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Dipartimento di Medicina Clinica e delle Patologie Emergenti
Centro Regionale di Riferimento per la Medicina dei Viaggi,
del Turismo e delle Migrazioni
Servizio di Medicina delle Migrazioni
PROGETTO “VACANZE SICURE”
QUESTIONARIO PER I VIAGGIATORI
Sesso M
F
Età: _________________
Paese visitato: _____________________________________ dal ___________ al____________
Scopo del viaggio: Turismo
Affari
Altro
Tipo di viaggio: Organizzato
Crociera
Fai da te
Vaccini Anti febbre gialla
Anti epatite: A
Anti rabbica
Anti tetanica
Profilassi anti malaria: SI
B
Zaino in spalla
Anti tifica
Altri: ________________________________________
NO
Eseguita in parte: :
Farmaco utilizzato: ___________________ Effetti indesiderati: __________________________
Uso di repellenti: SI
NO
Pernottamenti in tenda o sacco a pelo: SI
a volte
Bagni in fiumi o laghi: SI
NO
Presenza di zecche o altri insetti su corpo o vestiti: SI
NO
Malessere entro 10 giorni dal ritorno : nessun disturbo
cefalea
febbre
NO
dolori muscolari
Altri sintomi
La presente scheda, al rientro dal viaggio, può essere consegnata all’agenzia di viaggio o
trasmessa via fax, posta o e-mail:
Tel. 0916552862 – Telefax: 0916552981.
e-mail: [email protected]
Servizio di Medicina dei Viaggi, del Turismo e delle Migrazioni
Responsabile: Dott. Mario Affronti
Via del Vespro, 141 – 90127 Palermo
Telefax: 091 6552981 Tel: 091 6552862
e-mail: [email protected]