Update nella
terapia del
diabete
M. Eugenio De Feo
CONGRESSO REGIONALE ANIMO
CAMPANIA
NAPOLI 7 Aprile 2016
Il sottoscritto M. Eugenio De Feo, in qualità di relatore all’evento
Dichiara che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i
seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- ROCHE
- SANOFI
- MEDTRONIC
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 18,19 dell’Accordo Stato-Regione del 19 aprile 2012, per
conto di Planning Congressi srl
Target glicemici durante ricovero
AMD-SID - Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014
Il trattamento in ospedale
L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali o iniettivi diversi dall’insulina
(secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni, incretine) presenta notevoli limitazioni in
ambito ospedaliero.
La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente
diabetico ospedalizzato non stabilizzato.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato.
Questo schema deve essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla
glicemia al momento dell’iniezione.
Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere
abbandonato.
(Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)
TERAPIA INSULINICA E.V.
Insulina di prima scelta:
insulina Rapida Umana
TRIALOGUE: La gestione dell’iperglicemia in area medica.
Istruzioni per l’uso
Documento condiviso da AMD, SID e FADOI
Raccomandazione 14: L’algoritmo di infusione
endovenosa d’insulina per le emergenze
iperglicemiche nel paziente critico deve essere
gestito prevalentemente dal personale
infermieristico, su indicazione e supervisione
del medico.
Raccomandazione 15: Sono fondamentali il
coinvolgimento (e la motivazione) degli
infermieri di reparto in un programma formativo
che consenta una gestione autonoma e
responsabile dei protocolli.
TRIALOGUE: La gestione dell’iperglicemia in area medica.
Istruzioni per l’uso
Documento condiviso da AMD, SID e FADOI
Come si inizia:
Infondere insulina umana regolare in soluzione
fisiologica o glucosata al 5% con eventuale aggiunta di
KCl secondo necessità, per via endovenosa tramite
pompa di infusione, separatamente da altre infusioni.
Per esempio:
insulina regolare 50 U (0,5 cc) + fisiologica 49,5 cc in
pompa-siringa da 50 cc (1 cc = 1 U)
oppure
insulina regolare 100 U in fisiologica 100 cc in pompa a
ml/h (1 cc = 1 U).
Protocollo di terapia insulinica
infusionale secondo Markowitz
100 U/100 ml di soluzione fisiologica, da infondere
secondo 4 algoritmi:
1. Soggetti con insulino-sensibilità conservata
2. Soggetti insulino-resistenti
3. Soggetti non controllati con l’algoritmo precedente
4. Soggetti non controllati con l’algoritmo precedente
Aspetti operativi:
• l’infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del
paziente, determinati ogni ora fino a quando non sono
stabili
• se l’obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si
riduce di almeno 60 mg/dl rispetto al valore precedente, il
paziente passa all’algoritmo successivo
• se la glicemia è <70 mg/dl, il paziente passa
all’algoritmo precedente
• se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel
range desiderato, il monitoraggio può essere eseguito
ogni 2 ore e quindi ogni 4 ore
Protocollo di terapia insulinica
infusionale secondo Markowitz
SCHEMA INSULINICO INTENSIVO
BASAL BOLUS
Lo schema ottimizzato prevede la somministrazione
di una quota di insulina rapida, circa il 60-70% del
totale, suddivisa tra i tre pasti e la restante quota di
insulina lenta alla sera (a cena o preferibilmente
alle ore 22-23).
È certamente lo schema da preferire in ospedale
perché:
– a causa del minimo accavallamento di azione delle varie
somministrazioni è intuitivo anche per medici non specialisti
stabilire quale delle 4 somministrazioni deve essere modificata
per correggere una iper o ipoglicemia;
– poiché ogni pasto è preceduto dalla sua insulina non insorgono
grossi problemi se un pasto viene effettuato in ritardo o addirittura
deve essere abolito per l’effettuazione di indagini diagnostiche o
interventi;
– non utilizzando miscele precostituite di insulina rapida e lenta è
possibile effettuare modifiche estemporanee di una dose senza
che vi siano ripercussioni a molte ore di distanza.
Basal−bolus insulin treatment with insulin
analogs
Insuline rapide
• La secrezione di insulina al pasto avviene nel circolo portale ed
inizia solo dopo la ingestione del cibo e dopo che il glucosio
interstiziale inizia ad aumentrare
• L’ insulina iniettata va nel sottocute e non nel sistema portale
• Il bolo del pasto viene «spalmato» su 2-3 ore invece che
comparire in pochi minuti
Eventi nel sito di iniezione
Tissue-bound
insulin
Long-acting
insulins
Insulin crystal
or particle
Short-acting
(soluble) insulin
Dimer
Hexamer
Monomer
DISSOLUTION
Capillary
DISSOCIATION
DIFFUSION
Monomer
Le modifiche strutturali negli Analoghi
dell’insulina si concentrano nella porzione Cterminale della catena B
X10
Differenze fra insulina rapida normale ed
analoghi rapidi
I tre analoghi rapidi dell’insulina sono farmaci
equivalenti? Farmacocinetica e farmacodinamica
Insulina
Azione
Nome commerciale
Inizio
Picco (h)
Durata (h)
Lispro
< 15’
0,5 – 1
2- 5
Humalog
Aspart
< 15’
0,5 – 1
2- 5
Novorapid
Glulisine
< 15’
0,5 – 1
2- 5
Apidra
….non esistono evidenze scientifiche significative che
dimostrino differenze tra le insuline glulisina (Apidra®),
lispro (Humalog®) e aspart (NovoRapid®) rispetto al
principio sopra enunciato 1
1 Position Statement SID AMD SIEDP sul principio di equivalenza per gli analoghi rapidi dell’insulina, giugno 2012
Differenze fra insuline basali
Typical times of action of currently available insulin preparations
NUOVE INSULINE
MOLECOLA
AZIONE
• Tresiba® (Degludec)
• Toujeo® (insulin glargine
injection) 300 Units/mL
• Xultophy® ? (IDegLira)
• Basal insulin peglispro, BIL
• Faster-acting insulin aspart
• Viaject ® (Linjeta)
• Analogo Ultralento durata circa 36
ore
• Analogo Ultralento durata circa 30
ore
• Miscela di Degludec+analogo GLP1
• Analogo Ultralento durata ??
• Analogo Ultrarapido durata ??
• Analogo Ultrarapido
1-Insulina ultraveloce
Biodel Pipeline
*
EDTA chelates Zn and citric acid
prevents hexamers to reform
Synthetic human insulin
* = linjeta
Diabetes Sci Technol Vol 2, issue 4, July 2008,568
Insuline Biosimilari (non generiche)
Per I biosimilari viene richiesto che la sequenza aminoacidica
sia identica e la farmacodinamica simile
La somiglianza non garantisce identità: durata di azione ed
antigenicità possono essere diversi
Quando si prescrivono prodotti biologici andrebbe usato il nome
commerciale
British national Formulary 2009
EVOLUZIONE DEGLI STRUMENTI PER INIEZIONE
ALTRE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
Microinfusori (CSII)
Sistemi di infusione continua di insulina
30-45 gra di
90 gra di
AMD-SID - Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014
I pazienti non critici, esperti nell’autosomministrazione di insulina e
nell’autocontrollo glicemico, possono essere autorizzati a proseguire l’autogestione
anche durante il ricovero, concordandone le modalità con l’équipe curante.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Nei pazienti già in trattamento con microinfusore (CSII) può essere utile proseguire
tale modalità di somministrazione della terapia anche durante il ricovero
ospedaliero, purché ne sia possibile la corretta gestione nella specifica situazione
clinica.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Monitoraggio in continuo della glicemia
Sistema Freestyle Libre della ABBOTT
Caratteristiche uniche che differenziano la
tecnologia del Flash Glucose Monitoring
• Flash glucose monitoring - caratteristiche chiave
Glicemia con
una scansione
indolore
Profilo
glicemico
Completo
Sensore di 14
giorni
Assenza di
calibrazione
Presa di
decisioni
informate
Sistema di Monitoraggio continuo CGM
…………. grazie
MOTIVI DI RICOVERO ORDINARIO DI UN
PAZIENTE DIABETICO
1)Evenienze acute diabetologiche (coma iper o ipoglicemico)
2)Diabete in scompenso metabolico
3)Complicanze dirette del diabete
4)Patologie correlate al diabete
5)Gravidanza in diabetica
6)Patologie non correlate al diabete
7)Interventi chirurgici
8)riabilitazione dopo evento o intervento invalidante
I pazienti con evenienze da 1 a 4 sono solitamente ricoverati in Medicina interna (talvolta dopo breve
passaggio in Terapia intensiva) o in specialità medica più adatta (endocrinologia, cardiologia, nefrologia
etc
etc…
…), anche i punti 5 e 6 possono prevedere ricovero in medicina interna
Condizioni da verificare per una corretta
terapia del diabete in ospedale
• che la dose prescritta sia correttamente somministrata;
• che la tecnica di iniezione sia corretta;
• escludere l’uso di terapie autogestite dal paziente (tranne casi
particolari);
• che siano rispettati i tempi di somministrazione:
1) 30 minuti prima dei pasti in caso di insulina pronta;
2) al momento del pasto in caso di analogo rapido dell’insulina;
3) alle ore 22-23 per l’insulina ad azione intermedia ;
4) alla cena o prima di andare a letto per gli analoghi lenti;
• modifiche della dose di insulina pronta o di analoghi rapidi in base alla
glicemia preprandiale siano fatte secondo schemi prestabiliti;
• escludere la presenza di infezioni (urogenitali, odontostomatologiche
ecc.) o di terapie (corticosteroidi) che possano determinare una
condizione di insulino-resistenza
• verificare la capacità del paziente di nutrirsi regolarmente ai pasti.
Caratteristiche dell’insulina basale
ideale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Copertura delle 24 ore con una singola
somministrazione
Assenza di picchi
Prevedibilità di azione
Scarsa variabilità intra e interindividuale
Bassa incidenza di ipoglicemie
Minor aumento del peso corporeo
Sicurezza
Facilità di somministrazione
Iniezione in siti differenti
Iniezione a tempi differenti
Modificata da Skyler JS. In: DeFronzo RA (ed). Current Therapy of Diabetes Mellitus. St. Louis,
Mo: Mosby-Year Book; 1998:108-116; Rosskamp RH, Park G. Diabetes Care 1999;2 2(Suppl
2):B109-113; White JR, et al. Postgrad Med 1997;101:58- 70; Barnett AH, Owens DR. Lancet
1997;349:47- 51.
Standards of Medical Care in DiabetesDiabetes-2006
American Diabetes Association
Diabetes Care 2006;29:S4
2006;29:S4--S42
La somministrazione di insulina E.V. è specifica per l’uso
ospedaliero ed è ritenuta vantaggiosa nelle seguenti condizioni:
Coma Ketoacidosico
Coma iperosmolare
Controllo prima durante e dopo intervento operatorio che richiede
digiuno prolungato
Periodo postoperatorio dopo intervento cardiaco e dopo trapianto
d’organo
Nel corso di shock cardiogeno
Pazienti in terapia intensiva
Pazienti in nutrizione parenterale
Pazienti in terapia con alte dosi di corticosteroidi
Travaglio di parto
TRIALOGUE: La gestione dell’iperglicemia in area medica.
Istruzioni per l’uso
Documento condiviso da AMD, SID e FADOI
Raccomandazione 11: L’iperglicemia nel paziente
critico e/o che non si alimenta deve essere trattata
con terapia insulinica per infusione venosa
continua secondo un protocollo predefinito,
condiviso con il personale medico e
infermieristico, basato su frequenti controlli dei
valori glicemici e validato nel contesto di
applicazione.
TRIALOGUE: La gestione dell’iperglicemia in area medica.
Istruzioni per l’uso
Documento condiviso da AMD, SID e FADOI
Commento:
Gli algoritmi devono essere semplici, sicuri, facili da
applicare, a prevalente gestione infermieristica e
devono tener conto del contesto assistenziale in cui
si opera.
La terapia insulinica endovenosa secondo algoritmi
predefiniti garantisce un migliore controllo
dell’iperglicemia, una maggiore stabilità glicemica e
soprattutto riduce il rischio di ipoglicemia.
