Allegato A – Profilo B

Domanda di partecipazione per il Profilo B
Allegato A
Fac-simile della domanda su carta libera
(da inoltrare a mano, con raccomandata A/R o tramite PEC)
Spett.le
Associazione Nazionale
Comuni Italiani – ANCI
Ufficio Legale
Via dei Prefetti n. 46
00186 Roma
PEC: [email protected]
Domanda di partecipazione alla selezione comparativa per il conferimento di un
incarico di collaborazione coordinata e continuativa da rendersi nelle modalità a
progetto per il profilo di:
Esperto senior in illuminotecnica e relative applicazioni alle smart city (PROFILO B)
relativamente al Progetto “Diagnosi ed efficientamento energetico delle strutture del
patrimonio comunale e delle strutture sanitarie” rimodulazione progettuale “Cruscotto
Comune efficiente e interventi pilota low energy buildings” - CUP: F72J10000260007
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………….………………..
(Nome e Cognome)
Nato il ………………….. a ......................………………………………….….. (Prov.) ……………..
Residente a ……………………………………………………………………..….. (Prov.) …………….
Indirizzo …………………………………………………………………………………………….............
Tel. …………………………………………………. Cell. ………………………..…….………………….
Email …………………………………………….. PEC …………………………………….……………..
Codice fiscale/P.IVA ……………………………………………………………………………………….
1
Domanda di partecipazione per il Profilo B
CHIEDE
Di partecipare alla selezione in oggetto e a tal fine, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445
del 2000 e consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del medesimo
D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara:

di essere cittadino ………………………………………….. (specificare cittadinanza);

di godere dei diritti civili e politici;

di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti
che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
(in caso contrario specificare le eventuali condanne riportate, le misure di
prevenzione, le decisioni civili)___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

di non essere sottoposto a procedimenti penali;
(in caso contrario specificare gli eventuali procedimenti)__________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

di non essere incorso nella destituzione, dispensa, decadenza o licenziamento da
precedenti impieghi presso una Pubblica Amministrazione;

di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissione (Art. 3.1, dell’avviso di
selezione):
o
diploma di laurea vecchio ordinamento/specialistica/magistrale in Ingegneria o
Architettura (specificare …………………………………………………………….………)
ovvero di aver
equipollente
acquisito un titolo di studio estero, riconosciuto come
al
titolo
di
studio
italiano
(specificare
…………………………………………………………….………) conseguito il …………….
presso ………………………………………………………..………………………………….…
2
Domanda di partecipazione per il Profilo B
con votazione ………………….;
o
esperienza complessiva di almeno tre anni nei e/o a servizio di Enti locali nel
campo
della
pianificazione,
dell’illuminazione
pubblica,
analisi
e
nonché
riqualificazione/messa
nelle
metodologie
di
a
norma
riduzione
dell’inquinamento luminoso e dei rischi sulle strade e negli spazi pubblici e di
valorizzazione artistica e architettonica mediante sistemi luminosi innovativi e
telecontrollo
(specificare)………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….;
o
specifica esperienza in attività di docenza universitaria e/o post universitaria in
materia di illuminotecnica
(specificare)………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….;
o
competenza nell’utilizzo di strumenti informatici per il censimento e l'analisi dei
dati relativi agli impianti di illuminazione e della seguente strumentazione
finalizzata al rilevamento delle prestazioni energetiche e prestazionali degli
impianti
di
illuminazione:
Luxmetro,
Luminanzometro,
Videofotometro,
Spettrofotometro e dei relativi software di elaborazione dati
(specificare)………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….;

di possedere, altresì, i seguenti titoli valutabili:
3
Domanda di partecipazione per il Profilo B
o
allestimento di performances dimostrative sull’utilizzo dell’illuminazione artistica
e architettonica
(specificare)………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….;
o
pubblicazioni, articoli, relazioni o ricerche scientifiche, su temi relativi alla
pianificazione, analisi e riqualificazione/messa a norma dell’illuminazione
comunale, nonché nelle metodologie di riduzione dell’inquinamento luminoso e
dei rischi sulle strade e negli spazi pubblici e di valorizzazione artistica e
architettonica
mediante
sistemi
luminosi
innovativi
e
telecontrollo
(specificare)………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….;
o
master, dottorati di ricerca e corsi di specializzazione nelle materie oggetto
dell’incarico
(specificare)………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………….;
Dichiaro inoltre di aver inoltrato, oltre alla presente domanda, la domanda di
partecipazione alla selezione comparativa per il conferimento di un incarico di
collaborazione coordinata e continuativa nelle modalità a progetto per il/i profilo/i
_______________________ e che in caso di assegnazione a più profili dichiaro il seguente
ordine di preferenza:
1. profilo ________;
4
Domanda di partecipazione per il Profilo B
2. profilo ________;
3. profilo ________.
Autorizzo l’ANCI ad effettuare il trattamento dei dati personali in conformità alle vigenti
disposizioni dettate dal D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 e s.m.i. (codice privacy),
relativamente alla presente procedura.
Data ……………………………….
Firma ………………………………………….
Si allega alla domanda la seguente documentazione:

fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;

curriculum vitae in formato europeo.
5