modulo iscrizione

CONVEGNO
“LE SCIENZE INCONTRANO LA PSICHE”
Dialoghi intorno all’uomo.
28 e 29 ottobre 2014
BORGO MEDIEVALE DEL VALENTINO - TORINO
MODULO ISCRIZIONE
da inviare alla segreteria dell’Ordine entro il 20/10/2014 unitamente alla quietanza del pagamento della quota
di iscrizione; dopo tale data contattare la segreteria per la verifica dei posti disponibili (numero massimo
partecipanti 80 persone).
La partecipazione al Convegno è valida come accreditamento ECM per le figure professionali di Medico
Chirurgo (tutte le discipline), Psicologo, Chimico, Biologo, Farmacista, Assistente sanitario, Educatore
professionale, Infermiere, Tecnico sanitario di laboratorio biomedico e Tecnico della riabilitazione psichiatrica
(n. 9 crediti), e come accreditamento CFP ( n. 9 crediti) per i soli Chimici.
L’Ordine organizzerà, inoltre delle iniziative parallele al Convegno:
Visita al Museo di Antropologia Criminale “Cesare Lombroso”
Visita al Museo di Anatomia Umana “Luigi Rolando”
-Cena di gala,che si svolgerà nella serata del 28 ottobre, presso il Ristorante Il Bric, situato sul Colle della
Maddalena, a 15 minuti di macchina dal Borgo Medioevale
(Per i dettagli di queste iniziative consultare il programma allegato. Prenotazione tramite il sottostante
modulo d’iscrizione).
Compilare e barrare le sezioni di interesse:
COGNOME……………………………………………..……NOME…………………………………………….……
CODICE FISCALE………………………………….PROFESSIONE…………………………………………………………………
ISCRIZIONE ORDINE DI …………………………………………………………….N. ISCRIZIONE…………………………..
ENTE/AZIENDA/STUDIO……………………………………………………………………………………….……..
VIA…………………………………………………………..CAP………..………..CITTA’……………………………….……
RIF. TELEFONICO…………………………………………….MAIL………………………………………………………………………….
□
CREDITI ECM
□
Firma per adesione ______________________
CREDITI CFP
□ Iscrizione Convegno: iscritti Ordine dei Chimici Piemonte e Valle D’Aosta e studenti
€ 50,00
Gli studenti interessati devono darne segnalazione alla segreteria organizzativa per eventuale possibilità di iscrizione in funzione del
numero di posti disponibili.
□ Iscrizione Convegno: iscritti altri Ordini dei Chimici
€ 80,00
□ Iscrizione Convegno: altri
€100,00
NOTA BENE: LA VERIFICA FINALE DI MERCOLEDI’ 29, VALIDA PER L’ASSEGNAZIONE DEI CREDITI ECM, VERTERA’
SUGLI ARGOMENTI TRATTATI NEI DUE GIORNI.
I COSTI SONO COMPRENSIVI DI COFFEE BREAK DEL 28 E 29 E LUNCH DEL 28 OTTOBRE E MATERIALE VARIO.
□ Iscrizione Cena di Gala
€ 70,00
□ Iscrizione Programma Culturale
€ 35,00
TOTALE DA VERSARE
€ ………….
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Il pagamento dovrà avvenire tramite bonifico bancario intestato Ordine dei Chimici del Piemonte e Valle d’Aosta
IBAN IT48T033590160010000 0010661 - Causale: partecipazione Convegno Ottobre
La presente scheda sottoscritta dovrà essere inviata tramite fax al numero 011 / 2258582 o tramite mail a
[email protected], unitamente a copia bonifico bancario.
Su richiesta verrà rilasciata ricevuta; se interessati Vi preghiamo di compilare la parte sottostante:
Azienda /Nome Cognome………………………………………………………………………….
-
Indirizzo …………………………………………..….………………………………………
Città …………………………..…… Prov ………………… CAP…………………………
Codice fiscale …………………………………………………………………
Informiamo che, per coloro che fossero interessati al pernottamento, l’Ordine ha ottenuto una convenzione con i
due hotel sotto riportati siti nelle vicinanze del Borgo del Valentino e raggiungibili comodamente a piedi dalla
sede del convegno.
HOTEL VILLA SAVOIA
C.so Sicilia, 1 (ang. C.so Moncalieri)
10133 TORINO
tel 0116613546 – fax 0116611520 – email [email protected]
Camera DUS € 95,00 prima colazione inclusa a notte
Camera Matrimoniale € 110,00 prima colazione inclusa a notte
HOTEL PRINCIPE DI TORINO
Corso Moncalieri, 85
10133 TORINO
Tel. 01119504950 – fax 01119505915 – email [email protected]
Camera singola € 90,00 prima colazione inclusa a notte
Camera DUS € 95,00 prima colazione inclusa a notte
Camera doppia Classic € 120,00 prima colazione inclusa a notte
Camera doppia Superiori € 140,00 prima colazione inclusa a notte
Siete per tanto pregati, se interessati, di contattare direttamente la reception dell’hotel e procedere con la
prenotazione citando la partecipazione al Convegno.
Per motivi organizzativi la segreteria dell’Ordine non si occuperà della gestione dei
pernottamenti.
Informativa ai sensi dell’art. 13, D.Lgs 196/2003. In osservanza di quanto previsto dal D.lgs. 196/2003, l’Ordine dei Chimici del Piemonte e Valle d’Aosta, titolare
del trattamento, nella persona del legale rappresentante Dott..Giuseppe Geda, dichiara che la finalità del trattamento dei dati personali che sono in suo possesso o
che verranno richiesti in seguito o comunicati da terzi sono necessari e saranno utilizzati per le seguenti finalità:organizzazione degli eventi menzionati nella scheda
di iscrizione. I dati saranno conservati presso gli archivi e le banche dati dell’ l’Ordine dei Chimici del Piemonte e Valle d’Aosta e saranno comunicati
esclusivamente ai soggetti competenti per l’espletamento dei servizi necessari ad una corretta gestione del rapporto, con garanzia di tutela dei diritti di
riservatezza dell’interessato .Tale trattamento sarà effettuato con l’ausilio di moderni sistemi informatici ed ad opera di soggetti appositamente incaricati. Ogni
ulteriore comunicazione o diffusione avverrà solo previo Suo esplicito consenso. Potrete far valere i propri diritti come espressi dall’art. 7,8,9 e 10 del D.lgs.
196/2003, rivolgendosi al TITOLARE del trattamento. Con la firma in calce alla presente informativa attesto il mio libero consenso scritto al trattamento dei dati
personali comuni e sensibili
Firma
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