Lo scompenso cardiaco cronico: un modello di
collaborazione ospedale-territorio per la qualità
dell’assistenza e l’economia delle risorse
OSPEDALE S. LUIGI - 9 E 30 NOVEMBRE 2010
L’AMBULATORIO DEDICATO
Dott L. Mainardi
Divisione di Cardiologia
Ospedale degli Infermi – ASL TO 3 – Rivoli
ASL 5: IL TERRITORIO
COLLEGNO
RIVOLI
SUSA
GIAVENO
ESTENSIONE
120 X 80 km
Tre Comunita’ Montane
GRUGLIASCO
360.000 abitanti
ASL5: RETE AMBULATORIALE
AMBULATORI CARDIOLOGICI inseriti nel
progetto scompenso
GIAVENO
GRUGLIASCO
RIVOLI
territorio
ospedale
OBIETTIVI GENERALI
Miglioramento dell’assistenza al paziente
scompensato
Coordinamento dell’attività diagnosticoterapeutica tra le varie figure mediche e
infermieristiche coinvolte
MEDICO FAM
CARDIOLOGO TERRITORIALE/OSP
MEDICO MEDICINA GEN.
INFERMIERE PROFESSIONALE
Adozione di comuni linee guida
Diffusione di informazioni a pazienti e famigliari
SCOMPENSO CARDIACO
RISULTATI DI UN’ESPERIENZA
DI AMBULATORIO DEDICATO
Ital Heart J Suppl 2005; 6 (12): 812-820
PAZIENTI PROVENIENTI DA:
MEDICI DI FAMIGLIA
CARDIOLOGI, INTERNISTI, DEA
AMBULATORIO
CARDIOLOGICO
OSPEDALIERO
DEDICATO
PAZIENTE STABILE
AMBULATORIO
CARDIOLOGICO
TERRITORIALE
DEDICATO
AMBULATORIO NURSE
VISITE-TELEFONATE
DH (RIVOLI)
PROGRAMMATO
URGENTE
PAZIENTE PIU’ GRAVE
ADI
VARIABILI DEL PERCORSO
GRAVITA’CLINICA
a) Paziente più grave
DH/ADI
b) Paziente meno gravi/stabili
Ambulatorio cardiologico territoriale – ospedaliero
Amb
Nurse
DOMICILIO
Il paziente viene seguito dalle strutture
del distretto in cui abita
SCOMPENSO CARDIACO
RISULTATI DI UN’ESPERIENZA
DI AMBULATORIO DEDICATO
MASCHI
FEMMINE
32%
73,8%
90%
F. U.
47±1,5 mesi
122 pz
ETA’ MEDIA
66±11
EZIOLOGIA
ISCHEMICA
4,9%
4,9%
14%
IDIOPATICA
40,2%
IPERTENSIVA
IGNOTA
18%
18%
VALVOLARE
ALTRO
MORTALITA’ A 4 ANNI
9,5%
12,2%
5,2%
2,6%
70,5%
NON CARD
CHF
MCI
TXC
VIVI
VARIAZIONI CLASSE NYHA
90
80
87,7
70
60
50
65,5
NYHA I II
NYHA III IV
40
30
20
34,5
10
12,3
0
1 VISITA
F.U.
VARIAZIONE RICOVERI E
PASSAGGI DEA
60
50
54/anno
56/anno
40
PRECEDENTE
F.U.
30
20
21/anno
14/anno
10
0
RICOVERI
DEA
VARIAZIONI TERAPEUTICHE
90
80
70
81,1%
69%
60
50
64%
65%
54%
40
30
31%
35,2%
20
10
9,8%
0
ACE I
ARBS
BB
RISP K
1 visita
F.U.
ACE I + ARBS
80
70
80%
60
50
66%
1VISITA
F.U.
40
44%
30
20
10
20%
0
DOSE PIENA
BASSA DOSE
1° VISITA : 91% pz assumevano ACE I o ARBs
F.U.: 96% pz assumono ACE I o ARBS
GIC 2010;11:35-42
Confronto fra due strategie
di gestione
1. Ambulatorio Nurse TELEFONICO
1.
Ambulatorio Nurse VISITE
Affiancate alla pratica tradizionale (controlli
cardiologici) in pazienti affetti da S.C.C.
Criteri di arruolamento
• Almeno un ricovero per scompenso nell’anno
precedente
• Frazione d’eiezione <40%
•
NYHA ≥ II
VISITA CARDIOLOGICA
ECOCARDIOGRAMMA
MLQ
SCORE BASALE
VISITA CARDIOLOGICA
VISITA CARDIOLOGICA
ECOCARDIOGRAMMA
MLQ
SCORE FINALE
STRATEGIE
Gestione AMBULATORIO NURSE / TELEFONICO gruppo A
Gestione AMBULATORIO NURSE / VISITE
gruppo B
• Valutazione della severità dello scompenso tramite uno Score
• Metodologia di follow-up basata sul grado di severità e/o stabilità del
paziente
La GESTIONE INFERMIERISTICA prevedeva un FU con telefonate (gruppo A)
o visite (gruppo B) e rilievo delle stesse informazioni con cadenze
prestabilite in base allo score di gravità del pz, valutato alla
randomizzazione
Prevista la possibilita’ di visita cardiologia urgente in
caso di aggravamento
1 Visita NURSE (Minnesota QOL) + visita cardiologica (SCORE)
SCORE < 2
STABILITA’
Visita a 2 mesi
AGGRAVAMENTO
Visita ad 1 settimana
(Flow chart
Æcardiologo)
Visita a 6 mesi
Visita 1/mese x 3 mesi
Al 6 mese(SCORE)
Al 6 mese (SCORE)
Visita ad 1 anno
(QOL)
SCORE > 2
STABILITA’
Visita ad 1
mese
AGGRAVAMENTO
Flow chart
Æcardiologo
Visita ogni 2
mesi
Visita 6 mesi
(SCORE)
Visita ad 1
Visita ad 1 anno (QOL) anno (QOL)
Visita ad 1 anno
(QOL)
QOL = Quality Of Life
Le scritte tra parentesi indicano le valutazioni che venivano eseguite durante la visita alla data cadenza indicata
SCORE
ITEM
PUNTEGGIO 1
PUNTEGGIO 2
PUNTEGGIO 3
Età
< 65
65-75
> 75
Eziologia
non ischemica
Ischemica
Aritmie
Non aritmie
Aritmie+ICD
Sincopi/TVS/FV No ICD
N° ricoveri per
scompenso:ultimo
anno
0-1
>1-3
>3
NYHA
II - I-II visite
successive
III
IV
FC bpm
< 80
80-100
>100
PAs mmHg
> 100
90-100
<90
3° tono o
congestione
Assenza
Presenza di uno
Presenza di entrambi
Creatinina mg/dL
≤ 1.8
1.8-2.5
> 2.5
Transaminasi
normali
< 50% valore
massimo
> 50% valore massimo
Na mEq/l
≥ 135
≥ 130
< 130
Ritmo
Sinusale
FA
Dose ACEi /βbloccante
adeguata
≤ 50%
< 50%
Dose diuretico
<25 mg
Stabile
25-100
Aumentata 1v/sett
>100 mg
+ tiazidico
MORTALITA’
RICOVERI
PASSAGGI DEA
DH
GRUPPO A
GRUPPO B
p
4 (8,1%)
4 (7,5%)
NS
19 (38,8%)
13 (24,5%)
NS
9 (18,3%)
6 (11,3%)
NS
14 (28,6%)
9 (17%)
NS
L’analisi dei risultati dimostra che un
programma integrato medico
infermieristico di trattamento dello SCC
migliora la qualità di vita e lo stato di
salute del paziente, senza differenze
significative tra una gestione nurse
telefonica e nurse visite
Non esiste probabilmente UN SOLO modello
ottimale
Ogni centro deve adottare il o i modelli piu’
adatti alla realta’ in cui opera
In tutti i modelli la riuscita e la realizzazione del
progetto è basata sulla collaborazione tra le
varie figure coinvolte
