Parkinson e Parkinsonismi

Caso clinico
Donna di 66 anni con tremore delle mani.
Il tremore è stato notato diversi anni prima, ma è peggiorato
nel corso degli ultimi due anni.
Il tremore è presente nell’esecuzione di attività della vita
quotidiana ed è invalidante (per es. versa il contenuto del
cucchiaio quando mangia la minestra).
Ama scrivere ma adesso deve dettare ciò che vuole scrivere
o deve usare, con difficoltà, la macchina da scrivere.
Il tremore le causa anche un forte imbarazzo in contesti di
socializzazione anche perché in queste condizioni peggiora.
IMPORTANTE
Ogni persona ha un tremore fisiologico o movimenti
oscillatori ritmici delle mani che possono essere rilevabili
attraverso tecniche elettrofisiologiche come gli
“accelerometri quantitativi”.
A volte circostanze che inducono stress psichico (rabbia,
paura) o la fatica, possono accentuare il tremore fisiologico
sino al punto da renderlo visibile ad occhio nudo.
Le informazioni specifiche e rilevanti della storia
clinica includono (consensus della Movement Disorder
Society):
- esordio del tremore
- storia familiare delle malattie neurologiche (in
special modo del tremore)
- risposta eventuale del tremore all’assunzione di alcool
- esposizione a farmaci
E’ anche importante accertare la sequenza di esordio
del tremore (cioè simmetria ed eventuale unilateralità),
e le possibili patologie associate, come le polineuropatie.
L’esame fisico comprende l’osservazione del paziente a riposo
e durante l’esecuzione di alcuni compiti.
Il tremore può riguardare:
- la testa (mento, viso, lingua, palato)
- gli arti superiori (spalle, gomito, polso, dita)
- il tronco, e gli arti inferiori
(anche, ginocchia, caviglia, dita).
Va data particolare attenzione all’eventuale riscontro di:
bradicinesia, alterazioni del tono muscolare, anormalità
posturali, distonie, segni cerebellari, segni piramidali, segni di
neuropatia, segni sistemici, postura e deambulazione.
Per esempio, l’osservazione del range di escursione della nuca,
di posture anomale involontarie, e di ipertrofia muscolare
permetterà di escludere o stabilire una diagnosi di distonia.
Classificazione dei tipi di tremore I
Tremore posturale: si verifica nel mantenimento di
una parte del corpo in posizione antigravitaria;
Tremore cinetico: si presente nell’esecuzione di
movimenti volontari. Può essere scopo-specifico
(prova indice-naso), o non scopo-specifico
(flesso/estensione ripetitiva delle mani);
Tremore a riposo: si verifica in una parte del corpo
che non è attivata volontariamente ed è sostenuto
contro gravità;
Classificazione dei tipi di tremore II
Tremore compito specifico: tremore cinetico che si
presenta o viene esacerbato durante specifici
movimenti mirati. I pazienti con tremori di questo tipo,
come il tremore primario della scrittura ed il tremore
Occupazionale, spesso hanno una distonia;
Tremore ortostatico: è un tremore molto rapido (14 Hz)
delle estremità inferiori che si verifica durante il
mantenimento della stazione eretta. Il T. ortostatico
non è tipicamente visibile allo sguardo ma può essere
apprezzato ai muscoli delle gambe mentre il paziente è
in piedi.
Solitamente il paziente, più che lamentarsi del tremore,
avverte difficoltà di equilibrio.
Il tremore d’azione o cinetico è il più frequente dei tipi di
tremore citati ed il tremore essenziale è il più comune
tremore d’azione.
E’ ritenuto in genere benigno ma tra il 15 ed il 25 % dei
soggetti si ritira prematuramente dal lavoro ed il 60% limita
la sua attività lavorativa a causa del tremore.
Tremore essenziale
T. Fisiologico
Parkinson
Prevalenza (%)
0.4-6
???
0.01-0.4
Età di esordio
> 70
qualsiasi
> 70
Tipo di tremore
azione
azione
riposo
Caratteristiche
Tremore distale
in genere lievissima
asimmetria (differenza
massima 30%)
presenza di:
bradicinesia,
rigidità, postura
in flessione
Progressione
Sì
si presenta
in maniera diffusa
possono esservi i
segni della causa che
accentua il tremore
(segni di ipertiroidismo)
No
Familiarità (%)
30-50
0
5-30
Trasmissione
Autosomica
dominante
nessuna
Autosomica
dominante (?)
Sì
Distonia idiopatica
Malattia di Wilson
Prevalenza (%)
0.03
0.003
Età di esordio
< 50
< 20
Tipo di tremore
azione
riposo ed azione
Caratteristiche
tremore spesso
irregolare ed a guizzi,
in genere non è
oscillatorio; vi può essere una
posizione che lo annulla
temporaneamente
sono presenti altri segni
di distonia
Flapping tremor
(tremore delle spalle abdotte)
posture distoniche,
disartria, parkinsonismo
Progressione
Sì
Sì
Familiarità (%)
5-30
100
Trasmissione
Autosomica dominante
Autosomica recessiva
Drugs induced tremor
Reserpine
Neuroleptics
Tetrabenazine
Valproate
alfa-metil-DOPA
Lithium salts
Flunarizine
Tryciclic antidepressant
Cinnarizine
Metoclopramide
Amidarone
Procainamide
Isoproterenol
Tremori non Parkinson e non tremore essenziale
• accentuazione del tremore fisiologico
• iatrogeno
• da danno dei nuclei cerebellari o della sostanza bianca
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
adiacente, del nucleo rosso, di altre regioni cerebrali, del nervo
periferico.
MSA
tremore distonico
compito specifico
ortostatico
post-traumatico
del palato
della lingua e del mento
malattia di Wilson
d’azione in presenza di elevate pressione atmosferica
psicogeno
Il Tremore essenziale (ET)
Un tremore fine, presente costantemente nelle ore di veglia
nei casi tipici, volontariamente controllato per breve tempo,
che coinvolge quasi tutti i muscoli volontari, cronico, che
inizia nelle fasi precoci della vita, non progressivo, non
modifica l’aspettativa di vita, non accompagnato da paresi o
da altri disturbi delle funzioni nervose. E’ assimilabile in
qualche modo al tremore della malattia di Parkinson, ancora
di più ad un semplice tremore neurastenico. Uno degli aspetti
clinici più evidenti è la sua notevole componente ereditaria o
familiare, e la sua trasmissione associata ad altre patologie
del sistema nervoso.
C.L. Dana. Hereditary tremor, a hitherto undescribed form of motor neurosis.
Amer J med Sci 1887; 94: 386-393
1722-1788
1707-1785
La Dichiarazione di
Indipendenza degli Stati
Uniti fu firmata il 4 Luglio
del 1776 da 56 individui di
sesso maschile e razza
caucasica.
Due di questi erano affetti
da tremore essenziale
(Elan Louis, 2001).
Prevalenza cruda stimata: 3.6%
Prevalenza nei soggetti con età > 40 anni: 5.4%:
Prevalenza (per 100; tutte le età)
Larsson e Sjogren, 1960 Tremore posturale che
aumenta con il movimento
volontario
Hornabrook, 1976
Nessuna
1.7
Li, 1985
Nessuna
0.01
Osuntokun, 1987
Nessuna
0.01
Bharucha, 1988
Tremore d’azione
1.6
Acosta,, 1989
Nessuna
0.6
Haimanot, 1990
Nessuna
0.04
Chouza, 1994
Nessuna
0.2
0.3
Prevalenza (per 100; >40 e > 65 anni)
Rautakorpi, 1982
5.5
Haerer, 1992
Tremore posturale o d’azione
(>40)
Tremore d’azione (>40)
Moghal, 1994
Posturale o d’azione (>65)
14.0
Lieberman, 1994
Nessuna (>65)
0.2
Louis, 1995
Posturale o cinetico (>65)
3.9
Bergareche, 2001
Posturale o cinetico (>65)
4.8
Benito-Leon, 2003
Tremore d’azione (>65)
4.8
0.4
Prevalenza (per 100,000)
The SNES Study
Prevalenza totale >40: 1074.9
Prevalenza uomini >40: 1183.4
Prevalenza donne >40: 972.9
Prevalenza totale: 405.1
Prevalenza uomini: 440.5
Prevalenza donne: 369.0
Tremore Esseziale
Casi/100,000
6000
5000
Parkinsonismi
4000
3000
2000
Malattia di Parkinson
1000
0
0
20
40
60
Età (anni)
Un caso su 20 esordio prima dei 20 anni
80
100
Clusters geografici
The Ayuna Head Nodders. Papua and New Guinea Med J, 1970
Incidenza
Essential Tremor in Rochester, Minnesota
Rajput, 1984
The Record Linkage System
18.3/100,000 uomini
17.1/100,000 donne
Sopravvivenza simile ad una popolazione di controllo
The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in
a prospective community based study in the UK
MacDonald, 2000
The General Practitioners Linkage System
8/100,000
Incidenza
Essential Tremor in Rochester, Minnesota
Rajput, 1984
25
23,5
20
15,8
15
10
5
0
5,8
1935-1949
1950-1964
1965-1975
Motivazioni per differenze tra i vari studi di
prevalenza
•
•
•
•
•
Variazione dei disegno di studio
Differenze significative nelle popolazione studiate
Mancanza di consenso sulla definizione di ET
Differenti strumenti di screening utilizzati
Difficoltà a differenziare tra ET lieve ed accentuazione
del tremore fisiologico
• Difficoltà nella classificazione del tremore quando questo
coesiste con altre condizioni neurologiche
• Tendenza degli studi basati su casistiche cliniche rispetto
a quelli basati su popolazione a sottostimare in numero
di persone affette
Quanto i fattori genetici verso quelli non genetici
contribuiscono nell’eziologia del tremore essenziale?
Base genetica in il 50% dei casi
Tuttavia le stime in letteratura per familiarità di
tremore essenziale oscillano dal 17% al 100%
Polimorfismo clinico (età di esordio e severità del
tremore)
Washington Heights-Inwood Genetic Study of essential tremor
Probabilità di sviluppare ET nei parenti di primo grado di
pazienti affetti è circa 5 volte.
Anche se assumessimo che:
• ET avesse prevalenza del 1%, ereditarietà autosomica
dominante ed una penetranza del 100% il rischio sarebbe di
50 volte;
• se ereditarietà autosomica recessiva il rischio sarebbe del
15%;
• se avesse una prevalenza del 5%, il rischio dovrebbe essere
di circa 20;
• Con penetranza di circa il 50% il rischio dovrebbe essere
sempre circa 25 volte.
Questi dati suggeriscono che molti casi di tremore
essenziale non occorrono solo su base genetica
Mendeliana
1. Ruolo di fattori ambientali
2. Malattia poligenica
3. Ereditarietà mitocondriale
Ruolo di fattori ambientali
Latte
Alcool
Fumo abituale
Animali domestici
Inerventi chirurgici
Fratture/traumi
Esposizione a sostanze
usate in agricoltura
Salemi, 1998
1.0
0.3
1.0
2.7
0.8
1.5
2.5
0.24, 4.2
0.02, 2.3
0.05, 20.9
0.55, 18.5
0.18, 3.7
0.3, 8.3
0.33, 37.9
Solo lo 0.5-11.1% si rivolge al
medico
Distribution of PD by Person
Characteristics of the
individual
• Age
• Sex
• Ethnic group
• Occupation
• Religion
• Education
Age- and Sex-specific Prevalence Rates
4000
Cases / 100,000
Men
3000
Women
2000
1000
0
20
40
60
80
Age in years
Sicily, Italy
100
Age- and Sex-specific Incidence Rates
1000
Men
300
200
Women
100
0
0
20
40
60
80
100
Age in years
Rochester, MN - (Bower et al., 2000)
New cases/100,000,year
New cases/100,000/year
400
Men
750
500
Women
250
0
60
80
100
Age in years
ILSA, Italy - (Baldereschi et al., 2000)
PD is a Complex Disease
•
•
•
•
Genetic contribution not wellcharacterized
Familial distribution inconsistent with
simple Mendelian model
Both genetic and environmental risk
factors
Possible gene-gene and geneenvironment interactions
PD is a Complex Disease
Genetic susceptibility
Exposure to environmental risk
factors
Gene-environment and gene-gene
interactions
Number of Parkinson’s cases
PD is a Complex Disease
Genes
+
Environment Environment
only
Genes only
Percentage of genetic contribution
PD is a Complex Disease
Genetic susceptibility
Genetic susceptibility
Genetic susceptibility
Bertram, L. et al. J. Clin. Invest. 2005;115:1449-1457
Genetic susceptibility
Genetic susceptibility
α-synuclein
4q21-q23
Parkin
6q25.2-q27
Ubiquitin
4q14-15.1
Genetic susceptibility
Investigations on a small number of families
α-synuclein
of Mediterranean and German origin, with
early- onset, Lewy-body – positive
autosomal dominant Parkinson ’s
disease, led to the identification of two
missense mutations (Ala53Thr and
Ala30Pro) in the gene encoding α synuclein, a small presynaptic protein of
unknown function.
4q21-q23
Genetic susceptibility
Parkin
Genetic mapping of autosomal
recessive juvenile
parkinsonism to 6q25 –27 led to
the identification of mutations
responsible for this parkinsonism
in a gene encoding a protein
termed parkin.
Kitada et al., 1998
6q25.2-q27
Genetic susceptibility
Ubiquitin carboxy-terminal
hydrolase L1(UCHL1 )
In one family of a few members
with Parkinson ’s disease a
missense mutation in the
gene encoding a neuronspecific C-terminal ubiquitin
hydrolase was found.
4q14-15.1
Leroy E. et al, 1998
Goldberg MS, Pisani A, Haburcak M, Vortherms TA, Kitada T, Costa C, Tong, Y, Martella G, Tscherter
A, Martins A et al. Neuron 45, 489–496. Vol. 45, 479–484, February 17, 2005.
PINK1
Direct link between mitocondhria and PD
Cells transfected
with c- myc - tagged Wild - type
PINK1
Mitochondria
High degree of colocalisation
of the two images
PINK1 phosphorylates as yet unknown targets in the
mitochondrion in response to cellular stress, thereby
protecting against mitochondrial dysfunction.
“The brighter neuron shows an
increase in free radical activity that
peaked three hours after neurons
were deprived of a life-sustaining
substance called nerve growth
factor. This suggests that free
radicals may play a role in the death
of neurons and, possibly,
neurodegenerative disorders”
Parkinson’s - Divergent Causes,
Convergent Mechanisms
Science, May 21, 2004, vol. 304;
1120 – 1122.
Etiologic Heterogeneity
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Toxin 1
(pesticides)
Toxin 2
NEUROMEDITERRANEE V
Parkinson’s
Disease
Susceptibility
genes
Gene 1
(α -synuclein)
Gene 2
(parkin)
Susceptibility
genes
(UCH-L1) ?
PD is a Complex Disease
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Exposure to environmental risk
factors
Environmental Risk
Factors
•Rural living
•Well water drinking
•Pesticide use
•Industrial toxins
•Cigarette smoking
•Head trauma
•Coffee drinking
•Alcohol consumption
•……………………….
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Association between Parkinson’s disease and pesticide exposure
Lai et al., 2002
Gene-environment interaction
CYP2D6 and Pesticides
1. Pesticides have a modest effect in subjects who are
not CYP2D6 poor metabolizers;
2. effect is increased in poor metabolizers
(approximately twofold);
3. poor metabolizers are not at increased PD risk in the
absence of pesticide exposure.
Elbaz et al; Ann Neurol, 2004
“…for these two factors, the strength and the consistency of the
associations across different populations, either in case– control and
cohort studies, is extraordinary” (Hernan MA, 2002).
Environmental Risk
Factors: coffee drinking
Odds ratio (logarithmic)
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Findings
10,00
1,00
NEUROMEDITERRANEE V
1,00
0,33
0,15
0,10
0,01
None
(reference)
1-3
4+
Cups of coffee per day
Coffee drinking is
significantly less
common in the history
of cases than of
controls. The doseeffect trend was
significant
Patient who drank
coffee developed PD
significantly later than
those who did not
Ragonese et al., 2003
Hypothesis: premorbid
personality
Low dopamine
or other
disease process
Premorbid Personality
“Reduced novelty seeking”
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
PD
Coffee
Hypothesis: same genes
(pleiotropy)
Susceptibility
gene (s)
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Coffee
intolerance
PD
Hypothesis: Protective
Effect
Coffee
Coffee
Caffeine as
antagonist of
the adenosine
A2a receptor
Niacin or other
micronutrient
?
?
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Neuroprotection
against
PD
Neuroprotection
against
PD
Estrogens and PD
Studies have shown that:
1. Sex hormones play a role in the pathogenic process
leading to Parkinson disease (PD).
2. Experimental findings suggest multiple effects of estrogens
on the development and survival of neuronal cells.
3. Estrogen levels are supposed to regulate the therapeutic
response to dopaminergic drugs and to influence
dopaminergic function within the substantia nigra and the
striatum.
Risk Factors: Fertile life
and PD
5
Fertile life
duration
4
Pregnancies
in months
3
2
1
< 36 yrs vs otherwise
0
> 30 months vs
otherwise
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Findings
We found an
association between
factors reducing the
estrogens
stimulation during
life and PD.
Hypothesis: Protective
Effect
Short fertile
life
duration
Pregnancies
Low
endogenous
estrogen
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
PD
Risk Factors: Tumors
and PD
Adjusted OR
2
NEUROMEDITERRANEE V
10 - 11 OCTOBRE 2003
OUARZAZATE – MAROC
Findings
1,5
1
Tumor frequency
By sex (Men vs Women)
0,5
0
Variables
PD patients had a
decreased risk
for neoplasms.
Risk was reduced
only for women
PD and Physical Activity
Experiments in rodent models of PD
demonstrated that exercise
following nigrostriatal damage
ameliorates related motor
symptoms and neurochemical
deficits [Tillerson JL et al., 2003].
Preinjury forced limb-use seems to prevent the
behavioral and neurochemical deficits to the
subsequent administration of 6-OHDA [Cohen AD et
al., 2003].
Recently, a study showed a
50% PD risk reduction in
men with the higher level of
physical activity compared to
those with the lowest level.
Etiologic Heterogeneity
Toxin 1
(pesticides)
Toxin 2
Parkinson’s
Disease
Gene - environment
interaction
Susceptibility
genes
5-HT6
High risk
behavior
Low risk
behavior
(coffee) ?
Gene - gene
interaction
Gene 1
(α -synuclein)
Gene 2
(parkin)
Susceptibility
genes
(UCH-L1) ?
La diagnosi della Malattia di Parkinson è una
diagnosi comunemente ritenuta “facile”
In realtà è stato dimostrato che almeno il 25% dei casi
diagnosticati come Malattia di Parkinson non è stato
successivamente confermato autopticamente
Criteri diagnostici MP
Analizzando retrospettivamente casistiche cliniche di
cui si era resa disponibile la verifica autoptica, sono
stati pertanto sviluppati dei criteri diagnostici per la
diagnosi clinica di MP idiopatica (United Kingdom
Parkinson’s Disease Society Brain Bank)
• Sintomi essenziali per la diagnosi
• Criteri di supporto per la MP
• Criteri di esclusione per la diagnosi di MP
Segni motori cardinali
•
•
•
•
Tremore a riposo, distale
Rigidità di tipo extrapiramidale
Bradicinesia
Esordio asimmetrico
Segni non motori
• Responsività alla l-dopa
Tremore a riposo, distale (3–6 Hz): costituisce il
tipo di tremore più frequentemente osservato
nella MP (69–100% dei casi), pur essendo
riscontrabile anche in altri quadri clinici
extrapiramidali;
Rigidità: segno comune a molte condizioni
cliniche, ma presente in una percentuale elevata
di casi di MP (89–99%);
Bradicinesia: si manifesta nel 77–98% dei casi,
ma non può considerarsi carattere esclusivo della
MP;
Esordio asimmetrico: costituisce la più frequente
modalità di distribuzione iniziale della
sintomatologia (72–75% dei casi), pur essendo
anch’esso un carattere non esclusivo.
Responsività alla l-dopa
• presente nel 94–100% dei casi;
• costituisce un requisito necessario per la
diagnosi, ma non esclusivo, in quanto inizialmente
riscontrabile anche in forme “atipiche”;
• somministrazione in acuto di una dose di
levodopa o di apomorfina;
• i falsi negativi possono raggiungere una
frequenza del 40%, soprattutto nei pazienti con
malattia iniziale;
• la validità del test risulta maggiore nei pazienti
con parkinsonismo più avanzato e comunque in
caso di risposta positiva.
Sintomi atipici
•
•
•
•
•
•
•
Instabilità posturale precoce
Fenomeni di freezing
Allucinazioni non correlabili alla terapia
Decadimento intellettivo precoce
Paralisi dello sguardo di verticalità
Grave disautonomia non correlabile alla terapia
Movimenti involontari patologici atipici e precoci
L’instabilità posturale non viene considerata un
segno cardinale essendo riscontrabile solo nel
37% dei pazienti con durata di malattia < 5 anni,
mentre è spesso il più comune sintomo d’esordio
dei parkinsonismi atipici.
Non essendo alcun singolo parametro clinico
sufficientemente sensibile e specifico, Gelb et
al., hanno proposto varie combinazioni dei
parametri clinici sopra ricordati al fine di
identificare differenti livelli di diagnosi.
Possibile
Probabile
Definita
Diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Arch Neurol 56:3339. Gelb DJ, Olivier E, Gilman S (1999)
Possibile
Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di
cui uno deve essere tremore o bradicinesia);
assenza di sintomi atipici; documentata
risposta all’uso di l-dopa o dopaminoagonisti
Probabile
Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali;
assenza per almeno tre anni di sintomi atipici;
documentata risposta all’uso di l-dopa o
dopaminoagonisti
Definita
Tutti i segni di MP possibile; conferma
autoptica
La stadiazione clinica: i criteri di Hoehn e Yahr
Stadio I
Stadio II
sintomatologia unilaterale (emiparkinson)
con minima o nessuna limitazione funzionale
sintomatologia bilaterale, senza alterazioni
posturali
sintomatologia bilaterale, alterazioni posturali
Stadio III
invalidità medio-moderata, possibile una certa
autonomia nella vita quotidiana
La stadiazione clinica: i criteri di Hoehn e Yahr
sintomatologia bilaterale, alterazioni posturali
Stadio IV
Stadio V
invalidità severa, il paziente è ancora in grado di
mantenere la stazione eretta e deambulare
invalidità totale, il paziente richiede
assistenza per ogni atto della vita quotidiana
la terapia medica
L-DOPA
L-DOPA + carbidopa
L-DOPA + benzerazide
L-DOPA metilcloridrato
Sinemet 100 mg /250 mg
Sinemet CR 100mg /200 mg
Madopar 125 mg /250 mg
Madopar HBS 125mg
Levomet (polvere + solvente)
1ml soluzione = 251.2 mg L-DOPA
la terapia medica
DA-agonisti
Bromocriptina
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
Lisuride
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
Pergolide
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
D2 - agonista
Dose: 10-30 mg/die
D2 /D1 - agonista
dose: 0.6 - 5 mg/die
D2 /D1 - agonista
dose: 1.5 – 4.5 mg/die
la terapia medica
DA-agonisti
pramipexolo
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
ropirinolo
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
D2 - agonista (agisce anche sui D3)
dose: 0.375 – 4.5 mg/die
D2 - agonista (agisce anche sui D3)
dose: 3-24 mg/die
agonista recettoriale non selettivo
apomorfina
uso in fase avanzata
dose: 1-7 mg/ora in infusione
per almeno 12 ore
2-5 mg s.c. al bisogno
la terapia medica
DA-agonisti
cabergolina
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
diirdoergocriptina
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
D2 /D1 - agonista
dose: 0.25-4 mg/die
agonista recettoriale non selettivo
dose: 10-120 mg/die
la terapia medica
inibitori del catabolismo della DA
deprenyl (selegilina)
monoterapia ed
associazione con L-DOPA
entacapone
L-DOPA long-term syndrome
wearing- off
inibitore MAO-B
dose: 10 mg/die
inibitore COMT
dose: 200 mg da associare ad
ogni dose di L-DOPA
la terapia medica
farmaci di seconda scelta
amantadina
monoterapia e nel controllo
delle discinesie da L-DOPA
vitamina E
sempre in associazione
con altri farmaci
aumento release e inibizione reuptake
della DA
dose: 100–200 mg/die
antiossidante
dose: 300-900 UI/die
anticolinergici
(es. biperidene)
scialorrea, piccolo effetto
su tremore e rigidità
dose biperidene: 2-8 mg/die
siti d’azione dei principali
farmaci antiparkinsoniani
strategie terapeutiche nella fase iniziale
malattia di Parkinson ad esordio precoce (< 50 anni )
- monoterapia con DA-agonista o selegilina
- associazione L-DOPA a basso dosaggio / DA-agonista
malattia di Parkinson ( 50-70 anni )
- monoterapia con DA-agonista o selegilina o L-DOPA
- associazione L-DOPA / DA-agonista
malattia di Parkinson ad esordio tardivo ( > 70 anni )
- monoterapia con L-DOPA
- associazione L-DOPA / DA-agonista
le terapie complementari
gli antidepressivi  serotoninergici (SSRI)
gli antipsicotici  clozapina / olanzapina
il controllo della scialorrea  tossina botulinica
il trattamento della disfagia e dei disturbi urinari
Malattia di Parkinson in fase avanzata
L-DOPA LONG-TERM SYNDROME
Fluttuazioni motorie
• perdita di risposta
• risposta subottimale
• deterioramento di fine dose
wearing off
acinesia del risveglio
• fenomeni on-off
• freezing
Movimenti involontari
•
•
•
•
discinesie di picco
discinesie difasiche
distonie di picco
distonia del mattino
paziente con acinesia di risveglio
Le frecce indicano assunzione della terapia
paziente con deterioramento di fine dose
Le frecce indicano assunzione della terapia
paziente con acinesia paradossa
Le frecce indicano assunzione della terapia
paziente con discinesie da inizio e fine dose
livello
plasmatico
M.I. = movimenti involontari
Park = scala funzionale di disabilità
(0=benessere ; 3= blocco motorio)
paziente con discinesie da picco
livello
plasmatico
M.I. = movimenti involontari
Park = scala funzionale di disabilità
(0=benessere ; 3= blocco motorio)
paziente con fenomeno on-off
Le frecce indicano assunzione della terapia
i trattamenti neurochirurgici nella malattia di Parkinson
la pallidotomia
buona risposta nella malattia di
Parkinson in fase avanzata con
L-DOPA long-term syndrome e
quando la terapia medica da sola
non è più sufficiente
i trattamenti neurochirurgici nella malattia di Parkinson
la talamotomia
(nucleo ventrale-intermedio, VIM)
la stimolazione
(impianto di elettrodi nel VIM)
buona risposta controllo del
tremore ma anche degli altri
sintomi parkinsoniani
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
Paralisi sopranucleare progressiva (PSP)
Atrofia multisistemica (AMS)
Degenerazione cortico-basale (DBC)
Malattia a corpi di Levy diffusi (DLBD)
How to Diagnose Multiple System
Atrophy
Due forme principali:
• Degenerazione striatonigrica (SND) oggi MSA-P
• Atrofia olivo-pontocerebellare oggi MSA-C
MSA-P: diagnosi differenziale con: Malattia di Parkinson, insufficienza autonomica
pura (pure autnomic failure – PAF), PSP, CBD, forme vascolari.
MSA-C: dal 21 al 33&% dei pazienti diagnosticati con una atassia cerebellare ad
esordio tardivo, finiscono con l’essere riconosciuti affetti da MSA-C, così come alcune
forme di SCA (2 e 3), l’atassia di Friedreich’s e la Fragile X Tremor Ataxia Syndrome
(FXTAS).
MSA - CORE DIAGNOSTIC FEATURES
MSA-P cases present with parkinsonism that is
usually non- or poorly responsive to L-dopa
(although up to 30% may have a good
response at some stage,usually waning
thereafter), with additional features of
cardiovascular autonomic or urogenital
dysfunction, cerebellar features or pyramidal
signs.
MSA - CORE DIAGNOSTIC FEATURES
MSA-C patients present with an ILOCA
syndrome associated to an additional
cardiovascular autonomic or urogenital
disturbance, pyramidal signs or parkinsonism.
MSA – RED FLAGS
Tremor
Two-thirds of MSA patients have a tremor of the
upper extremities. In contrast to IPD, this is only rarely
(10% of cases) of a classical pill-rolling nature.
Tremor is usually an irregular jerky postural and
action tremor, and close inspection may reveal that
the jerkiness is due to myoclonic jerks, which are
sometimes touch or stretch sensitive.
These are not usually seen in uncomplicated IPD or in
PSP, but are seen in CBD.
MSA – RED FLAGS
Progression
Rapid disease progression with early instability and
falls are common to MSA, PSP, and CBD compared
to IPD; however, falls as a presenting feature or within
the first year of the disease would be more in favor of
PSP than MSA.
MSA – RED FLAGS
Autonomic disfunction
Otherwise unexplained cardiovascular autonomic
failure occurs commonly in MSA, invariably in PAF (-+ patients with IPD, --- PSP or CBD).
Urinary frequency and urgency: ++- IPD and PSP,
and MSA. However, incontinence not due to severe
motor slowing and incomplete bladder emptying
would not be expected in IPD but occurs in most
patients with MSA and a substantial minority of those
with PSP.
MSA – RED FLAGS
Autonomic disfunction
Male erectile dysfunction +++ in MSA patients who
are also relatively young (could be difficult to interpret
in older patients with PSP and IPD).
A majority of MSA patients also display
abnormalities of the microcirculation with cold,
dusky, violaceous extremities, which blanch on
pressure, with poor circulatory return. Peripheral
edema not accounted for by drugs is relatively
common in MSA, as is Raynaud’s phenomenon,
which may be particularly provoked by ergoline
agonists.
MSA – RED FLAGS
Sleep and breathing
Abnormalities of sleep and breathing are common
in MSA.
At least two-thirds of patients have rapid eye movement (REM) sleep
behavior disorder (RBD), in which the usual limb atony in REM sleep is lost,
so that patients act out frightening dreams that they may recall if woken.
They may talk or shout in their sleep, strike out at their bed partner, and
even fall out of bed. This is commonly a very early symptom, if not the
earliest, and, curiously, usually improves as the disease progresses. It is not
specific to MSA and can be seen in a third or more of patients with IPD, and
may be a feature common to -synucleinopathies, as it seems to be
uncommon in PSP.
MSA – RED FLAGS
Sleep and breathing
Patients with MSA may also experience sleep apnea, nocturnal
or diurnal stridor, worsening or new onset of severe snoring,
and involuntary inspiratory sighs or gasps during the day (--in IPD, PSP, and CBD).
Sleep disorders are more common in MSA patients than in those
with Parkinson’s disease (PD) after the same duration of disease,
reflecting the more diffuse underlying pathological process in
MSA.
MSA – RED FLAGS
Speech
The speech of patients with MSA may be almost diagnostic.
Patients with MSA-P, in addition to the hypophonic monotony of
parkinsonian speech, usually have an increase in pitch and a
quivery croaky strained element to their speech, with
sometimes an element reminiscent of myoclonic speech.
However, patients with MSA-C may have a more typical
slurring cerebellar dysarthria. In contrast, patients with PSP
usually have a lower-pitched, growling dysarthria that
terminates in groaning noises in the advanced stages.
Significant dysphagia is a prominent feature of both MSA and
PSP, more so in the latter, and an uncommon and late feature
in IPD.
MSA – RED FLAGS
Emotional incontinence
The new development of emotional incontinence
with weeping or, less commonly, laughing, when
moved by an event, music, or something on the
television, is very common in PSP, common in MSA,
and less common in IPD.
MSA – RED FLAGS
Postural abnormalities
Over time, most patients with IPD develop typical
mobile dystonic or choreodystonic movements of
the extremities on chronic L-dopa treatment. In
contrast,patients with MSA frequently have more
sustained dystonic dyskinesias, sometimes unilateral,
often involving the face and neck,21 sometimes
mimicking a “risus sardonicus”, 22 and patients with
PSP may have L-dopainduced oromandibular
dystonia. Dystonia is also common in untreated MSA
patients.
MSA – RED FLAGS
Postural abnormalities
More common in MSA relative to other parkinsonian
disorders are disproportionate antecollis and lateral
deviation of the trunk (Pisa syndrome).
Contractures of the extremities are very common in
CBD, relatively common in MSA, and uncommon in
PSP and IPD.
MSA – ANCILLARY INVESTIGATIONS
Many different investigations have been explored in MSA, but
none as yet feature in the officially accepted diagnostic
criteria.
The utility of the various investigations depends on the
question that is being asked. In patients with predominant
parkinsonism, the most common diagnostic question that
investigations are called upon to resolve are:
1. Does the patient have IPD or not?
2. If it is clear that the patient does not have IPD, do they have
PSP or do they have MSA?
MSA – ANCILLARY INVESTIGATIONS
1) MRI
2) Transcranial Echosonography.
3) MR Spectroscopy
4) Functional Brain Imaging
5) “Autonomic” Investigations
Cardiovascular: Clinical Tests.
Cardiovascular: Functional Cardiac Imaging.
Urogenital
6) Other Investigations
7) Growth Hormone Response to a Clonidine Infusion.
8) Polysomnography.
9) Sweating.
How to Diagnose
Progressive Supranuclear Palsy
PSP was first described as a nosological entity in 1963 by
Steele and colleagues, who gave their name to the disease.
It is a multisystem neurodegenerative disorder characterized
clinically by early and progressive development of postural
instability, leading to falls, typically backwards, a vertical and
later horizontal supranuclear gaze palsy, pseudobulbar palsy,
parkinsonism, and in the later stages of the disorder, a
subcortical frontal-type dementia.
Progressive Supranuclear Palsy
Supranuclear ophthalmoplegia (SNO) does not usually occur at
onset but appears months to years later.
Slowing of saccades precedes SNO and can be associated
with a slight modification of the vertical movement whereby the
eye follows a slightly curved “round the houses” path rather
than a straight vertical direction.
The vestibulo-ocular reflex is preserved, as seen by performing
the doll’s head maneuver.
In the advanced stages of the disease, the SNO becomes total
and the patient cannot perform any voluntary eye movements.
Eyelid opening apraxia and blepharospasm may also limit the
patients’ ability to see.
How to Diagnose
Corticobasal degeneration
CBD presents in the sixth or seventh decade of life,
progressing relentlessly with a variable combination of
symptoms including an asymmetric movement
disorder such as unilateral parkinsonism, with
dystonia, rigidity or focal myoclonus, alien limb or
ideomotor apraxia, and followed later by cognitive
impairment.
Corticobasal degeneration
Alien-limb phenomenon (ALP) develops in
approximately 50% of patients.39 Cortical sensory
loss is often manifested symptomatically as
numbness or tingling, impaired two-point
discrimination, agraphesthesia, and astereognosis.
Limb dystonia, usually affecting one arm, speech
apraxia, and nonverbal oral apraxia are common early
features.
RLS – Restless leg syndrome
The term restless legs syndrome (RLS) was used initially in the mid-1940s
by Swedish neurologist Karl A. Ekbom to describe a disorder characterized
by sensory symptoms and motor disturbances of the limbs, mainly during
rest.
RLS affects about 10-15% of the general population, with men and women
affected equally. It is often unrecognized or misdiagnosed. Many patients
are not diagnosed until 10-20 years after symptom onset. It may begin at
any age, even as early as infancy, but most patients who are affected
severely are middle-aged or older. Symptoms progress over time in about
two thirds of patients and may be severe enough to be disabling
RLS – Restless leg syndrome
Four basic elements must be present to make the diagnosis:
•
•
•
•
A compelling urge to move the limbs, usually associated with
paresthesias/dysesthesias
Motor restlessness, as seen in activities such as floor pacing, tossing
and turning in bed, and rubbing the legs
Symptoms worse or exclusively present at rest (ie, lying, sitting) with
variable and temporary relief on activity
Circadian variation of symptoms, which are present in the evening and
at night. Often, symptoms are relieved after 5:00 am. In more severe
cases, symptoms can be present throughout the day without circadian
variation.
RLS – Restless leg syndrome
•
•
•
Other features commonly associated with RLS but not required for
diagnosis include sleep disturbances and daytime fatigue; normal
neurologic exam in primary RLS; and involuntary, repetitive, periodic,
jerking limb movements, either in sleep or while awake and at rest.
Approximately 85% of patients with RLS have periodic leg movements
of sleep (PLMS), usually involving the legs. PLMS is characterized by
involuntary forceful dorsiflexion of the foot lasting 0.5-5 seconds and
occurring every 20-40 seconds throughout sleep.
A large majority of patients (85%) with RLS report difficulty falling
asleep at night because of RLS, and they may experience excessive
daytime somnolence because of poor sleep quality due to multiple
PLMS-induced arousals.
RLS – Restless leg syndrome
RLS – Restless leg syndrome
Primary RLS
In most cases, RLS is an idiopathic CNS disorder. Such
idiopathic disease can be familial in 25-75% of cases. In the
familial cases, it appears to follow a pattern of autosomal
dominant inheritance.
Progressive decrease in age at onset with subsequent
generations (ie, genetic anticipation) has been described in
some families. Patients with familial RLS tend to have an
earlier age at onset (< 45) and slower progression.
Psychiatric factors, stress, and fatigue can exacerbate
symptoms of RLS.
RLS – Restless leg syndrome
Secondary RLS
RLS can develop as a result of certain conditions or factors,
particularly iron deficiency and peripheral neuropathy. These
conditions should be excluded before RLS is labeled as
primary. Because of the prevalence of these conditions in the
general population, their association with RLS needs to be
interpreted with caution.
Other causes are folate or magnesium deficiency,
polyneuropathy (either idiopathic or caused by alcohol abuse),
amyloidosis, diabetes mellitus, lumbosacral radiculopathy,
Lyme disease, monoclonal gammopathy of undetermined
significance, rheumatoid arthritis, Sjögren syndrome, uremia,
or vitamin B-12 deficiency.
RLS – Restless leg syndrome
Women can be affected by RLS during pregnancy, and the
syndrome usually subsides within a few weeks after delivery. It
affects 25-40% of pregnant women.
RLS also occurs in as many as 25-50% of patients who have
end-stage renal disease and find their symptoms particularly
bothersome during hemodialysis. Hyperphosphatemia,
anxiety, and a great degree of emotion-oriented coping with
stress were independently related to the presence of RLS in
uremic patients taking hemodialysis therapy.
RLS symptoms occur in 25-50% of patients with iron
deficiency.
RLS – Restless leg syndrome
Other conditions associated with RLS are anemia; Parkinson
disease; gastric surgery; chronic obstructive pulmonary
disease (COPD); some tumors; chronic venous insufficiency or
varicose veins; medications or certain substances, such as
alcohol, caffeine, anticonvulsants (eg, methsuximide,
phenytoin), antidepressants (eg, amitriptyline, paroxetine),
beta-blockers, histamine-H2 antagonists, lithium, neuroleptics,
withdrawal from vasodilators, sedatives, or imipramine;
cigarette smoking; myelopathy or myelitis; hypothyroidism or
hyperthyroidism; acute intermittent porphyria; fibromyalgia;
and cholesterol peripheral microemboli.
Pramacologic agents for the treatment of RLS
1) Dopaminergic agents
Dopamine precursors
Dopamine receptor agonist
Ergotamine dopamine agonists
Non ergotamine dopamine agonists
2) Opioids
3) Benzodiazepines and other sleeping aids
4) Anticonvulsants
• presenza di parkinsonismo associato a
paralisi dello sguardo verticale o rallentamento dei
movimenti saccadici verticali.
AMS
Combinazione variabile di segni di disfunzione dei
sistemi extrapiramidale, cerebellare e piramidale.
Due forme fondamentali: degenerazione
nigrostriatale (MSA-P) e degenerazione olivo-pontocerebellare (MSA-C).
• disfunzione autonomica (ipotensione ortostatica,
lipotimie, sincopi) ed urinaria (incontinenza e
ritenzione urinaria, poliuria notturna ed urgenza
minzionale diurna);
• parkinsonismo scarsamente responsivo alla l-dopa;
• disfunzione cerebellare.
DCB
• una sindrome acinetico-ipertonica (asimmetrica
all’esordio, con rigidità assiale);
• segni di disfunzione corticale (aprassia, turbe fasiche,
disturbi sensitivi, segni di liberazione frontale,
fenomeno di Babinski);
• movimenti involontari (tremore posturo-cinetico,
distonia segmentale, mioclono focale);
• compromissione cognitiva.
Tale eterogeneità può rendere particolarmente
difficile il riconoscimento della DCB, che risulta una
condizione spesso sottodiagnosticata.
Tra i segni clinici maggiormente predittivi della
diagnosi di DCB devono essere considerati:
parkinsonismo asimmetrico (senza compromissione
della deambulazione), aprassia ideomotoria,
mioclono e distonia.
DLBD
• decadimento cognitivo (funzioni attentive e visuospaziali) con tipiche fluttuazioni e frequenti
manifestazioni allucinatorio/deliranti, associato ad
una sindrome parkinsoniana di modesta entità;
• la diagnosi è corroborata dalla presenza di
cadute, episodi sincopali, spiccata intolleranza ai
neurolettici.
Malattia di Parkinson e Parkinsonismi geneticamente
determinati
L’approccio genetico molecolare ha
permesso negli ultimi anni importanti
progressi nella comprensione delle
cause e dei meccanismi della MP e di
molte
altre
malattie
neurodegenerative. Lo scenario che
si va delineando è caratterizzato da
una notevole eterogeneità eziologica.
Una prima forma di MP autosomica dominante ad elevata
penetranza è causata da mutazioni puntiformi nel gene della
α -synucleina, una proteina neuronale implicata
probabilmente nel controllo della funzionalità sinaptica.
α-sinucleina
4q21-q23
Sul piano clinico questa forma è caratterizzata da:
• precocità di esordio (mediamente intorno ai 45 anni, ma con
ampia variabilità)
• maggiore aggressività di decorso rispetto alle forme
classiche di MP
• risposta alla L-dopa è presente (almeno all’inizio
malattia)
della
• alcuni individui sviluppano demenza
• presenza massiccia di corpi di Lewy
È importante sottolineare che in alcuni casi è stato descritto
un fenotipo clinico meno grave, simile alla MP sporadica.
Mutazioni nel gene parkina, localizzato sul braccio lungo del
cromosoma 6, causano una forma autosomica recessiva di
parkinsonismo con esordio precoce, decorso lento, ottima
risposta alla L-dopa, ma sul piano neuropatologico assenza di
corpi di Lewy.
Parkina
6q25.2-q27
Caratteristiche cliniche della malattia da Parkina
• Esordio prima dei 45 anni, più germani affetti, genitori sani
• Parkinsonismo sporadico con esordio prima dei 30 anni
• Consanguineità tra i genitori
• Esordio con distonie dell’arto inferiore
• Riflessi osteotendinei vivaci ai 4 arti
• Fluttuazioni diurne della severità dei sintomi
• Sleep benefit
• Ottima risposta alla l-dopa
• Progressione lenta negli anni
• Fluttuazioni motorie indotte da l-dopa
• Discinesie indotte da l-dopa
• Assenza di disturbi cognitivi
• Assenza di gravi disautonomie
Disturbi non motori nella malattia di Parkinson
•
•
•
Declino cognitivo e Demenza
Depressione
Disturbi psicotici (tra il 7 ed 60%)
Principali fattori di rischio per lo sviluppo delle
psicosi (disturbi della percezione, del pensiero e
della coscienza) in corso di MP
1. farmaci;
2. coesistenza di demenza;
3. sonnolenza diurna.
Disturbi del pensiero
Deliri (3-17%)
Disturbi della coscienza
Disturbi confusionali in circa il 15% dei pazienti
Disturbi della percezione
Non allucinazioni, ma allucinosi visive (fino al 40%
circa)
Da dopaminomimetici: prevalentemente visive, ben
strutturate, in assenza di confusione mentale e/o
delirio
Da anticolinergici: sempre visive, ma meno
strutturate, correlate ad eventi emozionali
angoscianti ed associate a disturbi di tipo delirante
o confusione mentale
In conclusione la diagnosi clinica di Malattia di
Parkinson:
- è basata sull’identificazione di alcune combinazioni
di sintomi/segni motori cardinali;
- può non essere semplice e deve prendere in
considerazione l’esclusione di forme di
parkinsonismo atipico o secondario;
-la sicurezza diagnostica è fornita solo dall’esame
autoptico o suggerita dalla verifica nel tempo della
corrispondenza con i criteri clinici;
-l’eziologia della MP è eterogenea, ed alcune rare
forme genetiche mendeliane sono state identificate
(a-synucleina, parkina);
-le mutazioni nel gene a-synucleina sono molto rare
e da ricercare solo in pazienti molto selezionati per
storia familiare indicativa di eredità autosomica
dominante ad elevata penetranza;
-le mutazioni del gene parkina sono una causa
importante di parkinsonismo recessivo e devono
essere considerate nell’iter diagnostico dei pazienti
con esordio giovanile.
La diagnostica per immagini nel
Parkinson e nei Parkinsonismi
L'allungamento della vita ha portato all'aumento di
patologie neurologiche e soprattutto all'aumento dei quadri
involutivi racchiusi sotto la grande etichetta
omnicomprensiva di “degenerazione".
La degenerazione è un processo che in natura è
“fisiologico”. Ovviamente tra una degenerazione
fisiologica ed una patologica vi sono differenze sia di tipo
morfologico che di tipo funzionale.
Diagnosi di Malattia di Parkinson
prevalentemente clinica
 rigidità extrapiramidale
Triade
sintomatologica
 tremore
 bradicinesia
Malattia di Parkinson
Perdita nel sistema
extrapiramidale dei
neuroni dopaminergici
della sostanza nigra
compatta
NEUROIMAGING
NEURORADIOLOGO
TC
RM
MEDICO NUCLEARE
SPECT - PET
TC
Esame di Ia istanza.
Larga distribuzione sul territorio.
Non evidenzia reperti specifici, ma permette di escludere
origini secondarie del quadro clinico.
Normale trofismo
Atrofia
RM
Consente una rappresentazione dettagliata delle
strutture encefaliche e quindi fornisce informazioni
prevalentemente di tipo anatomico e morfologico
Permette inoltre la diagnosi differenziale tra
Malattia di
Parkinson
Parkinsonismi
Secondari
Aspetti RM nella Malattia di Parkinson
Il processo degenerativo a carico della sostanza
nera compatta non è direttamente visibile all’RM.
L’utilizzo di un tomografo ad
alto campo 1,5T permette su
immagini T2 pesate la
misurazione della riduzione
dimensionale della sostanza
nera compatta rispetto ai
controlli sani.
Misura della pars
compacta della
substantia nigra
Minuscole
iperintensità
focali nella pars
compacta
PARKISONISMI SECONDARI
Cause:
 post-traumatiche
 metaboliche
 neoplastiche
 tossiche acute (CO, metanolo) e croniche
(farmaci neurolettici)
 vascolari (infarti multipli nei nuclei della base, nei
lobi frontali, nella SB sottocorticale)
Tumore che infiltra e/o comprime i nuclei grigi
della base o il tronco encefalo.
Glioma profondo diffuso ai nuclei della base
Tumore che interessa la corteccia prefrontale
Meningioma
TC
RM
Idrocefalo
Normoteso
Mielinolisi Pontina
PSP
I criteri per la diagnosi di PSP (possibile o probabile)
prevedono il riscontro di un quadro clinico:
• andamento progressivo;
• esordio dopo i 40 anni;
• marcata instabilità posturale con cadute
primo anno di malattia;
nel
Ematoma Sottodurale
TC
RM
Parkinsonismi Vascolari
Infarti multipli nei nuclei della base, lobi frontali, nella SB
sottocorticale
Lesione dei nuclei della base di origine
tossica metabolica o vascolare
IL MEDICO NUCLEARE
Lo studio del sistema nigro-striatale dopaminergico con PET e
SPECT ha consentito di identificare markers biochimici in
“vivo” del processo degenerativo della Malattia di Parkinson
Una piccola quantità di composto biologico marcata con un
isotopo radioattivo viene iniettata e.v. e la sua distribuzione ed
accumulo è misurata nel corso dello studio
IL MEDICO NUCLEARE
• Diagnosi
accertata in fase precoce e nella progressione della
malattia (familiarità)
• la SPECT effettuata con IOFLUPANE DaTSCAN (radiofarmaco che
viene rapidamente eliminato dall’organismo)
 ALTA SPECIFICITA’ (accuratezza del 98%)
 DIAGNOSI PRECOCE
 STADIO DI PROGRESSIONE DELLA MALATTIA
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON SINDROMI TREMORIGENE
NON PARKINSONIANE
IL MEDICO NUCLEARE
I dati della letteratura e suggeriscono che lo
studio con FP-CIT può
essere
usato di
routine nella pratica clinica per confermare la
diagnosi di MP e differenziarla da altre
condizioni patologiche.
FP-CIT può avere un importante impatto
clinico per la scelta del trattamento e nel
follow-up dei pazienti.
SPECT
diagnosi differenziale tra Parkinson e Parkinsonismi
Parkinson
PSP
123I-FP-CIT (123I-Ioflupane
•
•
– DaTSCAN ):
è un analogo della cocaina marcato con Iodio
radioattivo ;
con una alta affinità per I trasportatori della
dopamina.
Vesicles
Terminal button
Parkinson
Transporters
cleft
MAO
post- synapse
DA receptors
Sindrome
Parkinsoniana
Normale
IMAGING RM DI
DIFFUSIONE
Consente una migliore
visualizzazione
della
sostanza nigra rispetto le
sequenze RM spin-echo
T2 pesate e quindi una
valutazione accurata del
grado di atrofia (nel
Parkinson secondario)
T2
DWI
Atrofia
T2
DWI
Parkinson Plus
Quadri sindromici costituiti da sintomi parkinsoniani
associati a degenerazione di altri sistemi racchiude
:
1. Degenerazione nigro-striatale
2. Malattia di Shy-Drager o Disautonomia
3. La degenerazione Olivo-Ponto-Cerebellare
Degenerazione Nigro-Striatale
Stria iperintensa nel putamen dorso-laterale
bilateralmente ed ipointensità in GRE
Malattia di Shy-Drager
Iperintensità in T2 e DP W nel putamen dorso-laterale
bilateralmente
Degenerazione Olivo-Ponto-Cerebellare
Atrofia dei peduncoli cerebellari con microiperintensità nei
peduncoli cerebellari medi e atrofia del ventre del ponte
Paralisi Sopranucleare Progressiva
Atrofia del mesencefalo con dilatazione ad “imbuto”
del
terzo
ventricolo,
tenue
iperintensità
periacqueduttale e dei collicoli superiori
Degenerazione Cortico-basale
Atrofia asimmetrica del lobo parietale e frontale
DIAGNOSI
TC
PET
RM
Biopsia
Angiografia
SPECT
Rx
ECO
Scintigrafia
Clinica