Domanda di partecipazione per il Profilo B Allegato A Fac-simile della domanda su carta libera (da inoltrare a mano, con raccomandata A/R o tramite PEC) Spett.le Associazione Nazionale Comuni Italiani – ANCI Ufficio Legale Via dei Prefetti n. 46 00186 Roma PEC: [email protected] Domanda di partecipazione alla selezione comparativa per il conferimento di un incarico di collaborazione coordinata e continuativa da rendersi nelle modalità a progetto per il profilo di: Esperto senior in illuminotecnica e relative applicazioni alle smart city (PROFILO B) relativamente al Progetto “Diagnosi ed efficientamento energetico delle strutture del patrimonio comunale e delle strutture sanitarie” rimodulazione progettuale “Cruscotto Comune efficiente e interventi pilota low energy buildings” - CUP: F72J10000260007 Il sottoscritto ……………………………………………………………………………….……………….. (Nome e Cognome) Nato il ………………….. a ......................………………………………….….. (Prov.) …………….. Residente a ……………………………………………………………………..….. (Prov.) ……………. Indirizzo ……………………………………………………………………………………………............. Tel. …………………………………………………. Cell. ………………………..…….…………………. Email …………………………………………….. PEC …………………………………….…………….. Codice fiscale/P.IVA ………………………………………………………………………………………. 1 Domanda di partecipazione per il Profilo B CHIEDE Di partecipare alla selezione in oggetto e a tal fine, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445 del 2000 e consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara: di essere cittadino ………………………………………….. (specificare cittadinanza); di godere dei diritti civili e politici; di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; (in caso contrario specificare le eventuali condanne riportate, le misure di prevenzione, le decisioni civili)___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ di non essere sottoposto a procedimenti penali; (in caso contrario specificare gli eventuali procedimenti)__________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ di non essere incorso nella destituzione, dispensa, decadenza o licenziamento da precedenti impieghi presso una Pubblica Amministrazione; di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissione (Art. 3.1, dell’avviso di selezione): o diploma di laurea vecchio ordinamento/specialistica/magistrale in Ingegneria o Architettura (specificare …………………………………………………………….………) ovvero di aver equipollente acquisito un titolo di studio estero, riconosciuto come al titolo di studio italiano (specificare …………………………………………………………….………) conseguito il ……………. presso ………………………………………………………..………………………………….… 2 Domanda di partecipazione per il Profilo B con votazione ………………….; o esperienza complessiva di almeno tre anni nei e/o a servizio di Enti locali nel campo della pianificazione, dell’illuminazione pubblica, analisi e nonché riqualificazione/messa nelle metodologie di a norma riduzione dell’inquinamento luminoso e dei rischi sulle strade e negli spazi pubblici e di valorizzazione artistica e architettonica mediante sistemi luminosi innovativi e telecontrollo (specificare)……………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….; o specifica esperienza in attività di docenza universitaria e/o post universitaria in materia di illuminotecnica (specificare)……………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….; o competenza nell’utilizzo di strumenti informatici per il censimento e l'analisi dei dati relativi agli impianti di illuminazione e della seguente strumentazione finalizzata al rilevamento delle prestazioni energetiche e prestazionali degli impianti di illuminazione: Luxmetro, Luminanzometro, Videofotometro, Spettrofotometro e dei relativi software di elaborazione dati (specificare)……………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….; di possedere, altresì, i seguenti titoli valutabili: 3 Domanda di partecipazione per il Profilo B o allestimento di performances dimostrative sull’utilizzo dell’illuminazione artistica e architettonica (specificare)……………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….; o pubblicazioni, articoli, relazioni o ricerche scientifiche, su temi relativi alla pianificazione, analisi e riqualificazione/messa a norma dell’illuminazione comunale, nonché nelle metodologie di riduzione dell’inquinamento luminoso e dei rischi sulle strade e negli spazi pubblici e di valorizzazione artistica e architettonica mediante sistemi luminosi innovativi e telecontrollo (specificare)………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….; o master, dottorati di ricerca e corsi di specializzazione nelle materie oggetto dell’incarico (specificare)………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………….; Dichiaro inoltre di aver inoltrato, oltre alla presente domanda, la domanda di partecipazione alla selezione comparativa per il conferimento di un incarico di collaborazione coordinata e continuativa nelle modalità a progetto per il/i profilo/i _______________________ e che in caso di assegnazione a più profili dichiaro il seguente ordine di preferenza: 1. profilo ________; 4 Domanda di partecipazione per il Profilo B 2. profilo ________; 3. profilo ________. Autorizzo l’ANCI ad effettuare il trattamento dei dati personali in conformità alle vigenti disposizioni dettate dal D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 e s.m.i. (codice privacy), relativamente alla presente procedura. Data ………………………………. Firma …………………………………………. Si allega alla domanda la seguente documentazione: fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; curriculum vitae in formato europeo. 5