Conferma elegibilità percorso See and Treat

SEE AND TREAT
APPARATO:
APPARATO DERMATOLOGICO:
Ustioni minori, Ciste sebacea, Geloni, Dermatite da contatto,
Foruncolo, Orticaria, Infezione ungueale, Idrosadenite, Verruche,
Pediculosi, Ustioni solari, Ritenzione di zecca .
1
Introduzione/Epidemiologia/Richiami Anatomia e
Fisiologia
I sintomi dermatologici incidono approssimativamente per il 5% delle
visite nel DEA. Le infezioni della cute e dei tessuti molli sono fra i
problemi più comuni che si osservano nel Dipartimento di Emergenza.
Esse spaziano da quelle totalmente benigne alle vere emergenze. La
maggior parte delle raccomandazioni per il trattamento delle infezioni
della cute e dei tessuti molli derivano da osservazioni di pratica clinica in
quanto la letteratura su questo argomento è penalizzata dalla scarsità di
studi randomizzati e controllati.
La descrizione morfologica delle lesioni cutanee prese in esame è
essenziale al fine di usare una terminologia comune.
Tabella 1. Lesioni cutanee elementari.
2
Tipo di lesione Descrizione
Macula: Area circoscritta di variazione del colorito normale della cute
senza sollevamento cutaneo
Papula: Lesione solida, sollevata, fino a 0,5 cm di diametro; colore
variabile
Nodulo: Simile alla papula ma collocata più profondamente nel derma e
nel tessuto sottocutaneo; più di 0,5 cm di diametro
Placca: Sollevamento circoscritto della cute di più di 0,5 cm di diametro;
spesso una confluenza di papule
Pustola: Area circoscritta di cute contenente liquido purulento
Vescica: Lesione circoscritta, sollevata, contenente liquido, fino a 0,5 cm
di diametro
Bolla: Lesione circoscritta, sollevata, contenente liquido, maggiore di 0,5
cm di diametro
Petecchie: Piccole macchie rosse o marroni fino a 0,5 cm di diametro che
non scoloriscono con la pressione
Porpora: Petecchie circoscritte di più di 0,5 cm di diametro
Squame: Eccesso di cellule epidermiche morte prodotte da una
cheratinizzazione abnorme; le squame a lamina sono dette desquamazione
Tabella 2. Lesioni cutanee.
Tipo di lesione Descrizione
3
Erosione: Perdita focale di epidermide; guarisce senza cicatrice
Ulcera: Perdita focale di epidermide e derma; guarisce con cicatrice
Escoriazione: Erosione lineare o angolare dovuta a grattamento
Crosta: Raccolta di siero secco e detriti cellulari
Licheinificazione: Area di epidermide ispessita che è la conseguenza del
grattamento abituale
Atrofia: Depressione della cute che deriva dall’assottigliamento
dell’epidermide o del derma
Squame: Perdita di un eccesso di cellule epidermiche morte che sono
prodotte per cheratinizzazione
Quando si valuta, in area Triage o in See and Treat, un paziente con
manifestazioni cutanee occorre cercare le seguenti
CONDIZIONI/ SEGNALI D’ALLARME
4
di accompagnamento , poiché esse possono indicare una patologia
sistemica :
Tabella 3. Segnali d’allarme/Condizioni di accompagnamento:
Febbre: Esantema virale, setticemia, sindrome da shock tossico, eritema
multiforme, malattia di Kawasaki, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi
epidermica tossica
Età infantile : Meningococcemia, malattia di Kawasaki, esantema virale
Età anziana: Meningite, pemfigo volgare, sepsi, meningococcemia,
necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome da
ipersensibilità, sindrome da shock tossico
Compromissione dello stato generale: Fascite necrotizzante,
meningococcemia, necrolisi epidermica tossica, sindrome di StevensJohnson, sindrome da ipersensibilità, sindrome da shock tossico,
Meningococcemia, herpes zoster, setticemia, fascite necrotizzante
(asplenia, alcolismo, debilitazione)
Adenopatia: Reazione da farmaci, sindrome da ipersensibilità, malattia
virale
Eritrodermia diffusa: Sindrome stafilococcica della cute scottata,
sindrome da shock tossico, sindrome streptococcica da shock tossico,
fascite necrotizzante
Petecchie/porpora: Meningococcemia, fascite necrotizzante, vasculite,
coagulazione intravascolare disseminata, febbre maculosa delle Montagne
Rocciose
Lesioni orali/mucose: Eritema multiforme major, necrolisi epidermica
tossica, sindrome di Stevens- Johnson, pemfigo volgare
5
Ipotensione: Sindrome da shock tossico, meningococcemia, febbre
maculosa delle Montagne Rocciose, necrolisi epidermica tossica, sindrome
di Stevens- Johnson
Dolore grave localizzato/Dolorabilità di un’estremità: Fascite
necrotizzante, cellulite
Recente uso di farmaci nuovi (1-4 settimane): Reazione cutanea a
farmaci, fotosensibilità, eritema multiforme, necrolisi epidermica tossica,
sindrome di Stevens-Johnson, sindrome da ipersensibilità
Artralgie: Reazione da farmaci
La cute è formata da tre strati: l’epidermide, il derma e lo strato sottocutaneo.
L’epidermide contiene le cellule basali e i cheratociti, che formano una
barriera protettiva. I melanociti producono il pigmento che filtra le
radiazioni ultraviolette. Il derma è formato da tessuti connettivi (
collagene, elastina e fibre reticolari) che forniscono la forza e l’elasticità
alla cute. Lo strato sottocutaneo contiene per la maggior parte cellule
adipose e tessuto connettivo. Le ghiandole sudoripare, i follicoli piliferi, i
nervi, i capillari e le vene sono all’interno di questi tre strati.
6
Protocollo:
USTIONI MINORI
Motivo di presentazione al Triage:
Dolore, arrossamento della cute con o senza presenza di “bolle”
(vescicole) e fuoriuscita di liquido
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Segnali d’allarme/esclusione:
Età < 10 aa
Presenza di traumi associati
Presenza di grave comorbilità
• Ustione a spessore parziale profondo > 15% della superficie
corporea dell’adulto
• Ustione a spessore parziale profondo > 10% della superficie
corporea del bambino o dell’anziano;
• Ustione a tutto spessore > 2% di estensione nell’adulto o nel
bambino (escluso faccia, mani, perineo, o piedi)
• Ustione elettrica, chimiche (gli alcali producono lesioni > degli
acidi), radiazioni
• Dolore atroce (Vas 8-10)
• Ustioni associate a sospette lesioni da inalazione
Conferma elegibilità percorso See and Treat :
Dolore, cute arrossata o chiara, con o senza presenza di flittene causata
da agenti lesivi: calore, chimici, luce, assenza dei segnali
d’allarme/esclusione
Attenzioni/trabocchetti:
Non utilizzare ghiaccio per applicazione topica sull’ustione a scopo di
raffreddamento ed analgesia in quanto tale utilizzo si associa a
8
vasocostrizione che può produrre nella sede di ustione ulteriore dolore e
danno tissutale.
Sospettare un danno da inalazione se il paziente si trovava in uno spazio
al chiuso (es. bagno) o se è osservabile un alterazione dello stato di
coscienza (ridotta durata dell’attenzione, agitazione, irrequietezza,
dondolamenti).
I bambini piccoli non hanno le capacità motorie per ripararsi velocemente
dalla sorgente di calore e hanno cute più sottile. Pertanto le ustioni a
parità di esposizione sono più severe che in un adulto.
La profilassi antibiotica non trova indicazione nel periodo post-ustione
precoce, ma solo riservata in caso d’infezione
La profilassi antibiotica è di scarsa utilità nella maggior parte delle ferite.
Tralasciare un’adeguata pulizia della ferita è ciò che porta all’infezione,
non il mancato utilizzo di antibiotici
Valutazione “rischio infettivo”: sebbene la decisione di trattare con un
regime antibiotico dipende dalla gravità dell’infezione o dal rischio di
svilupparla,
questo criterio è spesso soggettivo (vedi protocollo
trasversale).
Eventuale abuso/violenza su minori (sigarette, altro)
Trattamento:
Scopo/finalità:
Interrompere il processo di sviluppo della lesione
Assicurare un adeguato controllo del dolore
Ridurre il rischio infettivo
Ridurre esiti cicatriziali
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Materiale:
• Fonte di luce
• Farmaci antidolorifici ( vedi protocollo trasversale)
• Pinza “Aprianelli “
• Dispositivi di autoprotezione: visiera, camice, guanti sterili di varia
misura, cuffia
• Arcella sterile
• Telini sterili
• Guanti monouso di varia misura
• Soluzione salina sterile riscaldata
• Soluzione antisettica
• Siringa sterile da 60 ml
• Agocanula 16 G
• Forbici sterili o lama di bisturi e portalama sterili
• Pinze sterili
• Rasoi
• Garze non AD/idrocolloidi
• Garze sterili grandi e piccole
• Garza semielastica
• Rete tubolare
• Vaccino antitetanico
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• Immunoglobuline tetano
• Libretto vaccinale
• Contenitore per rifiuti speciali
• Contenitore per rifiuti urbani
• Contenitore per taglienti
NB: consigliato la predisposizione di kit apposito
Interventi:
- Informare il paziente
- Lavaggio sociale delle mani
- Somministrazione analgesico secondo intensità dolore (vedi
protocollo trasversale)
- Preparazione del materiale
- Liberare il paziente dagli abiti e di eventuali oggetti costrittivi
della zona interessata (abiti, anelli, braccialetti ecc.)
- Somministrare farmaci antidolorifici (facendo attenzione ad
eventuali allergie) in base all’intensità del dolore prima della
medicazione, lasciando sufficiente tempo perché producano efficace
analgesia (vedi protocollo trasversale)
- Lavaggio antisettico delle mani
- Valutare sede, estensione e profondità dell’ustione: regola del nove
- Indossare indumenti di autoprotezione (camice, guanti, visiera,
cuffia)
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- Irrigare la ferita con soluzione salina sterile riscaldata: siringa da 50
ml e catetere da 18 G per rimuovere il materiale più grossolano
- Rispetto delle flittene integre: mantenimento intatto di quelle
stabili e di piccole dimensioni ed il possibile drenaggio di quelle
estese in via di rottura o già lese
- Effettuare una rimozione delicata di membrane e tessuti devitalizzati
(quali le membrane delle flittene rotte); successivamente procedere a
disinfezione
- Applicare garze non AD
- Coprire con garze sterili
- Fissare il rivestimento con garza semielastica , avvolgendo le
estremità dalla parte distale a quella prossimale o usando in
bendaggio a rete tubolare: le mani devono essere avvolte in
posizione funzionale (dita leggermente flesse);
- Avvolgere le dita individualmente per permettere di compiere alcuni
movimenti e lasciare le punte delle dita esposte per valutare la
circolazione
- Sollevare gli arti per ridurre l’edema
- Profilassi antitetanica se necessario (vedi protocollo trasversale)
- Riordino del materiale
- Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
• Ricordare che le ustioni superficiali solitamente guariscono in 5-10
giorni, mentre quelle a medio spessore solitamente in 10-14 giorni
12
• Ricordare che le lesioni guarite presentano maggior sensibilità e
possono sviluppare manifestazioni pigmentate per cui dovrebbe
essere suggerito l’uso quotidiano di creme protettive soprattutto per
il sole per almeno 12 mesi.
• Informare il pz. che tutte le ferite/ustioni hanno un rischio
d’infezione, anche con un trattamento adeguato e che guariscono
con una cicatrice, quindi anche se minimo può darsi che un danno
estetico rimanga
• Prescrizione di antibiotico in caso di “rischio infettivo” (vedi
protocollo trasversale)
• Prescrizione analgesia (vedi protocollo trasversale)
• Controllo nell’arco delle 24-48 ore o presso medico curante o
presso struttura dedicata dove presente (la profondità della lesione
risulta difficile da valutare nell’immediato periodo post-ustione,
risultando sottostimata: diventa pertanto consigliabile
l’osservazione periodica per controllare la reale profondità della
lesione e impostare la gestione più adeguata)
13
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER
USTIONE MINORE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
• Bere molta acqua e aumentare l’assunzione di alimenti ad alto
contenuto proteico per promuovere la guarigione
• L’ustione può produrre abbondante essudato nelle fasi iniziali e
diventare successivamente asciutta e dare prurito mentre guarisce,
tutto ciò è normale
• Un certo grado di dolore, rossore, ed edema possono essere normali,
ma un essudato verdastro aumento del dolore e dell’edema e la
comparsa di febbre sono segni d’infezione e
necessitano
rivalutazione rapida dell’ustione
• Controllo della temperatura corporea per l’insorgenza di febbre. In
tal caso rivalutazione proprio medico curante
• Tenere l’estremità colpita sollevata nelle prime 24 ore per ridurre
l’edema
• Le ustioni superficiali solitamente guariscono in 5-10 giorni, mentre
quelle a medio spessore solitamente in 10-14 giorni
• Le lesioni guarite presentano maggior sensibilità e possono
sviluppare manifestazioni pigmentate per cui dovrebbe essere
suggerito l’uso quotidiano di creme protettive soprattutto per il sole
per almeno 12 mesi.
14
• Le ferite/ustioni hanno un rischio d’infezione, anche con un
trattamento adeguato e che guariscono con una cicatrice, quindi
anche se minimo può darsi che un danno estetico rimanga
Bibliografia di riferimento:
1) Burbulys DB, Bessen HA “Major burn injury and its emergent
management“. Critical Decisions in Emergency Medicine 1999;13(8):19
2) Wraa C “Burns”. In “”. pp 349-362
3) American College of Surgeon “Injuries due to burns and cold” in
“Advanced Trauma Life Support program for doctors”. Chicago, Illinois;
1997; pp.273-288
4) NSW Burns Management Working Group “Management guidelines for
people with burn injury”. NSW Health Department 1996
5) Demling RH, De Santi Leslie, Orgill DP “Initial management of the burn
patient part 2 (Resuscitation phase 0-36 hours)” Burnsurgery.org 2000.
http://www.burnsurgery.org
15
6) Julia Flltz Patty A. Sturt “Nursing nell’emergenza-urgenza” edizione
italiana a cura di Margherita Barbara Pinna e Claudio Ronzani terza
edizione pp. 150-184; 704-710; 856-862
7) onafo WW “Initial management of burns”. The New England Journal of
Medicine 1996;335(21):1581-1586
Flow-chart riassuntiva:
16
Protocollo:
Ciste sebacea
17
Motivo di presentazione al Triage:
Dolore localizzato, gonfiore, e arrossamento della cute e talvolta
fuoriuscita di materiale purulento;
Segnali d’allarme/esclusione:
Età inferiore 10 anni
Febbre > 38°
sede: volto, collo, cavo ascellare, perineo
Estensione dei segni di flogosi oltre la lesione
Grave comorbilità e condizioni generali recentemente compromesse
Diatesi emorragica congenita o acquisita (pz in terapia con TAO etc.)
Presenza di favo (raggruppamento di foruncoli)
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Tumefazione calda, eritematosa, dolorabile, di consistenza più o meno
dura e/o fluttuante alla palpazione. Talora si può rilevare la presenza di
materiale purulento localizzato, talora fuoriuscita spontanea di sostanza
purulenta; con o senza storia di trauma minore (come un corpo estraneo
ritenuto); temperatura corporea inferiore a 38°
Attenzioni/Trabocchetti:
• Non trattare le infezioni profonde della mano come semplice ascesso
cutaneo. Quando è presente dolore significativo o edema, o
18
impotenza funzionale, rimandare in area triage per trattamento
(esecuzione radiografia, valutazione più approfondita ecc)
• Talvolta non è possibile raggiungere un’anestesia locale adeguata
per incisione e drenaggio dell’ascesso, perché l’acidosi tessutale
locale neutralizza l’anestetico locale.
• Valutazione “ Rischio infettivo” per la prescrizione antibiotico (vedi
protocollo trasversale)
Trattamento:
Scopo/finalità:
Ridurre la sintomatologia dolorosa
Ridurre rischio infettivo
Ripristino della funzionalità della zona interessata
Materiale:
• Fonte di luce
• Farmaci antidolorifici ( vedi protocollo trasversale)
• Materiale di autoprotezione: visiera, camice, cuffia
• Arcella
• Rasoio
• Telini sterili
• Guanti monouso
• Guanti sterili
• Disinfettante: Clorexidina 2% in base acquosa o Iodio-povidone non
alcolico
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• Anestetico locale: ghiaccio sintetico/lidocaina 1%/Bicarbonato di
Sodio
• Lama di bisturi (n.11) e portalama sterili
• Pinza klemmer
• Soluzione salina sterile
• Siringa sterile da 10 ml n.2
• Ago monouso sterile da iniezione sottocutanea
• Garze sterili grandi e piccole
• Cerotto Mefix
• Contenitore per smaltimento dei taglienti
• Contenitore per rifiuti speciali
• Contenitore per rifiuti urbani
NB: consigliato la predisposizione di kit apposito
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Liberare il paziente dagli abiti
Preparazione del materiale
Somministrare farmaci antidolorifici (vedi protocollo trasversale)
prima della medicazione, lasciando sufficiente tempo perché producano
efficace analgesia
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Ispezionare l’ascesso:
• In caso di ascesso non “maturo” ( non è fluttuante):
Rivalutazione prossime 24-48 ore per determinare la necessità di
incisione/drenaggio; nel frattempo consigliare applicazione di impacchi
caldo-umidi con acqua tiepida e sale per 2/3 volte al giorno per
promuove la localizzazione del pus e alleviare il dolore.
• In caso di ascesso “maturo”:
Lavaggio antisettico delle mani
Disinfettare la cute attorno la ferita con Iodio-povidone non alcolico o
Clorexidina al 2% in soluzione acquosa
Applicare anestetico locale ghiaccio sintetico o Lidocaina 1% +
Bicarbonato di sodio ( per ridurre il dolore da inoculazione, rapporto
1:10)
Incidere ascesso con una singola incisione per tutta la cavità ascessuale
Procedere con klemmer all’allargamento ed esplorazione cavità per
permettere il completo drenaggio del materiale purulento
Irrigare la cavità con soluzione salina per permettere la rimozione del
materiale purulento
Applicare garza dentro la cavità per favorire ulteriormente il
drenaggio
Eseguire medicazione a piatto
Riordino materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
21
Prescrive analgesico: (vedi protocollo trasversale)
Prescrivere antibiotico in caso di “rischio infettivo” (vedi protocollo
trasversale).
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
CISTE SEBACEA
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
In caso di ascesso non drenato:
Si consigliano impacchi caldo-umidi con acqua tiepida e sale sulla regione
infiammata 2/3 volte al dì, per promuove la localizzazione del pus e
alleviare il dolore.
Nelle 24/72 ore successive l’ascesso può evolvere e secernere materiale
purulento e dovrà quindi essere rivalutato dal proprio medico curante o
ambulatorio P.S ( in base alle organizzazioni).
-
In caso di ciste drenata:
Controllo ambulatoriale nelle 24/72 ore successive presso medico
curante o ambulatorio (in base alle organizzazioni dei PS)
Nelle ore successive la medicazione potrà macchiarsi di sostanza mista a
sangue e pus, tutto ciò è normale
22
La ferita non può essere richiusa totalmente e deve guarire per seconda
intenzione
Dopo la risoluzione del processo infiammatorio acuto dovrà sottoporsi in
“elezione” ad un successivo intervento per la “completa” asportazione
della ciste
Bibliografia di riferimento:
• Infezioni della cute e dei tessuti molli: comuni, rare e letaliEmergency Medicine Practice Aprile 2001
• Boils. The British Association of Dermatologists. www.bad.org.uk,
accessed 7 May 2009
• Fitch MT, Manthey DE, McGinnis HD, et al. Abscess incision and
drainage. New England Journal Med. 2007; 357:e20. www.nejm.org
• Medicina d’Urgenza pratica e progresso di Valerio Gai anno 2001
• Emergenze dermatologiche: diagnosi e trattamento dei rash cutanei
pericolosi per la vita; Emergency Medicine Practice Dicembre 2002
Flow-Chart riassuntiva:
23
Protocollo:
24
I GELONI
Modalità di presentazione al Triage:
Sensazione di freddo, dolore, intorpidimento, formicolio, prurito
dell’area esposta a bassa temperatura
Segnali d’allarme/esclusione:
Età < 10 aa
Ipotermia : TC < 35 °C
Grave comorbilità e condizioni generali compromesse
Segni di ischemia (assenza dei polsi periferici)
Storia di vasculiti
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Arrossamento (eritema da freddo-umido) circoscritto, cianotico , rilevato
e a superficie lucida e liscia localizzato in sedi acroposte: mani, piedi, naso,
padiglione auricolare sono le parti maggiormente interessate;
temperatura corporea maggiore di 35.5°
Attenzioni/trabocchetti:
25
• Dal momento che i traumi e l’ipotermia sono frequentemente
associati, si deve mantenere un alto indice di sospetto per le lesioni
traumatiche occulte; in tal caso reinvio area Triage
• Malattie concomitanti, farmaci e altri fattori possono accelerare e/o
alterare il trattamento del ripristino della termoregolazione. I
testimoni, i soccorritori preospedalieri e i componenti della famiglia
possono aiutare a determinare fattori cruciali come la situazione
medica del paziente, le condizioni sociali e un possibile trauma
occulto.
• Se il paziente sembra ipotermico controlla il reale funzionamento del
termometro in uso
• Controllare sempre la presenza dei polsi degli arti interessati per
escludere l’ischemia dell’arto
• Per le persone senza fissa dimora, sarebbe opportuno una
valutazione dell’assistente sociale per la sistemazione in un centro
adeguato (Caritas, Albergo popolare). Per i pazienti che vivono soli,
questo può comportare l’analisi dell’ambiente domestico, inclusa la
valutazione del riscaldamento e del cibo. Per i pazienti che si
presentano anche intossicati (alcool, altro), questo può comportare
l’invio a uno dei centri di disintossicazione.
• Non si dovrebbe usare il calore secco poiché può danneggiare e
disidratare il tessuto già fragile
• Fenomeno di Raynaud: comparsa brusca a seguito dell’esposizione al
freddo (acqua o aria) o di uno stress emotivo, di pallore delle
porzioni terminali delle dita più frequentemente delle mani a cui
segue cianosi accompagnata a formicolio, prurito e/o dolore
26
Trattamento:
Scopo/finalità:
Ripristino di temperatuta corporea sup a 36°
Riduzione della sintomatologia dolore
Ripristino della sensibilità e morbidezza cutanea
Riduzione rischio infettivo (se presenti lesioni)
Materiale:
• Guanti monouso di varie misure
• “Abiti “ di varia taglia (in particolare, cappelli, guanti e calzature per
i pazienti senza fissa dimora)
• Dispositivi di autoprotezione
• Camici monouso
• Coperte di lana
• Soluzione fisiologia tiepida
• Garze non AD/idrocolloidi
• Garze sterili
• Garza semielastica
• Rete tubolare
• Vaccino antitetanico
• Immunoglobuline tetano
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• Libretto vaccinale
• Contenitore per rifiuti speciali
• Contenitore per rifiuti urbani
Interventi:
-
Lavaggio delle mani
-
Informare il paziente
-
-
-
-
-
Rimuovere eventuali indumenti bagnati/umidi o stretti (anelli,
braccialetti, orologi ecc.)
Somministrare terapia analgesica in caso di dolore maggiore 4 (vedi
protocollo trasversale)
Procedere al riscaldamento passivo della zona interessata con acqua
tiepida
Coprire il paziente con coperte di lana (meglio se preriscaldate per
minimizzare l’ulteriore perdita di calore per conduzione)
In caso di presenza di lesioni eseguire trattamento come protocollo
ustioni minori
-
Riordino materiale
-
Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
In caso di paziente “senza fissa dimora” consegnare indirizzi di assistenti
sociali, centri di accoglienza/associazioni per le attenzioni del caso
(Caritas, Albergo popolare, Associazioni di Volontariato)
28
Educare il paziente a riscaldare la zona del naso e delle mani: il naso può
essere riscaldato alitando nelle mani poste a coppa intorno ad esso; le
mani dovrebbero essere messe sotto le ascelle del paziente. La pratica un
tempo in uso di massaggiare le aree congelate con la neve o di riscaldare
le mani ha soltanto come conseguenza ulteriori traumi sulle aree
lesionate.
Prescrivere Terapia analgesica: (vedi protocollo trasversale)
Prescrivere terapia antibiotica se presenta lesioni e rischio infettivo (vedi
protocollo trasversale)
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
GELONI
Gentile Signore/a
29
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Astensione al fumo, il fumo esacerba ulteriormente la vasocostrizione
durante l’esposizione al freddo
Rivalutazione e Controllo nell’arco delle 24-48 ore presso medico curante
o ambulatorio
Bibliografia di riferimento:
• Infezioni della cute e dei tessuti molli: comuni, rare e letali
Emergency Medicine Practice Aprile 2001
• Emergenze dermatologiche: diagnosi e trattamento dei rash cutanei
pericolosi per la vita Emergency Medicine Practice Dicembre 2002
• L’ipotermia e le altre emergenze connesse con il freddo Emergency
Medicine Practice Marzo 2004
Flow chart riassuntiva:
30
Protocollo:
DERMATITE DA CONTATTO (eczema)
31
Modalità di presentazione al Triage:
Gonfiore ed eritema localizzati, associati a prurito,
Segnali d’allarme/esclusione:
Età< 10 anni
Codice giallo algoritmo triage manifestazioni cutanee
Polidistrettuali/generalizzata
Anamnesi non chiara per causa scatenante
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Quadro acuto: dolore, eritema, edema, vescicolazione (sintomo
patognomonico, spesso fugace), gemizio nelle zone interessate (in genere
le mani).
Quadro cronico: papule, lichenificazione (accentuazione della
quadrettatura cutanea successivo a microtrauma ripetuto), ipercheratosi
(ispessimento dello strato corneo).
Sintomo soggettivo dominante è il prurito oggettivato da segni di
grattamento. Le cause più comuni includono agenti irritanti come sapone,
detergenti, lenzuola
Attenzioni/Trabocchetti:
Attenzione alla possibile complicanza infettiva dell’eczema (eczema
impetiginizzato)
32
Trattamento:
Scopo/Finalità:
Alleviare sintomatologia pruriginosa
Materiale:
• Fonte di luce
• Guanti monouso non sterili di varie misure
• Siringhe sterili monouso da 5 ml
• Garze piccole sterili
• Cerotto di carta anallergico
• Farmaci corticosteroidi e antistaminici
• Contenitore per rifiuti urbani
• Contenitore per rifiuti speciali
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Liberare il paziente da abiti
Somministrazione di corticosteroidi e antistaminici per os :
Metilprednisolone 16 mg 1 cp. ; Cetirizina 1 cp. (attenzione se il
paziente è solo in PS in quanto l’antistamico provoca sonnolenza; in tal
caso consigliarlo di assumerlo all’arrivo al proprio domicilio)
In caso di sovrammissione microbica, (eczema impetiginizzato) utile
somministrazione antibiotica (vedi protocollo trasversale)
33
Riordino materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni alla dimissione:
Informare il paziente che la somministrazione di antistaminici può
provocare sonnolenza
Terapia di mantenimento:
Metilprednisolone 16 mg. 1 cp. ore 8.00 (dopo colazione ) x 3 giorni
Cetirizina 1 cp. ore 21.00 per 3 giorni
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
DERMATITE DA CONTATTO
Gentile Signore/a
34
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Evitare il contatto con il sospetto allergene, circostanziare situazioni
scatenanti ( con attenzione ad eventuale attinenza all’attività lavorativa)
In caso di: persistenza, peggioramento della sintomatologia rivalutazione
medico curante
Bibliografia di riferimento:
• Infezioni della cute e dei tessuti molli: comuni, rare e letali
Emergency Medicine Practice Aprile 2001
• Medicina d’Urgenza pratica e progresso di Valerio Gai anno 2001
• Emergenze dermatologiche: diagnosi e trattamento dei rash cutanei
pericolosi per la vita Emergency Medicine Practice Dicembre 2002
Flow-chart riassuntiva:
35
Protocollo:
36
FORUNCOLO
Modalità di presentazione al Triage:
Tumefazione calda dolente, pruriginosa, talora febbre
Segnali d’allarme/esclusione:
Età < 10 aa
Febbre > 38°C
Sede: volto, collo, perineo
Estensione dei segni di flogosi oltre la lesione
Grave comorbilità e condizioni generali compromesse
Diatesi emorragiche congenite e /o acquisite (terapia con A.O.)
Favo (raggruppamento di foruncoli)
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Nodulo dolente con aspetto conico eritematoso e ben presto pustoloso al
centro e quindi fluttuante; le sedi più comuni di presentazione sono il
volto (naso e condotto auricolari), collo, glutei, arti superiori. Un insieme
di foruncoli raggruppati costituisce il cosiddetto “Favo” che appare come
un “piastrone” rilevato anche di alcuni cm di diametro con pus che
fuoriesce da più orifizi.
Attenzioni/trabocchetti:
Valutazione “Rischio infettivo”: (vedi protocollo trasversale)
37
Trattamento:
Scopo/Finalità:
• Alleviare la sintomatologia pruriginosa
• Ridurre rischio infettivo
• Ridurre esiti cicatriziali
Materiale:
• Fonte di luce
• Guanti monouso non sterili di varie misure
• Dispositivi di autoprotezione
• Contenitore per smaltimento taglienti
• Contenitore per rifiuti urbani
• Contenitore per rifiuti speciali
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Liberare il paziente da abiti
Incisione e drenaggio (escluso il volto, collo, ascella, perineo) in caso di
zona centrale fluttuante (vedi diagnosi semplice cisti sebacee)
Riordino materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzione alla dimissione:
38
In caso di foruncolo sul volto o “rischio infettivo” prescrivere antibiotico
(vedi protocollo trasversale)
In caso di follicolite nell’area di distribuzione della barba o su testa rasata
avvertire il paziente di sospendere temporaneamente la rasatura e
prescrivere terapia antibiotica (vedi protocollo trasversale)
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
FORUNCOLO
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Il foruncolo spesso può recidivare soprattutto se favorito dallo stato
diabetico o da deficit immunologici
La guarigione di foruncoli di dimensioni più rilevanti può avere esiti
cicatriziali
Non procedere a traumatizzare la regione infiammata nel tentativo di
“strizzare” il foruncolo
Ripetere impacchi tiepidi della zona interessata più volte al giorno con
acqua e sale
Accurata igiene personale con sapone neutro
In caso di follicolite nell’area di distribuzione della barba o su testa rasata
avvertire il paziente di sospendere temporaneamente la rasatura
39
Rivalutazione presso proprio medico curante
Bibliografia di riferimento:
• Infezioni della cute e dei tessuti molli: comuni, rare e letali
Emergency Medicine Practice Aprile 2001
• Medicina d’Urgenza pratica e progresso di Valerio Gai anno 2001
• Emergenze dermatologiche: diagnosi e trattamento dei rash cutanei
pericolosi per la vita Emergency Medicine Practice Dicembre 2002
Flow-chart riassuntiva:
40
41
Protocollo:
ORTICARIA
Modalità di presentazione in Triage:
Chiazze rosse edematose pruriginose migranti in vari distretti del corpo.
Le cause più comuni di orticaria acuta sono gli alimenti, farmaci o
infezioni
Segnali d’allarme/esclusione:
Età < 10 aa
Codice giallo algoritmo manifestazioni cutanee
Segni di impetiginizzazione
Altri sintomi associati (rinite, congiuntivite, disfonia, angioedema…)
Grave comorbilità e condizioni generali compromesse
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Presenza di pomfi (chiazze rilevate eritemato-edematose di colore roseo
con aspetto figurato e con tendenza a diventare biancastro al centro,
costituite da infiltrato liquido) che scompare alla digito-vitropressione. I
pomfi sono infiltrati liquidi fugaci, subentranti e pruriginosi; insorte da
più di 12 ore, in assenza di angioedema, apiretico
42
Quadro acuto (qualche settimana) che in genere è sostenuto da alimenti,
farmaci, puntura d’insetto
Quadro cronico (persistente per settimane o mesi) in cui l’eziologia più
difficile da determinare e può essere espressione di patologie sistemiche
Attenzioni/trabocchetti:
Attenzione alla presenza di ponfi che durano più di 48 ore e/o che
presentato una sfumatura purpurica alla digito-pressione (possibile
sintomo di esordio di malattia del collageno)
Attenzione alla presenza di febbre
Se vengono prescritti antistaminici fare attenzione se il paziente è solo,
guida la macchina o altro, in quanto questa categoria di farmaci possono
provocare sonnolenza, eventualmente se indicata la prescrizione può
essere consigliata la loro assunzione al proprio domicilio
Trattamento:
Scopo/finalità:
Alleviare/ridurre la sintomatologia pruriginosa
Materiale:
•
Fonte di luce
•
Guanti monouso non sterili di varie misure
•
Siringhe sterili da 5 ml
•
Garze piccole sterili
•
Corticosteroidi e antistaminici: (vedi dermatite)
43
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente sui successivi interventi
Far spogliare il paziente per osservare se le lesioni sono
limitate
diffuse o
Terapia in base all’estensione e peso corporeo del paziente :
Somministrazione di corticosteroidi e antistaminici per os:
Metilprednisolone 16 mg. 1 cp. ; Cetirizina 1 cp.; oppure in base
all’estensione e sofferenza (prurito) terapia IM: Metilprednisolone 20 mg.
e/o Trimetron 1 fl IM. (può dare sonnolenza)
Riordino materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
Terapia di mantenimento: 16 mg. 1 cp. di Metilprednisolone da assumere
dopo colazione x 3 giorni;
Se la causa scatenante si sospetta sia un farmaco, interrompere
immediatamente l’uso e consigliarla di rivolgersi al proprio medico
curante
44
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
ORTICARIA
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Evitate abiti stretti nella zona/e interessate (orticaria fisica)
Evitare l’applicazione sulla pelle di prodotti cosmetici o farmaci che
possono provocare allergie
Il calore peggiora il disturbo
Astensione all’alcool (effetto vasodilatante)
Rivalutazione presso proprio medico curante
Se l’orticaria non regredisce o notate peggioramento per comparsa di
nuovi elementi cutanei o comparsa di altri sintomi (difficoltà alla
respirazione, gonfiore al viso, alle labbra e alla gola) ritornare
rapidamente a farsi visitare.
Bibliografia di riferimento:
45
• Infezioni della cute e dei tessuti molli: comuni, rare e letali
Emergency Medicine Practice Aprile 2001
• Medicina d’Urgenza pratica e progresso di Valerio Gai anno 2001
• Emergenze dermatologiche: diagnosi e trattamento dei rash cutanei
pericolosi per la vita Emergency Medicine Practice Dicembre 2002
• Guidelines for evaluation and management of urticaria
in adults and children BJD vol.157 december 2007 (p111-1123)
Flow-chart riassuntiva:
46
Protocollo:
47
INFEZIONI UNGUEALI
Modalità di presentazione al Triage:
Tumefazione calda con dolore spontaneo ed eventuale perdita di sostanza
periungueale dell’estremità interessata
Segnali d’allarme/esclusione:
Recente trauma
Concomitanza di vasculopatie diabetica e non
Temperatura sup a 38°
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Tumefazione calda dolente con possibilità di gemizio purulento; di solito
colpisce generalmente l’alluce a livello di uno o di entrambi i margini
dell’unghia
Attenzioni/Trabocchetti:
Valutazione “rischio infettivo”: vedi protocollo trasversale
Trattamento:
Scopo/finalità:
48
Alleviare la sintomatologia dolorosa
Ridurre rischio infettivo
Materiale:
• Fonte di luce
• Farmaci antidolorifici ( vedi protocollo trasversale)
• Materiale di autoprotezione: visiera, camice, cuffia
• Arcella
• Rasoio
• Telini sterili
• Guanti monouso non sterili di varia misura
• Guanti sterili di varia misura
• Disinfettante: Clorexidina 2% in base acquosa o Iodio-povidone non
alcolico
• Anestetico locale: ghiaccio sintetico o lidocaina 1%/Bicarbonato di
Sodio
• Lama di bisturi (n.11) e portalama sterili
• Soluzione salina sterile
• Siringa sterile da 10 ml n.2
• Ago monouso sterile da iniezione sottocutanea
• Garze sterili grandi e piccole
• Cerotto Mefix
49
• Contenitore per smaltimento dei taglienti
• Contenitore per rifiuti speciali
• Contenitore per rifiuti urbani
NB: consigliato la predisposizione di kit apposito
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Somministrare farmaco antidolorifico (vedi protocollo trasversale)
Liberare il paziente da abiti
Disinfettare la regione infiammata
Somministrare farmaci antidolorifici (vedi protocollo trasversale)
prima della medicazione, lasciando sufficiente tempo perché producano
efficace analgesia
Ispezionare l’area infettata:
• In caso di sola infezione:
Disinfettare la cute attorno la ferita con Iodio-povidone non alcolico o
Clorexidina al 2% in soluzione acquosa
Eseguire medicazione a piatto
• In caso di ascesso:
Lavaggio antisettico delle mani
50
Disinfettare la cute attorno la ferita con Iodio-povidone non alcolico o
Clorexidina al 2% in soluzione acquosa
Applicare anestetico locale ghiaccio sintetico o Lidocaina 1% +
Bicarbonato di sodio ( per ridurre il dolore da inoculazione, rapporto
1:10)
Incidere ascesso con una singola incisione per permettere il completo
drenaggio del materiale purulento
Irrigare la cavità con soluzione salina per permettere la rimozione del
materiale purulento
Eseguire medicazione a piatto
Riordino materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzione alla dimissione:
Prescrivere terapia antibiotica in base a “rischio infettivo” (vedi
protocollo trasversale)
Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale)
Educare il paziente ad un adeguato taglio delle unghie
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
INFEZIONE UNGUEALE
Gentile Signore/a
51
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Consigliare utilizzo di scarpe “larghe” e comode
Evitare traumi nella zona interessata
Invitare il taglio corretto delle unghie: le unghie in modo particolare gli
angoli, non devono essere tagliate troppo e in modo arrotondato
Assumere la terapia prescritta
In caso di sola infezione:
Consigliare applicazione di impacchi caldo-umidi con acqua tiepida e sale
per 2/3 volte al giorno
Rivalutazione presso proprio medico curante nelle successive 24/72 ore
In caso di ascesso drenato:
Controllo nelle 24-72 ore successive per controllo presso proprio medico
curante o ambulatorio dedicato
Controllo ambulatoriale nelle 24/72 ore successive presso medico
curante o ambulatorio (in base alle organizzazioni dei PS)
Nelle ore successive la medicazione potrà macchiarsi di sostanza mista a
sangue e pus, tutto ciò è normale
La ferita non può essere richiusa totalmente e deve guarire per seconda
intenzione
Bibliografia di riferimento:
52
• Infezioni della cute e dei tessuti molli: comuni, rare e letali
Emergency Medicine Practice Aprile 2001
• Emergenze dermatologiche: diagnosi e trattamento dei rash cutanei
pericolosi per la vita Emergency Medicine Practice Dicembre 2002
Flow chart riassuntiva:
53
54
Protocollo:
IDROSADENITE
Modalità di presentazione al Triage:
Tumefazione arrossata dolente in regione ascellare o come recidiva di
pregressi episodi similari o come evidente conseguenza all’utilizzo di
cosmetici locali ( depilazione, uso di deodoranti etc.)
Segnali d’allarme/esclusione:
Febbre sup a 38°
Primo episodio senza cause locali/apparenti
Anamnesi patologica positiva per tumore
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Nodulo duro senza pustole (ascessi cechi) dolente talvolta con perdita di
materiale purulento
Attenzioni/trabocchetti:
Considerare eventuali motivi di linfoadenopatia
Trattamento:
Scopo/Finalità:
Alleviare la sintomatologia dolorosa
55
Ridurre rischio infettivo
Ripristino adeguata motilità dell’arto interessato
Materiale:
• Fonte di luce
• Farmaci antidolorifici ( vedi protocollo trasversale)
• Materiale di autoprotezione: visiera, camice, cuffia
• Guanti monouso non sterili di varia misura
• Garze sterili
• Cerotto anallergico
• Contenitore per rifiuti speciali
• Contenitore per rifiuti urbani
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Preparazione del materiale
Liberare il pz dagli abiti
Somministrare farmaci antidolorifici (secondo protocollo trasversale)
Ispezionare l’ascesso: in caso di ascesso “maturo” o “non maturo” vedi
interventi protocollo ciste sebacea
56
Esecuzione medicazione
Riordino materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzione alla dimissione:
Prescrivere antibiotico in caso di “rischio infettivo” (vedi protocollo
trasversale)
Prescrivere analgesica (vedi protocollo trasversale)
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
IDROSADENITE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Si consiglia accurata igiene della cavità ascellare
Eliminazione dell’utilizzo di deodoranti locali
in caso di sola infiammazione locale o incisione vedi istruzioni ciste sebacea:
Bibliografia di riferimento:
57
• Infezioni della cute e dei tessuti molli: comuni, rare e letali
Emergency Medicine Practice Aprile 2001
• Emergenze dermatologiche: diagnosi e trattamento dei rash cutanei
pericolosi per la vita Emergency Medicine Practice Dicembre 2002
Flow-chart riassuntiva:
58
59
Protocollo:
Le VERRUCHE
Modalità di presentazione al Triage:
Dolore e rilievo di tumefazione indurita
Segnali d’allarme/esclusione:
non presenti
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Rilievo papillematoso, iperchereratosico, papulo-nodulare (molto
frequente nei giovani).
Verruca volgare: sede prevalentemente palmare e plantare (scarsamente
rilevate talora vivamente dolenti), talora al volto e in questo caso si
presenta spesso come neoformazione filiforme allungate di aspetto
digitoforme terminante come un cappuccio ipercheratosico.
Verruche piane giovanili: localizzate, al volto, al dorso delle mani e agli
avambracci si presentano come piccole papule epidermiche.
Possono sembrano avere piccoli fori o minuscoli macchie nere al centro.
Si possono sviluppare singolarmente o a gruppi
Scopo/Finalità:
Ridurre la sintomatologia dolorosa
60
Materiale:
•
Fonte di luce
•
Guanti monouso non sterili di varia misura
•
Farmaci analgesici
•
Contenitore per rifiuti urbani
•
Contenitore per rifiuti speciali
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Rimozione di abiti (in base alla collocazione della verruca)
Indossare guanti monouso
Ispezionare la sede interessata
Riordino del materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzione per la dimissione:
Prescrive terapia analgesica (vedi protocollo trasversale)
61
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
VERRUCHE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Rivalutazione presso medico curante per prescrizione di visita
specialistica per Exeresi
Bibliografia di riferimento:
•
Immunotherapy for childhood warts. 2009 Jul;38(7):3739.Dasher DA, Burkhart CN, Morrell DS.
•
Molluscum contagiosum and warts. 2003 Mar
15;67(6):1233-40. Stulberg DL, Hutchinson AG.
Flow-chart riassuntiva:
62
63
Protocollo:
PEDICULOSI
Modalità di presentazione al Triage:
Prurito cuoio capelluto
Segnali d’allarme/esclusione:
non presenti
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Rilevamento delle lendini o uova allungate, traslucide, poco più piccole di
una capocchia di spillo, di color bianco o marrone chiaro situate
soprattutto all'altezza della nuca e dietro le orecchie
Attenzioni/Trabocchetti:
Non bisogna confondere le lendini con la forfora. Le lendini sono
tenacemente attaccate al capello da una particolare sostanza adesiva, a
differenza della forfora, facilmente eliminabile con il pettine.
La ricerca del pidocchio e delle uova (lendini) deve essere effettuata in un
luogo illuminato con luce diffusa; la luce diretta, infatti, non aiuta
nell'individuazione delle uova, a causa dell'aspetto bianco traslucido
Nessun prodotto antiparassitario è in grado di svolgere un'azione
preventiva. Inoltre, l'impiego indiscriminato espone inutilmente il
soggetto alla seppur modesta tossicità del prodotto e potrebbe contribuire
all'insorgenza di resistenze. E' molto più efficace procedere ad un
controllo periodico del cuoio capelluto
64
Trattamento:
Scopo/Finalità:
Ridurre la sintomatologia pruriginosa
Ridurre/interrompere il contagio
Materiale:
•
Fonte di luce
•
Dispositivi di autoprotezione
•
Guanti monouso non sterili di varia misura
•
Contenitore per rifiuti urbani
•
Contenitore per rifiuti speciali
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Indossare dispositivi di autoprotezione
Ispezione del cuoio capelluto
Lavaggio sociale delle mani
Istruzione per la dimissione:
65
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
PEDICULOSI
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
La pedicuolosi non è un segno di cattiva igiene e può colpire le persone di
diverso strato sociale.
E' opportuno inoltre che i componenti della famiglia e tutte le persone che
nell'ultimo mese hanno avuto contatti con il soggetto infestato siano
sottoposti ad un controllo accurato per escludere la presenza del
parassita.
I prodotti contro i pidocchi, quando utilizzati in modo appropriato, nel
rispetto dei tempi di posa e nella quantità indicata, sono in genere sicuri,
ben tollerati e presentano uno scarso assorbimento attraverso la cute
integra.
Pettini e spazzole dovrebbero essere lavati con acqua calda, aggiungendo
eventualmente shampoo antiparassitario, e lasciati a bagno in una
bacinella. Per sicurezza, lenzuola, federe, asciugamani o quant’altro possa
essere venuto a contatto con i parassiti o con le loro uova, dovrebbero
essere passati in lavatrice, utilizzando il ciclo a 60°.
I prodotti più efficaci sono shampoo, lozioni e gel a base di piretrina,
piperonibutisside, piretroidi, permetrina, o altri antiparassitari che si
trovano normalmente in farmacia. Talvolta, si ottiene una maggiore
efficacia ripetendo l’applicazione dopo 7-10 giorni se ci sono ancora
lendini adese ai capelli e prossime al cuoio capelluto.
66
Bibliografia di riferimento:
•
Chosidow O. Scabies and Pediculosis. Lancet 2000; 355: 819-826
•
American Academy of Pediatrics: Red Book (Report of the
Committee on Infectious Diseases). 25° ed. Elk Grove Village;
2000.
•
Benenson AS. Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili.
DEA ed; 1997.
Flow-chart riassuntiva:
67
68
Protocollo:
USTIONI SOLARI
Modalità di presentazione al Triage:
Dolore, arrossamento della cute
Segnali d’allarme/esclusione:
vedi ustioni minori
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Arrossamento (Eritema) dolente della cute successivo a esposizione alla
luce del sole, ma anche alla luce di lampade solari, quali quelle utilizzate
nei saloni di bellezza, con o senza comparsa di flittene.
Attenzioni/Trabocchetti:
Valutazione “ Rischio infettivo” (vedi protocollo trasversale)
Trattamento:
Scopo/Finalità:
Ridurre la sintomatologia dolorosa
Ridurre rischio infettivo
Ridurre rischio estetico
69
Materiale:
• Fonte di luce
• Farmaci antidolorifici (vedi protocollo trasversale)
• Pinza Taglianelli
• Materiale di autoprotezione: visiera, camice, guanti sterili, cuffia
• Arcella sterile
• Telini sterili
• Guanti monouso di varie misure
• Guanti sterili
• Soluzione salina sterile riscaldata
• Soluzione antisettica
• Siringa sterile da 60 ml
• Agocanula 16 G
• Forbici sterili o lama di bisturi e portalama sterili
• Pinze sterili
• Rasoi
• Garze non AD/idrocolloidi
• Garze sterili
• Garza semielastica
• Rete tubolare
• Vaccino antitetanico
70
• Immunoglobuline tetano
• Libretto vaccinale
• Contenitore per rifiuti speciali
• Contenitore per rifiuti urbani
• Contenitore per taglienti
NB: consigliato la predisposizione di kit apposito
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Lavaggio antisettico delle mani
Trattamento come protocollo ustioni minori
Riordino del materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzione per la dimissione:
•
Prescrizione di antibiotico in caso di paziente o ustione a rischio
infezione facendo attenzione ad eventuali allergie (vedi protocollo
trasversale)
•
Se il dolore è molto intenso prescrivere analgesico (vedi protocollo
trasversale)
71
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
USTIONE SOLARE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
•
Evitare l'ulteriore esposizione ai raggi del sole fino a quando
l'eritema non si è risolto.
•
Applicare impacchi di acqua fresca (ma non troppo) o tiepida per
alleviare il dolore. Utilizzare successivamente creme emollienti ed
idratanti.
•
Bere molti liquidi.
•
Prevenire le ustioni solari esponendosi al sole in modo progressivo
nei primi giorni e utilizzando filtri solari con adeguato fattore di
protezione.
•
Ripetute ustioni solari possono provocare un precoce
invecchiamento della pelle (perdita di elasticità, formazione di
rughe), alterazioni della struttura della pelle e, nei casi più gravi,
sviluppo di tumori cutanei quale il melanoma.
•
Rivalutazione presso proprio medico curante
72
Bibliografia di riferimento:
•
Ustioni da calore: valutazione rapida e trattamento.
Emergency Medicine Practice Dicembre 2000
• Julia Flltz Patty A. Sturt “Nursing nell’emergenza-urgenza”
edizione italiana a cura di Margherita Barbara Pinna e Claudio
Ronzani terza edizione pp. 150-184; 704-710; 856-862
Flow-chart riassuntiva:
73
Protocollo:
RITENZIONE DI ZECCA
74
Modalità di presentazione al Triage:
La puntura di zecca non provoca né dolore né prurito, per cui può passare
inosservata: casualmente, per esempio durante la doccia o il bagno, si può
riscontrarne la sua presenza
Segnali d’allarme/esclusione:
Febbre
Eruzione cutanea circostante
Ingrossamento dei linfonodi loco-regionali
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Ritenzione di zecca o parte di zecca, associata o meno a lieve
arrossamento della regione circostante
Attenzioni/trabocchetti:
Non cercare di staccare la zecca cospargendola di alcool o olio: si tratta di
tentativi di interromperne la respirazione, destinati però all'insuccesso,
perchè la zecca respira solo poche volte in un'ora. Tali tentativi possono
inoltre indurre nella zecca il vomito, contribuendo a mettere in circolo
tossine dannose.
Non cercare di rimuovere la zecca facendola oscillare o tirandola
bruscamente: favorisce il distacco della testa
Il rischio infettivo è bassissimo se la zecca viene rimossa nelle prime 3648 ore
L’antibiotico profilassi è sconsigliata: secondo le indicazioni del Ministero
della Salute italiano è sconsigliata la somministrazione di antibiotici nel
periodo precedente la comparsa di sintomi, in quanto questa potrebbe
mascherare il loro eventuale manifestarsi rendendo più complicata la
diagnosi.
75
Trattamento:
Scopo/finalità:
Ridurre rischio infettivo
Materiali:
• Fonte di luce
• Materiale di autoprotezione: visiera, camice, cuffia
• Guanti monouso di varie misure
• Disinfettante: Clorexidina 2% in base acquosa o Iodio-povidone non
alcolico
• Pinza sterile
• Ago sterile
• Garze sterili
• Vaccino antitetanico
• Immunoglobuline tetano
• Libretto vaccinale
• Contenitore per rifiuti speciali
• Contenitore per rifiuti urbani
• Contenitore per taglienti
Interventi:
- Lavaggio sociale delle mani
76
- Informare il paziente
- Liberare il paziente dagli abiti
- Preparazione del materiale
- Disinfettare la cure con iodiopovidone in soluzione acquosa o
clorexidina al 2%
- Afferrare la zecca con pinza il più aderente possibile alla cute e
tirare verso l’alto con leggero e contemporaneo movimento
rotatorio
- Se rimane una parte di zecca nel tessuto cutaneo rimuoverla con
ago sterile
- Disinfettare la cute
- Somministrazione di profilassi antitetanica se necessario (vedi
protocollo trasversale)
- Riordino materiale
- Lavaggio sociale delle mani
Istruzione per la dimissione:
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
RITENZIONE DI ZECCA
Gentile Signore/a
77
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Controllo dell’area interessata per 30-40 giorni per l’eventuale comparsa
di eritema cutaneo; in tale periodi se comparsa di febbre, artalgie, astenia,
cefalea non abituale rivolgersi al proprio curante e far presente
dell’avvenuto recente contatto
In caso di successiva ritenzione di zecca non usare alcuna sostanza per
uccidere la zecca prima dell’estrazione (benzina, alcool, ecc..) per evitate il
rischio di rigurgito; se nel tentativo di autorimozione, rimane conficcata
una parte di zecca, estrarla con un ago sterile
Misure di profilassi comportamentale:
Pur essendo la zecca attiva per la maggior parte dell’anno, il periodo a
maggior rischio è quello compreso tra primavera ed autunno.
In caso di permanenza o di escursioni in area a rischio ( boschi, prati) è
consigliabile l’uso di indumenti chiari, per rendere più visibili l’eventuale
presenza di zecche, e con maniche e pantaloni lunghi: le calzature
dovrebbero essere chiuse ed alte sulle caviglie.
Bibliografia di riferimento:
78
• Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. The
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000 Jul;31
Suppl 1:1-14.
• American Academy of Pediatrics. Committee on Infecious Diseases.
Prevention of Lyme disease. Pediatrics. 2000 Jan;105(1 Pt 1):142-7.
• Ministero della Salute, Circolare n.10 del 13 luglio 2000
• CDC Lyme Disease Erythema Migrans Disease Retrieved May 13
2007
• Diagnosis and treatment of Lyme disease. Bratton RL, Whiteside
JW, Hovan MJ, Engle RL, Edwards FD. Mayo Clin Proc. 2008
May;83(5):566-71. Review.
Flow-chart riassuntiva:
79
80
Titolo:
INTRAPPOLAMENTO NELLA LAMPO
Modalità di presentazione al Triage:
Dolore con ritenzione di cute nella cerniera della lampo
Segnali d’allarme/esclusione:
Età< 6 aa
Sanguinamento scarsamente controllabile
Ferita profonda
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Intrappolamento della pelle tra i denti della cerniera, allegando
l’abbigliamento alla parte del corpo in questione (più spesso il pene o
meno spesso la zona sotto il mento). Di solito tale problematica riguarda i
bambini
Attenzioni/trabocchetti:
In caso di necessità di tagliare la cerniera nei pazienti minorenni prima di
procedere a tale intervento cercare di “distrarre” il bambino
In caso di necessità di taglio limitarsi al solo della cerniera: la riparazione
di essa potrà recuperare l’uso del capo di abbigliamento
Valutare rischio infettivo: vedi protocollo trasversale
Trattamento:
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Scopo/finalità:
Alleviare la sintomatologia dolorosa
Ridurre rischio infettivo
Ripristino adeguato confort
Materiale:
• Fonte di luce
• Guanti monouso di varia misura
• Forbici (taglia-vestiti)
• Sostanza lubrificante
• Disinfettante
• Garze sterili
• Antitetanica
• Contenitore per rifiuti urbani
• Contenitore per rifiuti speciali
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente o in caso di paziente minorenne il genitore
Indossare guanti monouso
Disinfettare la cute attorno la ferita con Iodio-povidone non alcolico o
Clorexidina al 2% in soluzione acquosa
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Coprire l’area interessata con lubrificante per agevolare il movimento
delle parti (spesso libera le parti interessate)
Se la manovra con olio lubrificante non funzione tagliare la cerniera nel
mezzo con apposite forbici
Disinfettare la ferita con Iodio-povidone non alcolico o Clorexidina al 2%
in soluzione acquosa
Somministrazione di profilassi antitetanica (vedi procedura dedicata)
Riordino del materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzione alla dimissione:
Vedi istruzione per ferite
Bibliografia di riferimento:
Nolan JF, Stillwell TJ, Sands JP: Acute management of the zipperentrapped penis. J Emerg Med 1990;8:305-307.
Kanegaye JT, Schonfeld N: Penile zipper entrapment: a simple and less
threatening approach using mineral oil. Pediatric Emergency Care
1993;9:90-91.
Flow-chart riassuntiva:
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85