma
di miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, che
prevede il coinvolgimento attivo di tutto il personale delle
Unità operative coinvolte.
Sono stati attivati programmi di: sorveglianza delle ISC;
sorveglianza e controllo delle Infezioni in Unità di Terapia
Intensiva (UTI); sorveglianza della circolazione dei microrganismi caratterizzati da multiresistenza agli antibiotici e
dei microrganismi sentinella; razionalizzazione dell’uso
degli antibiotici nella profilassi preoperatoria ed, infine, la
partecipazione al progetto nazionale INF-OSS per la regione
Marche. Il presente lavoro ha l’obiettivo di delinearne risultati
e prospettive.
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Corrispondenza: Dott.ssa Pamela Barbadoro, Istituto di Malattie Infettive e Medicina Pubblica, Cattedra di Igiene, Via Tronto
10/A, 60100 Torrette di Ancona
e-mail: [email protected]
93
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 93-100
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere
in Puglia
A. Battista*, G. Villone*, D. Salvante*
Parole chiave: Sorveglianza, controllo, infezioni ospedaliere, prevenzione, linee guida
Key words: Surveillance, control, hospital infections, prevention, guidelines
Summary
Surveillance and control of hospital infections in Apulia Region
Since 2004, in Apulia, a program on hospital infections surveillance has been settled. Its main issue is a prevalence
survey on hospital infections, carried out every year in all hospitals of the Region.
In this survey, hospital infections frequency was studied on the basis of fields, anatomical site, antibiotics prescriptions, high risk infections nursing proceedings related to hospital stay, use of microbiological tests.
In 2005 and 2006 a specific work on surgical wound infection was added to the prevalence study.
In 2007a survey on organizational, structural, technological requisites in apulia region intensive care units was
carried out.
Moreover a survey about the compliance on antibiotic profilaxis guidelines has been set up. A research project (paragraph 12 of legislative decree 502/ 1992) is being carried out about the co-relation between hospital infections
and environmental risk specifically referring to the presence of building works in hospitals.
A work group was in charged with the processing of guidelines about planning hospital structures. The future steps
will imply the processing of guidelines about prevention of most common care related infections and the widening
of infections surveillance over district level Services.
Introduzione
Le infezioni ospedaliere sono oggi più
propriamente denominate infezioni correlate
all’assistenza, per il ridursi dell’ospedalizzazione quale modalità prevalente di erogazione di prestazioni sanitarie. Hanno un
impatto considerevole sulla morbosità e sulla
mortalità, sui costi diretti ed indiretti. La loro
frequenza nei Paesi occidentali varia tra il
5% ed il 10% con una letalità dell’1%.
La Circolare del Ministero della Sanità n.
8 del 1988 “Lotta contro le infezioni ospeda* Agenzia Regionale Sanitaria della Puglia (A.Re.S.)
liere: la Sorveglianza” prevede l’attivazione
di un sistema di raccolta continua ed analisi
di informazioni, l’identificazione di aree
prioritarie di intervento, l’applicazione di
misure di controllo e la valutazione di efficacia delle stesse.
Nella Circolare si forniscono le “definizioni di caso” e si descrivono i principali
sistemi di sorveglianza (laboratorio, studi
di prevalenza ripetuti, Aree critiche, sorveglianza orientata per problemi).
Si sottolinea inoltre la responsabilità dell’autorità sanitaria regionale nella uniformità
94
della raccolta ed elaborazione dei dati, al
fine di predisporre i necessari interventi di
prevenzione
In Puglia, la Legge regionale n. 8 del
28/5/2004 che disciplina le autorizzazioni,
gli accreditamenti e gli accordi contrattuali ha trovato attuazione nel Regolamento
della Giunta Regionale n. 3 del 13/1/2005
(8) in cui si definiscono i requisiti. Nello
specifico si stabilisce che “… è attivata la
sorveglianza ed il controllo delle infezioni
ospedaliere con l’individuazione delle figure
professionali responsabili e l’adozione di
protocolli tecnici; l’attività è documentata
con rapporti semestrali oggettivati mediante
la formulazione e la rilevazione di indicatori
specifici”.
La Sorveglianza ed il Controllo delle infezioni ospedaliere sono dunque requisiti per
l’accesso delle strutture sanitarie pubbliche
e private all’erogazione di prestazioni per
conto ed a carico del Sistema Sanitario.
A partire dal 2004 è stato strutturato
un programma regionale di sorveglianza e
controllo delle infezioni ospedaliere che si
articola nei punti di seguito esposti.
Materiali, metodi e risultati
Indagine di Prevalenza delle infezioni ospedaliere
La sorveglianza sistematica delle infezioni ospedaliere (studio di prevalenza puntuale
con periodicità annuale) è stata avviata in tutta la regione nel 2004 (2, 9-10). Nell’ottobre
2007 è stata realizzata la quarta edizione dello studio; nell’aprile 2007 e nell’aprile 2008
sono state effettuate rilevazioni regionali di
prevalenza intermedia (semestrale) nell’ambito di un progetto di ricerca finalizzata i cui
dati sono in corso di elaborazione.
L’indagine è stata coordinata dall’A.
Re.S. Puglia negli ospedali pubblici, negli
I.R.C.C.S. e negli Enti Ecclesiastici. La
reiterazione dello studio con la medesima
A. Battista et al.
metodologia consente di effettuare confronti
con le edizioni precedenti, delineando la
tendenza nel tempo delle rilevazioni puntuali.
Nello studio del 2006 sono stati arruolati
5774 pazienti con un incremento del 3%
rispetto ai 5588 del 2005. Nel 2005 non
erano stati acquisiti i dati relativi a due ospedali, talché si era registrata una riduzione
dell’11% dei soggetti reclutati rispetto ai
6209 del 2004 (10).
I criteri di inclusione contemplano l’arruolamento di degenti in reparti per acuti con
esclusione dei pazienti ricoverati da meno di
48 ore, di quelli in dimissione in giornata,
dei ricoverati in regime diurno, dei neonati
del Nido, dei ricoverati in Lungodegenza e
Riabilitazione. È stata allestita una scheda
di rilevazione, finalizzata alla registrazione
dei dati, sinteticamente riassumibili in: dati
di struttura, anagrafici, clinici, fattori di
rischio, procedure chirurgiche, antibiotici,
microrganismi. Questi sono stati inseriti, a
cura dei rilevatori, in un foglio di lavoro elettronico appositamente predisposto e quindi
trasmessi per posta elettronica all’ AReS per
la successiva elaborazione.
L’indagine si è avvalsa dell’apporto delle
Direzioni Mediche di Presidio, nel cui ambito sono stati individuati un referente medico
ed uno infermieristico. Si sono tenute riunioni nel corso delle quali sono state definite e
condivise le modalità operative (10).
Prevalenza per Area di assistenza
Il tasso di prevalenza in Area chirurgica
è, nel 2006, del 4,8%. Questo valore è sovrapponibile a quello del biennio precedente
(4,4% nel 2005 e 4,7% nel 2004).Un analogo
studio di prevalenza, condotto in un’altra regione nel 2003, ha registrato una prevalenza,
in Area chirurgica, del 5,1% (6).
La prevalenza in Area medica è, nel 2006,
del 4,8%; un valore più elevato del 3,3%
riscontrato nel 2005 ma comunque inferiore
al 5,3% registrato nel 2004.
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere
Il tasso di prevalenza dell’Area di Terapia
Intensiva è salito, nel biennio 2004-2005, dal
30% al 34,8%, per poi attestarsi nuovamente al
30,4% nel 2006. Nell’analogo studio di prevalenza del 2003, per l’Area di Terapia intensiva,
si evidenziava un tasso del 25,8% (6).
Localizzazione delle infezioni
L’ordine di frequenza delle localizzazioni
delle infezioni ospedaliere non si è modificato nel triennio; anche nel 2006 le infezioni
delle basse vie respiratorie hanno rappresentato la prima localizzazione (27%), seguite
dalle infezioni delle vie urinarie (16,5%),
dalle infezioni della ferita chirurgica (8,8%)
e dalle batteriemie (8,5%).
Complessivamente tende ad aumentare la
proporzione relativa di infezioni delle basse vie
respiratorie, rimane sostanzialmente stazionaria quella di batteriemie, mentre tende a ridursi
la proporzione relativa delle infezioni urinarie
e delle infezioni della ferita chirurgica.
Utilizzo degli antibiotici
La percentuale di pazienti arruolati nel 2006
cui, nel corso della degenza, sono stati somministrati antibiotici è del 53,4%. Detta percentuale
era del 52% nel 2005 e del 50,3% nel 2004.
Si manifesta quindi, nel corso di tutto il
triennio di studio, una tendenza consolidata
all’incremento dell’utilizzo degli antibiotici.
Le indagini di prevalenza più recenti, condotte
su ampia scala in Italia, riportano percentuali
che oscillano tra il 40% ed il 52% (4, 6-7),
evidenziando che il sovrautilizzo di antibiotici
è un problema rilevante in tutto Paese.
Esposizione a catetere vescicale
È noto che circa il 40% di infezioni delle
vie urinarie è prevenibile con un utilizzo
appropriato del cateterismo vescicale e
l’applicazione di procedure di buona pratica
assistenziale nella sua inserzione.
Complessivamente, i casi registrati come
non esposti a cateterismo vescicale aumentano costantemente nel triennio, dal 66,6%
95
del 2004 al 71,4% del 2005, al 72,9% del
2006.
Anche in Area chirurgica si rileva un
progressivo incremento della percentuale di
soggetti non esposti che è passata dal 66%
del 2004, al 67,3% del 2005, al 69,2% del
2006. Per l’Area medica si riscontra un andamento sovrapponibile: la percentuale di
soggetti non esposti è andata aumentando
nel triennio (rispettivamente 69,1%, 76,7%,
78,9%). Di segno contrario invece il dato
dell’Area di Terapia intensiva (pazienti non
esposti: 51,2% nel 2004, 49% nel 2005 e
38,7% nel 2006).
La percentuale di esposti a catetere vescicale, portatori di infezione delle vie urinarie,
passa dall’1,6% del 2004 al 3,1% del 2005,
al 2,6% del 2006. La pubblicistica riporta,
tra i soggetti esposti, una frequenza media
di infezioni ospedaliere delle vie urinarie
del 3%.
In sintesi si deduce che:
1) si riduce la percentuale di esposti a
catetere vescicale, a significare, verosimilmente, un miglioramento dell’appropriatezza
e dell’adesione alle indicazioni cliniche;
2) si mantiene al di sotto della media
riportata in letteratura la percentuale di soggetti esposti a catetere vescicale che contraggono un’infezione delle vie urinarie.
Infezioni ospedaliere ed esame colturale
Si delinea, nel triennio 2004-2006, un
incremento dei casi di infezione per i quali è
disponibile il risultato di un esame colturale;
erano infatti il 40,8% nel 2004, il 48,5% nel
2005 ed il 49,1% nel 2006. Ne consegue un
aumento dell’identificazione degli agenti
eziologici coinvolti e dei casi in cui il trattamento antimicrobico è mirato.
Correlazione tra infezioni delle basse vie
respiratorie e ventilazione meccanica assistita
La percentuale di reclutati esposti a
ventilazione meccanica assistita si è mante-
96
nuta pressoché costante nel corso di tutto il
triennio 2004-2006 (3,6% nel 2004, 3% nel
2005, 3,2% nel 2006).In un analogo studio
di prevalenza condotto su ampia scala in
un’altra regione, nel 2004, detta percentuale
era del 2,5% (7).
La percentuale di soggetti esposti, che
contraggono un’infezione ospedaliera delle
basse vie respiratorie, cresce notevolmente
dal 2004 al 2005 (rispettivamente 18,8% e
25,9%) e si assesta, nel 2006, al 20%. Un
analogo studio di prevalenza del 2004 riporta
una percentuale del 19,7% (7).
Lo studio di sorveglianza post-dimissione
della ferita chirurgica
La percentuale relativa di infezioni del
sito chirurgico sul totale delle infezioni si è
ridotta gradualmente nel corso del triennio
2004-2006 (rispettivamente 10,6%, 9,3% e
8,8%). La prevalenza in Area chirurgica è
rimasta costante mentre quella in Chirurgia
generale è aumentata (rispettivamente 5,4,
4,8 e 8,4).
È noto che le infezioni del sito chirurgico,
per il progressivo contrarsi della degenza
post-operatoria (causato da tecniche operative meno invasive, farmaci per anestesia
generale più maneggevoli, crescente utilizzo
dell’anestesia locoregionale), con sempre
maggiore frequenza (fino al 70% dei casi),
si manifestano dopo la dimissione .
Nel 2005 e 2006 è stata attuata, nell’ambito
dell’indagine di prevalenza, una sorveglianza
post-dimissione del sito chirurgico con adesione facoltativa da parte dei singoli presidi
ospedalieri. Sul piano operativo lo studio è
stato realizzato mediante intervista telefonica, a 30 giorni dall’intervento, ai pazienti
degenti in Chirurgia generale, già reclutati
nell’indagine di prevalenza e per i quali non
era stata riscontrata un’infezione del sito
chirurgico al momento dell’indagine.
La scheda di rilevazione conteneva informazioni sull’unità di ricovero, sui dati
anagrafici del paziente, sulle date di ricovero,
A. Battista et al.
intervento e dimissione, sul contatto telefonico e sul suo esito rispetto al riscontro di
infezione (stato della medicazione, segni e
sintomi locali e sistemici di infezione, utilizzo di antibiotici).
Nel 2005 hanno aderito alla sorveglianza
post-dimissione 14 strutture su 32 partecipanti all’indagine di prevalenza, pari al
17,2% dei reclutati in Chirurgia generale,
mentre nel 2006 detto rapporto è stato di 15
a 35 pari al 13,8% dei reclutati.
La percentuale di infezioni del sito chirurgico in rapporto ai soggetti intervistati
telefonicamente è stata del 5% nel 2005 e
del 10,6% nel 2006.
Nel 2005, l’aggiunta di questi casi di infezione del sito chirurgico ai casi di infezioni
ospedaliere di tutte le sedi, porta, in Chirurgia generale, il tasso di prevalenza dal 4,8%
al 5,7%; nel 2006 il tasso di prevalenza sale
dall’8,4% al 9,8%.
I risultati dell’indagine, per quanto
condotta su un numero limitato di soggetti
reclutati, confermano come l’insorgenza di
infezioni del sito chirurgico successivamente
alla dimissione rappresenti, anche in Puglia,
un fenomeno rilevante.
Adesione alle linee guida sulla profilassi
antibiotica in chirurgia
Nel 2004 (3) sono state emanate, in Puglia,
le “Linee Guida per la Profilassi Antibiotica
in Chirurgia”con gli obiettivi i di:
1) razionalizzare l’uso degli antibiotici in
profilassi chirurgica sulla base delle evidenze
scientifiche;
2) ridurre l’incidenza delle infezioni della
ferita chirurgica;
3) ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze;
4) migliorare il rapporto costo/beneficio
nella profilassi antibiotica.
A partire dal 2005 è emersa la possibilità
di utilizzare l’indagine di prevalenza per
valutare l’adesione alle Linee Guida. Si è
potuto riscontrare, nei pazienti sottoposti a
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere
determinati interventi chirurgici, se gli antibiotici somministrati a scopo profilattico
fossero corrispondenti a quelli indicati nelle
Linee guida.
Nel 2006 le percentuali di adesione alle
Linee Guida in determinati interventi chirurgici risultano: Ortopedia 40,5%, Urologia
14,8%, taglio cesareo 60,8% isterectomia
22,7%, Cardiochirurgia 18,3%, Chirurgia
vascolare 22%, Neurochirurgia 12,3%,
Chirurgia delle vie biliari 25%, Chirurgia
gastroduodenale 27,5%.
Si conferma quindi il dato del 2005 che
evidenziava un’adesione limitata alle Linee
Guida.
I punti critici sono rintracciabili essenzialmente nelle fasi di validazione ed implementazione.
Le informazioni desunte dall’indagine
di prevalenza non sono esaurienti ai fini di
una piena valutazione dell’adesione che, per
questo motivo, è stata oggetto, nel novembre
2007, di un’indagine di prevalenza periodica
di una settimana specificamente mirata a
questo scopo.
La scheda di rilevazione utilizzata contiene il set minimo di informazioni previste dal
Progetto Nazionale Linee Guida per verificare l’adesione alle Linee guida per la profilassi antibiotica in Chirurgia che sinteticamente
si possono riassumere in: dati relativi al paziente, dati relativi all’intervento chirurgico,
dati relativi all’antibiotico somministrato ed
alle modalità di somministrazione.
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in Rianimazione
L’indagine di prevalenza ha evidenziato
costantemente un tasso abnormemente elevato nelle Rianimazioni (53,5% nel 2004,
65,6% nel 2005, 54,5% nel 2006). Questi
valori sono molto superiori a quelli registrati
in analoghi studi condotti su ampia scala. Si
evidenzia che la percentuale di reclutati in
Rianimazione sul totale dei reclutati è, nel
2006, del 2,5%; la percentuale di infezioni
97
ospedaliere in Rianimazione, sul totale delle
infezioni , è invece del 22,4%. L’altro elemento emerso è che una parte considerevole
delle infezioni ospedaliere riscontrate in
Rianimazione coinvolgono le basse vie respiratorie (45,8% nel 2004, 54,7% nel 2005,
54,4% nel 2006).
Nel maggio 2007 è stata avviato uno ricognizione sulle Rianimazioni, avente come
obiettivo l’analisi delle strutture e dei processi per individuare i punti critici suscettibili
di interventi. Lo strumento è una scheda di
rilevazione i cui contenuti sono stati condivisi con i responsabili regionali delle società
scientifiche di Anestesia e Rianimazione
(SIAARTI, AAROI, DUARP).
La compilazione della scheda è stata curata dai referenti, medici ed infermieri, delle
Direzioni Mediche di Presidio e delle unità di
Rianimazione per la sorveglianza ed il controllo delle infezioni ospedaliere. La scheda
si compone di sezioni riportanti, in sintesi,
le seguenti informazioni: requisiti strutturali,
impiantistici e tecnologici, sistemi di sorveglianza, sistemi di controllo, sanificazione
degli ambienti, prevenzione delle ulcere da
decubito, misure di isolamento, somministrazione di antibiotici. I dati raccolti sono
in corso di elaborazione.
Lo studio “Rischio ambientale ed infezioni
ospedaliere”
Lo studio “Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere, analisi epidemiologica e
laboratoristica: redazione, implementazione
e valutazione di raccomandazioni finalizzate
alla prevenzione” è un progetto di ricerca finalizzata ex articolo 12 del D.lvo 502/ 92, della
durata di 24 mesi, cofinanziato dalla Regione
Puglia e dal Ministero della Salute (1).
Gli obiettivi generali del progetto sono: 1)
ricognizione sulle caratteristiche strutturali
ed impiantistiche negli ospedali pugliesi; 2)
correlazione tra fattori ambientali ed aumentato rischio biologico; 3) emanazione di raccomandazioni finalizzate alla prevenzione.
A. Battista et al.
98
Lo studio coinvolge un’istituzione capofila (A.Re.S Puglia) e quattro unità operative
di aziende sanitarie locali ed ospedaliere
della regione Puglia.
Il progetto “Aurora”
Uno degli obiettivi del programma regionale del 2004, in concomitanza con la prima
edizione dell’indagine di prevalenza, era
quello di promuovere studi di sorveglianza
più selettivi nelle Aree critiche. Il Progetto
“Aurora” è uno studio di incidenza delle
infezioni fungine severe condotto, con il
coordinamento dell’Istituto di Igiene dell’Università degli Studi di Bari ed in collaborazione con
A.Re.S Puglia, in tutte le unità operative
di Rianimazione, Terapia intensiva neonatale, Ematologia, Oncoematologia pediatrica.
Lo studio, avviato nel febbraio 2007, ha
l’obiettivo di misurare l’incidenza di infezioni fungine severe nelle Aree critiche,
individuare gli agenti eziologici al fine di
impostare appropriati protocolli terapeutici,
identificare i fattori di rischio e promuovere
interventi di prevenzione.
Gruppo di lavoro per la produzione di linee
guida progettuali
È stato costituito, un Gruppo di Lavoro
multiprofessionale con il mandato di produrre documenti di indirizzo per la progettazione di strutture ospedaliere. Al momento sono
state redatte le Linee Guida per la progettazione dei quartieri operatori e sono in corso
d’opera le Linee Guida per la progettazione
dei dipartimenti di emergenza.
Le Linee Guida progettuali sono una
sintesi della normativa vigente e forniscono
indicazioni ulteriori desunte dalla disamina
della letteratura. Definiscono aspetti strutturali, tecnologici, impiantistici, finalizzati
non soltanto alla prevenzione delle infezioni
ospedaliere ma anche all’ottimizzazione
dell’organizzazione e alla sicurezza in senso
lato dei pazienti e degli operatori.
Potenziamento delle unità operative di Microbiologia
La bassa percentuale di infezioni ospedaliere per cui è stato richiesto un esame
microbiologico è da attribuire, oltre che
ad un consolidato approccio empirico alla
terapia antimicrobica, anche alla insufficiente dotazione organica delle strutture di
Microbiologia ed alla carenza di percorsi
funzionali tra i Laboratori Analisi e strutture
di riferimento di Microbiologia, tra unità di
degenza e Laboratori.
La programmazione regionale è orientata
al consolidamento delle strutture di Microbiologia. È in fase di realizzazione un Progetto
ex art.1 Legge 662/96 (vincolo di quote del
Fondo Sanitario alla realizzazione di obiettivi
del PSN). Il progetto denominato “Programma di controllo e prevenzione delle malattie
da enteropatogeni” prevede, per un periodo
di due anni, l’integrazione della dotazione
organica delle strutture di Microbiologia
con medici ed infermieri, con l’obiettivo di
aumentare i volumi di attività e di migliorare
il coordinamento tra le strutture.
Discussione e conclusioni
Prevenzione delle infezioni ospedaliere correlate alle pratiche assistenziali
Nel triennio di sorveglianza le azioni si
sono concentrate sulla descrizione del fenomeno, sull’analisi delle variabili significative, sulla correlazione con i fattori di rischio.
Si dispone quindi di elementi sufficienti a
determinare le priorità nell’adozione di misure di prevenzione.
Le infezioni delle basse vie respiratorie
rappresentano la prima causa e contribuiscono in ampia misura all’elevata prevalenza
nelle unità di Rianimazione ove hanno un
impatto elevato sulla letalità (a causa della
severità clinica dei pazienti ricoverati) e sui
costi (per il protrarsi della degenza in unità
di cure ad elevata intensità assistenziale).
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere
Le vie urinarie rappresentano la seconda
sede per frequenza; i dati dimostrano che la
proporzione di casi in cui il ricorso al catetere vescicale è potenzialmente inappropriato
è ancora elevata.
Le batteriemie, pur non presentando in
confronto ad altre regioni una frequenza
importante, rappresentano infezioni che,
insorgendo in pazienti “fragili”, sono gravate
da un elevato tasso di letalità allorquando
evolvono in sepsi.
Le ulcere da pressione sono spesso complicate da infezioni. Pur essendo queste codificate nel Sistema di Classificazione ICD9CM, il flusso SDO non rileva il fenomeno
per difetto di compilazione. Dall’aprile 2007
sono stati inseriti nella scheda di rilevazione
due campi specifici, per la segnalazione delle
ulcere da pressione e delle infezioni su ulcere
da pressione.
Il quadro clinico della sindrome da immobilizzazione comprende trombosi venosa
profonda, embolia polmonare, polmonite,
osteoporosi che comportano un’importante
incremento del carico assistenziale e della
mortalità.
Lo sviluppo del programma regionale
prevede l’emanazione di raccomandazioni
per la prevenzione delle infezioni delle basse vie aeree, delle vie urinarie, della ferita
chirurgica e delle batteriemie.
Prevede inoltre, pur uscendo dai campi
tradizionali di intervento nella lotta alle infezioni ospedaliere, la diffusione di protocolli
per la prevenzione delle ulcere da pressione
nel contesto della sindrome da immobilizzazione. Sono complicanze molto severe ma
tra le maggiormente suscettibili di interventi
preventivi.
Potenziale estensione della sorveglianza
La letteratura riporta frequenze elevate
di infezioni correlate all’assistenza nelle
strutture di Lungodegenza, Riabilitazione,
RSA e negli Ospedali di Comunità. Si prevede di estendere la sorveglianza alle unità
99
di Lungodegenza e Medicina Fisica e Riabilitazione, pur con elaborazioni separate,
per consentire di effettuare confronti con
anni nei quali le unità post-acuzie sono state
escluse dall’indagine.
L’estensione alle strutture residenziali
viene invece rinviata ad un momento successivo, allorquando sarà consolidata la rete dei
servizi territoriali.
Riassunto
A partire dal 2004, in Puglia, è stato definito un programma di sorveglianza delle infezioni ospedaliere il cui perno
principale è rappresentato da uno studio di prevalenza delle
infezioni ospedaliere condotto con periodicità annuale in tutti
gli ospedali della regione.
Lo rilevazione ha indagato la frequenza di infezioni
ospedaliere per disciplina per sede anatomica, l’utilizzo di
antibiotici, l’esposizione a pratiche assistenziali correlate con
un aumentato rischio di infezione, il ricorso ad esami microbiologici. Negli anni 2005 e 2006 allo studio di prevalenza si è
aggiunto un lavoro specifico sulla ferita chirurgica. Nel 2007 è
stata condotta una ricognizione sugli aspetti strutturali, tecnologici, organizzativi, assistenziali nelle unità di Rianimazione
della regione ed uno studio per la verifica dell’adesione alle
Linee Guida sulla profilassi antibiotica in chirurgia. È in corso
uno studio di ricerca finalizzata ex art 12 Decreto Legislativo
502/1992 sulla correlazione tra le infezioni ospedaliere e
rischio ambientale con particolare riguardo alla presenza di
cantieri in ospedale. È stato costituito un gruppo di lavoro
per la produzione di linee guida sulla progettazione di strutture ospedaliere. In prospettiva si prevedono la produzione
di linee guida per la prevenzione delle più comuni infezioni
correlate all’assistenza e l’estensione della sorveglianza alle
strutture territoriali.
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Corrispondenza: Dott. Antonio Battista, Agenzia Regionale Sanitaria della Puglia, Via Caduti di Tutte le Guerre 15, 70100
Bari
e-mail: [email protected]
Sorveglianza delle infezioni
101
II SESSIONE
Nuove strategie nell’impiego di antibiotici
e disinfettanti
Moderatori: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano)
2nd SESSION
New strategies in the use of antibiotics
and disinfectants
Moderators: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano)
102
M.L. Moro et al.
103
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 103-108
Sorveglianza delle infezioni
Sistemi nazionali di sorveglianza delle infezioni correlate
all’assistenza
M.L. Moro*, S. Nascetti*, F. Morsillo*, S. Giordani*, D. Resi* & il Gruppo del
Progetto INF-OSS**
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni correlate all’assistenza
Key words: Surveillance, healthcare associated infections
Summary
National surveillance networks of healthcare associated infections
In Italy a national system for the surveillance of healthcare acquired infections has not been implemented, since
recently. However, some Italian regions have started continuous surveillance systems in high risk units, such as
surgical departments and intensive care units, or have conducted regional prevalence surveys.
In 2006, the National Center for the Diseases Prevention and Control (Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle
Malattie (CCM)) has supported and granted an inter-regional project, aimed at the prevention and control of healthcare
acquired infections (“Prevenzione e controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. ProgettoINF-OSS”), through the adoption of common surveillance and control tools among the Italian regions.
An objective of the project was to harmonize the surveillance systems adopted across the Italian regions and to build
a national epidemiological database on healthcare acquired infections.
In the first two years of activity, several standardized protocols have been developed and agreed among all the
participating regions (surgical site infections surveillance and intensive care units infections surveillance – both
protocols are compatible with the European surveillance protocols developed by HELICS; prevalence surveys; alert
organisms surveillance). Moreover, a national surveillance system on surgical site infections have been set up: until
May 2008, 13 regions/autonomous provinces (128 Health Authorities overall ) have agreed to participate.
Introduzione
La sorveglianza delle infezioni nosocomiali costituisce il pilastro di ogni programma di prevenzione (4). La sorveglianza deve
essere orientata all’azione e la rilevazione ed
analisi dei dati devono guidare i successivi
interventi: come sottolineato da Peterson
“la sorveglianza è un dito sul polso della
comunità che indica quando è necessario
intervenire” (2).
In Italia le due circolari ministeriali che
hanno indicato le modalità di controllo e
sorveglianza delle infezioni da adottare risalgono a metà degli anni ’80. In particolare la
Circolare 5 del 1985 così recitava: “L’azione
di gran lunga più efficace nel controllo delle
infezioni ospedaliere è la sorveglianza mirata
* Area Rischio Infettivo, Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna
** M.G. Pompa, P. Salcuni, D. Greco (Ministero della Salute); E. Scassa (Abruzzo), G. Cauzillo, F. Locuratolo (Basilicata), R. Barone
(Calabria), R. Pizzuti (Campania), G. Simon (Friuli Venezia-Giulia), G. Ippolito, V. Puro (Lazio), M. Vizio (Liguria), A. Pavan, F.
Bernieri (Lombardia), C.M. Maffei, M. D’Errico (Marche), S. Rago, R. Patriarchi (Molise), C. Zotti, C. Di Pietrantonj (Piemonte),
R. Prato (Puglia), M. Mura (Sardegna), L. Maniaci, S.P. Cantaro (Sicilia), A. Poli, G. Privitera (Toscana), M. Fiorio, A. Montedori
(Umbria), R. Sacco (Val d’Aosta), P. Spolaore (Veneto), P.J. Santa (Bolzano), L. Fabbri (Trento).
104
(raccolta continua di informazioni, analisi
dei dati, applicazione di misure di controllo
e valutazione dell’efficacia delle stesse). La
sorveglianza è efficace, se orientata a specifiche aree di rischio, mentre un unico schema
di sorveglianza applicato a tutto l’ambiente
ospedaliero si è dimostrato assai poco efficace.” La Circolare 8 del 1988 dava indicazioni sui sistemi da adottare in relazione alle
caratteristiche dell’ospedale, sottolineando
come la sorveglianza sulla base dei dati
raccolti routinariamente dal laboratorio di
microbiologia dovesse rappresentare l’obiettivo basilare che tutti gli ospedali provvisti
di tale servizio si dovevano proporre. Negli
ospedali di piccole e medie dimensioni (con
reparti ad alto rischio in misura limitata),
al sistema di sorveglianza di laboratorio si
indicava di affiancare indagini di prevalenza
ripetuta più una sorveglianza per problemi.
Negli ospedali di grandi dimensioni, la sorveglianza doveva basarsi sulle informazioni
raccolte dal laboratorio più la sorveglianza
nei reparti ad alto rischio più la sorveglianza
mirata a problemi specifici.
In Europa, come parte del tentativo del
Parlamento e del Consiglio Europeo di
stabilire reti europee per la sorveglianza
epidemiologica delle malattie trasmissibili,
sono state istituite negli ultimi anni tre reti
direttamente o indirettamente correlate al
tema delle infezioni correlate all’assistenza
(3): la rete HELICS (Hospital in Europe Link
for Infection Control through Surveillance),
la rete EARSS (European Antimicrobial
Resistance Surveillance Scheme) e la rete
ESAC (European Surveillance on Antimicrobial Consumption). La rete HELICS,
mirata specificamente alla sorveglianza delle
infezioni correlate all’assistenza, coinvolge
31 paesi europei e nuovi paesi si aggiungono
regolarmente. L’attività principale di HELICS è la sorveglianza delle infezioni del
sito chirurgico e delle infezioni in Terapia
Intensiva.
M.L. Moro et al.
La sorveglianza delle infezioni in Italia
In Italia non esisteva fino a poco tempo
fa un sistema di sorveglianza nazionale delle
infezioni correlate all’assistenza, anche se
alcune regioni (ad esempio Friuli Venezia
Giulia, Emilia-Romagna e Piemonte) hanno
avviato negli ultimi anni sistemi analoghi a
quelli europei.
Diverse Regioni hanno condotto in questi
anni studi di prevalenza (Fig. 1). Tra il 5 e
l’8% dei pazienti ricoverati a un dato momento presenta un’infezione, non presente
al momento del ricovero: la prevalenza non
riflette la qualità delle misure di controllo
delle infezioni adottate, ma dipende dal
metodo di rilevazione utilizzato (a esempio
il protocollo del Piemonte prevedeva l’esecuzione di un’urinocoltura a tutti i pazienti
cateterizzati, anche se senza sintomi), dal
tipo di ospedali e reparti inclusi, dalla durata
media di degenza. Ciò si evidenzia anche dal
confronto con altri Paesi europei: il fatto che
la Finlandia abbia riportato una prevalenza
elevata non significa in alcun modo che ricoverarsi in un ospedale finlandese comporti un
rischio più elevato di contrarre un’infezione.
La prevalenza può essere utile per valutare
le caratteristiche della popolazione e la sua
esposizione a fattori di rischio e/o procedure
a rischio.
Fig. 1 - Studi di prevalenza delle infezioni (pazienti infetti/100 pazienti)
115 UTI in tutta Italia; 70 UTI hanno aderito
31500 pazienti studiati nel
2005
Estensione
§ GiViTI: Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva
SPIN-UTI: Sorveglianza delle Infezioni in Terapia Intensiva
Regione Friuli Venezia Giulia, Regione Emilia-Romagna
• Batteriemie associate a 1,4 /1000 giornate di catecatetere venoso centrale terismo (1,2-1,6)
Frequenza di:
• Polmonite associata 6,4 /1000 giornate di venalla ventilazione
tilazione (6,0-6,8)
16,8-21,0/1000 giornate
di ventilazione
Batteriemie, polmoniti, Polmoniti associate a Batteriemie, polmoniinfezioni urinarie
ventilazione assistita
ti, infezioni urinarie
Tutte
Quali infezioni
Tramite web
2,9/1000 giornate di cateterismo
8,8/1000 giornate di ventilazione
In prospettiva tutte le Da definire
UTI della regione
Tramite web
Tramite software
dedicato
Studi regionali:
• Polmonite: 18 mesi in
31 UTI
• Batteriemia: 12 mesi in
23 UTI
Studi regionali
Piemonte§
Sperimentazione nel 47% dei posti letto della
2007
regione già aderiscono al
Implementazione nel progetto GiViTI
2008
Sistema regionale (la
sorveglianza delle infezioni è un criterio di
accreditamento delle
UTI)
Sorveglianza Regione Emilia-Romagna§
Modalità di rilevazione Tramite software dedicato
dei dati
Tutte le UTI della
regione
Progetto pilota nel 2006: Attivo dal 2002
37 UTI partecipanti alla
fase pilota
Progetto Pilota nel 2002
Progetto attivo dal 2005
Stato di attuazione
Sorveglianza Regione
Friuli Venezia Giulia§
Progetto collaborativo tra Progetto collaborativo tra Sistema regionale
Unità di Terapia Intensiva, UTI, coordinato dalla Socoordinato dall’Istituto Ma- cietà Italiana di Igiene
rio Negri
Progetto SPIN-UTI§
Caratteristiche
Progetto GiViTI§
Tabella 1 –Sorveglianza delle infezioni in Unità di Terapia Intensiva (UTI)
Sorveglianza delle infezioni
105
M.L. Moro et al.
106
Tabella 2 –Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico (ISC)
Sistemi di sorveglianza regionali
• Friuli Venezia Giulia: dal 1996 esiste una rete regionale, che fa capo all’Agenzia
Regionale alla Sanità. Dal 1997 vengono sorvegliate le infezioni del sito chirurgico
(ISC) insorte dopo alcuni interventi selezionati, in tutti gli ospedali della regione
• Emilia-Romagna: nel 2001 studio regionale sulla incidenza di ISC. Dal 2004 la
sorveglianza delle ISC rappresenta un criterio per l’accreditamento dei reparti di chirurgia ed ortopedia della regione. Dal 2006 sperimentazione di un sistema regionale di
sorveglianza delle ISC.
• Piemonte: Nel 2004-2005 studio regionale sulla incidenza di ISC
Elementi di coerenza tra i sistemi
• Interventi sottoposti a sorveglianza
• Dati rilevati
• Definizioni di caso di infezione utilizzate e metodologie di analisi dei dati (stratificazione secondo Infection Risk Index- Indice di Rischio di Infezione)
Differenze tra i sistemi
• Modalità di raccolta dei dati: infermiera addetta al controllo delle infezioni (ICI);
personale volontario; referenti dei reparti con supervisione da parte della ICI
• Modalità di follow-up dopo la dimissione dall’ospedale: telefonata a scadenze
regolari; durante le visite di controllo post-operatorie
Analoghe stime sulla frequenza di infezioni correlate all’assistenza nel complesso
dell’ospedale sono state riportate dal Sistema integrato di sorveglianza delle infezioni
ospedaliere del Veneto (Sisiov), che si basa
sulla integrazione dell’archivio dei dati di
laboratorio e dell’archivio delle Schede
di dimissione ospedaliera (Sdo): nei 12
ospedali veneti partecipanti al sistema (che
rappresentano più di un terzo delle dimissioni ospedaliere e il 60% dei posti letto di
terapia intensiva della Regione) nel 2005 è
stata rilevata una incidenza di pazienti infetti
pari al 6,2% dei ricoverati e a 8,6 per 1.000
giornate di degenza.
Le Tabelle 1 e 2 mostrano i sistemi di
sorveglianza delle infezioni in aree ad alto
rischio, quali la chirurgia e la terapia intensiva, attivati, da singole regioni o da gruppi
di ricerca multicentrici, negli ultimi anni.
Ulteriori spunti derivano da una indagine
condotta a livello nazionale nel 2000 che ha
evidenziato come la diffusione delle attività
di sorveglianza nei diversi presidi ospedalieri
fosse generalmente bassa (1). Solo il 39%
degli ospedali rispondenti aveva attivato un
sistema di sorveglianza: in 100 ospedali si
trattava solo di un sistema basato sui dati di
laboratorio; in 22 ospedali di un sistema di
sorveglianza attivo in reparto; in 45 ospedali
erano attive ambedue queste componenti
della sorveglianza. Tra questi ospedali, solo
il 25% aveva istituito un sistema di sorveglianza dell’antibioticoresistenza e il 33%
dei microrganismi sentinella.
Il progetto INF-OSS
Nel 2006 il Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM)
ha promosso e finanziato il progetto interregionale “Prevenzione e controllo delle
infezioni associate all’assistenza sanitaria
e socio-sanitaria. Progetto-INF-OSS”, per
promuovere l’adozione di strumenti comuni
tra Regioni.
Il progetto aveva l’obiettivo generale di
promuovere la prevenzione e il controllo
delle ICA attraverso lo sviluppo e l’adozione di strumenti comuni tra le regioni ed, in
particolare si proponeva di:
Sorveglianza delle infezioni
• armonizzare i sistemi di sorveglianza
delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria, adottati dalle diverse
regioni, e costruire un quadro epidemiologico delle infezioni associate all’assistenza
sanitaria a livello nazionale;
• descrivere lo stato dell’arte dei programmi di sorveglianza e controllo a livello
nazionale
• promuovere l’adesione di pratiche
assistenziali basate su valide e convalidate
conoscenze scientifiche attraverso la definizione e diffusione di Linee Guida.
Il coordinamento del progetto è stato affidato alla Regione Emilia Romagna, il gruppo
di lavoro è composto da referenti di tutte le
Regioni italiane.
Per quanto concerne la sorveglianza, nei
primi due anni di attività sono stati raggiunti
i seguenti obiettivi:
• Sorveglianza delle infezioni del sito
chirurgico:
– È stato definito un protocollo compatibile con i requisiti del Progetto Europeo
HELICS. Hanno aderito al sistema nazionale
di sorveglianza 13 regioni/province autonome (128 Aziende) (situazione a maggio
2008), ma molte altre sono in via di adesione: Abruzzo, Calabria, Campania, Emilia
Romagna (sistema regionale di sorveglianza
pre-esistente), Friuli Venezia Giulia (sistema
regionale di sorveglianza pre-esistente),
107
Lombardia, Marche, Puglia, Sicilia, Toscana,
Veneto, PA Bolzano, PA Trento.
– Hanno inviato i primi dati, relativi al
2007, 2 regioni e singole aziende di 4 regioni e 1 Provincia Autonoma, per un totale di
7491 interventi chirurgici sorvegliati
• Sorveglianza delle infezioni in Terapia
Intensiva:
– È stato concordato un protocollo compatibile con i requisiti del Progetto HELICS,
anche attraverso il confronto tra i progetti
collaborativi multicentrici esistenti in Italia
(Progetto GiViTI dell’Istituto Mario Negri;
SPIN-UTI del GISIO della SITI)
– È in via di definizione la modalità di
aggregazione dei dati a livello nazionale
• Studi di prevalenza: È stato definito
un protocollo standard per la conduzione di
studi di prevalenza delle ICA
• Sorveglianza di laboratorio:
– È stato raggiunto il consenso tra esperti
sulle modalità di sorveglianza dei patogeni
sentinella ed è in via di preparazione il documento finale
– È stata promossa la diffusione della
sorveglianza di laboratorio tramite il Progetto Micronet dell’Istituto Superiore di
Sanità
• Sorveglianza nelle strutture residenziali: è in preparazione il protocollo italiano,
compatibile con il documento di consenso
europeo prodotto nell’ambito del Progetto
IPSE.
Tabella 3 - Sorveglianza e prevenzione delle infezioni (3)
1. Il sistema di sorveglianza ha permesso di identificare delle epidemie?
2. Quali pratiche di cura sono state modificate sulla base della sorveglianza?
3. I dati sono stati utilizzati per mettere a punto misure per ridurre l’incidenza delle infezioni endemiche?
4. I dati della sorveglianza sono stati utilizzati per dimostrare l’efficacia degli interventi?
5. La sorveglianza è servita a verificare che non siano cambiati i tassi d’infezione con l’introduzione di nuove procedure?
6. I dipartimenti clinici e la direzione sono informati dei risultati della sorveglianza?
7. Le attività di sorveglianza sono costo/efficaci?
M.L. Moro et al.
108
Nei prossimi anni sarà, quindi, disponibile
un sistema di sorveglianza a livello nazionale
delle infezioni correlate all’assistenza, che
consentirà di confrontarsi con l’Europa e
renderà possibile ai singoli ospedali e reparti di disporre di dati di confronto, utili
a promuovere il continuo miglioramento
dell’assistenza prestata. È infatti cruciale
che l’attività di sorveglianza non si esaurisca
nella mera raccolta dei dati, ma rappresenti,
come si sottolineava in apertura, un “dito
sul polso della comunità per sapere quando
è necessario intervenire”. Per far ciò, può
essere utile, come sottolineato da Pittet (3),
cercare ogni anno di trovare risposta alle
domande riportate in Tabella 3.
Riassunto
In Italia non esisteva fino a poco tempo fa un sistema di
sorveglianza nazionale delle infezioni correlate all’assistenza, anche se alcune regioni hanno avviato negli ultimi anni
sistemi analoghi a quelli europei o hanno condotto studi
regionali di prevalenza.
Nel 2006 il Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM) ha promosso e finanziato il progetto interregionale “Prevenzione e controllo delle infezioni
associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. ProgettoINF-OSS”, per promuovere l’adozione di strumenti comuni
tra Regioni. Il coordinamento del progetto è stato affidato alla
Regione Emilia Romagna, il gruppo di lavoro è composto da
referenti di tutte le Regioni italiane.
Uno degli obiettivi del progetto era l’armonizzazione dei
sistemi di sorveglianza delle infezioni associate all’assistenza
sanitaria e socio-sanitaria, adottati dalle diverse regioni, e
la costruzione di un quadro epidemiologico delle infezioni
associate all’assistenza sanitaria a livello nazionale.
Per quanto concerne la sorveglianza, nei primi due anni di
attività sono stati concordati protocolli standardizzati per la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico e per la sorveglianza
delle infezioni in terapia intensiva, entrambi compatibili con i
requisiti del Progetto Europeo HELICS, per la conduzione di
studi di prevalenza, per la sorveglianza dei patogeni sentinella ed
è stato avviato il sistema nazionale di sorveglianza delle infezioni
del sito chirurgico, al quale a maggio 2008 avevano aderito 13
regioni/province autonome (128 Aziende).
Bibliografia
1. Moro ML, Petrosillo N, Gandin C, Bella A. Infection
control programs in Italian hospitals. Infect Control
Hosp Epidemiol 2004; 25: 36-40.
2. Peterson I. Citato da du Florey C, Bicjkey I, D’Soura
M, Scrivens E, West I. An introduction to community
medicine. London: Churchill Livingtsone, 1970.
3. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Considerations
for a WHO European strategy on health-care-associated infection, surveillance, and control. Lancet
Infect Dis 2005; 5: 242-50.
4. Pittet D, Sax H. Sorveglianza delle infezioni nosocomiali: principi e applicazioni (2a parte). Swiss-Noso
2000; 7 (4).
Corrispondenza: Dott.ssa Maria Luisa Moro, ASSR Regione Emilia-Romagna, Viale Aldo Moro 21, 40127 Bologna
e-mail: [email protected]
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenza
109
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 109-114
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenza
A. Destrebecq*
Parole chiave: Assistenza infermieristica, protocollo, protocollo infermieristico, infezione ospedaliera
Key words: Nursing, clinical protocol, nursing protocol, hospital infections
Summary
The role played by nurses in the applications of protocols in health care
Hospital-acquired infections represent a relevant problem for nowadays health systems, because of their serious
consequences on patients’ health status. They also represent a source of expense for the National Health Care System. This article is aimed at evaluating the role played by nurses in the applications of protocols, since one of the
main factors associated to the risk of infections is represented by errors in the application of procedures in health
care facilities.
In this field, using nursing and/or multidisciplinary protocols would decrease the variability of some activities, as well
as promoting an evidence-based nursing (this aspect is mandatory for nurses, as stated in their code of deontology).
As regards the containment of the factors associated to infectious risks through the protocols, three different levels
of responsibility may be identified (infections control nurse, nurse manager, clinical nurse, each one with his own
core competences). However, the standardization of behaviors, although very significant, is not enough to reach
the abovementioned goal, since various economic, logistic and human factors affect such events. Among the human
factors, nursing shortage deserves to be mentioned.
Introduzione
Le Infezioni Ospedaliere rappresentano
uno dei maggiori problemi che la sanità
pubblica attuale si trova a dover affrontare. Il
verificarsi di un simile evento può determinare ripercussioni anche gravi sul paziente, che
subirà, conseguentemente, un allungamento
del periodo di degenza, quest’ultimo causa
di un maggior impiego di risorse aggiuntive per la cura del malato, con esiti, infine,
sulla qualità delle prestazioni assistenziali
ricevute (7, 18).
La carenza di procedure corrette nelle
strutture sanitarie costituisce il principale
fattore di rischio per l’insorgenza di infezioni
ospedaliere (7). Il personale sanitario e, tra
essi, l’infermiere, non sono sempre in grado
di garantire una gestione corretta ed uniforme nei processi assistenziali e, relativamente
a tale aspetto, l’utilizzo di protocolli consentirebbe di diminuire la variabilità di alcune
attività assistenziali e di proporre una pratica
basata sulle evidenze scientifiche (1, 4).Tale
lavoro si propone, dunque, di far emergere,
accanto alla rilevanza del protocollo, quale
strumento per ottenere una metodologia
univoca nell’erogazione delle prestazioni
gravate in tal modo da minori complicanze,
le responsabilità infermieristiche, relative ai
protocolli infermieristici e/o multidisciplinari. Le complicanze potrebbero così diminuire
* Ricercatore Med/45 Scienze Infermieristiche, Dipartimento di Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia, Università degli Studi di
Milano
110
notevolmente se l’équipe assistenziale adottasse, per l’erogazione delle prestazioni, una
metodologia univoca (18), fondata sulle più
recenti evidenze scientifiche e sull’utilizzo
di linee guida che vengano tramutate in protocolli, procedure e check-list, all’interno
della propria realtà lavorativa (3).
Protocolli assistenziali ed adeguatezza
degli interventi
Il vigente Codice Deontologico dell’infermiere redatto nel 1999 (10), afferma
chiaramente al punto 3.1.: “[…] ogni infermiere ha il dovere di fondare il proprio
operato su conoscenze validate ed aggiornate, così da garantire alle persone cura ed
assistenza efficaci. L’infermiere partecipa
alla formazione professionale, promuove
ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei
risultati, al fine di migliorare l’assistenza
infermieristica” ed, al punto 3.2., “L’infermiere assume responsabilità in base al
livello di competenza raggiunto e ricorre, se
necessario, all’intervento o alla consulenza
di esperti. Riconosce che l’integrazione è
la migliore possibilità per fare fronte ai
problemi dell’assistito […]”. È dunque
compito infermieristico, eticamente sancito, assicurare che le prestazioni da egli
erogate siano qualitativamente e professionalmente adeguate e, tale obiettivo, sarebbe
raggiungibile qualora l’équipe assistenziale
adottasse strategie d’intervento (protocolli
assistenziali) (18), fondate sulle più recenti
evidenze scientifiche e sull’utilizzo di linee
guida, sintetizzate e tradotte in procedure,
check-list ed, appunto, protocolli, all’interno della propria realtà lavorativa (3). Se
mandato infermieristico è quello di garantire una risposta congrua alla domanda di
assistenza infermieristica, non si può prescindere da alcune considerazioni relative
all’attuale contesto sanitario nazionale,
caratterizzato, come notorio, da una grave
A. Destrebecq
carenza numerica di questi professionisti.
L’“emergenza infermieristica”, presente
soprattutto al Nord ed al Centro del nostro
Paese, risulta fattore, in tal senso, rilevante,
in quanto si riscontra una crescente evidenza del rapporto direttamente proporzionale
esistente tra numero di infermieri e qualità
dell’assistenza. L’associazione tra diminuzione del numero di infermieri e l’aumento
del tasso di infezioni legate alle cure è
testimoniato da svariati episodi verificatisi
in ospedali e strutture per lungodegenze.
Ricerche oltre oceano (5, 8, 9, 11, 12, 16,
17), hanno dimostrato che la carenza di
infermieri è associata ad un crollo della
qualità assistenziale, con un incremento del
rischio di mortalità ospedaliera, di durata
della degenza, di fallimento nelle manovre
di salvataggio, in genere, ed in particolare
della rianimazione cardiopolmonare (RCP),
di acquisizione di polmoniti ospedaliere e
di altri eventi avversi. Kavner e Gergen (13)
in una ricerca condotta in 589 ospedali per
acuti, hanno evidenziato che ad un aumento
del numero di infermieri è associata una
riduzione delle Infezioni delle Vie Urinarie
del 4.5% e di Polmoniti del 4.2%. Nella
maggior parte dei casi, a fronte di un incremento numerico del personale infermieristico, nell’ambito di un più vasto intervento di
controllo, il focolaio si è spento o il tasso
di infezione è notevolmente diminuito.
Inoltre, la tipologia di staff infermieristico
(staff fisso vs staff mutevole) influenza in
modo inversamente proporzionale il tasso
di infezioni importanti nel torrente ematico:
a fronte di una diminuzione della componente “stabile”di infermieri, e conseguente
aumento di quella “transitoria”, risulta un
incremento della percentuale di infezioni
(18). Dunque, qualora lo staffing degli infermieri sia adeguato e stabile, si riscontra
una più elevata probabilità che le pratiche di
controllo delle infezioni, (compresa l’igiene
delle mani, le precauzioni standard e quelle
relative al contenimento della trasmissione),
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenza
siano applicate correttamente e uniformemente. Detto ciò, è altrettanto dimostrato
che l’omogeneizzazione dei comportamenti
nei diversi operatori riduca la possibilità di
errori e l’arbitrarietà nell’agire professionale. Secondo Mintzberg (14), l’importanza
della standardizzazione, in ambito sanitario,
scaturisce dalla capacità che tale processo
ha di intervenire positivamente sulle esigenze di integrazione. Tale intervento si realizza essenzialmente attraverso una riduzione
della discrezionalità di comportamento
degli operatori, sostenuta uniformando le
conoscenze/competenze, i processi e gli output di lavoro rispetto a prassi di riferimento
considerate ottimali. La logica di fondo che
sottende alla standardizzazione è, infatti,
sintetizzabile con i termini “predefinire, formalizzare, uniformare” e l’effetto sulla limitazione della discrezionalità e variabilità
di comportamento è proporzionale al grado
di standardizzazione. La predeterminazione
e la formalizzazione dei comportamenti
possono essere raggiunte attraverso l’utilizzo di diversi strumenti, quali i protocolli
infermieristici e/o multidisciplinari.
Il protocollo infermieristico e/o
multidisciplinare
Il protocollo infermieristico rappresenta il
corso d’azione infermieristica codificato da
preferire nell’erogazione di una data prestazione, in una data situazione. Aggiungiamo a
questa definizione generale che il protocollo
può essere considerato tale solo quando,
nelle sue diverse componenti, è in grado di
dettagliare (15):
1) la situazione clinica e/o organizzativa
per la quale il protocollo deve o può essere
attivato;
2) il problema (o i problemi) di pertinenza
infermieristica che il protocollo si propone
di affrontare, gestire, risolvere e/o i risultati
che si intendono raggiungere;
111
3) le azioni (che in letteratura troviamo denominate anche atti, interventi, comportamenti, tecniche ecc.) e le procedure da attivare;
4) infine, gli indicatori e gli standard per
la valutazione di efficacia.
Sulla scorta di tali premesse il protocollo
deve esplicitare (6):
1. il momento del percorso assistenziale al
quale si riferisce (ad esempio la preparazione
all’intervento chirurgico, piuttosto che l’assistenza infermieristica dopo un determinato
intervento);
2. i bisogni assistenziali compromessi;
3. gli obiettivi relativi a ciascun bisogno
assistenziale compromesso;
4. le procedure da seguire e gli atti da
compiere;
5. le modalità che consentono di valutare
il raggiungimento degli obiettivi (standard,
indicatori d’efficacia).
A titolo esemplificativo, le situazioni problematiche emergenti da gestire con stesura
di protocolli possono essere:
1. lavaggio delle mani e utilizzo appropriato dei guanti;
2. uso e rotazione dei disinfettanti, metodiche di pulizia e sterilizzazione dei presidi
sanitari, il rispetto dell’asepsi nelle procedure invasive;
3. impiego razionale degli antibiotici;
4. attuazione delle misure di isolamento
in Ospedale;
5. cateterismo vescicale;
6. dispositivi intravascolari (in particolare
il catetere venoso centrale);
7. prevenzione infezioni delle ferite chirurgiche;
8. prevenzione delle Polmoniti nosocomiali;
9. gestione dei visitatori.
Risulta fondamentale specificare l’aspetto
di “rigidità” che contraddistingue il protocollo, riferendosi ad una sequenza prescrittiva
di comportamenti ben definiti (4). Dunque,
tali strumenti, hanno valenza locale, ovvero
essi sono efficaci e validi solo se utilizzati
112
nel contesto per il quale sono stati elaborati e qualora vengano formulati per il raggiungimento di obiettivi posti dagli stessi
professionisti che li andranno ad applicare.
I protocolli possono essere costruiti senza
necessità di mettere in atto ricerche particolari: è infatti possibile prepararli basandosi
sulle raccomandazioni fornite nelle stesse
linee guida, cosicché, spesso, accade che i
professionisti creino protocolli “su misura”
per l’attività di reparto, partendo dai risultati degli studi condotti da centri di ricerca
specializzati. È, in sintesi, opportuno che il
documento venga redatto da chi poi dovrà
utilizzarlo, dal momento che si tratta di uno
strumento “modellato” sulle caratteristiche
peculiari del lavoro svolto quotidianamente
dai professionisti (6).
Responsabilità e competenze
infermieristiche relative al protocollo
Colui che redige un protocollo, dovrà
definire la categoria di operatori coinvolta
nella sua applicazione e le relative responsabilità, fornendo le necessarie informazioni
(6). Come sottolineato da diversi autori (2),
a questo tipo di strumento si trova talvolta
associata la job description delle figure
chiave indicate come protagoniste nell’applicazione: essa ha lo scopo di esplicitare le
responsabilità specifiche nell’ambito dell’organizzazione e descrive, tra le altre cose, i
rapporti con gli altri operatori, le competenze
irrinunciabili per la copertura del ruolo (core
competences) ed i requisiti formativi e professionali. In merito alle core competences,
si devono distinguere tre possibili livelli di
responsabilità infermieristica relativamente
all’argomento trattato: l’infermiere incaricato del controllo delle infezioni, l’infermiere
dirigente e l’infermiere in servizio in reparto.
Sintetizziamo di seguito le funzioni attribuibili a ciascuno dei suddetti professionisti in
relazione al tema in oggetto:
A. Destrebecq
All’infermiere incaricato del controllo
delle infezioni compete:
• sviluppare le politiche di controllo delle infezioni e rivedere/approvare le politiche
di assistenza ai pazienti per il controllo delle
infezioni;
• fornire consigli come esperto su argomenti che riguardano la trasmissione delle
infezioni (per esempio le aree problematiche
ove sono necessarie la revisione e/o la redazione di protocolli).
L’infermiere dirigente responsabilmente
deve:
• partecipare al comitato di controllo
delle infezioni;
• promuovere lo sviluppo e l’implementazione di tecniche infermieristiche basate
sulle prove di efficacia
• sviluppare programmi formativi per i
membri del gruppo infermieristico;
• supervisionare l’implementazione delle
tecniche per la prevenzione delle infezioni
per tutte le unità di degenza ed in particolare in aree specialistiche quali il comparto
operatorio, la terapia intensiva, il reparto
maternità e la neonatologia;
• controllare costantemente l’aderenza
dell’assistenza infermieristica alle politiche
sulle infezioni.
L’infermiere dirigente ricoprirà, dunque,
un ruolo rilevante nel diffondere linee guida
nazionali ed internazionali di interesse infermieristico; nel programmare interventi formativi in merito alla metodologia di costruzione
dello strumento protocollo; nel diffondere i
protocolli validati dalla direzione strategica;
nell’elaborare un sistema di monitoraggio e
di controllo dei comportamenti sanitari con
l’individuazione di indicatori di verifica; nel
motivare alla compliance; nel promuovere la
revisione e/o aggiornamento con cadenze temporali definite (si tratta di una necessità dettata
dall’evoluzione delle conoscenze scientifiche
su cui lo strumento si basa).
Infine, l’infermiere in servizio in reparto
è responsabile di:
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenza
• mantenere l’igiene, in accordo con le
politiche dell’ospedale e con le pratiche di
“buona assistenza” del reparto;
• attuare le prestazioni infermieristiche
nel rispetto dei principi di asepsi/antisepsi,
prestando particolare attenzione al lavaggio
delle mani e all’utilizzo delle prescrizioni
relative all’isolamento;
• limitare l’esposizione del paziente alle
infezioni che provengono dai visitatori, dallo
staff ospedaliero, da altri pazienti o dalle
attrezzature utilizzate per la diagnosi od il
trattamento;
• segnalare segni e sintomi di potenziale
infezione ospedaliera all’équipe medica e
all’infermiere incaricato del controllo delle
infezioni.
All’infermiere, coinvolto direttamente
nell’assistenza, competerà, in sintesi, il riconoscimento delle aree problematiche, la
collaborazione nella stesura del protocollo
ma, soprattutto, l’applicazione di quest’ultimo nell’esercizio professionale.
Conclusioni
In conclusione, i protocolli assistenziali
si connotano, nel mondo sanitario, come
utili strumenti per il miglioramento delle
prestazioni sanitarie erogate agli utenti. In
tal senso il protocollo non è sicuramente un
mezzo innovativo: le principali motivazioni
che hanno fatto riemergere, in termini di attualità, l’esigenza di promuovere, in futuro,
un maggiore impiego di protocolli terapeutici ed assistenziali, sono prevalentemente
riconducibili ad istanze di natura economica
e qualitativa. Infatti la razionalizzazione
dei processi assistenziali e gestionali, ottenuta dalla standardizzazione dei processi
di lavoro e dall’efficienza tecnica, possono
dimostrarsi utili strumenti di promozione
dell’ efficienza organizzativa finalizzata all’esaltazione della centralità del cliente nella
gestione delle attività di servizi a lui rivolti.
113
È tuttavia incontestabile che, al fine di controllare i principali fattori di rischio associati
allo sviluppo di infezioni ospedaliere, non
è sufficiente la sola standardizzazione dei
comportamenti. Il definire, ad esempio, come
lavarsi le mani quando si passa da un malato
all’altro, non può risultare risolutorio in tal
senso: problemi logistici, di risorse umane
ed economici sono, in questo caso, alla base
delle maggiori difficoltà per contrastare lo
sviluppo delle infezioni ospedaliere (dalla
scarsità del tempo a disposizione per ciascun
ammalato dovuta alla nota carenza infermieristica, all’ubicazione dei lavandini, alla loro
tipologia o al sistema di distribuzione del
sapone, ecc…).
Risulta comunque dimostrato che l’approccio alla gestione per processi faccia
leva sulla possibilità di progettare, razionalizzare, pianificare, controllare e migliorare continuamente gli stessi, focalizzando
prioritariamente l’attenzione sulle attività
necessarie per soddisfare i bisogni del cittadino-cliente. Spostare l’orientamento del
servizio al processo equivale, in realtà, ad
un approccio gestionale che consideri principalmente le cause piuttosto che gli effetti.
Questo permette di individuare le attività
non necessarie, le informazioni mancanti, i
supporti carenti, i tempi morti e, soprattutto,
le criticità, consentendo, inoltre, di superare
il problema della misurabilità dell’output
che, in certi settori, ha generato grande dibattito e paralizzato l’operatività (nel caso
della sanità, attraverso la misurabilità della
“quantità” di salute).
Riassunto
Le infezioni ospedaliere (I.O.) costituiscono un rilevante
problema per la sanità pubblica attuale, rappresentando, al
loro verificarsi, eventi gravati da conseguenze anche serie
sullo stato di salute del paziente e, secondariamente, fonte di
ulteriore dispendio di risorse da parte del Servizio Sanitario
Nazionale. Scopo del presente lavoro è quello di valutare il
ruolo svolto dall’infermiere nella formulazione ed applica-
A. Destrebecq
114
zione dei protocolli assistenziali, dal momento che uno dei
principali fattori associati al rischio di insorgenza di I.O. è
rappresentato dalla carenza nell’applicazione di procedure
corrette all’interno delle strutture sanitarie. In questo senso,
l’utilizzo di protocolli infermieristici e/o multidisciplinari
consentirebbe di diminuire la variabilità di alcune attività
assistenziali e di proporre una pratica basata sulle evidenze
scientifiche, dovere, quest’ultimo, nel caso dell’infermiere,
deontologicamente sancito. In relazione al contenimento dei
fattori associati al rischio di I.O., anche attraverso lo strumento del protocollo, si ravvisano tre possibili livelli di responsabilità infermieristica propria di specifici ruoli (Infermiere
Incaricato del Controllo delle Infezioni; Infermiere Dirigente;
Infermiere operante nella pratica clinica) ai quali vengono
attribuite peculiari competenze (core competences). Tuttavia
la standardizzazione dei comportamenti, seppur di assoluta
significatività, non risulta sufficiente, al fine di perseguire
l’obiettivo sopraddetto, dal momento che sul verificarsi di
tali eventi incidono in modo rilevante elementi economici,
logistici e di risorse umane, quali l’attuale carenza numerica
infermieristica.
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Corrispondenza: Dott. Anne Destrebecq, Via Dante 3/13, 20068 Peschiera Borromeo
e-mail: [email protected]
Lavori in corso in Ospedale
115
III SESSIONE
Cantieri in ospedale:
aspetti igienico-sanitari
Moderatori: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania)
3rd SESSION
Building yards in hospital:
public health implications
Moderators: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania)
116
P. Orlando et al.
117
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 117-121
Lavori in corso in Ospedale
La verifica della qualità igienico-organizzativa durante gli
interventi edilizi in ambito ospedaliero
P. Orlando*, G. Ottria*, M. Dallera*
Parole chiave: Cantiere, intervento edilizio, qualità ambientale
Key words: Building sites, construction work, environmental quality
Summary
Assessing hygienic and organizational quality in the building yards environments
In recent years, the amount of construction work carried out in hospital settings, and the consequent risks for the
health of patients and staff, have steadily increased. Such work can give rise to the spread of potentially pathogenic
microbial agents, which may contaminate water, air and foodstuffs. It may also produce potentially toxic chemical
substances and physical pollutants, especially airborne particulates, as well as causing noise and vibrations.
Risk prevention can be implemented both by acting on technological aspects and by fostering a sense of responsibility
on the part of all those involved. This means carefully organising building work, isolating the areas involved and
training personnel in risk prevention. In addition, it is important to assess the quality of the environment before, during
and at the end of any construction work, through procedures such as microbiological sampling and analysis.
Gli interventi edilizi che coinvolgono la
maggior parte delle Strutture Ospedaliere
hanno il loro fondamento in molteplici cause
riconducibili alla necessità di adeguare la
struttura alle esigenze, di ottemperare alle
cogenti richieste normative sui requisiti
minimi organizzativi (DPR 14/1/97) (4),
sull’Accreditamento delle Strutture Sanitarie
(7), alla “fisiologica” manutenzione delle
strutture e degli impianti sottoposti a degrado nel corso degli anni e/o per adeguare gli
ambienti ospedalieri alle nuove tecnologie
biomediche.
In ambito Ospedaliero il numero di interventi edilizi, la loro incisività sulle strutture
e, conseguentemente, il rischio che essi rap-
presentano per i degenti (5) e per il personale
lavorativo rappresenta un dato in costante
crescita negli ultimi anni.
La criticità e l’invasività di un intervento di ristrutturazione edilizia all’interno di
ambienti sensibili quali quelli ospedalieri
richiede di conseguenza un approccio attento e programmatico attraverso il quale
è possibile distinguere differenti tipologie
di lavori caratterizzati da diversi livelli di
rischio associato. Volendo definire gli interventi secondo una scala crescente di rischio
si possono distinguere, i lavori esterni, le
ristrutturazioni interne di lieve entità riguardanti UO ubicate su un diverso piano, i lavori
all’esterno prossimi e sotto vento, le ristrut-
* Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova
118
turazioni indoor di lieve entità sullo stesso
piano con isolamento verso le altre strutture
dell’ospedale, le ristrutturazioni di notevole
entità su un altro piano, le ristrutturazioni
indoor di lieve entità sullo stesso piano senza isolamento e infine le ristrutturazioni di
notevole entità sullo stesso piano.
Qualsiasi intervento di ristrutturazione
edilizia implica, comunque, numerose conseguenze, quali ad esempio il possibile sviluppo e la conseguente diffusione di agenti
microbiologici potenzialmente patogeni in
grado di contaminare l’acqua, l’aria e gli
alimenti, la produzione e/o la dispersione di
sostanze chimiche potenzialmente tossiche
(adiuvanti, VOC, plastificanti per la riduzione delle polveri…) e la generazione di
inquinanti fisici, primi tra tutti il particolato
aerodisperso, il rumore e le vibrazioni. Un
ulteriore aspetto da non sottovalutare è la
possibile interferenza dei lavori edili con le
reti di distribuzione elettriche, informatiche,
idriche ed aerauliche presenti nella struttura
e nei vari reparti interessati da essi, con le
conseguenti ed immaginabili ripercussioni
negative sulla normale attività sanitaria.
In particolar modo, per quanto riguarda le
conseguenze dei lavori edili in ospedale a seguito di interventi di ristrutturazione, è nota
la relazione epidemiologica tra l’aumento
della concentrazione del particolato sospeso
e l’incremento delle patologie respiratorie e
della loro gravità nei soggetti ricoverati negli
ambienti limitrofi. Infatti la concentrazione
in aria di particolato sospeso può aumentare
in presenza di demolizioni edili fino a 1000
volte per particelle di diametro pari a 10 µm,
fino a 10.000 volte per particelle di diametro
pari a 5 µm e fino a 1.000.000 di volte per
particelle di diametro pari a 1 µm.
A tale incremento del particolato sospeso
consegue un aumento della concentrazione
in aria di spore di Aspergillus fumigatus,
flavus e niger che possono aumentare fino
a 10.000 volte (“nube aspergillare”) (2, 9).
P. Orlando et al.
Numerosi studi epidemiologici evidenziano
un aumento della morbosità aspergillare, ad
andamento epidemico, in concomitanza con
lavori edili (1). Ugualmente, la concentrazione in aria indoor di gas e vapori di solventi,
vernici ed adiuvanti vari può aumentare fino
a 100 volte durante i lavori edili e studi epidemiologici evidenziano una relazione tra
l’aumento della concentrazione di gas, vapori
e solventi indoor e patologie respiratorie ed
allergiche.
Una attenzione particolare deve poi essere
posta alla possibile interferenza dei lavori
edili all’interno di una struttura ospedaliera
sulla rete idrica. Lavori di movimentazione
della terra, colpi diretti sulle condotte dell’acqua e le vibrazioni generate dal cantiere
possono determinare il distacco di frammenti di incrostazioni con la conseguente
immissione in rete di elevate quantità di
microrganismi. In tal modo la concentrazione
in acqua di specie potenzialmente patogene
quali Pseudomonas spp e Legionella spp può
aumentare fino a raggiungere e superare i
limiti di intervento.
Il rischio complessivo, associato alla
presenza di un cantiere edile, al quale possono essere esposti soggetti sensibili quali
i pazienti ospiti della struttura sanitaria in
esame dipende da due variabili: la prima,
indipendente, sulla quale non è possibile
agire, legata alle caratteristiche cliniche del
paziente (a), la seconda, dipendente, che
rappresenta il fattore ambientale ovvero lo
scostamento della struttura/organizzazione
dalla situazione preesistente in conseguenza
dei lavori .
Quindi la quantificazione complessiva del
rischio può essere espressa come la sinergia
del fattore rischio intrinseco del paziente
per la qualità della struttura/organizzazione
intesa come rapporto tra ciò che dovrebbe
essere e quello che è realmente.
Il fattore rischio può essere quindi espresso attraverso la seguente formula:
Lavori in corso in Ospedale
119
(Qualità osservata)
Rischio = (Qualità clinica paziente) × ______________________
× 100
(Qualità teorica)
e considerando poi che la variabile dipendente può essere scomposta ulteriormente la precedente formula diventa:
Q Imp (o)
Q Org (o) Q Com (o)
Q Str (o)
Rischio = (Q Cl Pz) × ________ + _________ + __________ + _________ × 100
Q Str (t)
Q Imp (t)
Q Org (t)
Q Com (t)
Dove:
Q Cl Pz = Qualità Clinica del paziente
Q Str = Qualità strutturale
Q Imp = Q impiantistica
Q Org = Q organizzativa
Q Com = Q comportamentale (del personale sanitario, degli ospiti della struttura e del personale del cantiere)
In tale contesto l’opera di prevenzione
del rischio, associato alle attività cantieristiche condotte in ambiente sanitario, può
essere attuata agendo in parte sugli aspetti
tecnologici, come ad esempio mediante la
dotazione di un impianto di condizionamento
a filtri assoluti, oppure e meglio facendo leva
sul concetto di corresponsabilità che deve
accompagnare tali attività ma soprattutto
attuando un’opera di attenta organizzazione dei lavori e insieme di formazione dei
soggetti che più o meno direttamente sono
coinvolti.
Più precisamente il concetto di corresponsabilità deriva dal fatto che la responsabilità
di quanto avviene è in realtà da considerarsi
come un aspetto che coinvolge un ampio panorama di figure che vanno dalla Direzione
Medica di Presidio, ai Medici e agli infermieri delle U.O. interessate, alla Direzione
tecnica dell’ospedale, all’Ufficio Protezione
e Prevenzione, alla Direzione tecnica del
cantiere, al Personale del cantiere, fino ai
degenti ed ai parenti/visitatori. Tutte le figure
precedentemente elencate possono essere
considerate a tutti gli effetti come i veri e
propri “attori della prevenzione”.
Poiché i lavori edili interessano molti
punti critici dell’ospedale e quindi molti
soggetti e professionalità l’efficacia della
prevenzione del rischio sarà tanto maggiore
quanto più elevato sarà il grado di coinvolgimento delle figure precedentemente citate
e quanto più precocemente attuata.
È necessario che sia istituito un comitato
di coordinamento sottoforma di un Comitato di Controllo del Rischio Edile (CCRE)
composto dalle diverse figure professionali
coinvolte che, recependo le indicazioni
fornite dalle varie Linee Guida disponibili
(CCDR, CDC, WHO…) (3, 6, 10), le adatti
al contesto inserendo le conclusioni che ne
derivano all’interno dei capitolati d’appalto
dei lavori stessi.
Ulteriore importante compito del Comitato di Controllo del Rischio Edile è quello di
sviluppare specifiche check list di controllo
relative alle misure di protezione da attuare
in concomitanza dell’avvio del cantiere che
prevedano la definizione delle figure responsabili della loro applicazione, le modalità di
verifica e di trasmissione di eventuali non
conformità e le modalità di ritorno dell’informazione.
La verifica della qualità igienico-organizzativa nelle ristrutturazioni ospedaliere
può quindi essere condotta attraverso varie
metodologie di campionamento.
P. Orlando et al.
120
Tabella 1 - Monitoraggio microbiologico ambientale dei miceti: tipologia, finalità e significato.
Tipo di monitoraggio
Finalità
Significato
Campionamento attivo dell’aria
Valutazione della carica fungina sospesa
Rischio per inalazione
Campionamento passivo dell’aria
Valutazione della carica fungina sedimentante
Ricarica
Campionamento delle superfici
Valutazione della carica fungina sedimentata
Deposito e riserva
Bisogna tuttavia porre attenzione alla
scelta della metodologia di campionamento
in quanto le diverse metodologie non esprimono ne lo stesso valore di concentrazione
fungina ne hanno lo stesso significato di
espressione del rischio.
Infatti il campionamento attivo dell’aria
(condotto mediante vari strumenti che aspirano quantità date di aria ambiente) evidenzia
principalmente il rischio collegato alla inalazione diretta delle ife fungine sospese in aria.
Il campionamento passivo individua le ife
fungine adsorbite al particolato più pesante
e quindi sedimentante, questo dato esprime
quindi più che il rischio di contaminazione
per inalazione la capacità di “ricarica” delle
superfici dovuta alla contaminazione dell’aria ambiente (Tabella 1).
La determinazione della carica fungina
sedimentata rappresenta il deposito di ife
che in seguito a movimenti d’aria possono
risollevarsi o che possono contaminare per
contatto (ad esempio le mani) il paziente.
La determinazione della carica fungina sedimentata rappresenta poi, oltre che un ottimo
indicatore della qualità ambientale, anche
l’espressione della corretta applicazione dei
protocolli di pulizia e di sanificazione e della
loro efficacia.
In conclusione le verifiche da condurre dovrebbero essere dirette da un lato al processo,
attraverso un’attenta valutazione dei protocolli
operativi, delle procedure e della loro corretta
applicazione, dall’altro ai risultati. In quest’ultimo caso tali verifiche potrebbero riguardare
la valutazione della qualità microbiologica
dell’aria ambiente e dell’aria immessa dagli
impianti aeraulici (8), la qualità microbiologica
delle superfici all’interno delle Unità Operative
interessate e la determinazione della contaminazione dell’acqua che viene utilizzata nelle
situazioni a rischio.
Fondamentale risulta la corretta distribuzione temporale delle verifiche che dovrebbero essere condotte prima dell’inizio dei
lavori, durante ed al termine degli stessi in
modo tale da fornire una fotografia completa
della qualità ambientale presente evidenziando eventuali scostamenti dalla condizione
corretta e possibili non conformità.
Tale approccio permetterebbe senza dubbio maggiore sicurezza e tempi più ristretti
nel raggiungere e comunicare il così detto
“cessato allarme” (Tabella 2).
Tabella 2 - Le verifiche
Quando verificare?
Cosa verificare?
Prima dei lavori
Il processo (es: applicazione delle procedure)
Durante i lavori
Al termine dei lavori
I risultati (es: monitoraggio microbiologico nelle UO interessate e dell’acqua nelle
situazioni a rischio)
Lavori in corso in Ospedale
121
Riassunto
In ambito Ospedaliero il numero di interventi edilizi, la
loro incisività sulle strutture e, conseguentemente, il rischio
che essi rappresentano per la salute dei degenti e del personale lavorativo rappresenta un dato in costante crescita negli
ultimi anni. Qualsiasi intervento di ristrutturazione edilizia
implica numerose conseguenze, quali ad esempio il possibile
sviluppo e la conseguente diffusione di agenti microbiologici
potenzialmente patogeni in grado di contaminare l’acqua,
l’aria e gli alimenti, la produzione e/o la dispersione di sostanze chimiche potenzialmente tossiche e la generazione di
inquinanti fisici, primi tra tutti il particolato aerodisperso, il
rumore e le vibrazioni.
La prevenzione di tale rischio può essere attuata agendo in
parte sugli aspetti tecnologici, e sul concetto di corresponsabilità degli attori coinvolti attuando al contempo un’opera di
attenta organizzazione dei lavori e delle opere di prevenzionecompartimentazione e di formazione.
Viene inoltre evidenziata l’importanza di effettuare verifiche della qualità ambientale prima, durante e al termine degli
interventi edilizi in ambito ospedaliero attraverso ad esempio
tecniche di campionamento ed analisi microbiologica.
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Corrispondenza: Prof. Paolo Orlando, Laboratorio di Igiene Ospedaliera e Ambientale, Dipartimento di Scienze della Salute,
Università degli Studi di Genova, Via Pastore 1, 16132 Genova
e-mail: [email protected]
122
P. Orlando et al.
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere
123
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 123-130
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere: il progetto della
Regione Puglia. Cantieri in ospedali
A. Battista1, M. Camporeale2, D. Como3, F. Rana4, D. Semeraro5, M.T. Montagna6,
C. Napoli6, A.A. Papagni3, G. Villone1, F. Avolio1, M.T. Balducci1, G. Federico5,
M. Molfetta1, P. Pedote1, D. Salvante1, I. Scarpa2
Parole chiave: Cantieri ospedalieri, rischio ambientale, infezioni ospedaliere, sorveglianza
Key words: Hospital building sites, environmental risk, hospital infections, surveillance
Summary
Environmental risk and hospital infections: the regional project of Apulia for hospital building yards
A causative co-relation between an increase of hospital infections and hospital building sites isn’t widely acknowledged. Aim of the project, proposed by the Puglia Regional Healthcare Agency, is to study the structural and engineering building prerequisites for public hospitals and the co-relation between environmental factors and biological
risk in order to issue prevention guidelines.
Professionals, specifically dedicated to the project, in collaboration with hospital health management and technical departments, took out the census of regional public hospitals and carried out the environmental samplings at
hospital building sites.
Low levels of contamination were found where the building sites conformed to up to date prevention and protection
measures.
Therefore disrespect of hygiene measures, as indicated in hospital construction guidelines, has been proved to lead to
serious increase of environmental and microbiological contamination and expose patients to hospital infections.
Introduzione: il Progetto della Regione
Puglia (AReS)
Le infezioni nosocomiali, cioè quelle infezioni che si sviluppano in ambiente ospedaliero dopo 48 ore dal ricovero, rappresentano
una importante causa di morbosità e mortalità con significativi costi diretti ed indiretti
per il Sistema Sanitario Nazionale.
In quasi tutti gli ospedali sono presenti
protocolli di corretta pratica assistenziale
legati soprattutto a talune attività nosocomiali. Meno presenti o quasi del tutto assenti,
sono invece procedure e protocolli inerenti
la sicurezza nei cantieri collocati in strutture
sanitarie di ricovero e cura, soprattutto nei
riguardi del rischio infettivo per il paziente
ricoverato (6, 10).
Area Programmazione ed Assistenza Ospedaliera, AReS Puglia
Servizio di Prevenzione e Protezione, A.O.U. Consorziale “Policlinico” di Bari
3
U.O. Sorveglianza ed Organizzazione Igienico-Sanitaria, Direzione Medica di P.O., A.O.U. Consorziale “Policlinico” di Bari
4
Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro, Dipartimento di Prevenzione, ASL BA
5
Area gestione tecnica, ASL BA
6
Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari
1
2
124
Se teniamo conto che il patrimonio ospedaliero è antecedente per un terzo agli anni
’40, con grande varietà di strutture, spesso
con scarsa correlazione con le tecnologie
interne, c’è da considerare che nelle opere
di ristrutturazione per adeguamento anche ai
requisiti previsti per legge, spesso non sono
presenti i livelli di sicurezza adeguati sia
per gli operatori che per i pazienti in termini
igienico-sanitari (2-4).
Nella regione Puglia, sin dal 2004, è
stata creata una rete di referenti dei presidi
ospedalieri allo scopo di uniformare ed armonizzare le misure di controllo e sorveglianza
delle infezioni ospedaliere (5, 7).
L’AReS Puglia, oltre alle linee guida già
emanate, si è posta l’obiettivo di stilare delle
linee guida sulle progettazioni delle strutture ospedaliere nell’ottica di migliorare la
qualità dell’assistenza e la prevenzione delle
I.O. attraverso, non solo corretti percorsi diagnostico-terapeutici ed appropriate pratiche
assistenziali, ma anche attraverso l’attuazione dei requisiti strutturali ed impiantistici
previsti dal Regolamento sull’Accreditamento della Regione Puglia 13/01/2005 n°3 in
recepimento della L.R. 8/2004 (8).
Lo studio proposto dall’AReS “Rischio
ambientale ed infezioni ospedaliere, analisi
epidemiologica e laboratoristica: redazione,
implementazione e valutazione di raccomandazioni finalizzate alla prevenzione”
è un progetto di ricerca finalizzata, ex art.
12 del Dlgs 502/92, della durata di 24 mesi
e cofinanziato dal Ministero della Salute e
dalla Regione Puglia (1).
Obiettivi di questo studio sono:
1) ricognizione sulle caratteristiche
strutturali ed impiantistiche negli ospedali
pugliesi;
2) correlazione tra fattori ambientali e
rischio biologico;
3) emanazione di raccomandazioni finalizzate alla prevenzione.
Pertanto il progetto si è articolato in varie
fasi:
A. Battista et al.
a) ricognizione delle opere di ricostruzione, ristrutturazione, manutenzione presenti
nella regione;
b) valutazione delle modalità di attuazione, nei cantieri attivi, delle misure di prevenzione delle I.O. correlate alla aerodispersione
di polveri;
c) rilevazioni ambientali di tipo chimico,
fisico e microbiologico;
d) indagine epidemiologica sulla frequenza delle I.O.;
e) correlazione tra frequenza di I.O. e
caratteristiche strutturali, impiantistiche,
lavorazioni edilizie, modalità di gestione
dei cantieri, rilievi analitici microbiologici,
fisici e chimici;
f) produzione di reports sulla situazione
esistente;
g) emanazione di raccomandazioni sulla
progettazione, ristrutturazione, manutenzione delle strutture sanitarie finalizzate alla
prevenzione.
Gli obiettivi e le modalità esecutive del
progetto comportano necessariamente l’apporto integrato di differenti professionalità:
ingegnere dell’area tecnica, medici di direzione sanitaria ospedaliera, responsabili del
servizio di prevenzione e protezione delle
aziende sanitarie, dirigenti medici del servizio di prevenzione e sicurezza degli ambienti
di lavoro, medici igienisti e chimici. A tal
fine, sono state coinvolte le seguenti Unità
Operative:
• Ares Puglia, Area Programmazione ed
Assistenza Ospedaliera;
• Sorveglianza ed organizzazione igienico sanitaria presso la Direzione medica
di presidio A.O. Universitaria Consorziale
Policlinico di Bari;
• Servizi di prevenzione e protezione
aziendale presso la A.O. Universitaria Consorziale Policlinico di Bari;
• Servizio di prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro presso il Dipartimento
di prevenzione dell’ASL BA;
• Area gestione tecnica dell’ASL BA.
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere
Materiali e metodi
Censimento delle caratteristiche strutturali
ed impiantistiche degli ospedali
Il censimento delle strutture ospedaliere
è stato effettuato nelle strutture ospedaliere
pubbliche da parte di personale assunto nell’ambito del progetto, con la collaborazione
delle Direzioni mediche di presidio e delle
aree tecniche delle Aziende sanitarie. Per tal
fine sono state predisposte, quale strumento
di rilevazione, tre schede tecniche.
La prima scheda concerne informazioni
generali riferite ai singoli stabilimenti ospedalieri (superficie interna, numero di posti
letto, anno di costruzione), alla tipologia delle
strutture (a padiglioni, a monoblocco, etc.),
nonché al numero di unità strutturali e funzionali che costituiscono lo stabilimento (numero
di padiglioni, di sale operatorie, di UU.OO.).
Con questa scheda vengono registrati anche
dati storici riconducibili alle più importanti
ristrutturazioni effettuate, gli ampliamenti ed
adeguamenti a norma. Infine sono riportate le
informazioni relative agli impianti (elettrico,
riscaldamento, idrico-sanitario, antincendio).
La seconda scheda fa riferimento ad informazioni dettagliate distinte per piano e per
U.O. relative ad alcune dotazioni strutturali
(presenza e funzionamento dell’impianto
per gas medicali, degli impianti citofonico,
telefonico, di climatizzazione e di sollevamento). Viene anche valutata la qualità dei
pavimenti, dei rivestimenti e degli infissi.
Ricognizione delle opere di costruzione, ristrutturazione e manutenzione ospedaliera
presenti in Puglia
Il censimento dei cantieri si avvale di
una terza scheda di rilevazione dati, dove
vengono riportati i dati relativi alla tipologia
di eventuali lavori in corso e alle misure di
sicurezza adottate. Tale scheda serve anche
per monitorare le modalità operative di prevenzione per il rischio polveri e per questo
i cantieri sono classificati in:
125
1. lavori esterni con importante sollevamento di polveri;
2. lavori interni di grande entità e con
importante sollevamento di polveri (abbattimento di muri, pavimentazione, etc.);
3. lavori interni di manutenzione senza
importante sollevamento di polveri (tinteggiatura, elettricità, etc.).
Rilevazione ambientale di tipo chimico, fisico e microbiologico
È stato allestito un protocollo per il monitoraggio ambientale recante indicazioni sulla
tipologia degli ambienti, dei substrati da esaminare, sulle procedure di monitoraggio, sui
tempi e sulla durata del campionamento.
Le rilevazioni ambientali sono state
eseguite nei reparti adiacenti o antistanti i
cantieri, in due fasi: a) prima dell’apertura
dei cantieri e durante i lavori;
b) durante le attività di edificazione o
ristrutturazione e dopo la conclusione dei
lavori dei cantieri edili a pulizia ultimata.
Il campionamento è avvenuto in ogni sala
in cinque punti: ai 4 angoli ed al centro della
stanza. In entrambe le fasi di campionamento,
l’operatore ha utilizzato tutti i presidi necessari ad evitare la contaminazione ambientale
quali calzari, camici monouso a protezione
totale, copricapo e guanti sterili.
L’analisi dell’aria è consistita nel monitorare la presenza di polveri (grossolane
e particolato), di sostanze chimiche (identificate mediante campionamento) e di
microrganismi trasmessi per via aerea con
riferimento alla carica microbica totale, alla
presenza di funghi filamentosi e di eventuali
microrganismi patogeni.
I prelievi di aria per misurare la contaminazione microbica (funghi, Staphilococco,
Aspergillus, etc.) sono stati eseguiti mediante
procedure di tipo attivo (S.A.S), ad una altezza di circa 130-150 centimetri dal suolo.
Il volume d’aria aspirato ad ogni campionamento è stato di 180 litri in 120 secondi.
Il grado di inquinamento microbiologico
A. Battista et al.
126
dell’aria è stato rilevato mediante determinazione della carica microbiologica totale su
piastre contenenti terreni di coltura specifici
per specie batterica, poste ad incubare in un
termostato a 37° per 24-48 ore.
Le polveri grossolane e le polveri respirabili sono state raccolte mediante una pompa
con un flusso di 20 l/min per un periodo di
tempo non inferiore a 2 ore. Tale pompa è
stata dotata di portafiltro con membrana in
nitrato di cellulosa dalle dimensioni di 33mm
e mesch 0,8µm a portata costante.
Il monitoraggio aeraulico, effettuato sui
canali e sulle griglie, è stato condotto mediante tamponi su cui sono state rilevate le
sostanze organiche e microbiologiche.
Per la determinazione della concentrazione del particolato si è utilizzato un laser di
particelle appartenente alla classe I secondo
la definizione del CFR21 impiegato per la
registrazione della densità e delle dimensioni
delle particelle. Esso ha permesso la visualizzazione in contemporanea di sei differenti
canali dimensionali.
Il monitoraggio dell’acqua è consistito
nell’individuare le sostanze chimiche disperse (metalli leggeri e pesanti), le caratteristiche fisiche (pH, durezza, conducibilità, etc.)
e quelle microbiologiche degli inquinanti
presenti nell’acqua (Legionella, Pseudomonas aeruginosa, etc.).
Indagine epidemiologica sulla frequenza di
infezioni ospedaliere
In Puglia è attivo dal 2004 un sistema
di sorveglianza annuale per la rilevazione
delle Infezioni Ospedaliere. Tale sistema
raccoglie dati di prevalenza. È condotto in
una settimana utilizzando la tecnica del “one
day study” (CDC Atlanta, 1988). Lo studio
permette di misurare il fenomeno per aree,
disciplina, presidio ospedaliero, di quantificare le procedure invasive correlate con il
rischio di infezione, di valutare gli antibiotici
somministrati sia a scopo terapeutico che
profilattico e di individuare i microrganismi
responsabili delle infezioni. L’indagine è effettuata da un gruppo di medici per ciascun
ospedale pugliese in un solo giorno.
Risultati
Indagine epidemiologica sulla frequenza di
infezioni ospedaliere
Nello studio di prevalenza delle infezioni
ospedaliere, realizzato nel triennio 20042006, sono stati reclutati 6.209 soggetti nel
2004, 5.588 nel 2005 e 5.774 nel 2006, con
una distribuzione per sesso pari al 52% di
maschi ed al 48% di femmine. In tutte le indagini si conferma il dato di una ospedalizzazione concentrata sulla popolazione anziana.
Gli ultrasessantacinquenni rappresentano
infatti, circa il 50% di tutta la popolazione
studiata. Nelle discipline di base presenti in
tutti i presidi ospedalieri (medicina interna,
chirurgia generale, ginecologia, ortopedia,
cardiologia e pediatria) si concentra il 54%
di tutta la casistica rilevata (9).
Le infezioni ospedaliere nel 2006 sono
state complessivamente 352, con una prevalenza del 6,1%. Nel 2005 e nel 2004 i tassi
di prevalenza sono stati rispettivamente del
5,4% e del 6,2%. Per la disciplina di rianimazione si riscontra, nel 2004, una prevalenza
di infezioni ospedaliere del 53%. Nel 2005,
si registra un incremento drammatico (tasso
di prevalenza del 65%). Nel 2006 il valore
si riassesta sul 54%. Da segnalare che la
percentuale del numero di soggetti reclutati nei reparti di Rianimazione, sul totale
dei soggetti reclutati in tutti i reparti, è del
2,5%. La percentuale di infezioni ospedaliere
rilevate in rianimazione, sul totale dei casi
di infezione, è invece del 22,4%.
L’ordine di frequenza delle localizzazioni delle I.O. (Tab.1) non si è modificata
nel corso del triennio: anche nel 2006 le
infezioni delle basse vie respiratorie hanno
rappresentato la prima localizzazione per fre-
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere
127
Tabella 1 - Localizzazione in percentuale delle infezioni
ospedaliere (2004, 2005, 2006)
Localizzazione
2004
2005
2006
Batteriemie
8,3
7,6
8,5
Base vie respiratorie
21,7
27,6
27
Vie urinarie
18,6
16,6
16,5
Ferita chirurgica
10,6
9,3
8,8
altre sedi
40,8
38,9
39,2
Totale
100
100
100
quenza (27%), seguita dalle infezioni delle
vie urinarie (16,5%), dalle infezioni della
ferita chirurgica (8,8%) e dalle batteriemie
(8,5%).
Il 40% delle diagnosi viene fatta a seguito
di emocoltura.
Come si evince nella tabella 2, mediamente il 52% dei soggetti ricoverati fa terapia antibiotica: di questi il 26% la fa come
profilassi, il 23% per cura ed il 2,8% dopo
antibiogramma.
Lo Pseudomonas aeruginosa si conferma
il microrganismo più frequentemente isolato
(24%), seguito in ordine di frequenza da altri
bacilli gram negativi come l’Enterobacter e
la Serratia con l’11% e dalla Klebsiella P.
con l’8%.
Da sottolineare l’elevata e crescente frequenza di infezioni fungine da Candida.
Tabella 2 - Distribuzione percentuale delle indicazioni all’uso
di antibiotici (2004, 2005, 2006)
Indicazione
2004
2005
2006
Profilassi
26,0
24,7
27,2
Terapia
21,8
24,4
23,2
Terapia dopo antibiogramma
2,5
2,9
3,0
Nessuna terapia
49,3
48,0
46,6
Non specificato
0,3
0,0
0,0
Totale
100
100
100
Rilevazione ambientale di tipo chimico, fisico e microbiologico
Al fine di valutare le condizioni ambientali, sono state eseguite indagini presso una
unità operativa di terapia del dolore ed in
tre sale operatorie del blocco operatorio di
un grande complesso di emergenze chirurgiche, presso un reparto di terapia intensiva
cardiologica sito all’interno di un plesso di
cliniche mediche ed infine presso una unità
di oncoematologia pediatrica all’interno di
un plesso di cliniche pediatriche.
Tali campionamenti sono stati effettuati
prima e durante lo svolgimento dei lavori in
atto in cantieri antistanti le suddette strutture.
Nel caso del padiglione delle emergenze
chirurgiche si trattava di lavori di demolizione e sbancamento a distanza di circa cinque
metri dalla facciata dell’edificio, nel caso del
padiglione delle cliniche mediche si trattava
di attività di scavo finalizzate al posizionamento di condutture sotto il manto stradale
e distanti circa trenta metri dallo stabile e
nel caso della oncoematologia pediatrica si
trattava di lavori di ristrutturazione interni
finalizzati alla realizzazione di un vuotatoio
al piano superiore.
Dalle indagini condotte è stato riscontrato
che, prima dell’inizio delle attività nel cantiere, in tutti i punti di prelievo effettuati nei
vari reparti, la concentrazione delle polveri
totali e respirabili non ha mai oltrepassato il
limite TLV di 10mg/m3 per le polveri totali
e il limite di TLV di 3 mg/ m 3 per le polveri
respirabili. Dopo il termine dei lavori i livelli monitorati si sono modificati: polveri
totali 57 mg/m 3 e 47,5 mg/m3 per le polveri
respirabili.
Il particolato aereodisperso prelevato in
tutti gli ambienti indagati non è rientrato
nella classe 100 prevista dal federal standard
209D.
Da segnalare il riscontro di livelli elevati di
particolato nella terapia intensiva cardiologica
e nel reparto di terapia del dolore sia prima
128
che durante il cantiere, poiché in tali ambienti
persisteva la presenza di finestre aperte.
I livelli di concentrazione della Carica
batterica totale, che rilevano l’asetticità
delle sale operatorie durante gli interventi
chirurgici, si attestano entro i limiti previsti
sia prima che durante i lavori edili, non superando in sala operatoria vuota valori inferiori
a 35 ufc/mc che viene considerato il limite
massimo accettabile di contaminazione microbica dell’aria in sala operatoria secondo la
normativa inglese (NHS 1994) ed in accordo
con quanto raccomandato dall’ISPESL.
Anche per i reparti medici non sono stati
evidenziati miscrorganismi patogeni e/o potenzialmente tali prima dell’inizio dei lavori,
contrariamente a ciò che è stato riscontrato
durante i lavori nei rilievi effettuati nella
terapia intensiva cardiologica per la presenza di Aspergillus niger ed Aspergillus
fumigatus.
Le indagini microbiologiche effettuate
sui campioni d’acqua non hanno evidenziato
presenza né di Pseudomonas aeruginosa né di
Legionella spp, tranne nei campioni prelevati
nel reparto di terapia intensiva cardiologica
dove è stata rilevata la presenza di Legionella
pneumophila.
Non sono state trovate tracce significative
di metalli nelle acque raccolte nei diversi
punti e nei vari tempi di campionamento.
Le indagini microbiologiche effettuate
sugli impianti aeraulici, per la ricerca di
Aspergillus spp, eseguiti direttamente sulle
griglie di aerazione hanno dato dei risultati
negativi.
Censimento delle caratteristiche strutturali
ed impiantistiche degli ospedali
A sei mesi dalla fine dello studio sono
state censite strutture presenti in 9 delle
12 exASL esistenti all’inizio del progetto
(BA/1, BA/2, BA/3, BA/4, BA/5, BR/1,
FG/1, FG/2, FG/3) più tutti i plessi presenti
all’interno della più grande azienda ospedaliero-universitaria della regione.
A. Battista et al.
Sono stati censiti in totale 38 strutture
comprendenti sia presidi sia stabilimenti
ospedalieri e sono stati rilevati, in totale, sei
cantieri in corso.
Il 60% degli ospedali è stato inaugurato
intorno agli anni 60 o ha subito importanti
lavori di ristrutturazione nello stesso decennio. Il restante 40% è stato inaugurato
dopo l’anno 2000. Tutti gli ospedali, tranne
le A.O. Universitarie o le ex A.O., sono costituiti da un corpo a monoblocchi e non a
padiglione.
Nell’ultimo decennio tutti gli ospedali
censiti si sono messi a norma per quanto
riguarda l’impianto idrico-sanitario, di riscaldamento ed elettrico; diversamente dall’impianto antincendio dove tutti gli ospedali
possiedono estintori e manichette d’acqua
ma molte strutture ospedaliere non hanno
ancora il C.P.I.
I lavori di ristrutturazione, in quasi tutti
gli ospedali, hanno interessato il Pronto
Soccorso, la Radiologia e le Sale Operatorie.
I lavori di ampliamento hanno interessato
prevalentemente i reparti chirurgici rispetto
a quelli medici.
Tutti gli ospedali, nell’ultimo decennio,
hanno subito lavori interni di manutenzione
senza che si determinasse alcun importante
sollevamento di polveri (lavori di tinteggiatura, messa a norma degli impianti elettrici,
manutenzione degli infissi, etc.).
Il giudizio per singola U.O. è variegato: si
va dall’ottimo e/o sufficienza per i reparti che
hanno subito una ristrutturazione nell’ultimo
hanno, all’insufficienza per quei reparti in
cui la ristrutturazione pur essendo prevista
non è stata ancora effettuata.
Nessun ospedale ha un giudizio complessivo di insufficienza.
Ricognizione delle opere di costruzione, ristrutturazione e manutenzione ospedaliera
presenti in Puglia
I cantieri censiti a metà studio sono tre e per
altri tre è in programma una ricognizione.
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere
I lavori edili censiti erano tutti esterni alle
strutture sanitarie e determinavano importante produzione di polveri, ma soltanto in
un caso si è riscontrato l’utilizzo di misure
preventive consistenti nell’abbattimento al
suolo mediante uso di acqua.
Nel blocco operatorio situato presso il
lato del padiglione delle emergenze chirurgiche antistante il cantiere è stata disposta la
sospensione, per un giorno, di ogni attività
nelle sale operatorie in concomitanza con
l’abbattimento di un imponente muro esterno
in grado di generare una elevata quantità di
vibrazioni.
La classificazione del rischio in base al
tipo di lavori edili censiti è stata, per tutti e
tre i cantieri, di Tipo I poiché si trattava di
cantieri esterni, che comportavano un importante sollevamento di polveri e con un livello
di rischio 3, poiché localizzati in prossimità
o sotto vento dominante.
Discussione e conclusioni
I livelli di concentrazione della Carica
batterica totale (CBT), che rilevano l’asetticità delle Sale Operatorie durante gli interventi chirurgici, si attestano entro i limiti
previsti sia prima che durante i lavori edili,
non superando in sala operatoria vuota valori
inferiori a 35 ufc/mc che viene considerato
il limite massimo accettabile di contaminazione microbica dell’aria in sala operatoria
secondo la normativa inglese (NHS 1994)
ed in accordo con quanto raccomandato
dall’ISPESL.
Anche per i reparti medici non sono stati
evidenziati microrganismi patogeni e/o potenzialmente tali prima dell’inizio dei lavori,
contrariamente a ciò che è stato riscontrato
durante i lavori nei rilievi effettuati nella terapia intensiva cardiologica per la presenza di
Aspergillus niger ed Aspergillus fumigatus.
Le indagini microbiologiche effettuate
sui campioni d’acqua non hanno evidenzia-
129
to presenza né di Pseudomonas aeruginosa
né di Legionella spp, tranne nei campioni
prelevati nel reparto di terapia intensiva cardiologica dove è stata rilevata la presenza di
Legionella pneumophila.
Le indagini microbiologiche effettuate
sugli impianti aeraulici, per la ricerca di
Aspergillus spp, eseguiti direttamente sulle
griglie di aerazione hanno dato dei risultati
negativi.
Riassunto
L’associazione tra infezioni nosocomiali e presenza di
cantieri ospedalieri non è supportata da studi su larga scala.
Lo studio proposto dall’AReS “Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere, analisi epidemiologica e laboratoristica:
redazione, implementazione e valutazione di raccomandazioni finalizzate alla prevenzione” si pone gli obiettivi di
realizzare una ricognizione sulle caratteristiche strutturali
ed impiantistiche negli ospedali pugliesi, di correlare fattori
ambientali e rischio biologico ed emanare raccomandazioni
finalizzate alla prevenzione.
Il censimento delle strutture ospedaliere pubbliche ed i
campionamenti ambientali presso i cantieri sono stati effettuati dal personale assunto nell’ambito del progetto, in
collaborazione con le Direzioni mediche di presidio e le aree
tecniche delle Aziende sanitarie.
Da una prima analisi sembra che i livelli di contaminazione
siano contenuti sia nel caso delle nuove strutture edificate
secondo le più recenti norme sull’accreditamento sia dove
i cantieri rispettano le misure di prevenzione e protezione
indicate dalle linee guida sull’edilizia ospedaliera. Il mancato
rispetto delle linee guida sull’igiene ospedaliera in presenza
di cantieri può determinare un sensibile incremento dei livelli
di inquinamento ambientale e microbiologico favorendo la
contaminazione da microrganismi anche patogeni.
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epidemiologica e laboratoristica: redazione, implementazione e valutazione di raccomandazioni
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Correlazione tra ristrutturazioni edilizie e rischio
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Attuazione della direttiva 92/57/CEE concernente le
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nei cantieri temporanei e mobile. Testo coordinato
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Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e
controllo. Torino: Centro Scientifico Editore, 1993
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l’Autorizzazione e l’Accreditamento delle strutture sanitarie in recepimento della Legge regionale
8/2004.
Villone G, Salvante D. Sorveglianza e controllo delle
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19: 2-61.
Vonberg RP, Gastmeier P. Hospital-acquired infections related to contaminated substances. J Hosp
Infect 2007; 65: 15-23.
Corrispondenza: Dott. Donatella Como, U. O. Sorveglianza ed Organizzazione Igienico-Sanitaria, Direzione Medica di P.O.,
A.O.U. Consorziale “Policlinico” di Bari, Piazza Giulio Cesare, 70100 Bari
e mail: [email protected]
Gestione dei cantieri in ospedale
131
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 131-138
La gestione dei cantieri in ospedale: la proposta del GISIO
D. D’Alessandro*, S. Capolongo**
Parole chiave: Cantieri ospedalieri, rischi, GISIO
Key words: Hospital yards, risks, GISIO
Summary
Hospital yards management: the GISIO project
A renovation yard can influence in many ways the hospital life, creating high risk situations for critical patients,
namely those with impaired immune system. Several qualified organizations have therefore prepared and disseminated specific recommendations in order to define a pro-active approach to manage the risk. A key role is played
by hospital managers and Infection Control Professional, as key figures in the coordination of technical and health
activities, in planning, monitoring and training of staffs. The authors describe a series of activities that should be
the basis to elaborate a recommendation by the Italian Group for Hospital Hygiene (GISIO) aimed to manage the
risks associated with hospital yards.
Premessa
Il patrimonio ospedaliero italiano è eterogeneo per età e per tipologia. Ciò richiede la
frequente attuazione di interventi di ristrutturazione per far fronte alle esigenze assistenziali in continua evoluzione (14). L’apertura
di un cantiere in un ospedale determina, però,
una serie di problemi sanitari ed ambientali
che coinvolgono addetti, pazienti, operatori
e visitatori. Tali problemi riguardano, ad
esempio (3, 8, 11):
• la produzione di polveri e di rifiuti
(solidi e liquidi);
• il rumore e le vibrazioni di diverse fasi
di attività;
• l’utilizzo di prodotti e sostanze pericolose;
• le interferenze con l’erogazione dell’acqua e dell’energia elettrica;
• le variazioni nei percorsi e flussi di
persone, mezzi e materiali, dovute a recinzioni e/o barriere costruire al fine di isolare
la zona cantiere dal resto dell’ospedale.
La conseguenza sanitaria di maggior rilievo epidemiologico è certamente la comparsa
di epidemie di infezione da patogeni opportunisti (es: da funghi filamentosi o batteri),
veicolati dall’aria e/o dall’acqua (13), ma
altri fenomeni quali il disagio di pazienti ed
operatori e le interferenze con l’operatività
sanitaria, causati dai fattori ambientali sopra
* Dipartimento Architettura ed Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università di Roma
** Dipartimento BEST, Politecnico di Milano
132
descritti, pur non essendo oggetto di articoli
su riviste scientifiche, risultano di facile
intuizione.
Il rischio correlato ad un cantiere non è
sempre uguale, dipendendo da diversi fattori:
• complessità del cantiere (dal semplice
intervento manutentivo alla demolizione di
un edificio) o fase di attività (es: scavo; demolizione; rifiniture; ecc);
• collocazione del cantiere rispetto ai
reparti a maggior rischio;
• vulnerabilità dei pazienti ricoverati (1,
13, 19, 28).
Le polveri sollevate da lavori di scavo o di
demolizione sono particolarmente ricche di
spore fungine. L’aria rappresenta il veicolo
d’elezione delle spore, che si disseminano a
distanza e vengono assorbite nell’organismo
per via polmonare grazie alle minuscole dimensioni (2-3 micron) ed alla loro morfologia.
Le spore aspergillari rappresentano le specie
più ricorrenti nella patologia umana. Si tratta
di miceti molto diffusi in natura, rinvenibili in
qualsiasi veicolo: aria, suolo, residui organici,
polveri, superfici inerti, alimenti, vegetali in
decomposizione e persino in soluzioni disinfettanti e liquidi di perfusione (16). Detti
funghi si riproducono anche su materiali da
costruzione, quali, ad esempio, pannelli di
gesso intrisi d’acqua. Nella movimentazione,
il materiale danneggiato e contaminato libera
nell’aria innumerevoli spore, che si trasferiscono su superfici ed ambienti.
Oltre ai fenomeni immunoallergici che
insorgono a livello broncopolmonare in soggetti atopici ed in soggetti sottoposti a massiccia inalazione di spore, gli aspergilli sono
responsabili d’infezioni più o meno severe
(5, 9, 27). Tali infezioni possono riguardare
soggetti immunocompetenti, ad esempio per
introduzione accidentale di spore a seguito di
traumi o interventi (infezioni osteoarticolari,
endoftalmiti, ustioni gravi ed estese ecc)
(6, 8, 17, 20), oppure soggetti gravemente
immunodepressi (12, 21).
D. D’Alessandro et al.
L’infezione più segnalata è l’aspergillosi
polmonare invasiva (API), grave infezione
opportunistica la cui incidenza è in aumento
sia in ematologia che in altri contesti clinici.
Le categorie ad alto rischio d’infezione sono i
soggetti gravemente immunodepressi a causa
di: una neutropenia (PMN <500/mm3 per >2
sett.; PMN <100/mm3 per pochi gg); una terapia cortisonica massiccia e prolungata; deficit
funzionali dei macrofagi e dei neutrofili; infezioni invasive concomitanti; lesioni gravi delle
mucose causate da terapie citotossiche: ustioni
gravi; interventi chirurgici estesi, ecc. (17).
Si tratta di un patologia in aumento, che
negli USA ha evidenziato un incremento di
8 volte tra il 1976 ed il 1996, comportando
ogni anno 3,8 ricoveri per 100.000 abitanti,
176.272 giornate di degenza ed un costo
complessivo di 633,1 milioni di dollari (15).
Questo aumento è il risultato dell’incremento
di trapianti di midollo e di organo e delle
relative terapie immunosoppressive, dell’uso
di protocolli chemioterapici sempre più
aggressivi per il trattamento di induzione e
consolidamento delle leucemie acute, delle
terapie corticosteroidee massicce e prolungate, dell’uso prolungato di antibiotici a largo
spettro, ecc. (16, 31).
La presenza di cantieri è uno dei più
importanti fattori di rischio della malattia
(30), in quanto concorre all’aumento della
contaminazione aspergillare in ambiente
outdor e indoor. Nelle fasi dei lavori edili che
comportano consistenti produzioni di polveri
(es: demolizioni, scavi, smontaggio e manutenzione di controsoffitti, ecc.), si forma
la così detta “nuvola aspergillare” ricca di
spore fungine veicolate dal particolato prodotto dal cantiere. Sebbene di breve durata,
essa moltiplica per 10.000 la concentrazione
di spore nell’aria (29). È stato ampiamente
dimostrato che un aumento di spore fungine in ambienti ove sono ricoverati pazienti
colpiti da severa immunodepressione correla
con l’insorgenza di epidemie di aspergillosi
invasiva nosocomiale (6).
Gestione dei cantieri in ospedale
La carica infettante di spore fungine
necessaria per provocare l’API non è nota,
per i soggetti ad alto rischio si ritiene che la
soglia di contaminazione sia compresa tra
0.009 e 0,2 UFC/m 3 d’aria. Indefinito è anche il periodo di incubazione della malattia,
che varia da qualche giorno a più mesi, in
funzione dello stato di immunodepressione
del soggetto (16).
Un altro problema è quello della contaminazione dell’acqua. Durante le fasi
di costruzione la rete idrica viene spesso
interrotta e l’acqua potabile può essere contaminata da Legionella spp ed altri saprofiti
ambientali per la disincrostazione delle
condotte, con distacco di biofilm, dovuta al
ritorno di pressione, oppure per l’ingresso di
terra nel sistema di adduzione al momento
della connessione di nuovi tubi con la rete
dell’ospedale. Deposizione di sedimenti nei
serbatoi di acqua calda, basse temperature
dell’acqua calda ai rubinetti e stagnazioni
sono le condizioni che più ne favoriscono lo
sviluppo (19, 22).
La presenza del cantiere influenza quindi, direttamente o indirettamente, numerosi
protocolli di gestione dell’ospedale. Per far
fronte a tali problemi, diversi Paesi (USA,
Australia, Canada, Francia) hanno elaborato
specifiche raccomandazioni ed il Gruppo
Italiano di Studio di Igiene Ospedaliera
(GISIO) delle Società Italiana di Igiene,
tenendo conto di tali raccomandazioni, ha
proposto alcune indicazioni per supportare
gli ospedali nella prevenzione e gestione del
rischio indotto da tali attività. Obiettivo del
presente contributo è quello di descriverne
gli aspetti fondamentali.
Contenuti della proposta GISIO
Come suggerito da numerose raccomandazioni straniere (1, 2, 23, 24, 25, 26, 28),
l’indicazione fondamentale è di ricorrere ad
un approccio proattivo per la gestione del
133
rischio. Tale approccio, definito ICRA (infection control risk assessment), prevede la
valutazione del potenziale rischio di trasmissione di vari agenti, prevalentemente microbici, all’interno dell’ospedale, per giungere
ad una progettazione finalizzata a mitigare
le sorgenti ambientali di rischio, attraverso
la scelta di appropriate soluzioni architettoniche, impiantistiche ed organizzative.
La valutazione del rischio deve basarsi
sul tipo e sull’estensione, nel tempo e nello
spazio, delle attività di cantiere, e considerarne gli impatti su tutti gli spazi ad esse
limitrofi. Gli elementi da valutare sono la
pericolosità intrinseca del cantiere, il grado
di vulnerabilità dei pazienti ed il livello di
esposizione. Detti aspetti sono stati ampiamente descritti in una precedente nota alla
quale si rimanda (13).
La complessità dei problemi che l’ICRA
affronta rende necessario il coinvolgimento
di diverse professionalità; è opportuno costituire un Gruppo di lavoro multidisciplinare
(GLM), che sarà responsabile della pianificazione degli interventi, curando l’integrazione tra i diversi settori e predisponendo
procedure ad hoc. Nel GLM dovrebbero
essere presenti rappresentanti di: Direzione Sanitaria, Comitato Controllo Infezioni
Ospedaliere (CCIO), Ufficio tecnico, Amministrazione dell’ospedale, Responsabili
delle unità operative ospedaliere a rischio,
Laboratorio di micologia e microbiologia,
Progettisti, Direttore dei lavori edili.
Nel presente contributo saranno messe in
evidenza soprattutto le attività di igiene ospedaliera, che ricadono principalmente sotto la
responsabilità della Direzione Sanitaria ed,
in particolare, del CCIO.
Tali attività, recentemente descritte da Brusaferro in una specifica nota (7), non possono
essere organizzate in modo estemporaneo, ma
devono basarsi su un’attenta pianificazione
ed integrazione professionale tra le figure del
GLM, in un’ottica di risk management. A tal
proposito risultano di particolare interesse
134
le indicazioni dell’APIC (Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology), pubblicate nel 2000 da Bartley
(3), che riportano un set di elementi comuni
sui quali indirizzare il processo di pianificazione, disegno e monitoraggio dell’intervento.
Secondo l’APIC è necessario:
• definire poteri e responsabilità per
coordinare le attività interne o in appalto
in merito a: preparazione dell’intervento
costruttivo e delle demolizioni; attività
intra-costruzione e di manutenzione; completamento dei lavori e ripristino post-costruzione; monitoraggio;
• definire poteri e modalità di comunicazione per determinare se e come le unità di
ricovero dovranno essere temporaneamente
chiuse;
• programmare interventi per assicurare
il funzionamento e la sicurezza degli impianti idrici ed aeraulici;
• definire spettanze per eventuali responsabilità della ditta nel caso di interruzione
delle misure di controllo delle infezioni e
relativi accordi scritti;
• valutare il rischio nell’area dei pazienti; definire i criteri per gestire eventuali
interruzioni di emergenza dei lavori (processi
di interruzione e di avvio);
• definire intereventi di educazione per
chi e da parte di chi;
• prevedere eventuali problematiche di
salute occupazionale per i lavoratori delle
ditte in appalto prima che inizino i lavori,
se necessario;
• definire i percorsi per i pazienti, gli
operatori ed i visitatori;
• definire modalità di trasporto e stoccaggio del materiale di rifiuto;
• predisporre piani di emergenza per
l’eventuale guasto di attrezzature che potrebbero implicare un rischio infettivo, includendo le responsabilità.
Il programma dei lavori deve prevedere
una supervisione continua da parte del CIO
D. D’Alessandro et al.
in modo da definire in tempo reale eventuali
misure preventive. Pertanto l’attività di valutazione del rischio deve essere parte integrante dell’intero processo: prima, durante e
dopo l’esecuzione dei lavori. Alcuni esempi
di misure sono riportati nella tabella 1.
Per intervenire preventivamente sulle
situazioni critiche, il CCIO deve avere accesso alle schede di progetto, comprenderne i
contenuti in modo da valutare la complessità
dell’intervento e dare precise indicazioni
sulle misure da adottare per tutelare i soggetti
esposti. A tal fine è possibile avvalersi di
matrici di rischio per definire dove, quanto
e cosa fare a seconda del livello di rischio
(20); altrettanto utili risultano i diagrammi
che sviluppano il progetto nell’arco temporale (es: diagramma di Gantt) per conoscere
la sequenza e la durata delle diverse attività
del cantiere.
È evidente che si tratta di un lavoro che
implica un ripensamento delle misure di
gestione della sicurezza applicate in regime
di normalità, nonché l’elaborazione, da parte
degli specifici attori, di indicazioni operative
ad hoc.
Dovranno pertanto essere previste occasioni di formazione e coordinamento per
tutti gli operatori coinvolti, a partire dal
GLM. Spesso, si dà per scontata la capacità
di comprendere il linguaggio ed i saperi di
altre discipline. In realtà accade sovente il
contrario, soprattutto nel confronto tra tecnici ed operatori sanitari. Tutte le linee guida
concordano quindi sulla necessità di formare
gli operatori (1, 4, 12, 19, 25, 26). Nessuna
misura risulta infatti efficace nella prevenzione del rischio se non è accompagnata da
un idoneo comportamento da parte degli
operatori coinvolti. Sul versante sanitario,
oltre al personale medico, è indispensabile
sensibilizzare e formare il personale infermieristico e tecnico, nonché il personale
addetto alle pulizie.
In presenza di cantieri un compito fondamentale del CCIO è anche quello di
Gestione dei cantieri in ospedale
135
Tabella 1 – Esempi di interventi da attuare nelle diverse fasi di attività di un cantiere (2, 3, 8, 9, 12, 13, 19)
1) Prima dell’avvio del cantiere
1. Definire le misure di prevenzione da adottare prima dell’avvio del cantiere.
2. Identificare i pazienti a rischio e le specifiche misure preventive e di sicurezza.
3. Controllare il rischio di legionellosi per consentire una comparazione dei risultati prima, durante e dopo i lavori
4. Far interrompere i lavori laddove si dovessero verificare carenze nelle misure preventive.
5. Identificare, in collaborazione con i progettisti, i servizi essenziali (acqua, elettricità, ventilazione) che possono essere
interrotti e le misure per compensare l’interruzione.
6. Organizzare la formazione del personale addetto ai lavori circa le misure preventive.
7. Definire i metodi per il contenimento e la rimozione dei detriti di costruzione.
8. Stabilire le vie d’accesso e gli ascensori ad esclusivo uso degli operai.
9. Prevedere percorsi dedicati agli operai dei cantieri, vietando loro l’accesso nelle aree assistenziali.
10. Verificare l’integrità dei sistema di ventilazione e della rete idrica dovrebbe e valutare il potenziale rischio infettivo.
11. Prevedere un programma di manutenzione preventiva per i sistemi di ventilazione e di adduzione dell’acqua.
2) Durante i lavori del cantiere
Effettuare visite frequenti sul cantiere, ed un cadenzato monitoraggio ambientale. Durante le visite verificare:
1. l’appropriatezza delle barriere di contenimento delle polveri alla sorgente;
2. la giusta frequenza nel bagnare i materiali scavati o demoliti, i mezzi e le attrezzature;
3. la sigillatura delle porte della struttura nei pressi del cantiere;
4. il rispetto delle norme igieniche da parte degli operai;
5. la minimizzazione delle perdite dall’area cantierizzata.
3) Misure preventive da attuare a lavori ultimati
1. Far sgombrare e pulire l’area del cantiere alla fine dei lavori.
2. Effettuare un controllo dell’area prima che questa venga riaperta ai pazienti.
3. Far scorrere abbondantemente l’acqua nelle condotte prima di riutilizzarla.
4. Disinfettare le torri di raffreddamento e le riserve d’acqua inutilizzate nelle parti non occupate dell’edificio.
5. Far verificare il sistema di trattamento dell’aria.
6. Monitorare la colonizzazione aspergillare ambientale dei reparti a rischio prima che i pazienti vi accedano.
impostare se necessario un programma di
sorveglianza epidemiologica delle infezioni
ospedaliere; ciò, al fine di rilevare eventuali cambiamenti nell’incidenza ed attuare
tempestivi interventi preventivi. In particolare, dovrebbe essere posta una particolare
attenzione alla sorveglianza delle infezioni
veicolate dall’aria e dall’acqua.
In alcune situazioni, può essere opportuno
effettuare una sorveglianza microbiologica.
In particolare, la sorveglianza micologica
viene consigliata (4, 9) nei Servizi che
ospitano pazienti ad alto rischio e che generalmente beneficiano di un sistema di
trattamento dell’aria con filtri HEPA. Per
gli altri Servizi che non sono forniti di alcun
sistema di trattamento, oppure sono serviti da
impianti con filtri non ad altissima efficienza,
il principio della sorveglianza micologica
sistematica è più discusso, soprattutto dai
CDC statunitensi (6), in quanto i pazienti che
soggiornano in tali Servizi sono considerati a
rischio moderato di aspergillosi invasiva (es:
emopatie, rianimazione medica e chirurgica,
oncologia e trapianto di organi solidi). La
tendenza francese (4, 12) è invece quella di
effettuare controlli periodici anche in questi
reparti.
Per quanto riguarda la sorveglianza della
rete idrica alcune linee guida raccomandano
136
il monitoraggio in caso di interventi che possono aver interferito con essa (sostituzione
di tratti della rete, sospette infiltrazioni o
distacco di componenti, ecc.) (19). In linea
generale, si concorda piuttosto sulla necessità di sviluppare un piano di bonifica della
rete idrica per gestire in brevissimo tempo
eventuali situazioni di emergenza (23).
In realtà l’emergenza idrica rappresenta
una delle possibili emergenze da prevedere
e gestire. Ne sono esempi i black-out della
rete elettrica, con ricadute sugli altri impianti (13, 24), oppure un eventuale incendio. Qualunque cantiere ospedaliero di una
certa importanza dove essere dotato di un
piano di emergenza “integrativo”, nel quale
siano messi in luce gli interventi di urgenza
da compiere, con la massima tempestività
ed efficacia. Nel documento dovrebbero
altresì essere indicate le responsabilità, le
modalità di comunicazioni necessarie per
informare tutti gli operatori di cui si richiede
l’intervento: personale medico, CCIO, ditte
appaltatrici, ufficio tecnico, ecc.
Conclusioni
Quanto fin qui descritto, sebbene molto
brevemente, vuole delineare il ruolo fondamentale delle Direzioni Sanitarie e dei CCIO
nel far fronte - in modo tecnico e competente
- a problemi nuovi, come la gestione del
rischio sanitario da cantieri.
Sebbene la letteratura fornisca utili raccomandazioni, è opportuno ricordare che non
esiste una soluzione preventiva ideale: essa
dipende dalla tipologia di pazienti ricoverati,
dalle caratteristiche dell’ospedale, dal tipo di
intervento proposto e dalle risorse disponibili. La valutazione del rischio rappresenta
uno strumento di monitoraggio del livello
di sicurezza raggiunto, in un’ottica di miglioramento continuo della qualità. Risulta
strategica la presenza di GLM, capaci di
dialogare e, soprattutto, di identificare per
D. D’Alessandro et al.
tempo i possibili problemi da gestire, grazie
alla molteplicità delle chiavi di lettura.
Si tratta di un lavoro dinamico che evolve
continuamente e che contribuisce in modo
decisivo alla riduzione del rischio, come
illustrano numerose pubblicazioni (10,
18). Tra queste si cita a titolo di esempio
il recente lavoro di Chang e coll. (10), nel
quale gli autori descrivono gli interventi
attuati a seguito della comparsa di sei casi
di aspergillosi invasiva verificatisi ne reparto di ematologia in coincidenza con lavori
edili nell’ospedale. Grazie all’attuazione
di alcune misure preventive, sono riusciti a
proteggere dall’infezione altri 18 pazienti
ad alto rischio. Le misure organizzative ed
igieniche risultate essere maggiormente efficaci sono state:
• immediato spostamento dei pazienti a
rischio in altri reparti
• uso di mascherine protettive per i pazienti critici
• attuazione delle pulizia ad umido
• riduzione del traffico non necessario
ai fini assistenziali
• isolamento delle aree cantierizzate
(con barriere impermeabili)
• informazione dei pazienti
• filtrazione dell’aria
• collaborazione tra direzione sanitaria,
clinici e servizi tecnici dell’ospedale, mediante la definizione di un piano strategico
di controllo.
Infine, si sottolinea come il problema
della cantierizzazione non riguardi soltanto strutture ospedaliere datate, ma anche i
nuovi edifici, in quanto destinati ad esser
velocemente superati e ristrutturati. Le
modificazioni e gli adeguamenti diventano
quindi un requisito fondamentale a cui dover dare una risposta e la flessibilità degli
ambienti diventa un termine che contiene
tutte le problematiche delle modificazioni,
degli adeguamenti, delle riqualificazioni e
delle ristrutturazioni. In sostanza, le nuove
Gestione dei cantieri in ospedale
strutture edilizie ospedalieri, anche per i
tempi biblici di realizzazione, sono destinate
ad essere presto ristrutturate.
Essere consapevoli di tali problematiche
già in fase di ideazione dei nuovi ospedali,
potrà orientare le future scelte progettuali,
tecnologiche ed organizzative verso soluzioni di più facile manutenzione e ristrutturazione, contenendo quanto più possibile i rischi
per gli utenti ed i problemi di sicurezza in
senso lato.
Riassunto
Un cantiere di ristrutturazione interagisce in molti modi
con l’ospedale esponendo ad un notevole pericolo i pazienti
critici, soprattutto se gravemente immunodepressi. A questo
proposito qualificati Enti si sono espressi producendo specifiche raccomandazioni operative, finalizzate a definire un
modello proattivo di gestione del rischio. Un ruolo fondamentale viene svolto dalle direzioni sanitarie e dai Comitati
di Controllo delle Infezioni Ospedaliere, in quanto figure
fondamentali nel coordinamento delle attività tecniche e
sanitarie, nella pianificazione, nella sorveglianza e nell’educazione dei diversi attori. Gli autori descrivono una serie di
attività che dovrebbero rappresentare la base per l’elaborazione di una raccomandazione del Gruppo Italiano di Igiene
Ospedaliera (GISIO) finalizzata alla gestione del rischio da
cantieri ospedalieri.
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Corrispondenza: Prof. Daniela D’Alessandro, Dipartimento di Architettura ed Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università
di Roma, Via Eudossiana 18, 00186 Roma
e-mail: [email protected]
Acqua e infezioni fungine
139
IV SESSIONE
Le complicanze fungine nei pazienti a rischio
in collaborazione con Pfizer
Moderatori: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)
4th SESSION
Fungal complications in patients at risk
in cooperation with Pfizer
Moderators: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)
140
M.T. Montagna et al.
141
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 141-146
Acqua e infezioni fungine
lettura magistrale / Invited lecture
Le infezioni fungine veicolate dall’acqua: aspetti critici e di
prevenzione
M.T. Montagna*, G. Caggiano*, O. De Giglio*
Parole chiave: Ambiente, acqua, biofilm, funghi filamentosi
Key words: Environment, water, biofilm, moulds
Summary
Fungal infections through water: epidemiological and prevention aspects
For intrinsic characteristics and for no right maintenance of water system, hospital water can be a reserve of infections
linked to assistance practices. In health environment, water is used both for food use and for rehabilitation, haemodialysis or infusion products. So it’s important ensure the potable water and the control of some microorganism as
Aspergillus spp, a environmental saprophytic mould often responsible of invasive infectious in immunocompromise
patient. Although deep reclamation treatment many researchers isolate Aspergillus spp from hospital water and
they consider biofilm an optimal substrate to replication of these microorganisms into water distribution network
and system to wash medical equipment. Despite CDC suggests control and prevention measures for air and surface
contaminated by Aspergillus and it’s known the necessity of adequate precautions to avoid mycoses linked to water,
actually there are no specific Guide Lines to prevent the exposition to Aspergillus spp in the hospital water.
La presenza nell’acqua di microrganismi
potenzialmente patogeni è stata descritta da
ormai 40 anni (18) e da allora numerosi studi
hanno dimostrato che l’acqua può costituire
un’importante sorgente di infezione sia per la
formazione di biofilm che per la corrosione
delle linee di distribuzione. Di conseguenza,
le infezioni sostenute dai cosiddetti “waterborne pathogens” (per es. Acinetobacter
baumannii, Burkholderia cepacia, Chryseobacterium meningosepticum, Ralstonia
pickettii, Stenotrophomonas maltophilia)
rappresentano oggi un grave problema di
Sanità Pubblica, soprattutto se l’acqua in
causa circola nella rete idrica di strutture sanitarie (19). In questo caso, le caratteristiche
intrinseche degli impianti (vetustà, materiale
impiegato, etc) e la manutenzione spesso non
idonea possono trasformare i circuiti idrici
in un serbatoio di infezioni correlabili alle
pratiche assistenziali.
L’ambiente sanitario utilizza varie tipologie di acque: acque fredde non trattate,
destinate al consumo alimentare o all’uso
umano; acque trattate, impiegate per piscine di riabilitazione, emodialisi, etc; acque
sterili, ad uso iniettabile o per irrigazioni,
etc. Per queste, oltre al rispetto dei criteri
di potabilità (7, 9), deve essere garantito il
controllo del rischio legato a particolari microrganismi quali Legionella pneumophila
e miceti.
* Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari
142
La gestione di un impianto idrico colonizzato da Legionella spp costituisce un
problema di difficile soluzione: pur essendo
disponibili numerose indicazioni sui trattamenti di bonifica, non sempre la loro applicazione riesce a conseguire l’eradicazione
del microrganismo. Per quanto ancora oggi
molto discusso, il monitoraggio microbiologico della rete idrica appare in taluni casi
l’espediente più tranquillo, soprattutto se si
considera che è possibile il verificarsi di episodi di malattia anche in presenza di modesta
contaminazione. Non a caso la Nota Ministeriale del 18 dicembre 2006 raccomanda in
ambito ospedaliero procedure di sanificazione anche quando la contaminazione appare
contenuta o in assenza di casi.
La presenza di miceti nell’ambiente ospedaliero, inteso come acqua, aria e superfici,
desta non poche preoccupazioni, tanto che
nel corso degli ultimi decenni le infezioni
fungine hanno assunto una rilevanza clinica
sempre maggiore, diventando una importante
e frequente complicanza infettiva nel paziente con deficit immunitario. Infatti, l’impiego
di presidi strumentali e farmacologici sempre
più invasivi e aggressivi (trapianto d’organo,
cateteri intravascolari, terapia antiblastica e
antirigetto d’organo) di cui si avvale la medicina moderna, se da un lato ha permesso
il trattamento di numerose patologie per le
quali la medicina convenzionale risultava
inefficace, dall’altro ha determinato un
incremento della popolazione di pazienti
immunocompromessi. Di conseguenza, si è
assistito ad un aumento delle infezioni sostenute da microrganismi non strettamente
patogeni, come i miceti, capaci di provocare
un danno all’ospite quando le difese immunitarie risultano compromesse.
I miceti più spesso coinvolti sono commensali dell’uomo o saprofiti ambientali:
Candida spp e Aspergillus spp, sebbene negli
ultimi anni sia stato registrato un significativo aumento di infezioni invasive sostenute
anche da altri agenti, quali Trichosporon,
M.T. Montagna et al.
Fusarium, Malassetia, Alternaria, Rhizopus
e Absidia.
Candida spp è riconosciuta quale 4^ causa di infezione sistemica in USA e 5^-7^ in
Europa dove, però, la mancanza di un sistema
centralizzato di rilevazioni delle infezioni
fungine, come quello americano, rende i dati
disponibili poco confrontabili e scarsamente
puntuali (4, 26, 27). La letalità per candidosi
invasiva resta ancora troppo elevata: compresa
tra il 20-40% (20, 26) ma che può raggiungere
l’80% nel paziente neutropenico, nonostante
l’impiego di nuovi presidi farmacologici e di
più efficaci strategie terapeutiche. L’infezione
sistemica può insorgere ad opera di stipiti colonizzanti il tratto gastrointestinale che danno
luogo a infezioni endogene soprattutto nei
pazienti neoplastici o che comunque, per la
patologia di base, sono sottoposti a terapie con
farmaci citotossici (11); inoltre, l’infezione si
può verificare per contaminazione del catetere
tramite lieviti presenti sulla stessa cute del
paziente, oppure tramite le mani degli operatori sanitari durante le manovre di assistenza
(infezione esogena) e che possono dar luogo a
veri e propri cluster epidemici (3, 12). Infatti,
molto spesso l’infezione sistemica da Candida spp è correlata alla presenza di cateteri
intravascolari che rappresentano una superficie ottimale per la formazione di biofilm,
ossia una matrice polimerica in cui i lieviti
restano inglobati. Questo complica la gestione dell’infezione, poiché il microrganismo
nel biofilm subisce un’alterazione fenotipica
che permette non solo di eludere la risposta
immunitaria dell’ospite ma anche di divenire
resistente alle terapie farmacologiche. In tal
caso, risulta indispensabile la rimozione del
catetere, così come raccomandato dalle Linee
Guida (21), sebbene non sempre questo sia
tecnicamente possibile.
Per quanto riguarda i funghi filamentosi,
Aspergillus spp è il genere più spesso coinvolto in ambito sanitario. Comprende microrganismi ubiquitari, saprofiti ambientali,
eterotrofi con ridotte esigenze nutrizionali
Acqua e infezioni fungine
e in grado di adattarsi sia a substrati vari
(suolo, acqua, alimenti, polveri prodotte da
lavori di ristrutturazione o demolizione di
edifici) che a temperature diverse (da 25° a
54°) (6, 15). Le patologie più frequenti sono
le aspergillosi invasive: A. fumigatus è la
specie più comune (85-90%), seguita da A.
flavus, A. terreus e A. niger (16). Oltre alla
forma polmonare, che insorge per inalazione
dei conidi aerodispersi (2-5 μ Ø), si possono
manifestare anche forme di rinosinusite,
tracheobronchite, aspergillosi cerebrale o
forme disseminate, con sintomi non specifici
e correlate alla sede di infezione.
La diffusione di tali infezioni varia nelle
diverse tipologie di pazienti, in quanto strettamente collegata al grado di compromissione immunitaria dell’ospite. Nei pazienti
trapiantati si registra un tasso di incidenza
compreso tra 0,7% e 8,4% secondo il tipo di
trapianto: il più alto è stimato nei trapianti di
polmone e midollo osseo, mentre valori più
bassi sono riportati per trapianto di pancreas
e reni (17). Nei pazienti con leucemia acuta,
malattia granulomatosa cronica e AIDS si stima un’incidenza rispettivamente del 5-24%,
25-40% e 0-12% (10). I segni clinici della
malattia generalmente non sono patognomonici e dato che la diagnosi spesso giunge
tardivamente o post-mortem, la letalità è
ancora alta, compresa tra il 50 e il 90% in
funzione della tipologia di paziente. Ne consegue che la prognosi della malattia dipende
dalla tempestività della diagnosi e dall’inizio
precoce di una terapia mirata (10).
Per quanto i funghi più spesso ritrovati
nell’acqua siano Acremonium, Alternaria,
Aspergillus, Cladosporium, Penicillium,
Paecilomyces, molti studi hanno dimostrato la presenza soprattutto di Aspergillus
spp nelle acque sanitarie. La trasmissione
dell’infezione può avvenire per via diretta,
tramite ingestione della stessa acqua (determinando in tal caso aspergillosi gastriche e
intestinali, specie nei pazienti ematologici
già compromessi da frequenti mucositi), per
143
impianti accidentali tramite ferite, ustioni,
per inalazione di conidi dispersi nell’aria da
acqua nebulizzata oppure attraverso il contatto con apparecchiature mediche ripulite
con acqua di rubinetto (22, 24).
Anaissie et al. (1), valutando il numero
di conidi nell’aria prima e dopo aver fatto
scorrere acqua calda per 15 min, hanno dimostrato come l’aereosolizzazione di acqua
contaminata da Aspergillus determini un
aumento della carica di conidi nell’aria. Gli
Autori hanno ritrovato una carica significativamente più elevata negli ambienti umidi
(per es. i bagni) rispetto alle zone più asciutte
come stanze di degenza e corridoi .
Sempre Anaissie et al (2) in un altro studio
hanno analizzato diverse matrici ambientali
(acqua, aria e superfici) di una Unità di trapianto di midollo dotata di efficaci sistemi
di prevenzione per particelle aerodisperse:
filtri HEPA e aria a flusso laminare (LAF).
Funghi filamentosi, in particolare Aspergillus spp, sono stati ritrovati nell’83% dei
campioni di aria, nel 70% dei campioni di
acqua e nel 22% delle superfici. Il fatto che
le muffe fossero di provenienza idrica è stato
confermato da diversi fattori:
1. più elevate concentrazioni di conidi
nei bagni (16,1ufc/mc) rispetto ai corridoi
(8,6 ufc/mc) e alle stanze (7 ufc/mc);
2. presenza nel biofilm dei sistemi di
distribuzione idrica in associazione ad altri
microrganismi;
3. correlazione genetica tra alcuni ceppi
isolati da acqua e da aria dell’ospedale;
4. correlazione genetica tra ceppi clinici
e ceppi isolati dall’acqua.
Anche Warris et al. (24, 25), comparando
ceppi ambientali e clinici di A. fumigatus tramite indagini molecolari, hanno dimostrato
una stretta correlazione genetica tra gli stipiti
provenienti da campioni di acqua e quelli isolati da due pazienti, rispettivamente affetti da
leucemia e malattia granulomatosa cronica.
Inoltre, analizzando gli stipiti ambientali di
A. fumigatus, hanno dimostrato la presenza
M.T. Montagna et al.
144
di due gruppi: uno rappresentato esclusivamente da ceppi isolati dall’aria e l’altro
isolato dall’acqua, dimostrando in tal modo
che alcuni stipiti vivono meglio in ambiente
secco, altri in ambiente umido.
Sebbene il CDC fornisca in “Prevention
and control of health-care associated Pulmonary Aspergillosis” misure di controllo e
prevenzione per aria e superfici contaminate
da Aspergillus (5) e nonostante la consapevolezza della necessità di adeguate precauzioni
per evitare micosi correlate all’acqua, a tutt’oggi non esistono Linee Guida specifiche
per prevenire l’esposizione ad Aspergillus
spp nelle acque dell’ospedale. Infatti, nel
DPR del 28 maggio 1998, tra i parametri
microbiologici previsti per le acque destinate
al consumo umano, non viene citata la ricerca
di miceti; la si considera, però, tra i parametri
accessori rimandando eventuali decisioni al
giudizio delle Autorità Sanitarie competenti;
in ogni caso, non viene specificato il volume
di riferimento né sono previsti valori guida o
concentrazioni massime ammissibili (9). Nel
DLgs 2 febbraio 2002, quale integrazione al
DLgs 2 febbraio 2001 (7, 8), la ricerca dei
miceti (indicati genericamente come “funghi”) è considerata tra i parametri accessori,
specificando un volume di riferimento (100
ml). Solo nel 2005 le Linee Guida della
Società Italiana di Nefrologia, facendo riferimento ai controlli microbiologici previsti
per le acque di dialisi, introducono la ricerca
di miceti con rigorosa distinzione tra lieviti e
muffe e indicano precisi valori di riferimento
e frequenza delle indagini (14). Pertanto, la
mancanza di più adeguate indicazioni sui
controlli micologici nelle acque sanitarie e
sul valore limite da adottare oltre il quale si è
a rischio di infezione fungina, rende difficile
la possibilità di fornire adeguate tracce da
seguire per una prevenzione mirata.
La ricerca dei funghi filamentosi nell’acqua è fortemente suggerita nel corso di lavori
di ristrutturazione all’interno dell’ospedale
oppure di lavori sulla rete idrica, oppure
quando i campionamenti dell’aria risultano negativi durante la sorveglianza delle
infezioni nosocomiali (13). Ad ogni modo
raccomandazioni generali di prevenzione
sottolineano di ridurre al minimo l’esposizione a pratiche che potrebbero far disperdere
nell’aria spore fungine e che potrebbero
mettere a rischio il paziente immunocompromesso.
L’efficacia dei sistemi di disinfezione
dell’acqua contaminata da muffe è a tutt’oggi
sconosciuta, ma processi di sterilizzazione
sono in grado di eliminarle. Per quanto la
sterilizzazione dell’acqua per uso alimentare o per l’igiene personale sembri essere
una buona misura di prevenzione, questa
risulta una pratica molto gravosa in ambito
sanitario dato l’elevato numero di pazienti
ospedalizzati (23). L’acqua naturale o quella
minerale disponibile in commercio potrebbe
essere un’alternativa per il consumo di acqua
da bere, tuttavia non è sterile ma microbiologicamente pura, pertanto potrebbe essere
contaminata da muffe. In tal caso, l’impiego
di filtri anti-muffe a livello di rubinetti e
docce potrebbe essere un valido sistema di
prevenzione.
In conclusione, poiché i sistemi di distribuzione idrica possono veicolare spore
fungine, in particolare di Aspergillus spp, e
diventare una potenziale sorgente di infezione in ambito ospedaliero, sarebbe utile, se
non addirittura fondamentale, approfondire
studi in tal senso sia per individuare sistemi
in grado di contenere la diffusione di questi
microrganismi sia per stendere specifiche
Linee Guida di prevenzione.
Riassunto
Sia per le caratteristiche intrinseche degli impianti che
per la manutenzione dei circuiti idrici spesso non idonea,
l’acqua dell’ospedale può costituire un temibile serbatoio di
infezioni correlabile alle pratiche assistenziali: essa, infatti,
viene utilizzata non solo per uso alimentare, ma anche per
piscine di riabilitazione, emodialisi, preparazioni iniettabili,
Acqua e infezioni fungine
irrigazioni, etc. per cui, oltre al rispetto dei criteri di potabilità,
deve essere garantito il controllo del rischio legato a particolari microrganismi che possono transitare nella rete idrica.
Aspergillus spp, un fungo filamentoso generalmente saprofita
ambientale, è spesso responsabile di infezioni invasive nel
paziente immunocompromesso. Malgrado i puntuali trattamenti di bonifica, molti studi hanno dimostrato la presenza
di Aspergillus spp nelle acque dell’ospedale, individuando
nella formazione di biofilm un adeguato supporto per la sua
riproduzione anche nei sistemi di lavaggio delle apparecchiature mediche. Sebbene il CDC fornisca misure di controllo e
prevenzione per aria e superfici contaminate da Aspergillus
in ambito sanitario, ancora non esistono Linee Guida specifiche per prevenire l’esposizione ad Aspergillus spp veicolato
dall’acqua, nonostante la consapevolezza della necessità di
adeguate precauzioni per evitare queste complicanze infettive
in ambito sanitario.
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Corrispondenza: Prof.ssa Maria Teresa Montagna, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene,
Università degli Studi di Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari
e-mail: [email protected]
147
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 147-151
Management delle IFI
Management delle IFI nei pazienti con patologie
onco-ematologiche
G. Specchia*, M. Delia*, D. Pastore*
Parole chiave: Infezione fungina invasiva, leucemie acute, linfomi
Key words: Invasive fungal infection, acute leukaemia, lymphoma
Summary
Management of IFI in patients with onco-hematological diseases
The availability of new antifungal drugs and advances in the treatment of onco-haematological diseases have
changed the spectrum of fungal pathogens, making clinical management of onco-haematological patients more
difficult. As well as demonstrating the stable incidence of invasive fungal infections (IFIs) caused by Candida spp,
epidemiological findings have indicated that an increasing number of IFIs are being caused by Aspergillus spp and
other moulds. Consequently, despite the efficacy of new antifungal therapies, IFIs remain among the most serious
life-threatening clinical conditions in onco-hematological patients (the fungal infection-related mortality for Candida
spp and Aspergillus spp is 30-60% and 40-90%, respectively). The difficult clinical management of patients suffering
from IFIs is attributable to their frequently aspecific clinical conditions, problems of interpretation of instrumental
and laboratory diagnostic tools and the greater duration and intensity of immunosuppressive therapy in particular
patient settings. Considering that IFIs are a major cause of morbidity and mortality in immunocompromised patients, strategies to minimize risks have led to consensus conferences drawing up practice guidelines for the use of
anti-fungal therapies (ECIL 2007; IDSA 2008): a) prophylaxis for high-risk patients (auto and allotransplantation;
induction chemotherapy acute leukemia); b) empirical therapy for patients with unresponsive fever and clinical deterioration; c) pre-emptive therapy for patients with IFIs defined by means of new diagnostic tools (such as fungal
serological assays and high resolution CT scans); d) targeted therapy for patients with proven infection. It is clear
that management of IFIs in onco-haematological patients requires a multisciplinary approach in order to ensure
both early diagnosis of IFIs and selection of the best therapeutic option.
Nonostante i numerosi progressi sia in
campo diagnostico che terapeutico, le complicanze infettive e soprattutto quelle fungine
invasive (IFI) nei pazienti affetti da emopatie
maligne (leucemie acute, linfomi, etc.) sono
gravate ancor oggi da una elevata percentuale di mortalità (6, 8). Candida e Aspergillo
sono i principali agenti responsabili delle
IFI nei pazienti neutropenici anche se altri
funghi, considerati raramente patogeni, pos* Ematologia con Trapianto, Università degli Studi di Bari
sono causare infezioni anche mortali (6). Di
particolare rilevanza e utilità sono gli studi
epidemiologici che hanno dimostrato negli
ultimi anni la stabilità del numero delle
infezioni sostenute da lieviti a fronte di un
progressivo aumento di quelle causate da
Aspergillo (6). Uno studio multicentrico (6)
su più di 10000 pazienti ematologici non
trapiantati seguiti nelle principali strutture
di Ematologia in Italia riporta una incidenza
G. Specchia et al.
148
di IFI pari al 4.6%; di queste la metà erano
causate da Aspergillo e un 30% erano causate
da Candida; la mortalità era del 40% sia nelle
IFI da Aspergillo che nelle IFI da Candida.
Un altro più recente studio (7) del 2007,
analizzando oltre 3000 pazienti sottoposti
a procedure trapiantologiche con cellule
staminali emopoietiche in Italia, riscontrava
una percentuale di IFI pari al 3.7% (2.8%
da Aspergillo e 0.9% da Candida) con una
mortalità del 72% nelle IFI da Aspergillo e
del 50% nelle IFI da Candida.
Particolare rilevanza inoltre rivestono i
contributi diagnostici della Microbiologia e
della Radiologia che nel monitoraggio dei
pazienti neutropenici ad elevato rischio di
complicanze fungine contribuiscono alla
scelta delle strategie terapeutiche e al miglioramento dell’outcome clinico.
I criteri per distinguere il tipo di infezione
micotica in possibile, probabile, provata (1)
(Tab. 1) sono ancora oggi validi e utilizzati
nei trials clinici che valutano l’efficacia e la
tossicità dei vecchi e nuovi antifungini.
Fino a dieci anni fa il farmaco di prima
scelta continuava ad essere l’amfotericina
B desossicolato, ma negli ultimi 15 anni
l’introduzione di nuovi azolici (fluconazolo,
itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo),
delle formulazioni lipidiche di amfotericina
B e di una nuova classe di antifungini (le
echinocandine) ha offerto importanti alternative nel trattamento delle infezioni fungine
profonde e nel contenimento della tossicità
Tabella 1 - Livelli di diagnosi di “ Invasive Fungal Infection”
nei pazienti oncoe-ematolgici e/o sottoposti a trapianto di
cellule staminali emopoietiche (Ascioglu et al. CID 2002).
IFI provata
Fattori dell’ospite + Clinica + Microbiologia + Es. istologico
IFI probabile
Fattori dell’ospite + Clinica + Microbiologia
IFI possibile
Fattori dell’ospite + Clinica o Microbiologia
che rappresentava uno dei principali limiti
dell’amfotericina B desossicolato. Il management del paziente con infezione fungina
invasiva comprende oggi vari “livelli” di terapia antimicotica: profilassi, terapia empirica, terapia pre-emptive, terapia mirata.
L’uso di profilassi primaria antifungina
nel paziente ematologico o trapiantato di
midollo osseo è una pratica “standard” in
molti Centri ematologici. Tuttavia, nonostante i numerosi studi clinici fino ad adesso
effettuati non vi sono conclusioni chiare
circa l’efficacia di questa pratica. L’interpretazione e la comparazione dei risultati è resa
particolarmente difficile per la presenza di
significative disomogeneità tra gli studi sia
per il numero e la tipologia (soprattutto diversi fattori di rischio) dei pazienti arruolati,
sia per il disegno dello studio (soprattutto
endpoints, definizioni di micosi invasive,
etc).La profilassi antimicotica effettuata
indistintamente a tutti i pazienti onco-ematologici è oggi “sub-judice” per la possibilità reale di selezionare funghi resistenti e
per questo le linee guida dell’ECIL (4) del
2007 propongono di utilizzare la profilassi
solo nei pazienti con leucemia acuta nella
fase di induzione o nel trapianto di cellule
staminali emopoietiche autologhe e/o allo
geniche; in questi subsets di pazienti i farmaci attualmente accreditati per la profilassi
sono il fluconazolo (livello di evidenza CI
nella terapia di induzione delle leucemie
acute/autotrapianto e livello di evidenza AI
nel trapianto allogenico) e il posaconazolo
(livello di evidenza AI sia nella terapia di
induzione delle leucemie acute/autotrapianto
che nel trapianto allo genico).
Nei pazienti neutropenici con patologie
ematologiche vi sono essenzialmente 2 tipi
di patogeni fungini: candida e aspergillo. Il
rischio di contrarre un’infezione micotica
invasiva aumenta esponenzialmente con al
durata della aplasia midollare; d’altra parte
la diagnosi di infezione fungina rimane un
compito difficile perché i fattori di rischio
Management delle IFI
sono spesso poco specifici, la presentazione clinica non è caratteristica e le infezioni
batteriche spesso confondono ulteriormente
il quadro clinico. Inoltre la sensibilità delle
emocolture, la crescita dei funghi molto
lenta e la rilevanza clinica di in fungo coltivato in un sito sterile rimane difficile da
interpretare; inoltre, gli esami diagnostici
invasivi, come la biopsia tissutale, sono
raramente praticabili nella fase di aplasia
a causa del rischio emorragico/infettivo.
Di conseguenza, l’infezione fungina viene
spesso diagnosticata in modo molto tardivo, ad uno stadio di progressione avanzata
o disseminazione con una mortalità molto
elevata (30-60% per la candidasi e 40-90%
per l’aspergillosi). Quindi un trattamento
precoce è importante per ridurre la morbidità
e la mortalità delle micosi invasive. Tutto ciò
ha portato alla scelta di terapia antifungina
empirica, una terapia largamente impiegata
da circa due decenni nei pazienti affetti da
patologie onco-ematologiche in corso di
febbre resistente a terapia antibiotica e neutropenia. Attualmente l’indicazione all’inizio
di un trattamento antifungino empirico non
sembra essere più dettato solo dalla durata
della iperpiressia e dalla accurata identificazione dei fattori di rischio (Tab. 2), ma
soprattutto dalla stretta sorveglianza clinicostrumentale del paziente (performance status,
danno d’organo, etc.). A tal riguardo le linee
guida dell’IDSA pubblicate nel 2008 (13)
sottolineano come la persistenza di febbre
e neutropenia in un paziente a rischio di IFI
149
non debba essere considerata l’unico criterio
all’inserimento della terapia antifungina empirica. Infatti nei casi di febbre persistente
dopo 5-7 giorni di adeguata terapia antibiotica in un paziente clinicamente stabile può
essere corretto un atteggiamento di attesa,
al contrario nei casi di febbre persistente
associata a condizioni cliniche instabili e
soprattutto in peggioramento, l’uso della terapia antimicotica empirica è raccomandato.
Gli sforzi della ricerca clinica degli ultimi
10 anni portano oggi a considerare l’amfotericina B liposomiale (livello di evidenza
AI) e la caspofungina (livello di evidenza
AI) come terapia empirica antifungina di
prima linea nei pazienti neutropenici (2, 10,
12). La raccomandazione è invece di tipo BI
per l’amfotericina B in complessi lipidici a
causa della tossicità legata alla perfusione
del medicamento e per il voriconazolo per
la mancata dimostrazione di non inferiorità
rispetto all’amfotericina B liposomiale nello
studio di Walsh (11). Il voriconazolo, però,
è efficace nella prevenzione delle infezioni
fungine che sopravvengono in pazienti già
in terapia ed è un trattamento efficace nella
candidemie; questo farmaco tuttavia andrebbe usato con cautela in terapia empirica in
pazienti in profilassi con un farmaco della
stessa classe e quindi a rischio aumentato
di contrarre un’infezione da Candida resistente. La raccomandazione è di tipo CI per
l’itraconazolo per i suoi effetti collaterali (in
particolare epatici e gastrointestinali) e per le
incertezze legate alla sua farmacocinetica e
Tabella 2 - Fattori di rischio di IFI nei pazienti onco-ematologici
Neutropenia (durata e grado)
Abitudini di vita (attività lavorativa, fumo etc)
Fase della Malattia (Esordio-Recidiva-Progressione)
Colonizzazione
Procedure Trapiantologiche Allogeniche
Comorbidità (Diabete, BCO etc)
Terapia steroidea, immunosoppressiva
Nutrizione Parenterale
GvHD (tipo e grado)
Profilassi antimicotica
Catetere venoso centrale
Durata degenza ospedaliera
150
per il fluconazolo data la mancanza di attività
contro Aspergillo ed altri funghi filamentosi.
Un concetto che si va sviluppando negli ultimi anni è quello della terapia preemptive
che non si avvale più solo della persistenza
della febbre come criterio per iniziare una
terapia antifungina ma integra alla febbre
persistente diversi strumenti diagnostici e
clinici: fattori di rischio, malattia di base,
presentazione clinica, risultati radiologici
e colturali, colonizzazione e dosaggio di
galattomannano e mannano. Questi elementi
potrebbero portare a 2 tipi di decisione. La
prima sarebbe, in assenza di tutti questi elementi, di non trattare e osservare il paziente
evitando gli effetti collaterali delle terapie
empiriche e i costi che ne derivano; al contrario, la terapia verrebbe iniziata su base
“preemptive” quando uno o più di questi
elementi fossero presenti.
Tra le micosi che colpiscono i pazienti immunocompromessi, le infezioni da Aspergillo
rappresentano quelle a prognosi più infausta
e quelle nelle quali sono stati osservati i risultati più deludenti. Un aspetto che emerge
da recenti studi (2) è l’aumentata incidenza
di infezioni da Aspergillus non fumigatus,
soprattutto terreus e flavus, resistenti ad amfotericina B (2). In questo nuovo scenario quindi
è estremamente importante il ruolo del microbiologo per la corretta tipizzazione del tipo di
Aspergillus, anche alla luce dei nuovi farmaci
antimicotici con diverso spettro di azione. Le
recenti linee guida IDSA 2008 (13), alla luce
del risultati del lavoro di Herbrect (3) del
2002, raccomandano il voriconazolo come
terapia di prima linea nella aspergillosi polmonare; questo lavoro dimostrava una risposta
significativamente migliore (52% vs. 31%) e
una maggiore sopravvivenza (70% vs. 57%)
nei pazienti con aspergillosi polmonare trattati
con voriconazolo rispetto a quelli trattati con
amfotericina B desossicolato. Tali risultati,
tuttavia, non sembrano esenti da critiche in
quanto il disegno dello studio ha comportato
la sospensione del trattamento iniziale con
G. Specchia et al.
amfotericina B desossicolato nell’80% dei
casi contro il 37% dei pazienti trattati con
voriconazolo. Nella terapia di prima linea
dell’Aspergillosi polmonare le linee guida
dell’ECIL (4) del 2007 raccomandano l’uso di
voriconazolo con livello di evidenza AI, mentre gli altri farmaci hanno un livello di evidenza inferiore: amfotericina B liposomiale ( BI),
amfotericina B lipidica (BII), caspofungina (C
III), itraconazolo (C III). Nel trattamento delle
candidosi invasive occorre considerare come
la profilassi con fluconazolo effettuata da più
di un decennio abbia determinato l’aumentata
incidenza di Candida non albicans (glabrata,
krusei) notoriamente resistenti al fluconazolo
(2,6,9); oggi quindi il trattamento delle candidemia con fluconazolo può essere riservato
ai pazienti non precedentemente profilassati
con azolici, ai pazienti non neutropenici e con
specie di Candida sensibile al fluconazolo;
per le altre specie di Candida, nei pazienti
neutropenici ed emodinamicamente instabili è
preferibile utilizzare altri antimicotici quali le
amfotericine B liposomiali o la caspofungina,
pur tenendo conto delle resistenze documentate quali la C. lusitaniae resistente ad amfotericina B e alcuni ceppi di C. parapsilosis e
guillermondii resistenti a caspofungina.
Notevoli progressi sono stati effettuati dal
punto di vista delle metodologie diagnostiche
che non solo potrebbero aumentare il numero
di documentazioni di infezione fungina certa,
ma soprattutto dovrebbero essere in grado di
escludere la presenza di una infezione micotica. L’efficacia diagnostica dei moderni esami
radiologici (TAC ad elevata risoluzione) e dei
metodi microbiologici non colturali (galattomannano) (5) sembra aver raggiunto livelli
molto elevati di sensibilità e di specificità tali
da rendere sempre più sensibile l’approccio
diagnostico alle micosi invasive.
È indubbio che il miglioramento dell’outcome dei pazienti con emopatie maligne e
complicanze infettive micotiche deve passare attraverso una stretta collaborazione
multispecialistica tra il clinico-ematologo,
Management delle IFI
il microbiologo, il radiologo, il chirurgo e
l’anatomo-patologo per garantire una diagnosi precoce e certa e quindi scelte di strategie terapeutiche più mirate ed efficaci.
Riassunto
La disponibilità di nuovi farmaci antifungini ed i progressi
ottenuti nel trattamento delle neoplasie ematologiche hanno
modificato lo spettro dei patogeni coinvolti nella eziologia
delle infezioni micotiche e, allo stesso tempo, reso più complessa la gestione clinica dei pazienti oncoematologici con
infezione fungina invasiva (IFI). Accanto alla stabilizzazione
delle micosi da candida, si è andato configurando un trend in
aumento delle infezioni da Aspergillo e miceti meno comuni.
Di conseguenza, nonostante la dimostrata efficacia dei farmaci antifungini, le micosi invasive continuano ad essere la
complicanza con più gravi implicazioni cliniche (mortalità
per Candida ed Aspergillo rispettivamente del 30-60% e 4090%) nel decorso delle emopatie maligne. Le difficoltà nella
gestione di queste gravi infezioni conseguono alla aspecificità
dei quadri clinici, alla difficoltà interpretativa dei mezzi diagnostici strumentali e di laboratorio e alla maggiore durata
ed intensità delle terapie immunosoppressive in particolari
setting di pazienti. Considerata, quindi, la potenziale letalità
di tali infezioni si è avvertita la necessità di definire con maggiore dettaglio le indicazioni alla terapia antifungina (linee
guida ECIL 2007; IDSA 2008) con conseguenti diverse opzioni terapeutiche, ognuna delle quali con implicazioni distinte:
a) profilassi per i pazienti a rischio (induzione di leucemie
acute mieloidi, auto ed allotrapianto); b) terapia empirica per
i pazienti con febbre refrattaria a terapia antibiotica; c) terapia
pre-emptive per i pazienti che, presentano markers surrogati
di infezione (radiologici, sierologici, colturali); d) terapia
mirata per i pazienti con infezione documentata. È indiscusso
oggi che il management delle IFI nei pazienti con emopatie
maligne necessita di un approccio multidisciplinare allo scopo
sia di diagnosticare precocemente l’infezione fungina che di
utilizzare la migliore strategia terapeutica.
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Corrispondenza: Prof.ssa Giorgina Specchia, Ematologia con Trapianto-Policlinico Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari
e-mail: [email protected]
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici
153
V SESSIONE
Infezioni nosocomiali da patogeni alert:
analisi del rischio e prevenzione
SIMPOSIO: Controllo delle infezioni
da patogeni alert
Moderatori: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma)
5th SESSION
Nosocomial infections by “alert” pathogens:
risk analysis and prevention
SYMPOSIUM: Control of infections
by “alert” pathogens
Moderators: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma)
154
M.L. Cristina et al.
155
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 155-160
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici
Presenza e significato di patogeni emergenti nelle matrici
ambientali dei reparti a rischio
M.L. Cristina*, A.M. Spagnolo*
Parole chiave: Patogeni emergenti, infezioni nosocomiali
Key words: Emerging pathogens, nosocomial infections
Summary
Emerging pathogens in hospital high-risk environments and their implications
Infections in hospital high risk environments due to emerging pathogens as Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia, Stenotrophomonas maltophilia or h-GISA MRSA are responsible for a high mortality rate. The severity of
these infections is due to: the virulence factors of the bacteria; their resistance to multiple antibiotics and the associated difficulty in treating infections; their occurrence in debilitated patients in whom invasives devices are used.
The hospital environment can act as a reservoir with a rate of exogeneous transmission of these bacteria important
as some studies demonstrated. To better prevent nosocomial infections related to emerging pathogens, the control of
hospital environment, the strict application of hand disinfection and all recommended procedures and the investigation of potential cross-transmission in the hospital setting are needed.
I continui progressi nel campo della
terapia antibiotica, nelle tecniche chirurgiche e di rianimazione, hanno portato ad
un cambiamento nell’epidemiologia delle
infezioni ospedaliere; infatti, nonostante la
frequenza delle principali manifestazioni
cliniche (pneumopatie, infezioni urinarie,
setticemie, infezioni chirurgiche ecc) rimanga globalmente stabile, varia e si diversifica
la loro eziologia.
I patogeni emergenti responsabili di
tali infezioni nosocomiali sono sia GRAM
negativi (Acinetobacter spp, Alcaligenes
spp, Moraxella spp, Achromobacter spp,
Flavobacterium spp, ecc), sia GRAM positivi (MRSA h-GISA), micobatteri atipici,
streptococchi del gruppo A, enterococchi
vancomicina resistenti, ecc.).
Tra le Pseudomonadaceae, Pseudomonas
aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia rappresentano i
batteri più frequentemente isolati (4, 15).
Tali microrganismi, soprattutto i GRAM
negativi non fermentanti, suscitano grande
allarme in quanto sono in grado di maturare
una multiresistenza agli antibiotici. La diffusione di microrganismi patogeni multiresistenti costituisce un fenomeno in continua
evoluzione e rappresenta una crescente minaccia per la salute pubblica.
Lo sviluppo della resistenza agli antibiotici, uno dei principali meccanismi di
sopravvivenza dei batteri, può avvenire sia
per mutazione spontanea che, più frequentemente, per acquisizione di elementi mobili
(plasmidi, trasposoni) che vengono trasfe-
* DISSAL – Dipartimento di Scienze della Salute, Sezione di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Genova
156
riti mediante processi di scambio genetico
(20).
Il fenomeno della multiresistenza viene
per lo più associato ad un uso improprio degli
antibiotici e alla mancata adozione da parte
del personale sanitario di comportamenti atti
a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi resistenti.
Il fenomeno della resistenza può interessare non solo gli antibiotici, ma anche
disinfettanti ampiamente utilizzati in ambito ospedaliero quali lo iodio-povidone e la
clorexidina.
Un ulteriore fattore in grado di amplificare il rischio da parte dei pazienti di contrarre
un’infezione sostenuta da tali microrganismi
riguarda l’esecuzione di procedure invasive
quali la ventilazione meccanica, il cateterismo venoso centrale (CVC) e cardiaco, il
cateterismo vescicale, l’applicazione di drenaggi chirurgici, l’impianto di protesi, ecc.
Le infezioni nosocomiali da patogeni
emergenti interessano maggiormente pazienti immunodepressi, sottoposti a terapia corticosteroidea e immunosoppressiva, pazienti
HIV positivi, pazienti defedati quali ustionati, affetti da mucoviscidosi, ospedalizzati in
terapia intensiva. Gli effetti sanitari possono
essere batteriemie, shock settici, infezioni
urinarie, pneumopatie, meningiti ecc. Uno
dei microrganismi emergenti maggiormente
implicato in tali quadri clinici è lo Pseudomonas aeruginosa. La letalità associata ad
alcune di tali infezioni, quali batteriemie,
pneumopatie e meningiti è pari rispettivamente al 50%, 70% e 20%.
P. aeruginosa è un microrganismo frequentemente coinvolto nelle infezioni che
insorgono nei pazienti ricoverati nelle Unità
di Terapia Intensiva (UTI). In accordo con i
dati del NNIS (18), Trautmann (23) evidenzia
che tale microrganismo, nelle UTI, è tra i 5
più frequentemente coinvolti in infezioni nosocomiali quali polmoniti, infezioni delle vie
urinarie, infezioni del sito chirurgico/tessuti
molli ed ematiche.
M.L. Cristina et al.
Le strategie preventive basate sull’evidenza,
da attuare al fine di contrastare efficacemente
le infezioni nosocomiali, si basano come è noto
sulla conoscenza dei possibili serbatoi, delle
modalità di trasmissione e dell’epidemiologia
dei microrganismi coinvolti.
I serbatoi principalmente individuati in
ambito ospedaliero sono rappresentati da
acqua, dispositivi medicali non sufficientemente puliti/disinfettati o asciugati, soluzioni contaminate, mani, pazienti colonizzati
e/o infetti, aria e superfici.
Per quanto riguarda l’acqua, le caratteristiche che accomunano i microrganismi idrodiffusi responsabili di infezioni nosocomiali
sono la capacità di replicazione nell’ambiente idrico, la forte associazione con il biofilm,
la temperatura di sviluppo ottimale compresa
tra 25° e 45° e la capacità di sopravvivere
all’interno di organismi quali protozoi (amebe) in grado di proteggerli dall’azione dei
più comuni disinfettanti. Inoltre essi possono
contaminare direttamente il paziente attraverso l’utilizzo delle docce, l’idroterapia per
i soggetti ustionati ecc (1).
Tali microrganismi sono stati frequentemente isolati anche in alcuni dispositivi degli
impianti idrici quali i sifoni, i troppo pieni
dei serbatoi, i miscelatori.
I fattori predisponenti lo sviluppo e moltiplicazione di tali microrganismi all’interno
della rete idrica sono rappresentati dalla mancata o scorretta manutenzione della stessa, la
presenza di biofilm, la bassa concentrazione
di disinfettanti residui ecc.
La trasmissione al paziente dei microrganismi emergenti presenti in acqua può
avvenire direttamente attraverso inalazione
dell’acqua sotto forma di aerosol, contatto
diretto cute/mucosa e ingestione, o indirettamente attraverso il contatto con superfici
e dispositivi medicali contaminati, contatto
con il personale sanitario (mani) e tra paziente e paziente (1).
Diversi studi condotti nell’ultimo decennio, in varie unità operative (chirurgia,
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici
varie terapie intensive), mediante tecniche
di biologia molecolare, hanno sottolineato
l’importanza che l’acqua svolge come serbatoio di Pseudomonas aeruginosa ed il
suo ruolo nella possibile colonizzazione dei
pazienti. In particolare rispetto al totale di
pazienti colonizzati da P.aeruginosa, quelli
il cui ceppo infettante era di origine idrica
rappresentavano una percentuale variabile tra
il 20% e il 50% (2, 5, 11, 23, 24, 25).
Altri possibili serbatoi di patogeni emergenti sono rappresentati da endoscopi e lava
endoscopi (21, 22), apparecchiature per la
nebulizzazione o per la ventilazione assistita
(Klebsiella spp., Enterobacter spp., e Serratia
spp (gruppo KES), Pseudomonas spp, Acinetobacter spp (3, 26), dispositivi di chirurgia
oftalmologica, ecc. La letteratura scientifica internazionale sottolinea a tale riguardo
l’importanza di una completa disinfezione ed
asciugatura dei dispositivi medicali.
Altri studi hanno evidenziato la possibilità
di infezione anche attraverso l’impiego di
soluzioni contaminate quali soluzioni intravenose (KES, Pseudomonas spp, Citrobacter
spp), soluzioni orali, soluzioni antisettiche o
disinfettanti quali l’ammonio quaternario (P.
aeruginosa, KES) farmaci per aerosol.
A tale riguardo Estivariz et al (10) hanno descritto un’epidemia da Burkolderia
cepacia che ha interessato pazienti affetti
da fibrosi cistica; lo studio ha evidenziato,
mediante confronto tra i ceppi ambientali
e quelli clinici la sorgente dell’epidemia,
identificata in un preparato farmacologico
multi dose a base di albuterolo, utilizzato in
forma di aerosol durante la terapia. È emerso altresì che la diffusione dell’infezione era
avvenuta a seguito della inosservanza di una
serie di precauzioni per il controllo delle
infezioni, quali il non corretto lavaggio delle mani, la contaminazione delle superfici
con le secrezioni respiratorie non seguita
da una adeguata disinfezione delle stesse,
la scarsa aderenza alle raccomandazioni
dei CDC riguardo la pulizia, disinfezione e
157
asciugatura dei nebulizzatori tra un trattamento e l’altro.
Un veicolo non trascurabile di diffusione
delle infezioni, inoltre, è rappresentato dalle
mani degli operatori che possono contaminarsi a seguito del contatto con paziente
colonizzato/infetto, oppure successivamente
all’utilizzo di saponi, creme o acqua contaminati (12, 17). Grazie alle sempre più
sofisticate tecniche di biologia molecolare
è stato possibile dimostrare la possibilità di
una contaminazione crociata attraverso il
veicolo mani. Il personale sanitario riveste
pertanto un ruolo decisivo nel controllo di
questa tipologia di trasmissione.
Anche l’aria, se contaminata, può rappresentare un importante sorgente di infezioni
in ambito ospedaliero sia direttamente sia
indirettamente attraverso la sedimentazione
dei microrganismi e conseguente contaminazione delle superfici. Tale condizione può
derivare da una scorretta o inadeguata pulizia
e/o manutenzione dell’impianto di condizionamento oppure dall’ingresso nell’ambiente
ospedaliero di aria esterna non filtrata a causa, ad esempio, delle aperture improprie delle
comunicazioni e dal passaggio irrazionale di
personale, dispositivi e materiali.
A seguito di tali carenze impiantistiche,
comportamentali ed organizzative, la contaminazione interessa anche le superfici, le
quali, se non correttamente pulite e sanificate, rappresentano pertanto un sito di accumulo del particolato e quindi dei microrganismi
in esso contenuti, i quali possono essere
risospesi nell’aria a seguito di movimentazione della stessa.
Tra i batteri multi resistenti Gram positivi coinvolti in infezioni nosocomiali,
particolarmente rilevante risulta essere lo
Staphylococcus aureus meticillino-resistente
(MRSA).
La diffusione dell’MRSA ha registrato un
continuo incremento negli ultimi decenni,
fino a rappresentare oggi una delle principali
cause di infezioni nosocomiali (19).
M.L. Cristina et al.
158
La resistenza alla meticillina implica la
mancata risposta alla terapia con cefalosporine di terza generazione, cefamicine e
carbapenemici (9).
Alla fine degli anni ’90, l’isolamento di
ceppi con sensibilità intermedia alla vancomicina (h-GISA), ha rappresentato un’importante tappa nell’evoluzione del fenomeno
della resistenza (6, 8); si è ipotizzato che tali
ceppi si siano originati per trasferimento del
gene della resistenza alla vancomicina da enterococchi vancomicina-resistenti a ceppi di
Staphylococcus aureus, in pazienti sottoposti
a massicce dosi di vancomicina.
Successivamente, agli inizi del 2000, è
stato isolato il primo caso di Staphylococcus
aureus totalmente resistente alla vancomicina (7).
I ceppi h-GISA sono caratterizzati da
un ispessimento della parete peptidoglicanica, che è proporzionale al loro grado di
resistenza ai glicopeptidi. Tale peculiarità
ultrastrutturale consente loro di aderire più
tenacemente alle superfici, fattore questo che
ha importanti implicazioni nel tipo di misure
di sanificazione che dovrebbero essere adottate (13-14).
Attualmente è conosciuto il dato clinico
relativo alle infezioni da MRSA h-GISA, ma
non è conosciuta l’entità della distribuzione
di tale microrganismo nell’ambiente; tale
dato consentirebbe di impostare strategie di
prevenzione efficaci nel controllo delle infezioni da esso provocate anche se l’origine
esclusivamente umana di tale microrganismo
fornisce indicazioni precise relative alle
azioni preventive da intraprendere.
In conclusione, considerata la gravità dei
possibili effetti sanitari delle infezioni nosocomiali sostenute dai patogeni emergenti nei
reparti a rischio, la comparsa di meccanismi
di resistenza agli antibiotici di ultima generazione ed il ruolo importante svolto dalle
matrici ambientali quali reservoirs di tali
microrganismi, risulta fondamentale l’applicazione di idonee misure preventive. Queste
dovrebbero riguardare le superfici, mediante
utilizzo e applicazione di protocolli di pulizia
e sanificazione a cui deve seguire la verifica
del risultato delle procedure; l’acqua, eliminando fattori di rischio per la contaminazione
degli impianti ed effettuando il controllo
della qualità microbiologica dell’acqua;
l’utilizzo appropriato dei dispositivi medici,
applicando corretti protocolli di pulizia e
disinfezione degli stessi e verificandone l’efficacia. Inoltre, le procedure comportamentali rivestono un ruolo cruciale, a partire dal
corretto lavaggio delle mani del personale,
al corretto utilizzo delle soluzioni disinfettanti e alla corretta gestione dei dispositivi
utilizzati nelle procedure invasive.
Infine, un’ulteriore azione nel controllo delle infezioni ospedaliere è costituita
dalla sorveglianza mirata, intesa come la
raccolta continua di informazioni, analisi
dei dati, applicazione di misure di controllo
e valutazione dell’efficacia delle stesse. I
sistemi di sorveglianza continua si sono infatti dimostrati molto efficaci, se orientati a
specifiche aree di rischio, mentre un unico
schema di sorveglianza applicato a tutto
l’ambiente ospedaliero si è dimostrato assai
poco efficace (16).
Riassunto
Le infezioni nosocomiali nei reparti a rischio sostenute
da patogeni emergenti quali Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia o MRSA
h-GISA sono responsabili di una elevata mortalità a causa sia
dei fattori di virulenza propri di tali microrganismi, sia della
multiresistenza agli antibiotici, sia delle particolari condizioni
cliniche dei pazienti per lo più defedati, sia dall’applicazione
di procedure invasive. L’ambiente ospedaliero può rappresentare un serbatoio importante nella trasmissione e diffusione di
tali infezioni come dimostrato da diversi studi. Per prevenire
le infezioni nosocomiali sostenute dai patogeni emergenti è
necessario applicare efficaci strategie preventive relativamente all’ambiente ospedaliero, alla corretta disinfezione
delle mani. È necessario inoltre adottare tutte le procedure
raccomandate ed effettuare indagini volte al controllo delle
trasmissioni crociate.
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici
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Pastore 1, 16132 Genova
e-mail: [email protected]
Le infezioni da MRSA e VRE
161
Ann Ig 2009; 21 (Sppl 1): 161-170
Le infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente
ed Enterococcus species vancomicino-resistente
G.B. Orsi*
Parole chiave: Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), Enterococcus species vancomicinoresistente (VRE), epidemiologia, infezioni
Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistant Enterococcus
species (VRE), epidemiology, infections
Summary
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus species infections
Traditionally methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) are considered a healthcare-associated pathogen
in hospital patients (HA-MRSA), however is now emerging also in the community (CA-MRSA) without established
risk factors. The emergence of MRSA is the acquisition of the mecA gene and associated mec DNA by methicillinsusceptible S. aureus and their integration into its chromosome. MRSA infections are associated with significant
higher morbidity and mortality rates compared to MSSA. In USA >50% of hospital-acquired S. aureus isolates in
intensive care units (ICU) are MRSA. In Europe, although there is a prevalent north-south gradient as MRSA strains
are rare in Scandinavia (<5%) and more frequent in southern Europe (>40%), some variation between geographic
areas remains unclear. Vancomycin-intermediate S. aureus (VISA) and vancomycin-resistant S. aureus (VRSA)
are an emerging problem. The principal risk factors for MRSA acquisition are represented by: length of hospital
stay, antimicrobial use (cephalosporin and chinolones), ICU, colonized patients. Since 80’ acquired resistance
to glycopeptide of enterococci such as Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis (VRE) was observed. In
these species, several genes mediate resistance, the most common of which are vanA and vanB. The prevalence of
VRE is variable across Europe and higher in USA. VRE infections are associated with significant higher morbidity
and mortality rates compared to vancomycin-sensitive strains (VSE). Risk factors commonly associated are severe
underlying diseases, prolonged hospital stay and previous antibiotic therapy.
Staphylococcus aureus meticillino
resistente (MRSA)
Fin d a l l ’ i n i z i o d e l l ’ e r a a n t i b i o t i c a
Staphylococcus aureus ha sempre dimostrato
particolari capacità di sviluppare resistenza
nei confronti degli antimicrobici. Infatti già
pochi anni dopo l’introduzione della peni-
cillina (1945) furono isolati ceppi di S. aureus produttori di penicillinasi che avevano
sviluppato resistenza nei confronti di tale
antibiotico (41), e che si resero responsabili
di eventi epidemici ospedalieri. Successivamente, poco tempo dopo l’introduzione della
prima penicillina semi-sintetica produttrice
di penicillinasi (meticillina) nella pratica
* Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”, Sapienza Università di Roma
162
clinica, ceppi di S. aureus resistenti alla
meticillina (MRSA) furono identificati. Tale
microrganismo, isolato per la prima volta
in Gran Bretagna nel 1961 (12) si diffuse
molto rapidamente negli ospedali europei,
americani (1) e nel resto del mondo (35).
La diffusione di MRSA è stata considerata
come un esempio di evoluzione stimolata
dall’azione selettiva di una serie di antibiotici introdotti dall’uomo nel tempo.
Una caratteristica distintiva dei ceppi
di MRSA è la loro resistenza non solo ai
β-lattamici ma anche ad un ampio spettro
di antimicrobici, rendendo le infezioni da
MRSA spesso difficili da gestire e costose da
trattare. Infatti alcuni ceppi si possono rivelare sensibili solo ai glicopeptidi ed a poche
molecole di nuovo impiego come linezolid,
daptomicina e tigacyclina (42). Tuttavia alla
fine degli anni ’90 in Giappone ed altri paesi
sono stati segnalati ceppi di MRSA con una
sensibilità ridotta o intermedia alla vancomicina (17). Benché ancora siano eccezionali
gli isolamenti di MRSA con resistenza ai
glicopeptidi (VRSA), i ceppi con ridotta sen-
Fig. 1 - Evoluzione della resistenza
G.B. Orsi
sibilità (SARV) rappresentano un problema
crescente, specialmente per il trattamento
delle infezioni gravi (Fig. 1).
La resistenza alla meticillina, caratteristica distintiva di MRSA, è conseguente all’acquisizione nel corredo cromosomico di uno
Staphylococcus aureus meticillino-sensibile
(MSSA) del gene mecA che è trasportato su
un elemento genetico mobile (SCCmec).
Si conoscono quattro classi genetiche del
complesso genetico mec, di cui solo le classi
A e B sono state identificate in S. aureus,
mentre quelle C e D sono state identificate
negli stafilococchi coagulasi negativi (42). Il
complesso genetico mec è trasportato su un
elemento genetico mobile, lo staphylococcal
chromosomal cassette mec (SCC mec), di
cui sono state descritte quattro forme differenti. Studi di biologia molecolare sulla
distribuzione geografica di MRSA hanno
evidenziato come l’ampia diffusione sia dovuta principalmente ad un limitato numero
di cloni altamente epidemici. Al riguardo
studi di epidemiologia molecolare hanno
evidenziato come la diffusione di MRSA sia
Le infezioni da MRSA e VRE
stata causata principalmente da cinque cloni
altamente epidemici (Iberico, Brasiliano,
Ungherese, New York/Giappone e pandemico
pediatrico) (30, 42).
MRSA rappresenta un rilevante problema
in molti ospedali, tuttavia esistono notevoli
variazioni nella prevalenza di MRSA tra
ospedali ed aree geografiche. Tali differenze
sono causate da molteplici fattori tra cui:
difformi misure di controllo ed isolamento,
pratiche di lavaggio delle mani, uso degli
antibiotici e risorse disponibili (13). In
Europa, nonostante vi sia prevalentemente
un gradiente nord-sud, con un’incidenza di
MRSA bassa in Scandinavia (<5%), ed elevata nell’area mediterranea (>40%), alcune
variazioni tra le aree geografiche rimangono
non chiare (42).
In un recente studio multicentrico condotto dallo European Antimicrobial resistance
Surveillance System (EARSS) che considerava oltre 50.000 campioni di sangue, le
prevalenze più elevate sono state osservate
Fig. 2 - Distribuzione di MRSA in Europa
163
in Grecia (44,4%), UK (41,5%) ed Italia
(40,9%), mentre quelle più basse in Svezia
(0,8%), Olanda (0,6%) e Danimarca (0,6%)
(43) (Fig. 2). Negli USA i dati del NNIS
indicano come nelle terapie intensive >50%
dei ceppi di S. aureus siano rappresentati
da MRSA (28). In Europa negli anni ’90
lo studio EPIIC evidenziò una prevalenza
del 81% di ceppi MRSA nelle rianimazioni
italiane (46).
Rispetto ad ogni persona con infezione da
MRSA, molte di più sono quelle colonizzate
da tale microrganismo. Una recente indagine
nazionale condotta negli USA ha stimato
come circa il 1,5% della popolazione totale
fosse colonizzata da MRSA (11), ed è noto
come i portatori siano a più elevato rischio
di contrarre infezione (6).
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è riconosciuto da tempo
come un importante patogeno ospedaliero
responsabile di un ampio spettro di patologie
che possono variare dalle infezioni superfi-
164
ciali benigne della cute fino alla setticemia,
l’endocardite, le polmoniti e le infezioni dei
tessuti molli ed ossei (24).
I principali fattori di rischio per l’acquisizione di MRSA nei pazienti, riassunti della
Tabella 1, sono rappresentati da: prolungata
ospedalizzazione, uso di antibiotici ad ampio
spettro (cefalosporine e fluorochinoloni),
degenze in UTI, presenza in reparto di colonizzati da MRSA.
Innanzitutto le infezioni da S. aureus sono
associate ad un rischio di mortalità intraospedaliera cinque volte maggiore rispetto
ai pazienti non infetti (29), ma in particolare
i ceppi MRSA rispetto a quelli MSSA comportano una più elevata morbidità, mortalità
e costo economico.
Numerosi studi hanno segnalato come i
pazienti colonizzati da MRSA presentino
un rischio di sviluppare infezione durante il
ricovero maggiore rispetto a quelli colonizzati da MSSA (6, 25). Tra questi è opportuno
sottolineare un’ampia rassegna sistematica
condotta da Safdar et al (36) che, dopo avere
incluso oltre 500 pubblicazioni, nelle conclusioni ha evidenziato un rischio d’infezione
quattro volte maggiore (OR 4,08; 95%CI;
2,09-7,94; <0,01) nei colonizzati da MRSA
vs. MSSA.
Ugualmente rilevante appare l’associazione nei pazienti tra tale microrganismo ed
il decesso. Recentemente una meta-analisi
condotta da Cosgrove et al. che valutava
l’impatto della resistenza alla meticillina
sull’esito per i pazienti ha chiaramente dimostrato una mortalità più elevata in sepsi
da MRSA vs MSSA (OR 1,9; 95%CI 1,5-2,4;
<0,01) dopo standardizzazione per severità
clinica (5). Similarmente in uno studio che
considerava le infezioni del sito chirurgico
Engemann et al rilevarono una mortalità più
elevata da MRSA vs MSSA (OR 3,4; 95%CI
1,5-7,2; <0,01) (8).
Negli ultimi decenni gli aspetti epidemiologici e microbiologici di MRSA sono stati
ampiamente studiati, tuttavia permangono
G.B. Orsi
delle incertezze sulla migliore strategia per la
prevenzione e controllo della sua diffusione.
Numerose linee guida sono oggi disponibili in molti paesi, seppure con sostanziali
differenze (15, 18). Infatti esistono alcune
controversie a causa dell’endemicità, la difficoltà nell’eliminazione del microrganismo
dai pazienti infetti e colonizzati, la diffusione
di MRSA in comunità (CA-MRSA), sull’applicabilità della strategia “search and destroy
in aree ad alta endemia” ed agli svantaggi
nell’adozione delle culture di sorveglianza.
Ad ogni modo una recente rassegna sistematica sulla gestione ospedaliera di MRSA
ha evidenziato come interventi intensivi concertati, che includano politiche d’isolamento,
possano sostanzialmente ridurre i tassi di
MRSA anche in aree con elevati livelli endemici (4). L’identificazione dei portatori, l’applicazione di corrette procedure di contatto
e la gestione della politica antibiotica sono
fondamentali per il controllo della diffusione di tale microrganismo. Ma soprattutto è
determinante il raggiungimento di un elevato
standard nel lavaggio delle mani, che rappresenta il punto cruciale di qualunque politica
di controllo delle infezioni (31, 33, 34). Infatti la corretta adozione di tale procedura è
associata ad una significativa riduzione della
morbosità e mortalità associate a molteplici
microrganismi e non solo MRSA.
Tradizionalmente MRSA è considerato
un patogeno responsabile di infezioni in
pazienti ospedalizzati con fattori di rischio
riconosciuti. Tuttavia nell’ultimo decennio
sono stati segnalati casi di infezioni gravi,
con frequenza crescente, anche in pazienti
comunitari senza i suddetti tradizionali fattori di rischio. Tali infezioni rappresentano
un serio problema per i medici, che devono
considerare questa eziologia microbica non
solo nei casi di esposizione ospedaliera ma
anche in pazienti provenienti dalla comunità
senza specifici fattori di rischio per la colonizzazione o infezione da MRSA. Pertanto è
stata adottata una nuova classificazione che
Le infezioni da MRSA e VRE
distingue gli MRSA in due categorie: quelli
acquisiti in ospedale “hospital-associated
MRSA” (HA-MRSA) da quelli contratti in
comunità “community-associated MRSA”
(CA-MRSA) (3, 19).
Le infezioni da CA-MRSA e HA-MRSA
sono causate da ceppi distinti in termini
genetici, epidemiologici e della resistenza
agli antibiotici. I ceppi HA-MRSA implicano
resistenza multipla agli antibiotici e trasporto
della “staphylococcal cassette chromosome
mec” (SCC mec) tipo I, II o III, mentre CAMRSA implica la presenza di SCC mec IV ed
eventuale produzione della tossina “PantonValentine leukocidin” (PVL) con un ridotto
spettro di antibiotico resistenza (27).
La frequenza di segnalazione di casi
d’infezione associati a tale microrganismo
è in aumento, tuttavia si deve registrare una
carenza nella terminologia utilizzata per
descrivere CA-MRSA. La confusione viene
aumentata dalla recente emergenza di trasmissione nosocomiale intra-ospedaliera di
ceppi CA-MRSA (23).
A causa delle differenti definizioni adottate in letteratura per descrivere le infezioni
da CA-MRSA ed il numero limitato di studi
di popolazione che includano tecniche di
tipizzazione molecolare, la prevalenza di
MRSA in comunità riportata è assai variabile
(10, 16, 48). In una meta-analisi Salgado
et al. (38) hanno evidenziato come il tasso
di colonizzazione da MRSA medio in una
comunità fosse 1,3%, ma quando i soggetti
con contatti con pratiche assistenziali fossero
esclusi, allora la prevalenza di MRSA si riduceva allo 0,2%. I dati europei sono limitati, la
prevalenza di CA-MRSA nella popolazione
ammessa in un ospedale di Ginevra era dello
0,1% (14), ed in Olanda dello 0,03% (47).
Tale situazione epidemiologica solleva un
importante dilemma che oggi i medici devono affrontare. Infatti è riconosciuto che nelle
infezioni gravi l’adozione tempestiva di una
terapia empirica adeguata è fondamentale
per ridurre il rischio di decesso del paziente.
165
Pertanto i clinici nel caso di pazienti provenienti dalla comunità dovrebbero includere
β-lattamici, tradizionalmente efficaci nei
confronti di MSSA, oppure la terapia dovrebbe considerare la possibile la resistenza alla
meticillina? Un possibile approccio potrebbe
utilizzare la presenza o assenza di fattori di
rischio per MRSA. L’eziologia da MRSA
dovrebbe essere tenuta in considerazione
per tutti quei pazienti con recenti ricoveri
ospedalieri, precedenti infezioni da MRSA,
patologie croniche e cateteri vascolari a
permanenza.
Enterococcus species vancomicinoresistente
Gli enterococchi sono parte della normale flora intestinale, tuttavia la presenza
di geni determinanti virulenza può renderli
responsabili d’infezione. In queste specie
la resistenza è mediata da alcuni geni, i più
comuni dei quali sono rappresentati da vanA
e vanB (49). I ceppi che trasportano il primo (vanA) sono caratterizzati da resistenza
sia alla vancomicina che alla teicoplanina,
mentre quelli che detengono il secondo gene
(vanB) sono resistenti solo alla vancomicina
e non alla teicoplanina.
Gli Enterococchi vancomicino-resistenti
(VRE) costituiscono un serio problema soprattutto nelle aree critiche degli ospedali
maggiori in pazienti immunocompromessi
o con presenza di presidi invasivi ed i principali fattori di rischio sono rappresentati da
degenza prolungata ed uso degli antibiotici
(Tabella 1). Le opzioni di trattamento sono
limitate poiché VRE spesso presentano uno
spettro di multi antibiotico resistenza che
comprende aminoglicosidi, ampicilline e
fluorochinoloni oltre ai glicopeptidi (22).
A partire dagli anni ’80 è stata notata
l’insorgenza di resistenza ai glicopeptidi,
particolarmente alla vancomicina, in ceppi di
G.B. Orsi
166
Tabella 1 - Fattori di rischio
MRSA
VRE
- Prolungata ospedalizzazione
- Antibiotici
- Antibiotici
Farmaci anti anaerobi
Ampio spettro
Cefalosporine
Cefalosporine/fluorochinoloni
Vancomicina
Molti antibiotici
Durata terapia antibiotica
Durata terapia antibiotica
- Prossimità
- UTI
- Ferite
Enterococcus faecium ed Enterococcus faecalis (20, 45). In Europa, dove la prevalenza
di ceppi VRE è molto variabile, nel 2006 il
network EARSS ha riportato una prevalenza
che oscillava dallo 0% dell’Islanda al >20%
dell’Italia fino al >40% in Grecia (9) (Figg.
3, 4). Negli USA i dati provenienti dal NNIS
hanno segnalato un rapido aumento dei ceppi
vancomicino-resistenti da un iniziale 0,3%
nel 1989 fino a >25% nel 2000 (2).
L’epidemiologia dei VRE è molto differente in Europa rispetto agli USA. Infatti
negli Stai Uniti, oltre ad essere maggiore,
la diffusione è stata caratterizzata dal verificarsi di frequenti episodi epidemici, mentre
in Europa si è osservata la presenza di un
elevato numero di portatori asintomatici
nella popolazione comunitaria. Si deve osservare come in Europa per molti anni vi è
stato un largo impiego nel settore veterinario
Fig. 3 - Distribuzione di Enterococcus faecalis vancomicino-resistente in Europa
Le infezioni da MRSA e VRE
167
Fig. 4 - Distribuzione di Enterococcus faecium vancomicino-resistente in Europa
dell’avoparcina, un antibiotico analogo alla
vancomicina. Questo potrebbe avere contribuito a selezionare un elevato numero di
portatori in comunità. Inoltre negli ospedali
americani si è fatto un uso più ampio della
vancomicina e questo potrebbe avere influito
sulla selezione di ceppi ospedalieri.
Esiste un dibattito nel mondo scientifico
se le infezioni da VRE rappresentino da sole
un rilevante fattore di rischio indipendente
per la mortalità, oppure riflettano semplicemente le gravi condizioni cliniche dei
pazienti. Ovvero se i VRE siano i principali
responsabili nel suscitare le infezioni gravi
“Infection maker”, oppure rappresentino un
indicatore della gravità del paziente “Disease
marker” (21).
Tuttavia numerosi studi indicano che le
infezioni causate da VRE siano più gravi e
associate ad una più elevata mortalità e costo economico rispetto ai ceppi sensibili ai
glicopeptidi. Recentemente due meta-analisi
condotte indipendentemente su un ampio
numero di indagini hanno evidenziato come
la mortalità attribuibile in infezioni da VRE
fosse costantemente almeno doppia rispetto
a quella rilevata in enterococchi vancomicino
sensibili (VSE) (7, 37).
Alcune valutazioni sull’impatto economico di VRE hanno considerato nel confronto
sia pazienti con infezioni da enterococchi
vancomicino-sensibili (VSE) che pazienti
non infetti. Nel primo caso uno studio stimò
l’extra-costo nelle setticemie da VRE vs.
VSE in circa 27.000 $ (40). In un’altro che
considerava l’aggravio di costo determinato
da sepsi per VRE rispetto a controlli con
appaiamento senza un’infezione >70.000 $
(39).
Recentemente, il trasferimento di geni di
resistenza alla vancomicina dagli enterococchi ad altri microrganismi è stata la causa
della comparsa degli MRSA vancomicinoresistenti. I principali fattori di rischio per
G.B. Orsi
168
l’acquisizione di VRE nei pazienti sono
rappresentati da: uso non razionale di antibiotici, presenza in reparto di colonizzati
da VRE, prolungata ospedalizzazione, stato
clinico grave (Tabella 1).
Molteplici studi, sia in condizioni endemiche che epidemiche, hanno evidenziato come
l’adozione delle culture di sorveglianza per
l’identificazione dei pazienti colonizzati e
delle misure preventive di contatto consentano una riduzione dei tassi di colonizzazione
ed infezione dei pazienti con MRSA e VRE
(26).
Un caso emblematico è rappresentato da
uno studio condotto nel corso di una epidemia da MRSA (44). Infatti in una prima
fase, in cui venivano posti in isolamento i
pazienti risultati positivi ad MRSA nel corso
degli esami di laboratorio di routine, si era
assistito ad un incremento nell’incidenza sia
dei colonizzati che degli infetti da MRSA.
Successivamente, introducendo le colture
di sorveglianza sistematicamente per tutti i
pazienti, si verificò una lenta riduzione dei
tassi fino all’interruzione dell’epidemia. Le
conclusioni dello studio indicavano chiaramente come molti pazienti asintomatici
siano in realtà portatori di microrganismi
multi-antibiotico resistenti e quindi le colture
di sorveglianza siano un efficace sistema di
prevenzione. Questo approccio, utilizzato
in un distretto sanitario con 32 presidi, si
è dimostrato efficace anche nel controllo
della trasmissione di VRE (32). Accertata
l’efficacia delle colture di sorveglianza oggi
si inizia a valutare l’impiego di nuovi sistemi
diagnostici più rapidi.
Il lavaggio delle mani rimane la singola
più importante misura di controllo nella trasmissione dei microrganismi mulri-antibiotico resistenti. Tuttavia il suo tasso di adozione
rimane spesso inferiore al 50%.
Tra i molti studi è opportuno ricordare
quello condotto da Pittet et al. (34) in cui
il tasso generale d’infezione diminuì dal
16,9% al 9,9% e quello di MRSA da 2,16 a
0,93 episodi per 10.000 giornate di ricovero
mentre l’esecuzione del lavaggio delle mani
passava dal 48% al 66%. Infatti nello stesso
periodo il consumo di detergente a base alcolica aumentò da 3,5 a 15,4 litri per 1.000
giornate di degenza.
Allo stesso modo l’uso dei guanti costituisce uno strumento estremamente efficace
di prevenzione e controllo, purché non ingeneri un falsa sensazione di sicurezza nel
personale.
Anche altre misure di barriera come l’uso
di camici e mascherine hanno dimostrato
una loro efficacia nel ridurre il rischio di
trasmissione.
Riassunto
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è
riconosciuto da tempo come un importante patogeno ospedaliero, che ora inizia ad emergere anche in comunità (CAMRSA), dove però i pazienti non presentano i tradizionali
fattori di rischio. La resistenza è conseguente all’acquisizione
nel corredo cromosomico di un MSSA del gene mecA che è
trasportato su un elemento genetico mobile (SCCmec). I ceppi
MRSA rispetto a quelli MSSA comportano una più elevata
morbidità, mortalità e costo economico.
In Europa, seppure con alcune variazioni, si osserva un
gradiente nord-sud con un’incidenza di MRSA bassa in Scandinavia (<5%), ed elevata nell’area mediterranea (>40%).
Nelle rianimazioni degli USA >50% dei ceppi di S. aureus
sono rappresentati da MRSA. I ceppi con ridotta sensibilità
(SARV) o resistenza ai glicopeptidi (VRSA) rappresentano
un problema crescente. I principali fattori di rischio per
l’acquisizione di MRSA nei pazienti sono rappresentati da:
prolungata ospedalizzazione, uso di antibiotici ad ampio
spettro (cefalosporine e fluorochinoloni), degenze in UTI,
presenza in reparto di colonizzati da MRSA. A partire dagli
anni ’80 è stata notata la resistenza ai glicopeptidi, in particolare alla vancomicina in ceppi di Enterococcus faecium ed
Enterococcus faecalis (VRE), mediata da alcuni geni (vanA
e vanB). La prevalenza di ceppi VRE è molto variabile in
Europa e più elevata negli USA. I VRE causano infezioni
più gravi e associate a più elevata mortalità e costo economico rispetto ai ceppi sensibili ai glicopeptidi. I principali
fattori di rischio per l’acquisizione di VRE nei pazienti sono
rappresentati da: uso non razionale di antibiotici, presenza in
reparto di colonizzati da VRE, prolungata ospedalizzazione,
stato clinico grave.
Le infezioni da MRSA e VRE
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Corrispondenza: Prof. Giovanni Battista Orsi, Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”, Sapienza Università
di Roma, P.le Aldo Moro 5, 00185 Roma
e-mail: [email protected]
171
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 171-177
Infezioni nosocomiali da alert organisms
Analisi del rischio e prevenzione delle infezioni nosocomiali
da Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e
Stenotrophomonas maltophilia
A. Agodi*
Parole chiave:Profili di rischio, patogeni emergenti, trasmissione crociata, infezioni nosocomiali, Gramnegativi
Keywords: Risk profiles, emerging pathogens, cross-transmission, nosocomial infections, Gram-negatives
Summary
Risk analysis and prevention of nosocomial infections associated with Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii e Stenotrophomonas maltophilia
This surveillance prospective survey was designed in order to investigate the patients’ risk profile for acquisition
of three emerging pathogens in an Intensive Care Unit, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and
Stenotrophomonas maltophilia, through appropriate comparison of different indicators: i) the occurrence of carriage
upon admission; ii) the ICU-acquired infection rates, by site and by associated microrganism, and iii) the impact
of cross-transmission using molecular typing data to assess clonality. The overall ICU-acquired colonization rate
was 54.5% patients and the incidence density was 30.5‰ patient-days. The overall ICU-acquired infection rate was
61.1% patients and the incidence density was 34.2‰ patient-days. Macrorestriction analysis led to the identification
of eighteen P. aeruginosa unrelated clones, one A. baumannii and four S. maltophilia. Our results provided evidence
for the simultaneous epidemic spread of the three pathogens in the ICU, thus confirming cross-transmission as a
common mechanism of acquisition of these high-risk organisms. Outlier analysis led to identification of potential
sources for the three outbreaks. Multivariate logistic regression analyses showed that infection due to at least one
of the three microrganisms was significantly associated to mechanical ventilation and surgical procedure.
Introduzione
Le infezioni correlate all’assistenza costituiscono una sfida sempre crescente per
la Sanità Pubblica, specialmente nelle Unità
di Terapia Intensiva (UTI) dove sempre più
spesso i patogeni emergenti causano eventi
epidemici e infezioni difficili da trattare. In
particolare, Pseudomonas aeruginosa è uno
dei più frequenti patogeni isolati nelle UTI e
dai dati derivanti da recenti studi multicen-
trici di sorveglianza, il microrganismo più
frequentemente isolato tra i Gram-negativi
nelle UTI, sia in Europa che negli Stati Uniti
(7, 10). Acinetobacter baumannii è una causa
emergente di infezioni nosocomiali, specie nei
pazienti ospedalizzati e critici ed è frequentemente multiresistente (11, 17). Recentemente,
in alcuni Paesi Europei, sono stati associati ad
episodi di outbreak alcuni ceppi appartenenti
a specifici genotipi (17). Le convenzionali tecniche di laboratorio non sempre sono in grado
* Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Catania
172
di distinguere A. baumannii dalle altre specie
del complex A. calcoaceticus-A. baumannii
(14) che consiste di ceppi fenotipicamente
simili ma geneticamente diversi di A. calcoaceticus, A. baumannii, Acinetobacter genomic
species 3 e Acinetobacter genomic species
13TU (20). Quindi, gli studi che non utilizzano le tecniche molecolari per distinguere
A. baumannii dalle specie correlate di Acinetobacter possono generare dati inaccurati
sull’epidemiologia clinica e sugli outcome di
malattia. Stenotrophomonas maltophilia è stato considerato in passato un inusuale patogeno
opportunista con una limitata invasività, ma il
tasso di isolamento di questo microrganismo è
oggi in continuo aumento e le infezioni sono
attualmente difficili da gestire in quanto gli
isolati clinici sono intrinsecamente resistenti
ad un ampio spettro di antibiotici (6, 12, 21). È
quindi necessaria una migliore comprensione
delle modalità di acquisizione e diffusione
di questi microrganismi. P. aeruginosa, A.
baumannii e S. maltophilia possono essere associati sia a colonizzazione che ad infezione,
rendendo pertanto oscuro il reale significato
dell’isolamento del patogeno (1, 13).
Tali criticità hanno limitato le nostre
conoscenze sull’epidemiologia e sul significato clinico delle infezioni da tali patogeni
alert, ed hanno determinato l’esigenza di
un approccio integrato finalizzato a definire
l’epidemiologia molecolare, la modalità di
trasmissione e i profili di rischio di acquisizione di P. aeruginosa, A. baumannii e S.
maltophilia in una UTI di un ospedale siciliano, quale modello per la definizione delle
più appropriate strategie di controllo.
Metodi
Metodologia della sorveglianza
È stato condotto uno studio di sorveglianza
attiva prospettica delle infezioni nosocomiali
della durata di sei mesi, secondo il protocollo
europeo HELICS (Hospital in Europe Link for
A. Agodi
Infection Control through Surveillance) (15),
presso la UTI (12 posti letto) dell’Azienda
Ospedaliera Cannizzaro di Catania. Durante
il periodo dello studio sono stati arruolati tutti
i pazienti ricoverati nella UTI per un periodo
uguale o superiore alle 48 ore.
Per la sorveglianza è stato sperimentato un
sistema informativo orientato al paziente per
la valutazione del rischio di acquisizione di
tre patogeni emergenti, P. aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia, e specificamente per
l’analisi: i) del carriage al momento del ricovero e ii) della colonizzazione e dell’infezione
durante il ricovero. Per la raccolta dei dati è stata progettata una scheda elettronica mediante il
software SPSS Data Entry Enterprise Server,
sul modello del protocollo HELICS.
Per la validazione dei casi di carriage,
colonizzazione e infezione sono state utilizzate definizioni standard. In particolare,
sono stati considerati carriage i pazienti con
colture di screening positive al momento del
ricovero o prima dell’isolamento di campioni
clinici positivi. In caso di mancanza di dati
clinici che confermassero l’infezione, i pazienti con campioni clinici positivi sono stati
considerati colonizzati (4). Le definizioni di
caso di infezioni sono quelle del protocollo
HELICS-ICU (15). Le infezioni oggetto di
sorveglianza sono state: le polmoniti, le infezioni del torrente ematico, le batteriemie
associate a catetere vascolare centrale e le
infezioni del tratto urinario.
Tutti gli isolati sono stati identificati mediante il sistema automatico Phoenix system.
Le specie genomiche di Acinetobacter sono
state determinate mediante Amplified rDNA
Restriction Analysis (ARDRA) (20). Tutti gli
isolati di Acinetobacter sono stati confermati
quali appartenenti alla specie genomica A.
baumannii.
Analisi di Macrorestrizione
La clonalità dei microrganismi è stata
determinata mediante analisi di macrorestrizione dopo pulsed-field gel electrophoresis
Infezioni nosocomiali da alert organisms
(PFGE) utilizzando gli enzimi SpeI, ApaI e
XbaI rispettivamente per P. aeruginosa, A.
baumannii e S. maltophilia (2-3).
Il confronto delle relazioni molecolari fra
gli stipiti in studio, sulla base dei polimorfismi dei frammenti di restrizione ottenuti
dopo PFGE, è stato eseguito utilizzando criteri già ben stabiliti dalla letteratura esistente
sull’argomento (16), sulla base dei quali gli
stipiti sono definiti come indistinguibili,
strettamente correlati, possibilmente correlati o differenti.
Determinazione della cross-transmission
La presenza di due ceppi indistinguibili in
due pazienti è stata considerata un episodio
di infezione crociata. In generale il numero di
episodi di cross-transmission è stato calcolato
sottraendo 1 al numero di ceppi indistinguibili
identificati nei diversi pazienti (22).
Curva epidemica e outlier analysis
In seguito all’identificazione dei pazienti coinvolti negli episodi di infezione, per
ciascuno dei microrganismi in studio si è
proceduto alla costruzione della curva epidemica, con il numero dei casi di infezione
in ordinata ed il tempo in mesi in ascissa. È
stata anche eseguita l’outlier analysis cioè
lo studio dei casi che si trovano all’estremità della curva epidemica e che conduce
all’identificazione delle potenziali sorgenti
di eventi epidemici (5).
Identificazione dei fattori di rischio di acquisizione dei tre microrganismi
Per identificare i fattori di rischio associati all’acquisizione di infezione in UTI è
stato disegnato uno studio epidemiologico
del tipo caso-controllo sui pazienti con o
senza infezione sostenuta da ciascuno dei tre
microrganismi in studio, considerati separatamente. Un ulteriore studio caso-controllo
è stato disegnato per i pazienti con o senza
infezione sostenuta da almeno uno dei tre
microrganismi in studio.
173
Le caratteristiche dei pazienti e le variabili, considerate come possibili fattori di
rischio, sono state: il sesso, il SAPS II score,
l’esposizione a procedure chirurgiche prima
del ricovero nella UTI, il diabete, l’insufficienza renale cronica, la presenza di broncopatia polmonare cronica e di neoplasie.
Per quanto riguarda le variabili dipendenti
dalla durata del ricovero (numero di giorni
con intubazione naso-gastrica, con catetere
venoso centrale, con catetere urinario, con
ventilazione meccanica), è stata utilizzata la
proporzione della durata dell’esposizione per
dividere i pazienti in due gruppi: esposti per
una parte della loro degenza, e in esposti per
l’intera durata della degenza (9).
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software SPSS. I tassi sono stati
confrontati con il test del Chi-quadro. Il livello
di significatività è stato stabilito pari a α =
0.05. Le variabili con p < 0.05 nell’analisi
univariata sono state incluse in un modello di
regressione logistica per l’analisi multivariata.
È stato usato un backward stepwise process e
sono stati calcolati l’odds ratio (OR) e l’intervallo di confidenza al 95% (IC 95%).
Risultati
Durante lo studio sono stati reclutati 123
pazienti ricoverati nella UTI. Due pazienti
ricoverati per meno di due giorni sono stati
esclusi dalla sorveglianza.
Il tasso di infezione nella UTI è risultato
pari a 61.1% pazienti e la densità di incidenza
pari a 34.2‰ giorni di degenza. Il tasso di
colonizzazione nella UTI è risultato pari a
54.5% pazienti e la densità di incidenza pari
a 30.5‰ giorni di degenza. Nella Tabella 1
sono riportati i tassi di acquisizione dei tre
microrganismi in studio. Il tipo di infezione
più frequente è risultata la polmonite (48.6%
infezioni).
A. Agodi
174
Tabella 1 - Tassi di acquisizione dei tre microrganismi in studio
P. aeruginosa
A. baumannii
S. maltophilia
Totale
Carriage al momento del ricovero
(per 100 pazienti)
1.6
0
0
1.6
Incidenza di colonizzazione nella UTI
(per 100 pazienti)
35.5
14.9
10.7
54.5
Densità di incidenza di colonizzazione nella UTI
(per 1000 giorni di degenza)
16.2
8.3
6.0
30.5
Incidenza di infezione nella UTI
(per 100 pazienti)
29.9
13.2
12.4
61.1
Densità di incidenza di infezione nella UTI
(per 1000 giorni di degenza)
19.9
7.4
6.9
34.2
L’analisi di macrorestrizione del DNA
genomico dopo PFGE ha permesso di identificare 13 pulsotipi differenti per P. aeruginosa. Uno di questi è stato identificato
quale clone “maggiore” presente nel 60.8%
degli isolati di P. aeruginosa; sei sono stati
associati a cross-transmission dell’infezione
o della colonizzazione e i rimanenti pulsotipi
sono stati associati a ceppi sporadici. Tra gli
isolati di A. baumannii è stato identificato un
singolo clone epidemico. Tra gli isolati di S.
maltophilia sono stati identificati quattro cloni distinti tra i quali uno è stato identificato
quale clone “maggiore”, presente nel 55.5%
degli isolati e responsabile della diffusione
epidemica del microrganismo.
L’impatto della trasmissione crociata
dell’infezione, definita dalla presenza di due
ceppi indistinguibili in due pazienti distinti,
è stato stimato almeno pari al 50%.
Per ogni microrganismo in studio è stata
costruita la curva epidemica per visualizzare
graficamente l’andamento dell’incidenza
delle infezioni durante il periodo in studio
(Figura 1). Dall’analisi delle tre curve epidemiche risulta il verificarsi di tre epidemie
simultanee. Inoltre, l’andamento delle tre
curve, con due picchi consecutivi, suggerisce che la propagazione dell’infezione è
avvenuta con modalità person-to-person.
L’outlier analysis, che consiste nello studio
dei casi che si collocano al di fuori della
curva che descrive il pattern di trasmissione
dell’episodio epidemico, ci ha consentito
di identificare tre pazienti colonizzati da P.
aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia
quali probabili sorgenti di infezione.
Nella UTI in studio, dopo l’identificazione dell’outbreak sono state implementate una
serie di misure di controllo indirizzate speci-
Fig. 1 - Numero di infezioni per microrganismo durante il
periodo dello studio
Infezioni nosocomiali da alert organisms
ficamente alle corrette norme di igiene delle
mani. Queste misure sono state associate nei
mesi successivi ad una drastica riduzione
degli episodi di colonizzazione ed infezione
dovuti ai tre microrganismi in studio e al
conseguente controllo dell’outbreak.
L’analisi multivariata ha permesso di
identificare due fattori di rischio significativamente associati all’infezione da almeno uno dei tre microrganismi in studio: la
ventilazione meccanica (OR 3.3; I.C. 95%:
1.4-8.0) e gli interventi chirurgici (OR 4.1;
I.C. 95%: 1.2-13.6).
Discussione e conclusioni
L’obiettivo principale di questo studio è
stato quello di descrivere l’epidemiologia
molecolare di P. aeruginosa, A. baumannii
e S. maltophilia attraverso la determinazione
dell’incidenza della colonizzazione e dell’infezione e l’impatto della trasmissione
crociata valutata mediante la determinazione
della clonalità degli isolati in studio, la loro
modalità di trasmissione, il profilo di rischio
dei pazienti in una UTI di un’Azienda Ospedaliera di Catania.
In questo studio, per ogni specie batterica,
i tassi di infezione acquisite in UTI sono risultati più elevati dei tassi di colonizzazione.
Comunque, la colonizzazione rappresenta
una parte consistente della carica batterica
presente nella UTI che non sarebbe stata
individuata senza lo specifico programma di
sorveglianza descritto nello studio (2, 4).
È stato riportato che gli isolati di S.
maltophilia mostrano una elevata diversità
genetica, indicativa della natura policlonale
di questo batterio e può essere correlata all’ampia distribuzione ambientale di questo
patogeno. La trasmissione crociata dell’infezione da S. maltophilia non è comune, e
solo pochi cloni sono stati associati alla trasmissione in differenti pazienti, producendo
outbreak e eventi epidemici (8, 18). In questo
175
studio, tra gli isolati di S. maltophilia sono
stati identificati quattro cloni distinti tra i
quali uno è stato identificato quale clone
“maggiore” di S. maltophilia, presente nel
55.5% degli isolati e responsabile della diffusione epidemica del microrganismo.
Tra gli isolati di A. baumannii è stato
identificato un singolo clone confermando
la epidemicità di questo microrganismo, già
precedentemente riportata in altri studi (3).
L’outlier analysis, che consiste nello studio dei casi che appaiono separati da quelli
che configurano il pattern di trasmissione, ci
ha consentito di identificare tre pazienti colonizzati dai tre microrganismi in studio quali
probabili sorgenti di infezione. Ciò conferma
il ruolo della colonizzazione non solo come
un importante elemento che contribuisce
ad aumentare la carica batterica presente
all’interno della UTI, ma anche come una
potenziale e continua fonte di trasmissione
crociata di specifici cloni.
Sicuramente la trasmissione crociata è da
considerarsi un indicatore della scarsa qualità dell’assistenza, che richiama alla necessità
di un immediato intervento di miglioramento
delle politiche di controllo delle infezioni,
con misure di controllo aggiuntive rivolte
agli organismi alert (20).
L’individuazione precoce dei pazienti colonizzati e infetti e la tempestiva attuazione
di misure di controllo delle infezioni sono
interventi significativi per limitare la diffusione batterica. Nella UTI in studio, sono
state attuate misure di controllo che hanno
mostrato nei mesi successivi all’epidemia
una drastica diminuzione dei casi di infezione e colonizzazione ed il controllo definitivo
dell’outbreak.
In conclusione questo studio sottolinea
la necessità di un approccio integrato per
stabilire il ruolo dei patogeni alert, conferma il ruolo essenziale della sorveglianza
epidemiologica delle infezioni e della colonizzazione per il miglioramento della qualità
dell’assistenza sanitaria e per un’appropriata
176
progettazione di efficaci strategie di controllo delle infezione nelle UTI.
Riassunto
È stato condotto uno studio di sorveglianza attiva prospettica delle infezioni nosocomiali, secondo il protocollo
europeo HELICS, presso una Unità di Terapia Intensiva di
un’Azienda Ospedaliera di Catania. È stato sperimentato un
sistema informativo orientato al paziente per la valutazione
del rischio di acquisizione di: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia,
e specificamente per l’analisi: i) del carriage al momento del
ricovero; ii) dei tassi di infezione specifici per microrganismo
e per sito; e iii) dell’impatto della trasmissione crociata. Il
tasso di infezione nella UTI è risultato pari a 61.1% pazienti e
la densità di incidenza pari a 34.2‰ giorni di degenza. Il tasso
di colonizzazione nella UTI è risultato pari a 54.5% pazienti
e la densità di incidenza pari a 30.5‰ giorni di degenza.
L’analisi di macrorestrizione ha permesso di identificare 13
pulsotipi differenti per P. aeruginosa, uno per A. baumannii
e quattro per S. maltophilia. Dall’analisi delle tre curve
epidemiche viene dimostrato il verificarsi di una epidemia.
L’outlier analysis ha consentito di identificare tre pazienti
colonizzati quali probabili sorgenti di infezione. Due fattori
di rischio per l’infezione da almeno uno dei tre patogeni in
studio sono risultati significativi dopo analisi multivariata: la
ventilazione assistita e gli interventi chirurgici.
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in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp
Epidemiol 2002; 23: 127-32.
Corrispondenza: Prof. Antonella Agodi, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Catania, Via S. Sofia
87, 95123 Catania
e-mail: [email protected]
La legionellosi in Puglia
179
SIMPOSIO: Legionella e Legionellosi
in collaborazione con STERIL
Moderatori: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari)
SYMPOSIUM: Legionella and Legionellosis
in cooperation with STERIL
Moderators: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari)
180
C. Napoli et al.
181
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 181-188
La legionellosi in Puglia
Legionella e legionellosi in Puglia: epidemiologia e sorveglianza negli anni 2000-2008
C. Napoli*, R. Iatta*, F. Fasano*, T. Marsico*, M.T. Montagna*
Parole chiave: Legionella spp, sorveglianza, Sanità Pubblica
Key words: Legionella spp, surveillance, Public Health
Summary
Legionella and Legionellosis in Apulia (Southern-Italy): epidemiology and surveillance in the years 2000-2008
Since 2000, in Apulia (southern Italy), the Regional Epidemiological Centre (OER) has instituted a clinical and
environmental surveillance program for Legionella spp.. This has led to the creation of a database enabling faster
consultation of data and hence better planning of control and prevention measures.
Since the surveillance program has been set up, 75 cases of legionellosis have been reported to the OER: 67 were
community cases and 8 hospital-acquired. Mean age of patients was 60.9 years (range 32-90), 74% were male.
Statistically significant differences were evident when comparing both regional nosocomial vs regional communityacquired pneumonia (in terms of sex, mean days of hospitalization, patient outcomes) and regional vs national
nosocomial-acquired pneumonia (in terms of timeliness of admission and disease lethality). During the same period,
11,294 water samples (5,943 of hospital and 5,311 of community origin) were tested for Legionella spp.: 33.8% and
28.4% of the water samples resulted positive in the hospital and community, respectively. Legionella was detected at
variable concentrations of up to over 10,000 cfu/L; the most frequent species was L. pneumophila sg 2-14, in both
nosocomial and community samples. The evident underestimation of Legionella spp and the wide environmental
spread of the disease demonstrate how important it is to set up more rigorous controls in both hospital and community
facilities, so that timely preventive measures can be taken to avoid any further spread of the infection.
Introduzione
La prima epidemia di legionellosi, verificatasi nel luglio del 1976 durante una riunione di legionari americani a Philadelphia,
fece registrare oltre 200 casi con 34 decessi
(5). Solo un anno più tardi, nei laboratori dei
CDCs di Atlanta, fu isolato e identificato il
microrganismo che, in memoria della prima
epidemia, fu chiamato Legionella pneumophila (10).
Da allora sono stati raggiunti importanti
progressi sull’eziopatogenesi di questa malattia (1-3). Ciò nonostante, a tuttoggi la sorveglianza epidemiologica e la prevenzione
richiedono ulteriori approfondimenti (12).
Legionella spp è un microrganismo intracellulare, ubiquitario, che predilige ambienti
acquatici naturali ed artificiali. Il microrganismo cresce ad una temperatura compresa tra
25° e 42°, soprattutto se l’acqua è stagnante
e ricca di sedimenti (1-4).
* Centro di Riferimento per la Legionellosi, Osservatorio Epidemiologico Regionale della Puglia, Dipartimento di Scienze Biomediche
e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari
182
La malattia viene normalmente acquisita
per via respiratoria mediante inalazione di
aerosol prodotto da rubinetti, docce, vasche
con idromassaggio, torri di raffreddamento.
Sino ad oggi non è stata documentata trasmissione interumana, pertanto l’unica fonte
di infezione risulta l’ambiente. Fattori individuali e patologie predisponenti sono alla
base della diversa suscettibilità alla malattia
da parte di persone esposte alla stessa fonte
di contagio.
Dal 1983 la malattia è sottoposta ad un Sistema Nazionale di Sorveglianza e dal 1990
rientra tra le malattie infettive e diffusive
di classe II, per le quali sussiste obbligo di
notifica. Da allora le segnalazioni di casi,
sia sporadici che epidemici, sono diventate
sempre più frequenti, anche se risulta difficile stabilire se questo incremento sia dovuto
ad un reale aumento dell’incidenza, al perfezionamento delle tecniche diagnostiche o
ad una maggiore attenzione alla diagnosi e
segnalazione dei casi (11, 12).
Nel 1986 è stato costituito un Sistema di
Sorveglianza Europeo, denominato EWGLI
(European Working Group for Legionella
Infections), attualmente coordinato dal
PHLS (Public Health Laboratory Service)
di Londra. Il sistema raccoglie informazioni
sui casi di legionellosi associati ai viaggi
internazionali che si verificano nei 35 Stati
europei aderenti a tale programma. In questo
contesto, il Sistema di Sorveglianza Italiano,
coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità
(ISS), comunica all’EWGLI i casi di legionellosi acquisiti da cittadini italiani che si
sono recati all’estero e, viceversa, riceve
dall’EWGLI la notifica dei casi verificatisi
in cittadini stranieri che hanno soggiornato
in Italia (16). Le strutture recettive coinvolte
nella segnalazione (alberghi, villaggi turistici, campeggi, navi) sono tenute ad effettuare
i controlli sulla rete idrica e a procedere con
la bonifica, al fine di evitare che l’EWGLI
riporti sul sito internet il nome della struttura
in questione, con chiaro disagio per il centro
C. Napoli et al.
interessato ed inevitabili conseguenze sul
turismo locale.
Nel 2000 l’ISS ha proposto le prime Linee
Guida Italiane sul controllo e prevenzione della legionellosi (6); successivamente
sono stati emanati altri documenti ufficiali
diretti ai laboratori con attività di diagnosi
microbiologica e controllo ambientale (8) e
ai gestori di strutture turistico-ricettive e termali (7). Secondo quanto riportato in questi
documenti, le procedure che condizionano la
moltiplicazione e la diffusione di Legionella
spp nella rete idrica devono essere attentamente considerate e messe in atto durante la
fase di progettazione e manutenzione della
struttura. Pur non garantendo l’eradicazione
totale del microrganismo dall’impianto idrico, tali misure di prevenzione contribuiscono
a ridurre la possibilità di contaminazione.
Alla luce di queste problematiche, l’Osservatorio Epidemiologico della Regione
Puglia, istituito nel 1998 con la finalità di
“sorvegliare la distribuzione degli eventi
sanitari”, ha inserito nel proprio programma
operativo anche la sorveglianza della legionellosi. Pertanto, dal 2000 è stato condotto
un monitoraggio clinico e ambientale sull’intero territorio regionale ed è stato successivamente allestito un database di tutti i risultati
ottenuti durante i programmi di sorveglianza
svolti nelle diverse aree territoriali. La facilità di accesso alle informazioni, catalogate in
maniera informatizzata, consente una migliore programmazione dei controlli, oltre che
uno studio più puntuale degli interventi di
prevenzione e permette di ottenere in tempo
reale tutte le informazioni relative alla distribuzione della contaminazione da Legionella
spp sul territorio regionale. Parallelamente, è
stata allestita una ceppoteca di tutti gli stipiti
di Legionella spp di origine ambientale e clinica isolati allo scopo di programmare studi
bio-molecolari e filogenetici per determinare
i genotipi più frequenti. Vengono di seguito
riportati i risultati di questo programma di
sorveglianza.
La legionellosi in Puglia
Materiali e Metodi
Sorveglianza clinica. Sono state analizzate tutte le schede di sorveglianza per
legionellosi pervenute all’Osservatorio Epidemiologico Regionale nel periodo gennaio
2001-maggio 2008.
Per la diagnosi di legionellosi sono state
utilizzate le seguenti indagini di laboratorio
(6):
ricerca di antigene (Ag) urinario;
titolazione di anticorpi (Ac) al momento del ricovero; ove possibile, in presenza
di un titolo <1:512, dopo 20-30 giorni dal
primo prelievo l’indagine è stata ripetuta per
verificare la sieroconversione (aumento del
titolo anticorpale di almeno 3-4 volte). Un
titolo anticorpale > 1:512 è stato considerato
indicativo di infezione;
indagini colturali su materiale biologico (espettorato, lavaggio broncoalveolare,
broncoaspirato, liquido pleurico) in caso di
polmonite produttiva.
Su ciascuna scheda di sorveglianza sono
state riportate anche informazioni relative
l’origine comunitaria o nosocomiale della
malattia, dati anagrafici del paziente, fattori
di rischio, periodo di insorgenza dei sintomi
e abitudini di vita precedenti la malattia.
È stato, inoltre, condotto un confronto
tra le principali caratteristiche dei casi di
origine nosocomiale e comunitari in Puglia
e dei casi nosocomiali sia a livello regionale
che nazionale. L’analisi statistica è stata condotta con il programma Analyse-it vs 1.71
(free trial), utilizzando il test t di Student
per dati appaiati (I.C. 95%) e considerando
significativi valori di p<0.05.
Sorveglianza ambientale. Lo studio è stato
effettuato nel periodo gennaio 2000-maggio 2008 anche grazie alla collaborazione
dei Dipartimenti Provinciali dell’Agenzia
Regionale per la Prevenzione e Protezione
dell’Ambiente (ARPA) e dei Dipartimenti di
Prevenzione delle AUSL. Complessivamente,
183
sono state esaminati 11.294 prelievi di acqua,
di cui 5.983 di provenienza nosocomiale e
5.311 comunitaria.
Secondo quanto riporto dalle Linee Guida
per la Prevenzione e Controllo della Legionellosi (6), da ogni punto in esame è stato
prelevato 1 L di acqua e sottoposto a filtrazione mediante membrane isopore di policarbonato 0,2 µm (Millipore Corporation, Bedford,
MA, USA); queste venivano risospese in 10
ml di acqua dello stesso campione e agitate
su vortex: 5 ml venivano trattati a 50° per
trenta minuti e seminati (0,1 ml) su GVPC
medium. I restanti 5 ml venivano seminati a
freddo con la stessa tecnica.
Dopo incubazione a 36° per 8-10 giorni in
ambiente umido e CO 2 al 2,5%, la valutazione quantitativa veniva espressa in cfu/litro.
Le colonie sospette venivano sottocoltivate
su CYE medium e BCYE medium e quelle
ascrivibili al genere Legionella identificate
sierologicamente tramite antisieri monovalenti per Lpn 1 e polivalenti sia per Lpn 2-14
che per Legionella species (L.longbeachae,
L . b o z e m a n i i , L . d u m o ffi i , L . g o r m a n i i ,
L.jordanis, L.micdadei, L.anisa).
Tutte le strutture sanitarie arruolate da
maggio 2007 ad oggi sono state sottoposte
anche alla tipizzazione dei singoli sierogruppi
di Legionella spp con antisieri monovalenti.
Risultati
Sorveglianza clinica
Nel periodo gennaio 2001-maggio 2008
sono pervenute all’Osservatorio Epidemiologico Regionale 75 schede di sorveglianza per
legionellosi: 67 riportavano casi di origine
comunitaria, 8 nosocomiali. L’età media dei
soggetti è risultata 60.9 anni (range 32-90),
il 74% era di sesso maschile. Le categorie
lavorative più rappresentate sono state:
pensionati (38%), impiegati (18%), operai
(12%), professionisti (7%), commercianti
(7%), artigiano (4%), altro (14%).
C. Napoli et al.
184
Il metodo diagnostico più impiegato
è risultato la ricerca del solo Ag urinario
(37,5%), seguito da antigenuria associata al
singolo titolo anticorpale (25,4%), antigenuria associata a sieroconversione (17,6%),
solo sieroconversione (9.8%), singolo titolo
anticorpale (5,9%), altre associazioni di più
metodi diagnostici (3,8%).
I pazienti presentavano una o più patologie
di base: patologie cardiovascolari (31,5%),
patologie respiratorie (21,9%), patologia
neoplastica (19,2%), diabete (16,4%), altro
(16,4%).
I pazienti della Regione Puglia affetti
da legionellosi di origine nosocomiale e
comunitaria non presentano differenze significative in termini di età media, di terapia
(i fluorochinolonici sono gli antibiotici più
utilizzati) e di metodi diagnostici (ricerca
dell’Ag urinario e valutazione dei relativi
Ac sono i più impiegati). Differenze statisticamente significative risultano, invece, per
sesso (maschi nel 37,5% dei casi nosocomiali
vs il 79% dei comunitari), durata media del
ricovero (19 giorni nei casi nosocomiali vs
4 nei comunitari) e outcome del paziente
(decesso nel 25% dei casi nosocomiali vs
l’1,6% dei comunitari).
Per quanto riguarda il confronto tra dati regionali con quelli nazionali, la figura 1 mostra
le frequenze dei metodi diagnostici utilizzati
in Puglia e in Italia. Paragonando i casi di
origine nosocomiale regionali e nazionali
(17-22) le differenze risultate statisticamente
significative riguardano le cause di ricovero
precedenti l’insorgenza della malattia (in Puglia vi sono meno cause dovute a trapianti) e la
letalità (42,9% in Puglia vs 23,7% in Italia).
In un caso nosocomiale da Legionella
pneumophila sg 5, il confronto genotipico
(con tecnica Pulsed Field Gel Elettroforesis)
tra il ceppo isolato dalla paziente e quelli
isolati dai due diversi reparti nei quali la
paziente era stata ricoverata (entrambi contaminati da L. pneumophila sg 5) ha permesso di risalire alla sorgente di infezione
ed intervenire sulla rete idrica con metodi di
bonifica (13).
Sorveglianza ambientale
Legionella spp è stata riscontrata nel
31,7% dei campioni esaminati. In particolare,
le strutture sanitarie sono risultate positive
nel 33,8% dei casi, con livelli di contaminazione compresi tra 1000 e 10.000 ufc/L nel
57,9%, <1000 ufc/L nel 32% e >10.000 ufc/L
Fig. 1 - Metodi diagnostici (%) per legionellosi in Puglia e in Italia
La legionellosi in Puglia
185
Fig. 2 - Classi di carica (%) in strutture sanitarie e comunitarie della Puglia
nel 10,1% (Fig. 2). La specie più frequente
è risultata L.pn sg 2-14 (59,8%), seguita da
L.pn sg 1 (28,2%), L.species. (6%), L.pn sg
1 + L.pn sg 2-14 (5,2%), L.pn + L.species
(0.8%) (Fig. 3).
Nella provincia di Foggia prevale Legionella pneumophila sg 1 (69.2% dei campioni
positivi), in tutti gli altri capoluoghi pugliesi
L.pn sg 2-14.
Per le strutture comunitarie l’indagine
microbiologica ha evidenziato una positività
pari al 28,4%, con livelli di contaminazione
compresi tra 1.000 e 10.000 ufc/L nel 46,5%
dei casi, <1.000 ufc/L nel 38% e >10.000
ufc/L nel 15,5% (Fig. 2). La specie più frequente è stata L.pn sg 2-14 (48%), seguita da
L.pn sg 1 (38,4%), L.species. (7%), L.pn sg
1 + sg 2-14 (6,3%), L.pn sg 1-14 in coltura
mista con L.species (0,3%) (Fig. 3).
Nell’ultimo anno di sorveglianza tutti
gli stipiti di Legionella spp isolati dalla rete
idrica di strutture nosocomiali sono stati
tipizzati a livello di specie e di sierogruppo
con antisieri monovalenti.
L.pn sg 1 è risultata la più frequente
(30,5%), seguita dal L.pn sg 6 (20,8%),
L.pn sg 14 (11%), L.pn sg 7 (5,1%), L.pn
sg 10 (4,7%), L.pn sg 3 (1,7%), L.pn sg 8
(1,7%); colture miste di L.pn 1 associata ad
un altro sierogruppo sono state riscontrate
nel 24,5% dei casi. L.species non è stata
mai isolata; inoltre, le strutture sanitarie
esaminate sembrano essere colonizzate ciascuna da un sierogruppo diverso da L.pn sg
1, indipendentemente dalla presenza o meno
di quest’ultimo (Fig. 4).
Considerazioni e conclusioni
Il nostro programma di sorveglianza sottolinea che, da un punto di vista clinico, l’ef-
Fig. 3 - Frequenza (%) di Legionella spp in strutture sanitarie e comunitarie della Puglia
186
Fig. 4 - Sierogruppi di Legionella pneumophila (%) isolati
in strutture sanitarie pugliesi (anno 2007)
fettiva diffusione della malattia è ancora oggi
poco conosciuta e ampiamente sottostimata,
soprattutto se i dati ottenuti (75 casi nel periodo 2001-2008) vengono messi a confronto
con quelli forniti dal Sistema Informativo
delle Malattie Infettive (SIMI): solo 9 casi
in tutta la Puglia nel quinquennio 1996-2000
(11, 12). Il motivo è legato in parte alla scarsa
importanza che a volte viene data alla diagnosi etiologica delle polmoniti: il paziente
viene ricoverato e sottoposto a terapia senza
verificare la causa etiologica della polmonite.
Infatti, in uno studio precedente è stato evidenziato che le polmoniti sono corredate da
una diagnosi etiologica solo nell’11,2% dei
casi (23). Questo problema, comune anche
ad altre malattie infettive, presenta risvolti di
maggior rilievo per la legionellosi, in quanto
malattia soggetta a notifica obbligatoria e a
sorveglianza ambientale (6).
Per quanto la diagnosi di legionellosi sia
vincolata ad alcune limitazioni (la ricerca
di Legionella non rientra nella routine di
laboratorio, l’emissione dell’antigene urinario non è costante, la risposta anticorpale è
spesso tardiva, etc.), è necessario effettuare
una continua sorveglianza sui possibili casi
di legionellosi: non solo si dovrebbe sempre
sospettare nei pazienti affetti da polmonite,
ma è necessario supportare il sospetto clinico
con indagini di laboratorio mirate (12, 13).
C. Napoli et al.
È stato dimostrato, infatti, che non si può
escludere una diagnosi di legionellosi basandosi sulla negatività dell’antigene urinario
o di un singolo test sierologico: nel nostro
caso, alcuni pazienti sono risultati positivi
ad uno solo dei tre test raccomandati dalle
Linee Guida (6).
Come dimostrato, risulta indubbio il ruolo
fondamentale dell’isolamento e identificazione dell’agente etiologico per risalire
alla sorgente di infezione, programmare
opportuni interventi di bonifica, limitando in
tal modo la diffusione della malattia sia tra
pazienti che tra operatori sanitari (13-15).
Per quanto riguarda la contaminazione
ambientale da Legionella spp, il presente
programma di sorveglianza ha dimostrato una diffusa contaminazione della rete
idrica sia sanitaria che comunitaria. Anche
le cariche di Legionella spp riscontrate risultano alquanto importanti: >10.000 ufc/L
nel 10,1% delle strutture nosocomiali e nel
15,5% di quelle comunitarie, per quanto la
semplice valutazione della carica/litro non
risolve le difficoltà oggettive nella stima del
reale rischio di infezione. A tal proposito, le
Linee Guida prevedono interventi di bonifica solo quando la densità microbica risulta
>10.000 ufc/L, mentre in altri Paesi europei i
documenti ufficiali considerano come valore
soglia livelli superiori a 1.000 ufc/L.
In realtà, la nostra esperienza ha dimostrato che negli ospedali la sorveglianza
ambientale dovrebbe essere più frequente e
finalizzata al totale abbattimento della carica
microbica, poiché in ambito ospedaliero i
soggetti sono più suscettibili all’infezione.
Inoltre, se si considera che l’erogazione di
Legionella dalla rete idrica non è costante
nel tempo e che i metodi di bonifica indicati
dalle Linee Guida non eliminano del tutto il
microrganismo, si può comprendere perché
questi aspetti del problema provochino ancora oggi lunghe e difficili controversie sulla
validità dei sistemi di bonifica suggeriti (1,
12, 14).
La legionellosi in Puglia
Un aspetto interessante da considerare è
che la specie più frequentemente isolata in
Puglia è L.pn sg 2-14 (48% delle strutture
comunitarie e 59,8% delle nosocomiali).
Anche se più volte è stato riferito che L.pn
sg 1 sia la più incriminata nei casi di malattia
umana, sempre più casi di patologia sono
oggi imputati ad altre specie e sierogruppi.
In particolare, un grosso studio europeo
condotto su 1.335 ceppi di Legionella isolati
da altrettanti casi di patologia umana ha evidenziato che il 35,9% dei casi nosocomiali
era provocato da Legionella non pneumophila 1 (9). Un’altro dato interessante emerge
dalla tipizzazione dei singoli sierogruppi di
Legionella effettuati dal 2007 ad oggi: nelle
strutture nosocomiali L.pn sg 1 risulta al primo posto, seguita da L.pn sg 6 che, secondo
i dati di letteratura, occupa il secondo posto
anche per virulenza (24). Inoltre, il fatto che
nessuna delle L.pn non sg 1 sia stata riscontrata in due o più strutture della stessa area
geografica sottolinea che, quando si parla
di L.pn sg 2-14, in realtà si fa riferimento
ad un gruppo troppo vasto di sierogruppi
che non fornisce un dato epidemiologico
puntuale. Appare, dunque, auspicabile la
sierotipizzazione monovalente dei singoli
ceppi isolati.
I risultati ottenuti durante la sorveglianza
in Puglia evidenziano ancora una volta la
necessità di affrontare il problema “legionellosi” con un’ottica interdisciplinare in grado
di programmare interventi di prevenzione e
controllo efficaci, anche attraverso corsi di
alta formazione rivolti al personale sanitario, ingegneri, tecnici della manutenzione
e a quanti operano nel settore del controllo
ambientale (12).
Riassunto
Dal 2000 l’Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia (OER) ha avviato un monitoraggio clinico e ambientale
per la ricerca di Legionella spp sull’intero territorio regionale
ed è stato successivamente allestito un database che consente
187
di consultare i dati in tempo reale permettendo una migliore
programmazione dei controlli ed uno studio più puntuale
degli interventi di prevenzione.
Durante la sorveglianza sono pervenute all’OER 75 schede
di sorveglianza per legionellosi: 67 di origine comunitaria, 8
nosocomiali. L’età media dei soggetti è risultata 60,9 anni (range 32-90), il 74% era di sesso maschile. Differenze statisticamente significative sono risultate sia dal confronto tra polmoniti
nosocomiali e comunitarie pugliesi (per sesso, durata media
della degenza e outcome) sia tra polmoniti nosocomiali pugliesi
e nazionali (per cause di ricovero e letalità). Parallelamente,
sono stati esaminati 11.294 prelievi di acqua, di cui 5.983 di
provenienza nosocomiale e 5.311 comunitaria. Legionella spp
è stata riscontrata nel 31,7% dei campioni esaminati. Il 33,8%
e il 28,4% dei campioni provenienti rispettivamente da strutture
sanitarie e comunitarie è risultato positivo. I livelli di contaminazione hanno presentato valori anche superiori a 10.000
ufc/L e la specie più frequentemente isolata sia in ambito
nosocomiale che comunitario è risultata L.pn sg 2-14. La sottostima della malattia e la diffusa contaminazione ambientale
da parte di Legionella spp in Puglia sottolineano la necessità
di controlli più rigorosi sia in ospedale che in comunità al fine
di intervenire prontamente con misure di controllo e limitare
l’ulteriore diffusione della malattia.
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Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired
legionellosis: an international collaborative survey.
J Infect Dis 2002; 186: 127-8.
Corrispondenza: Dott. Christian Napoli, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università
degli Studi di Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari
e-mail: [email protected]
Parametri chimico-fisici e presenza di Legionella spp nella rete idrica
189
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 189-192
Correlazione tra parametri chimico-fisici e presenza di
Legionella spp nella rete idrica
M. Camporeale*, I. Scarpa*, R. Capriulo*, F. Fasano**, C. Napoli**,
M.T. Montagna**
Parole chiave: Correlazione, parametri chimici, Legionella spp, acqua
Key words: Correlation, chemicals parameters, Legionella spp, water
Summary
Legionella spp contamination in the water system and chemical-physical parameters: a possible relationship?
Legionella is an important cause of pneumonia with no differences among sex and age-groups, in both immunocompetent and immunosuppressed patients. The disease can be of nosocomial and community origin. The hotels represent
an high risk environment for Legionella infections; in fact many cases of disease are reported in tourists worldwide.
Therefore, it is often necessary to set up more rigorous controls and prevention measures in these community facilities.
The aim of the present study is to deepen the knowledge on the presence of Legionella spp in the water system of a
sample of hotels in Apulia (southern Italy), evaluating the factors influencing the growth and multiplication of the
microorganism in the water pipeline. Results have shown significant level of Legionella presence in the water system
of Apulian hotels and some interesting association between Legionella contamination and some chemical-physical
parameters (temperature, pH, hardness, calcium magnesium and chlorine).
Introduzione
Come è noto, la legionellosi può colpire
soggetti di tutte le età; particolarmente a rischio risultano gli individui immunocompromessi, affetti da forme neoplastiche, da HIV,
diabete, insufficienza renale o tossicodipendenti, ma anche soggetti immunocompetenti
sono a rischio di contrarre la malattia.
In Puglia negli anni 2001–2007, il 12%
dei casi notificati era di origine nosocomiale,
ma anche gli alberghi hanno rappresentato
un ambiente a rischio. Infatti numerosi casi
di legionellosi sono stati riscontrati anche in
turisti per cui la Sanità Pubblica spesso si trova di fronte al problema della prevenzione di
questa malattia e alla necessità di intervenire
con adeguati processi di bonifica (8, 9).
Questo lavoro si pone l’obiettivo di approfondire le conoscenze sulla diffusione di
Legionella spp nella rete idrica di strutture
alberghiere pugliesi, valutando una possibile
correlazione tra presenza del microrganismo e
parametri chimico-fisici dell’acqua in esame.
* Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico Bari”
** Osservatorio Epidemiologico Regionale, DIMO – Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari
M. Camporeale et al.
190
Materiali e metodi
Nel 2007 sono stati esaminati 64 alberghi
(37 annuali e 27 stagionali): categoria generalmente a tre stelle, tre piani, con un numero
medio di stanze pari a 58. La maggior parte
delle stanze presentava la doccia nel bagno.
Le tubature idriche erano, in prevalenza, in
metallo.
Per la ricerca di Legionella spp sono state
impiegate le tecniche standard indicate nella
G.U. n°103 del maggio 2000 (5). In parallelo, sono state effettuate le seguenti indagini
chimico-fisiche: pH e temperatura mediante
elettrodo; durezza mediante il dosaggio di
CaCO3; prodotti clorurati (quali Cl libero,
cloruri e coramine) mediante spettrofotometro UV-Vis; metalli pesanti (Fe, Zn, Cu, Pb)
in Assorbimento Atomico; metalli leggeri
(Mg e Ca) mediante spettroscopia UV-Vis.
Risultati
Legionella spp è stata isolata nel 24,1%
dei campioni esaminati. Di questi il 29,3%
ha presentato una carica >104 ufc/l.
La Tabella 1 riporta la percentuale dei
campioni di acqua che presentano valori non
compresi nei range previsti dalla normativa
vigente (2-4) . Una considerazione di carattere generale è data dal fatto che il pH è
risultato generalmente basico, con un valore
medio pari a 8,21. Inoltre, i dati rilevati nelle diverse aree territoriali non sempre sono
sovrapponibili.
Confrontando i dati microbiologici con
quelli chimico-fisici (Tabella 2), appare
che:
• la presenza di Legionella spp aumenta
a temperatura compresa tra 25° e 55°
• la presenza di Legionella spp diminuisce a pH >8,3
• la carica di Legionella spp diminuisce quando la durezza dell’acqua risulta >
20°F
• presenza e carica di Legionella sono
inversamente proporzionali all’aumento del
Calcio (in particolare se >58 mg/l)
• presenza e carica di Legionella sono
direttamente proporzionali all’aumento del
Cloro residuo
• presenza e carica di Legionella aumentano quando i cloruri risultano >0,2 mg/l
Tabella 1 - Campioni di acqua con parametri chimico-fisici che non rientrano in quelli di riferimento (%)
Parametro
chimico-fisico
Valori di
riferimento
Bari
%
Brindisi
%
Foggia
%
Lecce
%
Taranto
%
Puglia
%
pH
6,5-8,5
32,3
16,4
15,6
38,3
4,7
19,0
Durezza
15-50 F
61,3
18,2
8,2
21,3
18,6
19,0
Ca
<100 mg/l
29,0
49,1
29,5
51,1
58,1
41,9
Mg
< 50 mg/l
0
0
0,9
0
0
0,3
Cloruri
< 25 mg/l
12,9
21,8
39,3
6,4
25,6
25,5
cloramine
<0,10 mg/l
0
0
0
0
4,7
0,6
Cloro residuo
<0,2 mg/l
0
0,9
2,5
0
29,8
5,1
Fe
<0,2 mg/l
12,9
8,2
3,3
0
4,7
5,4
Cu
<1 mg/l
12,9
0
0
0
0
1,1
Zn
<3 mg/l
12,9
0
0
0
0
1,1
Pb
<0,010 mg/l
0
0
0
0
4,7
0,6
0
Parametri chimico-fisici e presenza di Legionella spp nella rete idrica
191
Tabella 2 - Correlazione tra presenza di legionella spp e parametri chimico-fisici
Parametro chimico
Test utilizzati con significatività
Risultati del test
χ
<0,0001
ANOVA 1 via –Bonferroni test
0,0203
T di students
0,0013
Calcio
χ2
ANOVA 1 via –Bonferroni test
0,0011 (χ2)
0,0008 (ANOVA 1 via)
Cloro residuo
χ2
ANOVA 1 via –Bonferroni test
<0,0001 (χ2)
0,0488 (ANOVA 1 via)
Cloruri
χ2
T di students
0,0005 (χ2)
0,0164 (T di students)
Zinco
χ2
ANOVA 1 via –Bonferroni test
0,0180 (χ2)
0,0001 (ANOVA 1 via)
Magnesio
ANOVA 1 via –Bonferroni test
<0,0001
Temperatura
pH
Durezza
2
• presenza e carica di Legionella aumentano quando Zn risulta >0,22 mg/l
• la carica di Legionella spp aumenta in
modo significativo quando il Mg risulta >15
mg/l
Discussione e conclusioni
Dalla disamina particolareggiata dei risultati ottenuti, Legionella spp è stata isolata in
circa l’89% dei campioni di acqua che presentava valori di durezza compresi tra 8 e 19°F.
Questo dato scende al 69% nell’intervallo
20-29°F e giunge all’27% quando la durezza
assume valori compresi tra 30 e 50°F.
Il medesimo andamento si è osservato
con la concentrazione degli ioni Ca 2+ (responsabili della durezza dell’acqua sotto
forma di CaCO3). Infatti, per concentrazioni
comprese nell’intervallo 10-50 mg/l la positività di Legionella spp è risultata del 90%;
per concentrazioni comprese nell’intervallo
51-100 mg/l la positività è risultata del 70%,
infine nell’intervallo tra 101-280 mg/l la
presenza di Legionella spp è risultata pari al
30%. A tal proposito, alcuni Autori riportano
che l’aumento della concentrazione di Ca
favorisce la colonizzazione di Legionella
spp, soprattutto di Legionella pneumophila
sg 2-14, probabilmente perché riduce la moltiplicazione di altri microrganismi presenti
nell’acqua (1, 7, 10).
Presenza e carica di Legionella spp risultano in aumento se la concentrazione di
cloro libero è < 2,0 mg/l, confermando che
per l’abbattimento di Legionella spp i livelli
di cloro libero dovrebbero raggiungere 3,010,0 mg/l, con un valore ottimale compreso
tra 4,0 e 5,0 mg/l (5, 6). Il prodotto di decomposizione del cloro libero è lo ione che
ha mostrato una diretta proporzionalità con
la carica di Legionella spp (in particolare se
[Cl- ]>0,2 mg/l).
Infine, la concentrazione dello ione Zn 2+
ha un andamento direttamente proporzionale
con quella di Legionella spp a partire da un
valore di [Zn2+ ] >0,22 mg/l. Una spiegazione
plausibile è che la presenza di Zn 2+ può influenzare la permeabilità cellulare inibendo
l’ingresso di sostanze che facciano collassare
la cellula stessa e quindi preservano maggiormente il microrganismo. Altre esperienze,
invece, dimostrano che, anche in presenza di
[Zn 2+] particolarmente elevate, Legionella è
in grado di adattarsi e di riprodursi (1).
Dai campioni analizzati è stato possibile mettere in evidenza alcune correlazioni
192
tra parametri chimico-fisici e presenza di
Legionella spp. Risulta, però, necessario
approfondire queste indagini, descrivendo
meglio ulteriori possibili relazioni (quali il
rapporto tra pH e carica di Legionella spp) e,
soprattutto, indagando i fenomeni biologici
alla base di tali osservazioni.
Riassunto
L’infezione da legionella può colpire individui di ogni fascia di età e sesso, sia immocompromessi che non. Oltre a casi
di origine nosocomiale, anche gli alberghi rappresentano un
ambiente a rischio. Infatti numerosi casi di legionellosi sono
stati riscontrati in turisti; per cui spesso si pone il problema
di intervenire con adeguati sistemi di bonifica sugli impianti
di queste strutture turistico-ricettive. Questo lavoro si pone
l’obiettivo di approfondire le conoscenze sulla diffusione di
Legionella spp nella rete idrica di un campione di strutture
alberghiere pugliesi, valutando una possibile correlazione tra
presenza e carica del microrganismo e fattori favorenti la crescita e moltiplicazione del micorganismo. I risultati ottenuti
hanno dimostrato una diffusa presenza del microrganismo
nelle reti idriche delle strutture alberghiere pugliesi ed interessanti associazioni statisticamente significative tra presenza
e carica di Legionella spp e i parametri chimico-fisici indagati
(temperatura, pH, durezza, calcio, magnesio e cloro).
Bibliografia
1. Borella P, Montagna MT, Stampi S, et al. Legionella
contamination in hot water of Italian hotels. Appl
Environ Microbiol 2005; 71: 5805-13.
M. Camporeale et al.
2. DPR 24 maggio 1988, n. 236. Attuazione della
direttiva 80/778/CEE concernente la qualità delle
acque destinate al consumo umano, ai sensi dell’art.
15 della legge 16 aprile 1987, n. 183 del 24 maggio
1988. GURI n. 152 del 30 giugno 1988.
3. DLgs. 2 febbraio 2001, n. 31. Attuazione della direttiva 98/83/Ce relativa alla qualità delle acque destinate
al consumo umano. GURI n. 52 del 3 marzo 2001.
4. DLgs 2 febbraio 2002, n. 27. Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 2 febbraio 2001, n. 31,
recante attuazione della direttiva 98/83/Ce relativa
alla qualità delle acque destinate al consumo umano.
GURI n. 58 del 9 marzo 2002.
5. GURI n.103 del 5 maggio 2000. Linee guida per la
prevenzione e il controllo della legionellosi.
6. GURI n. 28 del 4 febbraio 2005. Linee guida recanti
indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture
turistico-recettive e termali.
7. Kusnetsov J, Torvinen E, Perola O, Nousiainen T,
Katila ML. Colonization of hospital water systems
by legionellae, mycobacteria and other heterotrophic
bacteria potentially hazardous to risk group patients.
APMIS 2003; 111: 546-56.
8. Rota MC, Caporali MG, Losardo M, Ricci ML. La
legionellosi in Italia nel 2005. Rapporto annuale.
Notiziario ISS 2006, 19 (9).
9. Rota MC, Caporali MG, Caleo G, Mandarino G,
Scaturro M, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel
2006. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2008, 21
(1).
10. Walker JT, Bradshaw DJ, Bennett AM, Fulford MR,
Martin MV, Marsh PD. Microbial biofilm formation
and contamination of dental-unit water systems in
general dental practice. Appl Environ Microbiol
2000; 66: 3363-7.
Corrispondenza: Dott. Michele Camporeale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico Bari”, Servizio di
Prevenzione e Protezione Aziendale, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari
e-mail: [email protected]
Complessità e percorsi assistenziali
193
VI SESSIONE
Assistenza extraospedaliera
Moderatori: V. Carreri (Milano), P. Marinelli (Napoli)
6th SESSION
Out-of-hospital assistance
Moderators: V. Carreri (Milano), P. Marinelli (Napoli)
194
G. Romano et al.
195
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 195-205
Complessità e percorsi assistenziali
Complessità dei percorsi tra ospedale e territorio
G. Romano*, S. Tardivo*, D. Pascu**
Parole chiave: Assistenza integrata, complessità, appropriatezza
Key words: Health-care network, complexity, appropriateness
Summary
Complexity of clinical pathways between hospital and territory
The complex sanitary system management and the health-care processes management require a systemic approach,
consistent with and set to their kind. Besides the complexity in the background, in the context, of the actors and of
the roles outlining the health-social care profile, postulate tools and methodologies for organizing, for valuing, for
governing, in concurring with multidimensionality, multidisciplinarity and interprofessionality. In connection with
this there are especially two elements that are meaningful regarding a systemic approach to the health care pathways
and processes in a variable, discretionary, uncertain system: the health care network (hospital, territory, house)
and the clinical and management appropriateness. Starting from this essential requirements this work develops the
valuation and management theme of the complexity in health care processes and pathways, especially regarding to
the ICPA (medical practice related infections) situation.
Parlare di complessità dei percorsi assistenziali integrati (tra ospedale, territorio e
domicilio) equivale a fare “un viaggio” in
una rete di sistemi complessi i cui nodi, fortemente correlati, rappresentano altrettante
tappe intermedie per arrivare alla destinazione finale: comprendere le relazioni non
lineari tra bisogni e modelli assistenziali,
variabilità, discrezionalità, incertezza ed
appropriatezza nella complessità dei contesti
del Sistema sanitario.
La relazione tratterà quindi della Sanità
e dell’assistenza sanitaria oggi, dell’appropriatezza, e del come scegliere nel semplice,
nel complicato e nel complesso, per poi
approfondire la complessità dei percorsi,
delle reti e dei contesti del Sistema Sanitario,
nell’ottica dell’integrazione ospedale-territorio-domicilio, dei vincoli e delle opportunità
ad essi legati, per arrivare a trarre alcune conclusioni, se possibile utili per una migliore
e più coerente organizzazione e gestione dei
percorsi assistenziali stessi.
Come in ogni viaggio, anche in questo
è opportuno identificare un punto di riferimento sull’orizzonte: lo specifico contesto
suggerisce il riferimento a “Complessità e
modelli di valutazione della gestione del
rischio: il caso delle Infezioni Correlate a
Pratiche Assistenziali (ICPA)”.
* Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Verona
** Direzione medica, Polo Ospedaliero dell’Est-Veronese, Azienda ULSS 20 Verona
G. Romano et al.
196
Premessa
Per tutti i Paesi europei, gli anni attorno
al passaggio dal secondo al terzo millennio
hanno rappresentato un momento critico di
revisione organizzativa di tutti i Sistemi
sociali ed economici, e da tale processo
non si è sottratto il Sistema Sanitario. In
particolare, in Italia i nodi fondamentali
della riforma sanitaria sono riconoscibili
nell’aziendalizzazione, nella multidimensionalità dell’assistenza, nell’integrazione
dell’assistenza sociale e sanitaria e delle
funzioni contigue, nell’organizzazione
del lavoro per modelli professionali, nella
valutazione continua della qualità delle
prestazioni, nella trasparenza e visibilità
dei servizi verso gli utenti, nella loro informazione ed educazione e nella centralità
degli assistiti. Nel nostro Paese, il Sistema
sanitario – per sua natura complesso ed
adattativo – è stato oggetto di un processo
di evoluzione da un modello di complessità caotica – variamente definito nelle sue
dimensioni dal maggiore o minore livello
di differenziazione delle (molte) parti e
loro integrazione – verso scenari diversi
di complessità organizzata a più o meno
alta differenziazione ed integrazione delle
(moltissime) parti legate da relazioni prevalentemente non lineari.
In tale scenario interagiscono, in modo
diverso ed in maniera non sincrona, elementi
generali e di specifica pertinenza del Sistema
Sanità, sottoponendo tutti i contesti a processi autoadattativi (1, 2):
• lo sviluppo delle tecnologie
• la disponibilità delle risorse
• le professionalità sanitarie
• il profilo epidemiologico della popolazione
• la sociologia della salute
• i vecchi e nuovi bisogni socio sanitari
individuali, comunitari e collettivi
• la continua evoluzione della domanda
e dell’offerta di servizi
• la trasformazione dei parametri di valutazione della qualità
• i cambiamenti nella disponibilità ad
impegnare risorse individuali .
La loro complessità esige pertanto una
revisione multidimensionale continua dei
problemi (tecnici, assistenziali, organizzativi; semplici, complicati, complessi) (Tabella
1) in grado di garantire, quando necessario,
un adeguato approccio di tipo analitico o
Tabella 1 - Tipologia e caratteristiche dei problemi: semplici, complicati, complessi (Da 2, modificato)
Tipologia dei problemi
Caratteristiche
Semplice
Complicato
Complesso
Variabili
Poche, definite
Molte, definite per specifico
ambito
Moltissime, anche indefinite
Relazioni
Poche, lineari
Molte, per lo più lineari
Moltissime, dirette ed indirette,
non lineari
Definite
Definite per ambito
Autodefinite dal sistema
Esperienza
Non strettamente necessaria
Necessaria negli specifici ambiti
Utile quella di sistema, ma non
sufficiente
Esito
Prevedibile con elevata
probabilità
Prevedibile per ambito, soprattutto nei punti critici
Poco prevedibile sia per dinamiche che per risultato
Praticamente assente
Marginale
Alta
Lineare
Articolato ed intricato
Adattativo
Regole
Discrezionalità
Contesto
Complessità e percorsi assistenziali
197
Tabella 2 - Strumenti gestionali per l’approccio ai problemi (Da 2, modificato)
Tipologia dei problemi
Strumenti di gestione
Semplice
Complicato
Complesso
Visione
unidirezionale, monodimensionale
multidirezionale
multidimensionale
Sapere
specifico
diversi, specifici e coordinati
condiviso
Responsabilità
accentrata
distribuita e specifica
distribuita, coordinata e condivisa
analitico mirato
analitico integrato
sistemico
Approccio
sistemico ed in particolare l’applicazione
appropriata di strumenti valutativi basati su
nuovi paradigmi (Tabella 2).
La Sanità e l’assistenza socio sanitaria
oggi
Volendo definire i principali determinanti
che delineano oggi il profilo dell’assistenza
socio sanitaria occorre preliminarmente
considerarne la consequenzialità e l’interdipendenza.
Essi infatti fanno parte di un sistema
complesso altamente relazionale e adattativo in cui ogni determinante interferisce con
ognuno degli altri così da creare una vera
e propria maglia in cui azioni e retroazioni
reciproche causano un continuo adattamento
del sistema alle minime modificazioni di
ogni elemento.
Il primo determinante del sistema è il
forte grado di autonomia dei componenti
dello stesso (unità organizzative e singoli
professionisti).
Su di esso diversi elementi sono in grado
di interferire caratterizzandone il profilo
quali-quantitativo: i livelli di competenza,
il grado di responsabilità sulla gestione dei
problemi, il possesso o meno delle tecnologie (disponibilità e capacità di utilizzo), la
quantità di risorse assegnate (finanziarie,
umane, strutturali... ), i modelli organizzativi
del lavoro (tecnici, professionali, misti), i
modelli organizzativi delle reti (integrazione,
disponibilità dei diversi moduli, trasversalità di funzioni) ed i conseguenti modelli
di percorsi assistenziali, infine i profili e la
struttura dei percorsi formativi/educativi di
base, specialistici e permanenti.
Fortemente condizionato dal primo, il
secondo determinante – la liberta di azione e
l’interdipendenza dei componenti – esprime
in modo perfetto il principio dialogico della
complessità: la dualità è in seno all’unità, in
essa si associano due termini complementari
ed insieme antagonisti e necessari.
È infatti un apparente paradosso che alla
libertà di azione si associ un pari livello di
interdipendenza dei diversi elementi del sistema che non si esauriscono a livello delle
unità organizzative ma che riguardano anche
i comportamenti dei singoli professionisti: il
terzo determinante.
Libertà di azione ed interdipendenza
trovano elementi di definizione nelle caratteristiche proprie dell’approccio sistemico
nei sistemi complessi: sviluppo di un sapere
condiviso (consapevolezza reciproca dei
diversi punti di vista sullo stesso problema), elevato livello di specializzazione con
conseguenti aree di contiguità e necessità
di coordinamento tra esse, processo volto
alla gestione dei problemi nelle logiche
della multidimensionalità, della multidisci-
198
plinarietà e della interprofessionalità. Sul
determinante relativo al comportamento dei
singoli professionisti interferiscono fattori
assai diversi, non solo di tipo professionale,
ma anche fortemente legati ai diversi contesti
sociali: le esperienze individuali del professionista vissute nei percorsi di formazione
di base e continua ma anche (soprattutto?)
sul campo, le caratteristiche intrinseche
della persona, la professione e le dimensioni
della professionalità (tecnica, scientifica,
organizzativa).
Un determinante di fondamentale rilievo è
rappresentato dall’evoluzione (qualità/quantità) dei bisogni assistenziali in tutte le loro
forme (privati, pubblici, meritori di tutela,
individuali, collettivi) e nelle loro diverse
tipologie (sociali, sanitari, psicologici, ambientali, impliciti, espliciti).
Variabilità ed incertezza, sono infine gli
ultimi determinanti che, in dipendenza degli
altri, interagendo tra loro definiscono l’elevata adattatività del Sistema Sanitario. La
prima corrisponde alla possibilità di più soluzioni, percorsi e comportamenti professionali
di fronte ad uno stesso problema, paziente,
o patologia (con conseguenti diversi effetti);
la variabilità è a sua volta relativa allo scenario (differenti sistemi sanitari), ai contesti
(sociali, epidemiologici, professionali etc),
alle patologie ed ai bisogni assistenziali, al
paziente, alla domanda generata dall’interagire dei bisogni e del paziente, alle risorse
disponibili in ogni loro forma, agli strumenti
di comunicazione e ad altro ancora.
La seconda, l’incertezza, nonostante lo
sviluppo delle conoscenze e degli strumenti
di valutazione riguarda ancora numerosi e
non irrilevanti ambiti biologici, clinici ed
assistenziali; essa riguarda le alternative
possibili nelle scelte di soluzioni, i risultati, i costi, i benefici, l’utilità, il rapporto
rischio-efficacia, l’accessibilità/fruibilità/
coerenza al contesto delle diverse alternative ed infine la loro “riproducibilità” nello
specifico scenario e nei diversi contesti di
G. Romano et al.
esso. Tutti i determinanti fin qui analizzati, nel loro diverso interagire, collocano le
problematiche assistenziali socio sanitarie
nell’area della complessità se analizzate con
lo strumento della matrice accordo-certezza
di Stacey (2); in particolare, la variabilità e
l’incertezza, correlandosi in misura e con
rapporti assai mutevoli fra loro, definiscono
livelli anche molto diversi di complessità
che richiedono approcci gestionali altrettanto diversificati.
L’appropriatezza: come scegliere nei
sistemi semplici, complicati e complessi
Siamo dunque di fronte da un lato a tre
diversi modelli di problemi (casi, situazioni, …) che si possono presentare, anche tra
loro articolati, nei sistemi sanitari: semplici,
complicati, complessi; d’altra parte negli
stessi sistemi, autonomia, libertà di azione/
interdipendenza, comportamenti, evoluzione
dei bisogni, variabilità ed incertezza rappresentano l’insieme dei fattori che interferiscono con i tre modelli facendo sì che nei
processi adattativi ciò che è semplice possa
diventare complesso (e viceversa) e ciò che
è complicato possa tendere agli altri due
modelli. Interfacciando modelli e fattori si
ottengono i tre profili di sistema sanitario
riportati nelle figure 1, 2 e 3. Sistemi in
cui la prevalenza dei modelli di problemi
e di organizzazioni tende alla semplicità si
stabilizzano su una condizione di relativa
semplicità organizzativa (poche componenti, differenziate con poche relazioni,
per lo più lineari, ma con alto livello di
integrazione) che ricordano assai da vicino
i vecchi sistemi sanitari pre riforma (ante L.
833/78); sistemi che tendono alla complessità ma ancora prevalentemente dominati
da modelli ed organizzazioni complicati si
orientano tendenzialmente su condizioni di
semplicità caotica in cui la differenziazione
dei componenti cresce ma è esposta a forze
Complessità e percorsi assistenziali
Fig. 1 - Relazione tra tipologia prevalente di modelli e sistema che li esprime: semplicità organizzativa.
Fig. 2 - Relazione tra tipologia prevalente di modelli e sistema che li esprime: semplicità caotica e complessità caotica.
Fig. 3. Relazione tra tipologia prevalente di modelli e sistema che li esprime: complessità organizzativa.
199
200
che ne limitano o condizionano l’evoluzione
verso la complessità organizzativa (implicita
ai sistemi complessi: molte componenti,
altamente differenziate, con molte relazioni, prevalentemente non lineari, e con
alto livello di integrazione) con il rischio,
invece, di una tendenza incoerente verso la
complessità caotica (più componenti, altamente differenziate con diverse relazioni,
per lo più lineari, ma con basso livello di
integrazione). Un percorso che richiama la
transizione attraverso il periodo tra i primi
anni del riordino del Sistema Sanitario e
fino ai più recenti aggiustamenti (per molti
versi ancora in atto) che finalmente (ma
con alcuni ostacoli) sembrano portare verso
l’approdo ad un Servizio Sanitario coerente
con il modello della complessità che ne sta
alla base.
In tale scenario di elevata complessità
in cui contesti diversi e differenti ambiti
assistenziali si confrontano con bisogni
sempre maggiori e multidimensionali, due
strumenti gestionali ed organizzativi sembrano particolarmente coerenti ed efficaci:
l’ appropriatezza e le reti dell’assistenza
integrata, soprattutto nelle loro più compiuta
applicazione ai percorsi assistenziali integrati. Entrambi rispecchiano in modo perfetto
il modello della complessità e rispondono
in modo assoluto ai suoi principi: dialogico,
ricorsivo, ologrammatico. L’appropriatezza
non è una dimensione della qualità in Sanità, essa, soprattutto nella sua accezione
più completa di appropriatezza clinica ed
organizzativa è la qualità: ricomprende le dimensioni dell’efficacia, dell’efficienza, della
sicurezza, della tempestività, della accessibilità, della fruibilità ed utilità. È la risposta
multidimensionale alla gestione dei sistemi
complessi sanitari e vede in ogni momento la
centralità della persona (cittadino, paziente,
operatore, …). Si pone come baricentro tra
bisogni, domanda ed offerta ma anche fra
tecnologie, professioni ed organizzazione ed
infine è l’elemento di controllo intorno a cui
G. Romano et al.
ruotano variabilità, discrezionalità (libertà
d’azione) ed incertezza.
Il principio dialogico è perfettamente
applicabile alla natura dell’appropriatezza
vista come vincolo-opportunità; ovvero
l’appropriatezza come difficoltà semplificante. Pensiamo alla variabilità delle scelte
possibili di approccio alla gestione di un’organizzazione, ad un problema assistenziale
o più semplicemente ad una procedura: la
consapevolezza del dubbio e dell’incertezza dei loro effetti su tutte le dimensioni
della qualità da parte degli operatori può
generare insicurezza e rappresentare così
un vincolo nelle attività. Una visione in
negativo dell’appropriatezza può indurre
timori, ostacoli al cambiamento, rigidità o
minimalizzazione degli approcci, fino alla
deroga alla gestione dei problemi o loro
delega incoerente. Ma se l’approccio è positivo e proattivo, alla ricerca della massima
certezza ed al massimo potenziale di accordo, la variabilità e l’appropriatezza non
saranno più un vincolo ma l’opportunità di
migliorare la qualità del servizio in quanto
verranno attentamente valutate e gestite,
creando le basi per la realizzazione di un
processo di analisi integrata, con l’apporto
corale di saperi differenziati ma armonici ed
una visione multidimensionale, nell’ottica
della condivisione delle scelte su tre piani:
sociale, ossia dei valori, strategico (il pensiero) ed organizzativo, che si realizza nella
gestione del gruppo e delle reti.
Anche il principio di ricorso di organizzazione può essere agevolmente e
concretamente contestualizzato all’ambito
sanitario e gli esempi potrebbero essere
tanti ma, restando nel campo dell’appropriatezza, si pensi alle relazioni tra bisogni,
domanda ed offerta: le reciproche relazioni
di causa-effetto che regolano i rapporti fra
i tre elementi base della programmazione in Sanità si inseguono in cicliche ed
adattative dinamiche in cui non è sempre
facile stabilire connessioni chiare (mai,
Complessità e percorsi assistenziali
comunque, lineari); così, può essere assolutamente incoerente pretendere di gestire
il complesso sistema della qualità dell’assistenza valutando l’appropriatezza (clinica
od organizzativa) dell’offerta rispetto alla
domanda se prima non si è approfondito
il livello di appropriatezza della domanda
rispetto al bisogno. Di fatto riconducendo
opportunamente al bisogno la natura di
oggetto dell’offerta. Pensiamo, ancora, alla
variabilità ed all’appropriatezza nell’ambito del rapporto fra tecnologie, professioni
ed organizzazione: qui è talmente forte e
significativo il ruolo della ricorsività delle
relazioni di causa ed effetto che è, alla fine,
possibile agire sulle une o sull’altra per favorire il cambiamento di tutte. Una modifica
delle tecnologie porterà necessariamente ad
un processo adattativo (di autoapprendimento organizzativo) delle professioni e, quindi,
dell’organizzazione. Si può agire, invece,
sull’organizzazione per rendere necessaria
ed inevitabile la deriva del cambiamento dei
professionisti e da questo delle tecnologie.
Infine, anche le professioni che evolvono
chiederanno nuovi modelli organizzativi e
tecnologici. Ciò che sarà in grado di definire
uno o più di tali percorsi sarà il contesto.
Dove però il principio di ricorso di organizzazione rivela una straordinaria potenza
è nel rapporto variabilità, discrezionalità
ed accordo/certezza: l’appropriatezza ne
rappresenta infatti il baricentro ed il motore. La variabilità sottende l’aumento dei
gradi di discrezionalità e questa definisce
la complessità degli equilibri tra accordo e
certezza, mentre a loro volta questi ultimi,
se coerentemente bilanciati, possono condizionare e delimitare la variabilità entro
i limiti accettabili di certezze condivise.
Solo la ricerca della massima appropriatezza possibile può favorire un corretto
approccio valutativo alla variabilità, una
adeguata analisi delle alternative decisionali
potenzialmente adottabili ed indicare una
via con pochi elementi di discrezionalità
201
probabilmente efficace, efficiente, sicura,
tempestiva, di livello assistenziale coerente
con la natura dei bisogni.
Anche il principio ologrammatico, che
nelle organizzazioni sottende il concetto
gestionale della condivisione, può essere
spiegato in modo assai concreto nell’ambito
dei rapporti fra organizzazione, variabilità
ed appropriatezza e quello che segue è il
percorso logico:
• la qualità dell’organizzazione si valuta
sulla capacità di prevedere, misurare e controllare la variabilità
• la variabilità che si materializza sotto
forma di incertezza è l’immagine ologrammatica di tale capacità e quindi dell’organizzazione
• l’impegno nell’analizzare il rapporto
tra certezza ed accordo (matrice di Stacey)
e tra prevedibilità del risultato e numero di
alternative (matrice di Olson) per migliorare
l’approccio alle scelte (appropriatezza) è la
proiezione della cultura dell’organizzazione
• l’organizzazione è la sua cultura
• l’organizzazione è il suo approccio
all’appropriatezza
• l’organizzazione è il suo approccio alla
variabilità.
L’integrazione dell’assistenza, ancora
spesso minimalisticamente definita come
processo di progressiva deospedalizzazione, è in realtà la definizione di servizi
assistenziali complementari, alternativi e
capaci di orientare l’offerta in rapporto ai
bisogni effettivi dell’assistito ed in grado
di organizzare le proprie funzioni in relazione al variare della domanda (1, 2, 3, 4).
La rete dei servizi dell’Assistenza integrata, pur nell’ambito di una certa variabilità
propria dei diversi contesti regionali, è
caratterizzata da alcuni nodi fondamentali:
l’Ospedale per acuti, ad elevata complessità
assistenziale, di base, specialistico, di Comunità; le Residenze Sanitarie Assistenziali
(RSA), ad alta, media e bassa intensità delle
G. Romano et al.
202
cure; gli Ospedali per la riabilitazione polifunzionale; l’Hospice; le Case di riposo;
i Poliambulatori, gli Ambulatori integrati
(AMID) ed il Day Service, le strutture
di assistenza e consulenza territoriali;
l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI),
riabilitativa, infermieristica, programmata,
con o senza intervento sociale; l’Assistenza
ospedaliera a domicilio e la riabilitazione
intensiva domiciliare; la Medicina generale e le UTAP; la Specialistica esterna. Gli
Attori di tale sistema sono tanti quante le
competenze richieste dalla sua complessità:
i Medici di famiglia e specialisti esterni,
la Collettività, le Professioni sanitarie nei
diversi moduli assistenziali, i Comuni, i
Sistemi di continuità delle cure, il Volontariato, le Aziende collaboranti, le Conferenze
di servizio, i Dipartimenti inter-aziendali,
i Consorzi pubblico-privato. Numerosi,
seppure diversamente sviluppati, i contesti
applicativi: materno-infantile, età evolutiva;
anziani; emergenza-urgenza; salute mentale-psichiatria; disabilità-handicap; oncologia, cure palliative; tossicodipendenze,
alcoolismo; patologie croniche. All’interno
della rete di servizi, i percorsi assistenziali
sono definiti con strumenti di valutazione
multidimensionale del profilo e dei bisogni
della persona: schede per l’analisi multifattoriale ed Unità di valutazione multidisciplinare, generalmente in ambito distrettuale,
“leggono” in modo integrato e periodico le
necessità assistenziali individuali contestualizzandole anche alla Comunità cui la
persona appartiene. Adeguati strumenti di
valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni, specificamente creati per ogni diverso modulo assistenziale, attraverso l’uso
di modelli teorici ed applicativi comparano
la risposta assistenziale reale con quella
teoricamente più efficace, efficiente ed
adeguata, allo scopo di orientare il servizio
alla migliore relazione possibile tra bisogni
ed offerta. Opportunamente dimensionata
ed organizzata in modo coerente a bisogni e
risorse, la rete dell’Assistenza integrata è in
grado: di contribuire significativamente alla
riduzione dei ricoveri impropri, con conseguente miglioramento dell’efficienza globale del sistema; di favorire l’accessibilità, la
fruibilità e l’adeguatezza delle prestazioni,
distribuendo in modo appropriato i servizi
nel territorio; di razionalizzare l’utilizzo
delle risorse umane, creando soddisfazione
degli operatori; di valorizzare l’analisi dei
bisogni, con conseguente potenziamento
della soddisfazione degli utenti (Fig. 4).
A fronte di tali opportunità, non mancano tuttavia importanti vincoli organizzativi
e gestionali. Si impone cioè, di fronte ad
un sistema di strumenti assistenziali distribuiti ed articolati, un approccio che sia
prevalentemente orientato alla complessità,
Fig. 4 - Attori, principi, effetti e strumenti delle reti dell’assistenza integrata (Da 1, modificato).
Complessità e percorsi assistenziali
all’interdisciplinarietà, alla completezza ed
all’auto-organizzazione del sistema, alla
oggettiva difficoltà di pianificare, agli strumenti di integrazione. La rete dell’Assistenza
integrata è destinata a fallire se non è garantita la completa e coordinata funzionalità di
tutti i moduli assistenziali: l’assenza o la non
corretta gestione di uno solo di essi può non
solo compromettere l’efficacia e l’efficienza
del sistema, ma anche trasferire ambiti di
inappropriatezza da un modulo all’altro con
situazioni di crisi difficilmente governabili.
Grande attenzione deve essere posta alla
comunicazione tra moduli e con i cittadini,
potenziali utenti: in tale ottica appaiono di
sostanziale utilità strumenti quali la cartella
clinica unificata (per la comunicazione interna) e la carta dei servizi (per la comunicazione esterna). Infine la formazione permanente
del personale ad ogni livello, finalizzata sia
all’aggiornamento degli aspetti tecnicoorganizzativi che alla condivisione degli
obiettivi, delle metodologie di valutazione
e delle strategie di approccio ai problemi
assistenziali.
Come l’appropriatezza, anche il modello
organizzativo dell’assistenza integrata si
rispecchia perfettamente nella complessità
e ne assume tutte le caratteristiche: moltissime variabili, assai diverse tra loro, reciprocamente interferenti con relazioni non
lineari e fortemente legate da meccanismi
di azione e retroazione che ne determinano
un considerevole livello di auto adattatività,
ma soprattutto caratterizzate da una struttura
di reti (2).
L’assistenza integrata rappresenta, in
sostanza, un microcosmo di Servizi per il
soddisfacimento dei bisogni socio sanitari
della popolazione ed allo stesso tempo uno
strumento che rende più agevole e rapido il
“viaggio” verso l’appropriatezza clinica e
(soprattutto) organizzativa. Ma l’appropriatezza è a sua volta indispensabile presupposto per l’avvio dei percorsi assistenziali
integrati, come la “Stella polare” che indica
203
un punto senza cui è più difficile segnare
una rotta.
Complessità e modelli di valutazione della
gestione del rischio: il caso delle Infezioni
Correlate a Pratiche Assistenziali (ICPA)
Le infezioni correlate a pratiche (o processi) assistenziali (ICPA) rappresentano
un perfetto modello di problema complesso all’interno del quale “convivono” parti
semplici e complicate. Come anche più in
generale il rischio in sanità e la sicurezza
del paziente – di cui le ICPA costituiscono
una frazione rilevante ed un immagine rappresentativa – il rischio infettivo correlato ai
processi assistenziali risponde pienamente ai
principi ed alle caratteristiche della complessità: è un vincolo ma anche un’opportunità
(principio dialogico); l’approccio ad esso ed
agli eventi avversi che ne possono conseguire
è funzione del clima organizzativo e della
cultura della sicurezza che a loro volta sono
condizionati dalla disponibilità di gestire in
modo appropriato il rischio stesso (principio
di ricorsività di organizzazione); le organizzazioni sanitarie si rispecchiano nel clima
organizzativo e relativo alla sicurezza, questi
a loro volta sono l’immagine della cultura del
rischio e della sicurezza, che, infine, sono il
riflesso dell’insieme degli stili di direzione
e leadership delle organizzazioni (principio
ologrammatico) (2).
L’analisi approfondita delle caratteristiche che compongono il modello delle ICPA
evidenzia una miriade di fattori assai diversificati, continuamente interferenti, legati
da relazioni prevalentemente non lineari, in
una rete multidimensionale di nodi (pazienti,
operatori, altri stakeholders, unità operative,
sottosistemi economici, organizzativi, mediatici, solo per fare alcuni esempi); nelle
maglie di tale sistema nuovi nodi si auto
generano in relazione alla sua adattatività e
alcuni di essi diventano “iperconnessi” assu-
G. Romano et al.
204
Fig. 5 - Le reti dell’assistenza integrata ed i modelli correlati alle ICPA
mendo relazioni più intense e complesse di
altri: come nel caso del ruolo e delle funzioni
delle direzioni mediche e, più in generale,
dell’Igienista nei diversi livelli gestionali
delle organizzazioni sanitarie.
I modelli di valutazione e gestione del rischio, come nel caso particolare delle ICPA,
assumono tuttavia distinte e significative
peculiarità specifiche dell’ambito e dei contesti propri dei diversi moduli assistenziali
(Fig. 5).
Se si considerano le significative differenze organizzative, strutturali, tecnologiche
ma anche professionali e procedurali che
contraddistinguono i 5 principali moduli
delle reti dell’assistenza integrata (ospedale
per acuti, RSA, case di riposo, hospice e assistenza domiciliare integrata) appare evidente
come i modelli organizzativi assistenziali,
interagendo con i modelli professionali e di
processo, sottendano profili epidemiologici
anche molto diversi di ICPA nei differenti
moduli assistenziali soprattutto se si considerano le relazioni non lineari con la variabilità
del rischio individuale legata alle caratteristiche dei pazienti e degli ambienti in cui essi
sono inseriti nei percorsi di diagnosi, cura
e riabilitazione. È interessante notare come
la Ricerca applicata si stia recentemente
orientando all’approfondimento epidemiologico di tali modelli, utilizzando anche
strumenti caratteristici dell’analisi reattiva
e proattiva del rischio e degli eventi avversi,
più specificamente proprie della metodologia
di gestione della sicurezza del paziente (5).
La precisa definizione dei diversi modelli
epidemiologici è la base essenziale per la
definizione di adeguati e coerenti processi
di sorveglianza e controllo e più in generale
di gestione delle ICPA nei diversi moduli
assistenziali che, pur ispirandosi a principi
comuni, devono necessariamente tener conto delle specificità dei contesti per una più
sicura garanzia di successo.
Complessità e percorsi assistenziali
205
Alcune considerazioni
Riassunto
La variabilità in Medicina ed il suo manifestarsi attraverso una sempre maggiore
complessità dell’approccio ai bisogni assistenziali, richiede strumenti efficaci e
coerenti per la gestione della discrezionalità delle scelte e dell’incertezza sul piano
qualitativo.
L’appropriatezza, clinica ed organizzativa, sembra essere lo strumento metodologico più adeguato a tal fine, mentre le Reti
dell’assistenza integrata Ospedale-Territorio-Domicilio rappresentano lo strumento
operativo più aderente a tale esigenza gestionale.
Per il loro successo è tuttavia necessario
conoscere ed applicare le regole fondamentali dell’approccio sistemico alle Organizzazioni complesse: multidimensionalità,
flessibilità, adattatività, comunicazione,
condivisione, interdisciplinarietà.…e su
queste investire oggi in formazione per avere domani un probabile risultato: la fretta è
cattiva consigliera.
La complessità degli scenari e dei diversi
contesti, che sottendono le specificità dei
vari moduli assistenziali, rendono indispensabile l’analisi degli elementi determinanti
dei differenti modelli epidemiologici e di
rischio, per la valutazione, per la gestione,
per la formazione dei professionisti.
La gestione dei sistemi sanitari complessi e dei processi
assistenziali richiede un approccio sistemico coerente ed adeguato alla loro natura. Allo stesso modo la complessità degli
scenari, dei contesti, degli attori e dei ruoli che definiscono il
profilo dei servizi per l’assistenza sociale sanitaria sottende
la necessità di strumenti e metodologie di organizzazione,
valutazione e governo che rispondano ai principi di multidimensionalità, multidisciplinarietà ed interprofessionalità.
In relazione a ciò due elementi appaiono particolarmente
significativi nell’ottica di un approccio sistemico ai percorsi
ed ai processi assistenziali in un sistema sanitario fortemente
caratterizzato da variabilità, discrezionalità ed incertezza: le
reti dell’assistenza integrata (ospedale, territorio, domicilio)
e l’appropriatezza clinica ed organizzativa. Partendo da tali
presupposti la relazione sviluppa il tema della valutazione e
gestione della complessità nei percorsi assistenziali integrati
con particolare riferimento al caso delle ICPA (infezioni
correlate alla pratica assistenziale).
Bibliografia
1. Borin R, Gazzola B, Romano G, Tardivo S. La rete
dei servizi territoriali: un sistema complesso? Dedalo
2003; 3: 25-7.
2. Romano G, Tardivo S, Pascu D, Locatelli C. Il
modello della complessità applicato alla gestione
dei cantieri ospedalieri. Semplice, complicato, complesso. Ann Ig 2007; 19 (Suppl 1): 125-49.
3. Romano G. L’ approccio sistemico dell’ assistenza
integrata. Dedalo 2003; 2: 3-6.
4. Tardivo S, Torri E, Superbi P, Romano G. La continuità assistenziale e la complessità in Sanità: problematiche e prospettive. Dedalo 2005; 3 (1): 45-59.
5. Vincent CA. Patient Safety. La Sicurezza del Paziente. Ed. italiana a cura di Bellandi T, Pascu D, Romano
G, Tartaglia R. Roma: Esse Editrice, 2007.
Corrispondenza: Prof. Gabriele Romano, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Igiene MPAO, Strada Le
Grazie, 8 (Istituti Biologici 2), 37134 Verona
e-mail: [email protected]
207
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 207-213
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria
Le infezioni correlate all’assistenza sanitaria: le residenze
sanitarie assistenziali
S. Brusaferro*, L. Regattin**
Parole chiave: Residenze Sanitarie Assistite (RSA), Residenze Protette (RP), controllo infezioni, sorveglianza
Key words: Long Term Care Facilities (LTCF), nursing homes, infection control, surveillance
Summary
The healthcare infections: the Long Term Care Facilities (LTCF)
Long term care facilities (LTCFs) may be defined as institutions that provide health care to people who are unable
to manage indipendently in the community. This care can be chronic care management or short term rehabilitative
services. LTCF residents have an important risk to develop healthcare associated infections. Frequencies of healthcare associated infection in these settings are similar to acute care hospitals (global incidence 1.8 a 13.5 infections
per 1000 patient/days). LTCFs and acute care hospital differ with regard to resident population, to availability of
diagnostic services, to nurse-patient ratio. So LTCFs need specific infection control standards, specific infection
definition and surveillance programs.
Quadro demografico
L’evoluzione demografica, caratterizzata
da un invecchiamento globale della popolazione, si accompagna ad una altrettanto
evidente trasformazione della domanda assistenziale, sempre più correlata a patologie
croniche e, conseguentemente, ad esigenze
di evoluzione e sviluppo dei sistemi sanitari.
Questi mutamenti delineano a tratti netti
la necessità di una stretta integrazione tra
ospedali per acuti e forme di assistenza e
cura extraospedaliere, siano esse di tipo domiciliare o distrettuale (3, 4, 10).
Questo è vero negli Stati Uniti dove la
popolazione compresa tra 65 e 85 anni sta
progressivamente aumentando con proiezioni che, nel 2030, vedono raddoppiata la
popolazione ultraottantenne (1). È altrettanto
vero a livello mondiale dove agli inizi del
‘900 gli over 65 rappresentavano solamente
l’1% della popolazione mondiale, mentre nel
1990 questa fetta di popolazione è salita al
6% e, secondo alcune proiezioni, nel 2050
rappresenterà il 20% dell’intera popolazione
mondiale. Gli stessi trend caratterizzano la
realtà italiana dove, nella più recente relazione sullo stato sanitario del paese, emerge
come nel 2000 gli ultrasessantacinquenni
* Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Udine
** Azienda per i Servizi Sanitari N.4 “Medio Friuli”
S. Brusaferro et al.
208
rappresentavano mediamente il 18,7% della
popolazione con dei picchi che raggiungevano il 20% nelle regioni del Nord Italia fino
ad arrivare al 25,6% in Liguria (13). Negli
ultimi anni, inoltre, l’indice di vecchiaia a
livello nazionale è passato da 131,4 nel 2001
a 141,7 nel 2006, a testimonianza di un processo in rapida evoluzione (9).
Oltre ai dati demografici è importante
considerare anche quelli relativi all’ospedalizzazione. Secondo i dati OECD, in Italia i
posti letto per acuti sono passati dal 7,9 per
1000 abitanti nel 1980 a 3,9 per 1000 abitanti
nel 2003. Contemporaneamente vi è stato un
significativo aumento dei posti letto dedicati
a strutture residenziali e semiresidenziali
(13) (Tabella 1).
Questa evoluzione punta a caratterizzare
l’assistenza ospedaliera come strettamente
riservata a problemi per acuti, trasferendo a
livelli diversi, più appropriati e meno onerosi, le altre risposte. Si crea così un insieme
di livelli, tra loro strettamente integrati, dove
ognuno può influenzare l’altro e dove il paziente, per affrontare uno stesso problema,
può fruire di più livelli consecutivamente.
Definizione di Residenze Sanitarie
Assistenziali
Il termine più diffuso nel mondo per definire le residenze sanitarie assistenziali è
quello di Long Term Care Facilities (LTCF),
ovvero istituzioni che provvedono alla cura
di pazienti non autosufficienti e sono finalizzate a cure riabilitative nel breve-medio
periodo o a degenze residenziali per persone
non più riabilitabili (2).
Nel panorama italiano le residenze sanitarie assistenziali sono inserite nel sistema delle cure intermedie e fanno capo all’assistenza
distrettuale. Sono risposte organizzative
“multidisciplinari” in cui l’assistenza non
si limita esclusivamente al piano sanitarioassistenziale, ma molto spesso si confonde
con elementi più tipicamente “sociali”.
In realtà, è difficile darne una definizione
uniforme in ambito nazionale in quanto vengono fortemente caratterizzate dalle scelte
dei governi regionali. Si passa, infatti, da
strutture deputate alla riabilitazione funzionale dei pazienti a strutture di degenza
cronica per soggetti non autosufficienti.
Sulla base della normativa vigente (7, 11)
potremmo identificare due macrocategorie:
quelle a prevalente componente sociale,
ovvero strutture protette, case di riposo, comunità alloggio, case albergo, centri diurni,
e quelle a prevalente componente sanitaria,
ovvero le residenze sanitarie assistenziali.
Tra queste poi vi sono ulteriori sottoclassificazioni, normate a livello regionale, che
declinano alcune caratteristiche specifiche
quali tipologia di degenza, livelli minimi di
assistenza medica ed infermieristica, tipologia di utenza.
Per identificare in modo omogeneo quest’ultima tipologia di struttura si può utilizzare la definizione elaborata dalla Società
Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)
Tabella 1 - Andamento negli anni 2001-04 dei posti letto (p.l.) nelle strutture residenziali e semiresidenziali in Italia (13)
Anno
P.l. strutture residenziali
P.l. strutture semiresidenziali
2001
125.860
23.720
2002
134.107
25.615
2003
147.328
29.541
2004
154.585
31.067
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria
secondo la quale la RSA, in accordo con la
normativa nazionale, è una struttura del territorio destinata ad accogliere ricoveri temporanei o a tempo indeterminato per gli anziani
non autosufficienti, cui deve offrire:
1) una sistemazione residenziale (Residenza) con una connotazione il più possibile
organizzata in modo da rispettare il bisogno
individuale da riservatezza e di stimolare
al tempo stesso la socializzazione tra ospiti
anziani;
2) tutti gli interventi medici, infermieristici e riabilitativi (Sanitaria) necessari a
prevenire malattie croniche e loro riacutizzazioni; nonché gli interventi volti a recuperare
l’autonomia dei degenti;
3) un’assistenza individualizzata (Assistenziale) orientata alla tutela ed al miglioramento dell’autonomia, al mantenimento
degli interessi personali ed alla promozione
del benessere (19).
Il rischio infettivo
Configurare la rete assistenziale attraverso
livelli di assistenza modulati per intensità di
cure si accompagna ad un movimento dei pazienti che transitano rapidamente attraverso i
vari nodi e da un livello all’altro. Un esempio
paradigmatico è il percorso dell’anziano con
frattura di femore che trascorre la fase acuta
in un ospedale, transita nella fase riabilitativa
209
per la residenza sanitaria assistenziale, per
poi rientrare a domicilio od altra struttura;
talora la riacutizzazione del suo stato determina una riammissione ospedaliera.
È chiaramente intuibile come, accanto ai
problemi logistici legati a questi movimenti, c’è anche un problema legato al rischio
infettivo associato all’assistenza di questi
pazienti.
I dati epidemiologici relativi alle infezioni
correlate a pratiche assistenziali nelle LTCF
sono sovrapponibili o almeno confrontabili
con quelli ospedalieri. Nelle LTCFs americane si verificano ogni anno da 1,6 a 3,8
milioni di infezioni. Il tasso complessivo
di infezione varia da 1,8 a 13,5 infezioni
per 1000 giorni paziente (23). In tabella 2 è
riportata la dimensione del rischio infettivo
all’interno delle LTCF (18).
Mentre possiamo parlare di incidenza
endemica nel caso di infezioni delle vie urinarie e di infezioni delle basse vie respiratorie, le infezioni del tratto gastrointestinale
e delle alte vie respiratorie si presentano
più frequentemente in forma epidemica e/o
di outbreak. I dati disponibili indicano tra
gli agenti eziologici più frequentemente
coinvolti E. coli, C. difficile, Salmonella,
Chlamydia, Legionella e virus intestinali.
Gli outbreak che interessano il tratto
gastro-intestinale rappresentano spesso un
serio problema in queste strutture dove
l’incidenza di incontinenza fecale ed il
Tabella 2 - Frequenza della principali infezioni correlate alla pratica assistenziale nelle LTCF (18)
Sito di infezione
prevalenza
%
incidenza/1000 gg
paziente
Stima numero casi/anno in USA
Basse vie respiratorie
0,3-3,7
0,3-4,7
0,16-2,7 milioni/anno
Vie urinarie
0,6-21,8
0,19-2,2
0,10-1,02 milioni/anno
Cute e tessuti molli
1,0-8,8
0,1-2,1
0,05-1,15 milioni/anno
Tratto gastro-enterico
0,1-2,5
0,05-1,37 milioni/anno
Batteriemie
0,2-0,36
0,11-0,20milioni/anno
1,8-13,5
0,98-7,38 milioni/anno
Tutte le infezioni
2,4-32,7
S. Brusaferro et al.
210
Tabella 3 - Confronto tra alcune realtà territoriali italiane rispetto alla dimensione del rischio di infezioni correlate all’assistenza
nelle Long Term Care Facilities
Sito
Bergamo
Prevalenza (n=1498)
(dati non pubblicati)
N. (%)
Emilia Romagna (24)
Prevalenza (n=1926)
N. (%)
Friuli Veneziagiulia (20)
Incidenza (n=859)
N. (%)
Vie urinarie
17 (1,1)
29 (1,5)
70 (8,1)
Congiuntiva
18 (1,2)
34 (1,7)
25 (2,9)
Basse vie respiratorie
37 (2,5)
56 (2,9)
54 (6,2)
Alte vie respiratorie
22 (1,5)
29 (1,5)
0
Cute
11 (0,7)
60 (3,1)
60 (6,9)
Tratto GE
8 (0,5)
7 (0,4)
26 (3,1)
Altre infezioni
7 (0,4)
4 (0,2)
19 (2,2)
120 (8,0)
219 (11,3)
254 (29,5)
Totale
livello delle abilità cognitive rendono particolarmente difficoltoso il controllo della
trasmissione orofecale (16). Una discussione
a parte merita l’influenza, evento epidemico
che tuttavia è fortemente controllato dalla
alta compliance alle campagne specifiche di
vaccinazione. In questo senso è significativo
il dato che fa emergere come, tra le azioni di
prevenzione e controllo del rischio infettivo,
l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale
sia la pratica più frequente (89% dei pazienti) (14).
In Italia i dati epidemiologici disponibili
sono meno consolidati e soprattutto sono limitati ad alcune aree geografiche (tabella 3).
Questa eterogeneità impedisce di dare
una dimensione chiara al problema anche
in relazione al fatto che le singole realtà
regionali hanno quadri normativi diversi ed identificano categorie di residenze
eterogenee tra loro e quindi difficilmente
confrontabili.
Un altro tema importante, all’interno di
queste strutture, è sicuramente rappresentato
dalla diffusione di microrganismi multiresistenti quali, gli MRSA, i VRE, gli ESBL,
sia per quanto riguarda le infezioni da questi
sostenute sia per quanto riguarda il problema
delle colonizzazioni e della trasmissione
crociata (21) (Tabella 4).
Tabella 4 - Prevalenza di MRSA e VRE all’interno delle residenze per anziani USA (21)
Facility
Prevalenza MRSA
Prevalenza VRE
Veterans Administration
7,2% - 34%
9% - 22%
Skilled Nursing Facilities
9,1% - 24%
3,5%
1% - 27%
4,2%
4,5% - 53%
1,7%
Nursing home
LTCF
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria
Non va dimenticato che si tratta di pazienti fragili, spesso compromessi, in cui non vi
è un buon controllo delle proprie attività e
con alti livelli di assistenza quotidiana per le
funzioni di base. In molti casi gli spazi sono
condivisi tra più residenti configurando così,
anche grazie a comportamenti non corretti,
condizioni di rischio per la trasmissione
crociata di patogeni.
Il problema delle colonizzazioni apre un
ampio dibattito sul loro significato clinico;
spesso, infatti, si creano delle difficoltà di
interpretazione rispetto a risultati microbiologici positivi. Tale difficoltà si estrinseca,
in primis, sull’opportunità o meno di iniziare una terapia antibiotica davanti ad un
referto microbiologico positivo, pur senza
aver chiarezza clinica su segni e sintomi
che definiscono un caso di infezione (es.
contaminazione nelle urine o batteriuria
asintomatica, tampone nasale).
I dati di mortalità rispetto all’evento infezione mostrano tassi che variano da 0.04-a
0.71 per 1000 giorni paziente. In realtà vista
la tipologia di pazienti ed il loro livello di
compromissione clinica bisognerebbe stimare i dati di mortalità tenendo conto di tutte
le patologie di base fortemente impattanti
sull’esito degli eventi. Tuttavia, pur considerando questi aspetti, va sottolineato l’impatto
di queste infezioni sulla qualità di vita di
questi pazienti, pensiamo alla necessità di
terapie antibiotiche, di manovre diagnostico terapeutiche invasive, di riammissioni
all’ospedale (le infezioni rappresentano la
causa più frequente di trasferimento in ospedali per acuti) (21).
Fattori di rischio
Non è possibile svincolare la riflessione sui fattori di rischio presenti in queste
strutture dalla tipologia di pazienti accolti
essendo questa molto eterogenea. Si tratta
di pazienti ortopedici, neurologici, bronco-
211
pneumopatici, cardiologici, in fase post-acuta, di pazienti dementi con disturbi comportamentali, di pazienti cronico-degenerativi,
di pazienti con prevalenti problemi sociali,
di pazienti che necessitano di cure palliative,
di pazienti etilisti (24).
Conseguentemente l’assistenza erogata a
livello di cure intermedie va dalla riabilitazione fisica e psico-fisica, all’assistenza di
pazienti affetti da polipatologie con definitiva compromissione dell’autosufficienza, al
sostegno socio-ambientale temporaneo, alla
continuità di cure in pazienti non stabilizzati,
all’erogazione di cure palliative (6, 12, 20).
Sicuramente rilevante è il dato relativo
alle capacità cognitive di questi pazienti
che, essendo spesso compromessa, rende
insufficiente la loro abilità a rispondere ai
bisogni di base, necessitando quindi di percorsi assistenziali intensivi in cui il contatto
operatore/paziente diventa frequente nell’arco della giornata.
Relativamente ai fattori di rischio specifici legati alla struttura è importante considerare che spesso si tratta di ambienti in cui è
difficile garantire l’isolamento dei pazienti,
che trattasi di strutture in cui il problema
dell’understaffing è importante ed è difficile garantire le procedure di prevenzione e
controllo del rischio infettivo rispetto agli
standard di letteratura. Ci sono dati, per
esempio, che indicano come l’utilizzo dei
guanti prima di assistere il paziente venga
adottato solamente nel 26% dei casi (14).
Infine, ma non per questo meno importante,
il problema dei device. Pur essendo riconosciuto internazionalmente il ruolo dei device
invasivi nel rischio infettivo, non ci sono molti
dati che indichino quale sia la loro diffusione
all’interno di queste strutture. Da uno studio
fatto su 15000 LTCF americane emerge che
il 42% dei pazienti ha una terapia infusiva, il
22% ha una linea venosa periferica ed il 46%
ha una nutrizione parenterale (17).
Nel contesto epidemiologico italiano
il device più rappresentato in termini di
S. Brusaferro et al.
212
incidenza è sicuramente l’accesso venoso
periferico (17,6%), seguito poi dal catetere
vescicale (14,7%). Forse più interessante è
leggere questi dati secondo un indice di utilizzo come il DUR (device utilization rate)
che è rispettivamente 10%e 16% (5).
di gestione del rischio infettivo, il monitoraggio dei processi di cura, il monitoraggio del
consumo di antibiotici, l’implementazione
delle procedure di isolamento, l’utilizzo
delle precauzioni standard ed aggiuntive, il
lavaggio delle mani, le politiche vaccinali, il
controllo e gestione degli outbreak.
Programmi di prevenzione e controllo
Nonostante i dati epidemiologici confermino l’esistenza del problema del rischio,
i contesti territoriali sono sicuramente più
difficilmente esplorabili rispetto a quelli
ospedalieri. Questo ha ancora più significato nella realtà italiana in cui l’attenzione al
problema è ancora in divenire.
Nel contesto americano già a partire da
1980 c’è stata una crescita significativa dei
programmi di prevenzione e controllo, indotti
da agenzie federali e governative (22). La
sorveglianza condotta agli inizi degli anni ‘80
ha evidenziato che all’interno delle LTCF non
esistevano programmi di sorveglianza epidemiologica eseguiti sistematicamente, spesso
non è previsto il ruolo dell’Infection Control
Practitioner e, laddove è previsto, non ha la
formazione specifica per ricoprire quel ruolo.
Dati più recenti hanno evidenziato che nelle
LTCF del New England il 98% avevano ICP
che dedicavano dalle 9 alle 123 ore settimanali
al problema del rischio infettivo (8).
Sicuramente queste soluzioni nel contesto
italiano sono ancora lontane dal poter essere
realizzate, tuttavia è necessario individuare
come priorità la presenza di un comitato per
la prevenzione e controllo delle infezioni di
riferimento e quella di una figura infermieristica formata “ad hoc” da dedicare al problema, anche a scavalco tra più strutture. Allo
stesso tempo, pur tenendo conto delle criticità legate agli aspetti edili impiantistici ed
a quelli delle dotazioni quali-quantitative del
personale, è necessario garantire: le attività
di sorveglianza e di formazione specifica (a
operatori, pazienti, care givers), le politiche
Conclusioni
Il rischio infettivo ha una reale dimensione all’interno dell’eterogeneo panorama delle residenze sanitarie assistenziali.
Le conoscenze in merito alle soluzioni da
attuare per controllarlo sono consolidate,
tuttavia si scontrano con alcune criticità,
prime tra tutte la ancora scarsa conoscenza e
sensibilità al problema, almeno nel contesto
italiano. In questo senso è anche importante
capire meglio qual è il rischio incrementale
di infezione associato al risiedere in una
RSA e quali tra le infezioni sono realmente
prevenibili in questo particolare tipo di popolazione anziana. A partire da questo potranno
essere stimati gli impatti dei programmi di
prevenzione e controllo, anche in termini di
costo-efficacia.
Riassunto
La definizione di Residenza Sanitaria Assistenziale è ricompresa nella più ampia ed internazionalmente riconosciuta
di Long Term Care Facilities, e si può riassumere come una
struttura del territorio destinata ad accogliere gli anziani non
autosufficienti con ricoveri temporanei o a tempo indeterminato. I residenti nelle RSA hanno un rischio di contrarre
infezioni correlate alle pratiche assistenziali simile a quello
presente negli ospedali per acuti con tasso di incidenza
complessivo che varia da 1,8 a 13,5 infezioni per 1000 giorni
paziente. Le RSA hanno delle specificità di contesto legate
alle caratteristiche della popolazione residente, alla tipologia
di supporti diagnostici presenti nelle strutture, alla dotazione
quali-quantitativa di personale per singolo residente. Le RSA
pertanto necessitano di un approccio specifico per mettere in
atto programmi efficaci di sorveglianza e controllo di questo
tipo di infezioni.
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria
213
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a norma dell’articolo 11 della legge 8 novembre 2000,
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Corrispondenza: Prof. Silvio Brusaferro, Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi
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Ital ed 1988; 9: 61-70), elencate in ordine alfabetico e numerate progressivamente. Vanno inoltre riportate tutte nel testo con i
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Esempi di alcune forme corrette di bibliografia sono dati di seguito.
Riviste
Articolo standard (elencare tutti gli autori se in numero di 6 o inferiore a 6: da 7 o più autori elencare solo i primi 3 e aggiungere et al.)
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Saggio da opera collettiva (Capitolo di un libro)
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The Annali di Igiene, Medicina Preventiva e di Comunità (Annals of Hygiene, Preventive and Community Medicine) are
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The names (Family name and First name) of the authors and their affiliation must be indicated on a separate file. It is necessary to specify the name, address, telephone number, fax number and e-mail of the author to whom the Editor should refer
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SHORT PAPERS
Short papers should not exceed 1.000 words. Tables and illustrations should not exceed 3 overall. Any other notes are to be
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LETTERS TO EDITOR
Letters to the Editor must be related to papers published previously in the journal and must be short and concise. The Editorial
staff reserve the right to abbreviate letters of an excessive lenght without altering the sense and the contents.
REFERENCES
References must be numbered in the text (the number in brackets) and must be listed in the references in alphabetical order.
The titles of Journals should be abbreviated according to the style used in the Index Medicus. Bibliographical titles should be
written in the Vancouver Style (Br Med J 1982; 284: 1766-70 – Br Med J, Ital ed 1988; 9: 61-70).
Standard Articles
List all the authors if they do not exceed 6; if 7 or more, list ony the first 3 and add: et al.
Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to hearth disease. Am J Public Health 1951; 41: 279-86.
Tridor TR, Gallup GF, Johnson FE et al. Preventive interventions in heart disease: the Manahassen case. Eur J Epidemiology
1995; 33: 251-99.
Magazine Supplements
Frumin AM, Naussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstartion of splenic actvity by bone marrow scan (Abstract). Blood 1979; 54 (suppl 1): 26a.
Monographic works
Single author
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York:
Harper and Row, 1974: 406.
Essay from a collective work (Chapter of a book)
Einstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganism. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, Eds. Pathology
physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72.
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