Richiesta e autorizzazione alla somministrazione di farmaci a scuola

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Allegato 6 alla Circolare genitori 2014-2015
ISTITUTO COMPRENSIVO DI RIESE PIO X - Anno scolastico 2014-2015
Riservata
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Oggetto: Richiesta e autorizzazione alla somministrazione di farmaci a scuola
Il sottoscritto ___________________________________________ genitore dell’alunno/a
_________________________________________ frequentante la classe ______________
della Scuola ____________________________________, sulla base del certificato medico
allegato alla presente , redatto il ______ dal Dott. ________________________, che attesta la
necessità di intervento farmacologico durante l’orario scolastico per il figlio/a, in quanto
affetto/a da
______________________________________________________________________________
CHIEDE - (barrare la casella che interessa)
□ che al proprio figlio sia somministrato il farmaco di seguito descritto secondo le modalità e
nelle dosi prescritte dal medico curante.
□ che al proprio figlio/ sia consentita l’auto somministrazione del farmaco salvavita di seguito
descritto secondo le modalità e nelle dosi prescritte dal medico curante.
AUTORIZZA
a tal fine il personale scolastico designato: (barrare la casella che interessa)
□ a somministrare direttamente il farmaco prescritto al figlio/a;
□ a consentire l’autosomministrazione del farmaco da parte del figlio/a, assicurando che lo
stesso/a è in grado di farlo abitualmente e che è stato/a adeguatamente istruito in proposito.
COMUNICA
che la richiesta e l’autorizzazione di cui sopra valgono anche in caso di partecipazione del figlio/a ad
escursioni a piedi, visite guidate o viaggi d’istruzione organizzati e gestiti dalla Scuola.
Per quanto riguarda tali iniziative, la partecipazione rimane comunque subordinata al rilascio da parte
del sottoscritto genitore della prevista autorizzazione scritta.
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Nome del farmaco: ……………………………………………………………………………….
Dose da somministrare:
…………………………………………………………….………..…
Modalità di somministrazione: …………………………………………………….……….…..….
……………………………………………………………………………………….......................
Modalità di conservazione: ……………………………………………………………..…….……
Possibili effetti collaterali:…………………………………………………………….………....….
Altre avvertenze:
……………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………
DICHIARA
Che si assume l’onere della fornitura del farmaco alla Scuola, che provvederà a rinnovarlo alla scadenza e che
comunicherà tempestivamente al Dirigente Scolastico e agli insegnanti eventuali aggiornamenti della diagnosi e
delle prescrizioni terapeutiche.
SOLLEVA
Gli insegnanti e la Scuola da ogni responsabilità per eventuali effetti/conseguenze dannose sull’alunno in
conseguenza della somministrazione o auto somministrazione dei farmaci di cui sopra.
______________________ li ________
Il genitore
________________________________
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