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MEDICO SPECIALISTA IN OFTALMOLOGIA DOTT.:
Luogo Visita: _________
Data: __/__/____
VISITA DI PREVENZIONE OFTALMOLOGICA PROMOSSA DALL’ASSOCIAZIONE PER L’ASSISTENZA SANITARIA
INTEGRATIVA AI LAVORATORI DELLE AZIENDE DEL GRUPPO TELECOM ITALIA (ASSILT)
DATI ANAGRAFICI
Cognome:________________ Nome:_______ CF________________________________
Sesso:_________________ Data e Luogo di nascita:________________
Residenza: ____________________ in Via:____________________
Tel.:________________________ Cel.:________________________
Genitore Iscritto:___________________ Matricola ASSILT:____________
Matricola Aziendale ( CD) SOCIO LAVORATORE _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
MATRICOLA ASSILT SOCIO PENSIONATO /_/_/_/_/_/_/_/_/
ANAMNESI FAMILIARE
Patologie sistemiche familiari:
Nulla di rilevante
Non ricorda
Specificare patologia:_________
Patologie oculari familiari:
Nulla di rilevante
Vizi di refrazione: ____________
Strabismo: _________________
Patologie orbito-bulbari: ______
Glaucoma: ________________
Retinopatia diabetica: ________
Distrofie retiniche ereditarie: ____
Uveite: _________________
Cataratta: _____________
Patologie del nervo ottico
Cecità non meglio specificata
1
Altre: ___________________
Non ricorda
Esposizione ad agenti oculo-teratogeni in gravidanza:
Nulla di rilevante
Radiazioni: ________
Infezioni: _________
Assunzione di farmaci: ____________
Malattie metaboliche: _______________
Fumo di sigaretta: _________________
Altro:__________
Non ricorda
ANAMNESI FISIOLOGICA
Parto:
Eutocico
Distocico
Cesareo
Non ricorda
Età gestazionale: _______ Non ricorda
Prematurità: No Si Non ricorda
Peso alla nascita: _______ Non ricorda
Incubatrice: No Si
Non ricorda
Allattamento materno: No Si
Non ricorda
ANAMNESI PATOLOGICA GENERALE
Nulla di rilevante
Specificare patologia:____________
Utilizza farmaci sistemici:
No
Si:_________
Allergia a farmaci o ad altre sostanze:
No
Non ricorda
Si:__________
ANAMNESI OFTALMOLOGICA
È stato sottoposto a visita oculistica in precedenza:
Patologie oculari pregresse o in atto:
No
No
Si
Si
Alterazioni della motilità oculare __________________________
2
Patologie in OD:
Vizi di refrazione
o
o
o
Miopia
o
o
o
o
Microftalmo
o
o
o
o
o
o
Ptosi
o
o
o
o
o
Congiuntivite virale
o
o
o
Cheratocono
o
o
o
o
o
Cataratta congenita
o
o
o
Aniridia
Ipermetropia
Astigmatismo
Ambliopia
Patologie bulbari
Anoftalmo
Coloboma
Altro: ______________
Patologie degli annessi
Entropion
Ectropion
Lacrimazione
Epifora
Altro: ______________
Patologie della congiuntiva
Congiuntivite batterica
Congiuntivite allergica
Calazio
Altro: ______________
Patologie corneali
Cicatrici corneali
Altro: ______________
Patologie del cristallino
Afachia
Lussazione
Sublussazione
Altro: ______________
Patologie dell’uvea
Uveite
Altro: ______________
3
Patologie del vitreo: ______________
Patologie della retina
o
o
o
Distrofie retiniche
o
o
o
o
Congenito
o
o
o
o
Atrofia ottica
Retinopatia del prematuro
Altro: ______________
Glaucoma
Giovanile
Secondario: _________________
Altro: ______________
Patologie del nervo ottico
Ipoplasia del nervo ottico
Papilledema
Altro: ______________
Trauma: ____________
Altro: ______________
Patologie OS:
Vizi di refrazione
o
o
o
Miopia
o
o
o
o
Microftalmo
o
o
o
o
o
o
Ptosi
o
Congiuntivite virale
Ipermetropia
Astigmatismo
Ambliopia
Patologie bulbari
Anoftalmo
Coloboma
Altro: ______________
Patologie degli annessi
Entropion
Ectropion
Lacrimazione
Epifora
Altro: ______________
Patologie della congiuntiva
4
o
o
o
o
Congiuntivite batterica
o
o
o
Cheratocono
o
o
o
o
o
Cataratta congenita
o
o
o
Aniridia
o
o
o
Distrofie retiniche
o
o
o
o
Congenito
o
o
o
o
Atrofia ottica
Congiuntivite allergica
Calazio
Altro: ______________
Patologie corneali
Cicatrici corneali
Altro: ______________
Patologie del cristallino
Afachia
Lussazione
Sublussazione
Altro: ______________
Patologie dell’uvea
Uveite
Altro: ______________
Patologie del vitreo: ______________
Patologie della retina
Retinopatia del prematuro
Altro: ______________
Glaucoma
Giovanile
Secondario: _________________
Altro: ______________
Patologie del nervo ottico
Ipoplasia del nervo ottico
Papilledema
Altro: ______________
Trauma: ____________
Altro:________________
Eventuali terapie oculari pregresse o in atto:
5
No
Si:_________________
Interventi chirurgici o fotocoagulativi oculari subiti:
No
Si:_________________
Dopo prolungata attività o impegno da lontano accusa disturbi oculari:
No
Si:_________________
Dopo prolungata attività di lettura o impegno da vicino accusa disturbi oculari o sistemici quali
cefalea o malessere :
No
Si:_________________
Accusa altri disturbi oculari al momento della visita:
No
Si:_________________
ANAMNESI REFRATTIVA
Le sono state prescritte lenti correttive:
No
Per lontano
Per vicino
A permanenza
In caso affermativo:
Tipologia di lenti correttive:
Monofocali
Bifocali
Multifocali
Prismatiche
Da quanti anni porta lenti correttive:
per lontano: _______
per vicino: _________
Lenti in uso per lontano:
OD: ______ sf ______ cil _____
± diottrie
± diottrie
Prisma______
asse
OS: ______ sf ______ cil _____ (TABO) Prisma______
± diottrie
± diottrie
Utilizza queste lenti:
asse
Sempre
Saltuariamente
Mai
6
Lenti in uso per vicino:
OD: ______ sf ______ cil _____
± diottrie
± diottrie
Prisma______
asse
OS: ______ sf ______ cil _____ (TABO)
± diottrie
± diottrie
Utilizza queste lenti:
Porta LAC:
Sempre
Prisma______
asse
Sempre
Saltuariamente
Saltuariamente
Ha o sta eseguendo terapia occlusiva:
Mai
Mai
No
Ha o sta eseguendo trattamenti ortottici:
Si: __________________
No
Si: __________________
OFTALMOMETRIA (TABO)
OD: K1: _____ K2: ____ Asse: ____
OS: K1: _____ K2: ____ Asse: ____
Non eseguibile
Mire irregolari
Angolo di Amsler
ESAME DELLA REFRAZIONE
Refrattometria Oggettiva (autorefrattometria o schiascopia):
Non eseguibile
OD: ______ sf ______ cil _____
± diottrie
± diottrie
asse
OS: ______ sf ______ cil _____ (TABO)
± diottrie
± diottrie
asse
VISUS PER LONTANO
Non eseguibile per scarsa collaborazione
7
Standardizzato
non standardizzato
Carattere usato:
“E” di Albini unite
Lettere unite
C unite
“E” di Albini separate
Lettere separate
C separate
Distanza dell’ottotipo: ______ metri
Visus Naturale:
OD: __/__
OS: __/__
Visus Attuale (con lenti in uso, se non usa lenti riportare visus naturale):
OD: __/__
OS: __/__
Visus Corretto (riportare visus con la migliore correzione rilevata in questa visita):
OD: __/__
OS: __/__
OD:
non migliora con lenti
miglior correzione con lente già in uso
altra miglior correzione rilevata in questa visita:
______ sf ______ cil _____
± diottrie
± diottrie
asse
OS:
non migliora con lenti
miglior correzione con lente già in uso
altra miglior correzione rilevata in questa visita:
8
______ sf ______ cil _____ (TABO)
± diottrie
± diottrie
asse
VISUS PER VICINO:
Non eseguibile per scarsa collaborazione
Ottotipo usato (distanza 33 cm):
Lettere
“E” di Albini
Visus Naturale:
OD: I°, II°, III°, IV°, V°, VI°, VII°, VIII°, IX°, X°, Nessun carattere
OS: I°, II°, III°, IV°, V°, VI°, VII°, VIII°, IX°, X°, Nessun carattere
Visus Attuale (con lenti in uso, se non usa lenti riportare visus naturale):
OD: I°, II°, III°, IV°, V°, VI°, VII°, VIII°, IX°, X°, Nessun carattere
OS: I°, II°, III°, IV°, V°, VI°, VII°, VIII°, IX°, X°, Nessun carattere
Visus Corretto (riportare visus con la migliore correzione rilevata in questa visita):
OD: I°, II°, III°, IV°, V°, VI°, VII°, VIII°, IX°, X°, Nessun carattere
OS: I°, II°, III°, IV°, V°, VI°, VII°, VIII°, IX°, X°, Nessun carattere
OD:
non migliora con lenti
miglior correzione con lente già in uso
altra miglior correzione rilevata in questa visita:
______ sf ______ cil _____
± diottrie
± diottrie
asse
9
OS:
non migliora con lenti
miglior correzione con lente già in uso
altra miglior correzione rilevata in questa visita:
______ sf ______ cil _____ (TABO)
± diottrie
± diottrie
asse
VALUTAZIONE ORTOTTICA
Riflessi corneali:
Per vicino
o Centrati
o Decentrati: ____________
Per lontano
o Centrati
o Decentrati: _____________
Deviazione oculare per vicino con lenti (cover test):
Assente
Presente:
o Esodeviazione: ________________
o Exodeviazione: ________________
o Deviazione verticale: ________________
Deviazione oculare per lontano con lenti (cover test):
Assente
Presente:
o Esodeviazione: ________________
o Exodeviazione: ________________
10
o Deviazione verticale: ________________
Deviazione oculare per vicino senza lenti (cover test):
Assente
Presente:
o Esodeviazione: ________________
o Exodeviazione: ________________
o Deviazione verticale: ________________
Deviazione oculare per lontano senza lenti (cover test):
Assente
Presente:
o Esodeviazione: ________________
o Exodeviazione: ________________
o Deviazione verticale: ________________
Presenza di sindromi associate ad alterazioni della motilità oculare:
No
Si: _________________
Nistagmo:
Assente
Presente: _______________
Luci di Worth per vicino:
Fonde
Altro: _________________
Luci di Worth per lontano:
Fonde
Altro: _________________
Lang I Stereo Test:
Completo
Assente
Vede Macchina
Vede Gatto
Vede Stella
Wirt Stereo Test:
11
Mosca: Presente
Assente
Dominanza: Destro=Sinistro
Destro>Sinistro
Animali: ____
Cerchi: ___
Convergenza obiettiva: _______ cm
Sinistro>Destro
Motilità oculare:
Nella norma
Alterata:____________
Posizione anomala del capo:
Assente
Presente:____________
Senso cromatico:
•
OD:
Normale
•
Alterato
OS:
Normale
Alterato
Altre osservazioni ortottiche: ___________________
ESAME OBIETTIVO OCULARE
Pupille:
Isocoriche
Isocicliche
Altro: ____________________
Riflessi pupillari:
•
OD
Diretto: Presente
Alterato___________
Consensuale: Presente
Alterato___________
•
OS
Diretto: Presente
Alterato _____________
Consensuale: Presente
Alterato__________
12
Annessi e Segmento Anteriore:
Non eseguibile per scarsa collaborazione
Reperto regolare
Altro reperto:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________
Tonometria:
effettuata con Tonometro di Goldman Tonometro a soffio
altro tonometro specificare___________
Tono pen
Tonometro ICare
OD:
Non eseguibile
________mmHg, eseguita con:_____________________
OS:
Non eseguibile
________mmHg, eseguita con:_____________________
Fissazione (con oftalmoscopio diretto):
Non eseguibile per scarsa collaborazione
Normale
Anomala: __________
Segmento Posteriore e Fundus oculi:
Non eseguibile per scarsa collaborazione
Reperto regolare
Altro reperto:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________
Esame eseguito in:
Midriasi farmacologia (si consiglia Tropicamide coll 0.5%)
Miosi, poiché il paziente rifiuta la midriasi
Miosi, poiché il medico sconsiglia la midriasi
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PRESCRIZIONE LENTI
Non necessaria
per lontano
per vicino
a permanenza
Lenti prescritte per vicino:
OD: ______ sf ˜ ______ cil _____
± diottrie
± diottrie
asse
OS: ______ sf ˜ ______ cil _____ (TABO)
± diottrie
± diottrie
asse
Lenti prescritte per lontano:
OD: ______ sf ˜ ______ cil _____
± diottrie
± diottrie
asse
OS: ______ sf ˜ ______ cil _____ (TABO)
± diottrie
± diottrie
asse
Patologie rilevate durante la visita:
Nessuna
Altro
Alterazioni della motilità:_________________
Patologie OD:
Vizi di refrazione
o
Ipermetropia
o
Astigmatismo ipermetropico semplice
o
Astigmatismo ipermetropico composto
o
Miopia
o
Astigmatismo miopico semplice
o
Astigmatismo miopico composto
o
Astigmatismo misto
14
Ambliopia
Patologie bulbari
o
o
o
o
Microftalmo
o
o
o
o
o
o
Ptosi
o
o
o
o
o
Congiuntivite virale
o
o
o
Cheratocono
o
o
o
o
o
Cataratta congenita
o
o
o
Aniridia
o
o
o
Distrofie retiniche
Anoftalmo
Coloboma
Altro: ______________
Patologie degli annessi
Entropion
Ectropion
Lacrimazione
Epifora
Altro: ______________
Patologie della congiuntiva
Congiuntivite batterica
Congiuntivite allergica
Calazio
Altro: ______________
Patologie corneali
Cicatrici corneali
Altro: ______________
Patologie del cristallino
Afachia
Lussazione
Sublussazione
Altro: ______________
Patologie dell’uvea
Uveite
Altro: ______________
Patologie del vitreo: ______________
Patologie della retina
Retinopatia del prematuro
Altro: ______________
15
Glaucoma
o
o
o
o
Congenito
o
o
o
o
Atrofia ottica
Giovanile
Secondario: _________________
Altro: ______________
Patologie del nervo ottico
Ipoplasia del nervo ottico
Papilledema
Altro: ______________
Esiti di Trauma: ____________
Altro: ______________
Patologie OS:
Vizi di refrazione
o
Ipermetropia
o
Astigmatismo ipermetropico semplice
o
Astigmatismo ipermetropico composto
o
Miopia
o
Astigmatismo miopico semplice
o
Astigmatismo miopico composto
o
Astigmatismo misto
Ambliopia
Patologie bulbari
o
o
o
o
Microftalmo
o
o
o
o
o
Ptosi
Anoftalmo
Coloboma
Altro: ______________
Patologie degli annessi
Entropion
Ectropion
Lacrimazione
Epifora
16
o
Altro: ______________
Patologie della congiuntiva
o
o
o
o
o
Congiuntivite virale
o
o
o
Cheratocono
o
o
o
o
o
Cataratta congenita
o
o
o
Aniridia
o
o
o
Distrofie retiniche
o
o
o
o
Congenito
o
o
o
o
Atrofia ottica
Congiuntivite batterica
Congiuntivite allergica
Calazio
Altro: ______________
Patologie corneali
Cicatrici corneali
Altro: ______________
Patologie del cristallino
Afachia
Lussazione
Sublussazione
Altro: ______________
Patologie dell’uvea
Uveite
Altro: ______________
Patologie del vitreo: ______________
Patologie della retina
Retinopatia del prematuro
Altro: ______________
Glaucoma
Giovanile
Secondario: _________________
Altro: ______________
Patologie del nervo ottico
Ipoplasia del nervo ottico
Papilledema
Altro: ______________
Esiti di Trauma: ____________
Altro: ____________
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Conclusioni:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CONSIGLI PER IL PAZIENTE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A Suo giudizio sono necessario ulteriori accertamenti strumentali
No
Si
visita in cicloplegia, schermo di Hess,
Topografia corneale
altro specificare___________
Perimetria,
OCT,
Fluorangiografia,
ERG, PEV,
Motivo della richiesta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Firma del medico
___________________
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