Rome Rehabilitation 2013
Problemi del rachide nel
soggetto parkinsoniano
Giuseppe Palieri
Jonathan Bemporad
Caso clinico
•Diagnosi 2001 in terapia con L-Dopa + DA
•69 aa - Hoehn Yahr 4
TC
•Trattamento fisioterapico 2 h die
• rinforzo dei muscoli estensori dorsali
• allungamento della catena muscolare anteriore
• deambulazione/equilibrio
•UPDRS motoria 31→21
•Berg Balance Scale 21→44
•Analisi computerizzata del cammino
Caso clinico
•Analisi computerizzata del movimento
•Non variazioni significative dei parametri
cinematici (tilt pelvico)
MALATTIA DI PARKINSON
“ESSAY ON THA SHAKING PALSY”, 1817
•Tremore a Riposo
•Rigidità
•Lentezza nei Movimenti (Bradicinesia)
•Disturbi dell’
’Andatura
•Disturbi dell’
’Equilibrio e Alterazione della Postura
Postura
“Rapporto geometrico tra i vari
segmenti del corpo nei confronti della
forza gravitazionale e nell’adattamento
al movimento”
”
Postura
•meccanismi a feed-back (controllabili nel loro divenire) che consentono
la comprensione dell’
’eventuale errore tra azione eseguita ed azione
progettata
•meccanismi anticipatori a feed-forward (non controllabili nel loro
divenire che si basano sullo sfruttamento di schemi genetici scarsamente
modificabili)
Postura seduta
•
•
•
•
Asimmetrica
Carico posteriorizzato
Statica
Ipercifosi (difficoltà
respiratoria restrittiva)
• Capo anteposto (disfagia)
• Dolore
Postura eretta
• Base d’appoggio instabile
• Astasia (impossibilità mantenere la
stazione eretta in maniera stabile)
• Ipercarico retropodalico asimmetrico
Postura eretta
Cingoli ed arti:
• Bacino retroposto, ginocchia
flesse, retrazione tricipite
surale, retropulsione ed
abduzione delle braccia…
Tronco:
• Camptocormia
• Sindrome della torre di Pisa
Deambulazione
G. Palieri, 2013
• Passo corto, lento
• Difficoltà nel trasferire il carico in avanti con
sbilanciamento baricentro e tendenza alla caduta
• Alterazione rotolamento del piede e della propulsione
• Ginocchio flesso, riduzione della estensione dell’anca,
tronco antiverso, difficoltà nell’arresto della marcia
• Oscillazioni laterali con ritardo delle APA e aumentato
rischio di cadute
• Tronco non allineato con l’arto portante
Camptocormia
•
•
•
•
Kamptos: piegato
Kormos: tronco
Indipendente dal trattamento farmacologico (Melamed et al. 2006)
Grave flessione anteriore della colonna toraco-lombare
che aumenta in stazione eretta e che si riduce o scompare
in posizione supina (DD vs spondilite anchilosante)
Sindrome della torre di Pisa
Flessione laterale del tronco
associata a flessione anteriore e
rotazione (Ekbom, 1972)
Correlato all’
’assunzione di
farmaci (antipsicotici,
antiparkinsoniani, SSRI, inibitori
colinesterasi)
Deficit del controllo del tono della
muscolatura assiale (imbalance
ach/dopa)
Camptocormia
Considerata a lungo un disturbo psicogeno (PTSD)
In seguito considerata secondaria a disturbi della
componente extrapiramidale
Camptocormia
• Idiopatica
• In corso di parkinsonismo
– Malattia di Parkinson
– Parkinsonismo atipico (MSA)
– Parkinsonismo postencefalitico
– Encefalomielite di Viliuisk
• In corso di distonie
– Distonie primarie
– Distonie associate a lesioni
strutturali cerebrali o midollari
• Malattie neuromuscolari
– Miopatia focale
– SLA
– Miosite a corpi inclusi
– Miopatia nemalinica
– Distrofia facio-scapoloomerale
– Miopatia mitocondriale
• Altre cause
– Farmaci
Ipotesi fisiopatologiche
•Disfunzione dei n. della base e dei sistemi di
controllo della postura nell’
’uomo (distonia assiale
da squilibrio neurotrasmettitori) Jankovich et al 2008
•Sostituzione di tessuto muscolare
con tessuto fibroso con pattern globulare
Bloch et al 2006
•Rigidità ed iperattività dei mm flessori e
conseguente atrofia grassa degli estensori Eldad et al 2006
Biopsie
Microscopio ottico
•Sovvertimento della normale struttura muscolare
•Componente connettivale “cappa nodulare”
”
•Presenza degenerazione grassa
•Marcata atrofia delle fibre muscolare
•< Fibre tipo 2
Microscopio elettronico
•componente mitocondriale >
Alterazione ultrastruttura cellulare
•volume dismorfici
Charpentier et al. 2005
TC ⁄ RMN
permettono uno studio più accurato dei
tessuti molli in particolare della
componente muscolare
TC
Componente degenerativa adiposa simmetrica, più o meno
diffusa, in relazione alla gravità della patologia
Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003
Elettrofisiologia
TC
•Pattern miositico
•Potenziali di fibrillazione
•Scariche ad alta frequenza
•Positive sharp waves
Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003
Da correggere?
1) Attività e partecipazione
2) Strutturazione deformità
secondarie
(dolore)
TC
3) Fratture patologiche (osteoporosi) da
ipercarico colonna anteriore del rachide
Da correggere?
3) Rischio cadute
TC
+
Alterazione posturale
Alterazione dei pattern di attivazione
muscolare con perdita strategie di risposta
alle perturbazioni
Quale trattamento per la
camptocormia?
•
•
•
•
•
•
Fisiochinesiterapico
Farmacologico sistemico o focale
Ortesi
Chirurgico ortopedico
Neurochirurgia
Altro (tai chi…)
Trattamento
fisioterapico
– rinforzo dei muscoli estensori dorsali
– allungamento della catena anteriore
– rieducazione posturale (?)
Trattamento
fisioterapico
Superfici senso-percettive (superfici in lattice di
altezza e consistenza variabile che, permettono
al tronco di compiere un’esperienza percettiva
nuova per un riapprendimento posturale)
Quale trattamento
Trattamento fisioterapico
Biofeedback stabilometrico
Trattamento
farmacologico
sistemico
Inefficaci o scarsamente efficaci
•
•
•
•
•
•
Levodopa
Dopaminoagonisti
Anticolinergici
Amantidina
Tetrabenazina
Miorilassanti
Fabbrini et al 2006, Eldad et al 2006
Trattamento
farmacologico
focale con BTX
• m paraspinali D10-L2 “Torre di Pisa”
”
– 6/9 pazienti miglioramento distonia laterale
• Ileopsoas Von Coelin et al 2007
–
–
–
–
Via anteriore ecoguidata
500-1500 UI BTX-A Dysport per lato
Non modificazioni camptocormia
Effetti indesiderati (debolezza)
• Retto dell’
’addome Azher et al 2005
– 9 pazienti
– Riduzione camptocormia in 4 pazienti
Santamato et al 2010
Trattamento
ortesico
Ortesi
dinamica
•Stabilizza/scarica colonna lombare e dorsale
•Equilibrio dell’
’assetto sul piano sagittale
•Ripresa AVQ (ergonomia)
•Rigido → correzione
Trattamento
ortesico
Esoscheletro
•Scansione laser 3 D in detorsione e allineamento della
colonna su 3 piani (ortesi aderente in ogni punto)
•Risultati positivi (associato a FT)
•Semirigido → correzione + propriocezione
Trattamento
ortesico
“Flexa”
•Ortesi elastica + fasce mobili riposizionabili
•Morbido → propriocezione
Trattamento Chirurgico
Chirurgia vertebrale
• 23 pazienti con Malattia di Parkinson trattati
per deformità della colonna (studio
retrospettivo)
• 10 pazienti precedentemente trattati
• Fusioni e/o decompressioni vertebrali
• Complicanze mediche 30,4%
• Complicanze chirurgiche 52,2%
Koller et al 2010
Trattamento Chirurgico
Chirurgia vertebrale
Fusione L4-L5
rottura impianto
e 2 revisioni per infezione ferita
Decompressione e fusione L3S1
frattura L2, rottura impianto
e pseudoartrosi L5-S1
Incompleta correzione dello
sbilanciamento spino pelvico
(lordosi lombare e allineamento
sagittale colonna)
Trattamento Chirurgico
Deep brain stimulation
•DBS STN bilaterale 6 pazienti: riduzione angolo
toraco lombare Sako et al 2009
•DBS GPi bilaterale 18 pazienti (10 Torre di Pisa, 8
Parkinson): riduzione della camptocormia Umemura et al
2009
•Case report DBS STN bilaterale + Case report DBS
GBi bilaterale : non modificazioni camptocormia
Cheerag et al 2010
