INTRODUZIONE: si tratta di un articolo pubblicato ad aprile 2016 sull’ International Journal of Surgery. L’obiettivo è determinare l’incidenza e la mortalità per tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti chirurgici e valutare l’applicabilità dello score di Caprini modificato (Adapted Caprini Score) nella stratificazione del rischio tromboembolico. La novità rispetto allo score tradizionale consiste nell’inclusione dei soli criteri clinici e nell’esclusione di quelli di laboratorio. METODI: lo studio è stato condotto su 301 pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di elezione o di urgenza in un arco temporale di 9 mesi. I pazienti arruolati venivano valutati per rischio tromboembolico con l’Adapted Caprini Score al momento del ricovero. Venivano individuati i seguenti livelli di richio: basso (0-1 punti), moderato (2 punti), alto (3-4 punti), molto alto (5 o più punti). I segni e i sintomi di malattia tromboembolica venivano ricercati fino alla trentesima giornata post-operatoria in tutti i pazienti ricoverati. I dimessi prima della trentesima giornata venivano invece sottoposti ad intervista telefonica da parte di personale dedicato. Nel sospetto di trombosi venosa profonda (TVP) veniva effettuato un ecocolor Doppler, mentre in quello di embolia polmonare (EP) si eseguiva una “spiral TC”. RISULTATI: calcolando lo score al momento del ricovero, la maggior parte dei pazienti (42,2%) aveva un rischio molto alto; il 29,5% un rischio alto e il restante 28,2% un rischio basso o moderato. Nei tre gruppi a minor rischio non si sono registrati eventi tromboembolici. I 22 casi di TVP si sono verificati nel gruppo a rischio molto alto. Non ci sono stati casi di EP. Nell’ambito dei pazienti classificati come a rischio molto alto, l’incidenza di TEV era significativamente maggiore in quelli con score >8. CONCLUSIONI: data l’assenza di eventi tromboembolici nei pazienti con score minore di 5 e l’elevata incidenza in quelli con score maggiore di 8, sarebbe utile suddividere la categoria dei pazienti a rischio molto alto in ulteriori sottoclassi di rischio e raccomandare nei soli pazienti con score maggiore di 8 una profilassi di durata estesa. LIMITI: è possibile che l’incidenza di TEV sia stata sottostimata dal momento che sono stati considerati solo pazienti con segni o sintomi di TEV e non si è fatto uno screening su tutta la popolazione asintomatica; è possibile che anche il rischio individuale sia stato sottostimato dal momento che non tutti i fattori di rischio vengono costantemente esaminati. VALUTAZIONI PERSONALI: 1. Lo studio mostra come il rischio di sviluppare eventi tromboembolici non sia significativo nei gruppi con score inferiore a 5. Questa considerazione dovrebbe portarci a rivedere le nostre attuali linee guida che suggeriscono comunque una profilassi di tipo farmacologico già per score di 3-4. Tuttavia, la possibilità di sottostimare il rischio individuale è reale: il paziente durante la raccolta dei dati anamnestici può non riferire determinati fattori di rischio che porterebbero ad attribuirgli un rischio superiore. Questo discorso è ancor più valido considerando che buona parte della popolazione ricoverata è costituita da soggetti anziani che spesso demandano a parenti poco informati notizie relative alle loro condizioni cliniche. Il rischio che si corre nell’alzare la soglia di trattamento è quindi quello di non trattare adeguatamente soggetti che avrebbero motivo di ricevere una profilassi più attenta. 2. La questione della profilassi tromboembolica potrebbe rientrare a pieno titolo nel filone della medicina difensiva che a volte si manifesta con “overtreatment” non totalmente giustificati e le cui conseguenze possono essere anche clinicamente, nonché economicamente, importanti. Risulta tuttavia ad oggi assai difficile, anche con interessanti dati alla mano come in questo caso, modificare una pratica clinica che, tuttavia, dobbiamo ritenere in evoluzione continua. Emanuela Stratta [email protected] Medico Chirurgo in formazione specialistica Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico IRCCS San Martino IST Genova