disturbi psicopatologici in età evolutiva importanza di

CONFERENZA ANNUALE PER LA SALUTE MENTALE
DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETÀ EVOLUTIVA
IMPORTANZA DI DIAGNOSI PRECOCI
Neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza della Provincia di Brescia
A.O. Spedali Civili Brescia : responsabile dott.ssa Alessandra Tiberti
A.O M.Mellini Chiari : responsabile dott. M.Tagliasacchi
A OD
A.ODesenzano
del
d l Garda
G d : responsabile
bil ddott.
tt C.Benvenuti
CB
ti
ASL Valle Camonica : responsabile dott. F. Rinaldi
Brescia 22 maggio 2009
George Engel. The need for a new medical model: a
challenge for biomedicine. Science, 1977
colloca la salute in una dimensione sistemica e multilineare, riconosce
fondamentalmente tre livelli distinti tra loro integrati, ciascuno dotato di
pari dignità
g
rispetto agli
g altri:
- Biologico → tiene conto delle determinanti bio-genetiche della salute
- Psicologico → riconosce l’influenza che i processi mentali,
emozionali e cognitivi hanno sulla salute
- Sociale → per comprendere l’influenza che l’ambiente (fisico e
sociale) ha sulla salute
orientato in senso sistemico,
sistemico evolutivo e costruttivista,
costruttivista
basato su di un modello integrativo
A partire dal
l’OMS definisce la
come:
uno stato di benessere fisico, psicologico e sociale
e non come conseguenza diretta dell’assenza della
malattia (Carta di Ottawa, 1986 O.M.S.)
CURARE ssignifica
CU
g ca occupa
occuparsi
s de
del co
corpo
po e de
della
a sua
funzionalità, ma anche accompagnare la persona a
riacquistare una situazione di equilibrio con sé e con
l’ambiente
È a partire da questi concetti e concezioni che l’OMS ha redatto la
nuova classificazione dell’
The International Classification of Functioning,
Disability and Health (WHO, 2001)
dalla classificazione internazionale delle menomazioni, delle
disabilità e degli handicap si è passati alla classificazione
internazionale delle funzioni
cambiamento nel modo di concepire la malattia
malattia, la salute
salute, la
menomazione, la disabilità, l’handicap, non più come antinomie
opposte, bensì come dinamiche mutevoli nel contesto del percorso
di vita
it di ognii individuo
i di id in
i relazione
l i
all’ambiente
ll’ bi t esterno
t
e all
contesto particolare in cui si trova a vivere
LE SFIDE DELLA DISABILITA’
Le sfide che la disabilità oggi ci
pone dovrebbero essere
p
affrontate a livello
multi--dimensionale
multi
dimensionale,
all’interno della cornice culturale
della
PSICOPATOLOGIA dello
SVILUPPO
Psicopatologia
g dello Sviluppo
(1)
Obiettivo principale:
riconoscere la CONTINUITA’ nei PERCORSI comportamentali
ADATTATIVI e DISADATTATIVI che collegano gli aspetti precoci dello
sviluppo ai disturbi dell’età
dell età adulta
Concetto cardine:
CONTINUITA’ nel MODELLO
EVOLUTIVO
Infanzia
Età adulta
RELAZIONE A DOPPIO LEGAME
Normalità
Patologia
Psicopatologia
g dello Sviluppo
(2)
Prospettiva evolutiva - longitudinale che considera
ogni momento dell’itinerario di sviluppo come
espressione del reciproco bilanciamento fra fattori di
protezione e fattori di vulnerabilità aggiuntiva.
Fattori di
RISCHIO
VULNERABILITA’
Fattori
PROTETTIVI
ADATTAMENTO
Psicopatologia dello Sviluppo
(3)
Percorsi
Comportamentali
ADATTIVI
DISADATTIVI
 Bambini diversi possono reagire in modo del tutto differente
di fronte allo stesso tipo di fattori di rischio in funzione del
grado di vulnerabilità personale allo stress e dell’eventuale
presenza di mediatori
di t i dei
d i fattori
f tt i di stress
t
 Uno stesso fattore di rischio produce effetti diversi al
variare
i
della
d ll fase
f
di sviluppo
il
considerata
id
t
(“The Domain of Developmental Psychopathology”,
L A Sroufe
L.A.
Sroufe, M.
M Rutter,
Rutter 1984)
Il disagio in età evolutiva ha origine dall’interazione
dall interazione
tra diverse variabili presenti nel
b bi
bambino,
oltre
lt che
h nell suo sistema
i t
ffamiliare
ili
e
nel più ampio sistema sociale
Associazione causale tra fattori ambientali e sviluppo
pp dei
disturbi mentali
Michael Rutter, 2005
a) Distinzione tra INDICATORI di RISCHIO (“campanelli
di allarme
allarme”)) e MEDIATORI di RISCHIO (fattori coinvolti
direttamente nel processo causale)
Es.1 :Comportamento antisociale  separazione familiare
(INDICATORE di RISCHIO) e conflitti intrafamiliari (MEDIATORE di
RISCHIO)
Es.2: Rischio Disturbo depressivo in età adulta  morte di un genitore
(INDICATORE di RISCHIO) e mancanza di accudimento (MEDIATORE
di RISCHIO)
b) Reciproca influenza genitori  bambini ((“rapporto
rapporto
causale non unidirezionale genitore  bambino”)
c) Ruolo della MEDIAZIONE GENETICA nel
processo causale
Distinzione tra mediazione ambientale e
mediazione genetica
Mi h l R
Michael
Rutter,
tt 2005
1 E
1.
Entità
tità d
deii ffattori
tt i ambientali:
bi t li non necessariamente
i
t devono
d
essere fattori ambientali “estremi”
2. Periodo di insorgenza dei disturbi psicopatologici in
g
all’esposizione
p
ai fattori di rischio: infanzia 
seguito
adolescenza  età adulta
3. Tra i mediatori di rischio ambientali vanno inclusi quelli
agenti nell’epoca PRENATALE (es. abuso materno di
sostanze) e quelli
lli organici
i i POSTNATALI (es. lesioni cerebrali;
abuso di sostanze in adolescenza)
4. VARIABILITA’ INDIVIDUALE nella risposta ai diversi
fattori di rischio ambientali
Michael Rutter, 2005
Fattori Protettivi
Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che riducono
l’impatto dei fattori di rischio ed incrementano la probabilità
di esiti evolutivi desiderabili
RESILIENCE = capacità che ha un sistema per resistere ai
cambiamenti provocati dall’esterno (Hernandez Córdoba, 1997)
La resilience è un fenomeno manifestato da soggetti giovani che
evolvono
l
ffavorevolmente
l
t anche
h se h
hanno sperimentato
i
t t una
forma di stress che nella popolazione generale è considerata in
grado di comportare un serio rischio di conseguenze sfavorevoli.
(Rutter, 1985)
Fattori di Rischio
Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che incrementano
la probabilità dell’insorgenza
dell insorgenza, del mantenimento o dell’esito
dell esito
evolutivo sfavorevole di un problema
Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio possono
portare allo stesso tipo di disturbo
Multifinalità: l’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal
momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori
(Ci h tti e Rogosh,
(Cicchetti
R
h 1997)
La maggior parte dei fattori di rischio non è legata a disturbi
specifici, ma può condurre ad un ampio spettro di esiti
psicopatologici.
(Rutter 2002)
Fasce di età in cui si manifestano
alcuni disturbi
di t b
disturbo
attaccamento
Disturbi pervasivi dello
sviluppo
Disturbi del comportamento
Di t bi d
Disturbi
dell’umore
ll’
e\o
\ di ansia
i
Abuso di sostanze
Psicosi precoci di tipo adulto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
UONPIA Brescia
polo ospedaliero e poli territoriali
Brescia ,Gardone Val Trompia, Montichiari
Pazienti
P
i ti iin carico
i anno 2008
Ambulatori
• Disturbi di attaccamento
• Disturbi pervasivi dello sviluppo 250
• Disturbo psicopatologico grave
con o senza ritardo mentale
300
Ricoveri
Disturbi psicologici complessi
50
psichiatrici complessi
p
150
• Disturbi p
( 60 pazienti afferiscono da altre uonpia)
PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO :
INTERVENTI TERAPEUTICI
Interventi terapeutici:
p
recupero delle funzioni relazionali preposte allo scambio
i di id
individuo-ambiente:
bi t
motorie
percettive
linguistiche
mentali
Per molti anni la riabilitazione si è prevalentemente rivolta alle
funzioni motorie.
L’approccio cognitivo ha fornito nuovi elementi
interpretativi,
p
, evidenziando altri elementi:
 i disturbi della funzione-pensiero
 i meccanismi di adattamento
La riabilitazione può essere intesa
come un processo di apprendimento e
ri apprendimento corretto,
ri-apprendimento
corretto capace di
stimolare e sostenere le risorse adattive in
rapporto
appo to a
al p
processo
ocesso di
d sviluppo
s uppo
OBIETTIVI
• Interventi diretti alla funzione (indirizzo neuro-fisiologico)
• Interventi
I t
ti diretti
di tti alla
ll rappresentazione
t i
(indirizzo
neuropsicologico clinico, cognitivo e meta-cognitivo)
• Interventi diretti ai processi di adattamento (indirizzo
psicosociale)
Interventi diretti ai processi di
adattamento
Obi tti i
Obiettivi:
- facilitare e stimolare le relazioni interpersonali e
la rappresentazione mentale degli altri (pattern
pattern
di attaccamento)
attaccamento
- sostenere e mantenere una continuità di
funzionamento sociale nel tempo e nelle diverse
situazioni (interazioni
interazioni evocative, reattive,
proattive)
proattive
- sostenere i fattori alla base del processo di
socializzazione (sentimento
sentimento di identità e
motivazioni)
motivazioni
• Interventi di abilitazione sociale rivolti
all’individuo
ll’i di id ((role-play,
l l
problem-solving)
bl
l i )
• Interventi familiari (problem
(problem-solving
solving
familiare, training psicoeducativo)
• Trattamenti
T tt
ti combinati
bi ti psicosociali
i
i li
(multimodali)
“La presa in carico in ogni fase dello
sviluppo e la precoce evidenziazione delle
difficoltà sono molto più utili ed efficaci –
per il bambino,
bambino la famiglia e la società – di
quanto lo possa essere il tentativo di
rimediare ad una situazione negativa che
si protrae da troppo tempo”
(D J Cohen
(D.J.
Cohen, 1996)
Programmazione degli interventi
preventivi
• P
Progetti
tti di diagnosi
di
i precoce e di verifica
ifi della
d ll
successiva evoluzione
prevenzione
i
primaria
i
i
• Progetti di monitoraggio longitudinale dei fattori
di rischio
i hi psicopatologico
i
t l i ed
della
ll comparsa di
disturbi secondari
prevenzione
i
secondaria
d i
• Interventi terapeutici individuali/familiari e
i t
interventi
ti psicosociali
i
i li di ttutela
t l
prevenzione terziaria
COME SI PUO’ INTERVENIRE IN UNA
PROSPETTIVA “ALLARGATA” nel
PROCESSO RIABILITATIVO?
POTENZIANDO ED
IMPLEMENTANDO I FATTORI
PROTETTIVI PRESENTI
NELL’AMBIENTE
(FAMILIARE, SCOLASTICO,
SOCIALE)
Obiettivi:
PREVENZIONE
DIAGNOSI
CURA
RIABILITAZIONE
Apporto
Psicopatologie
bambini ed
adolescenti in
rapporto al loro
contesto
ambientale
PLURIDISCIPLINARE
Sviluppo
RETE INTEGRATA DI
SERVIZI
S
Sanitari e Sociali
I diversi modelli organizzativi di intervento devono essere
basati su:
LA PRECOCITA’ e la CORRETTEZZA della DIAGNOSI
indispensabile presupposto per un percorso terapeuticoriabilitativo efficace;
LO SVILUPPO di una VALUTAZIONE FUNZIONALE che
per definizione deve essere: individualizzata e specifica, mirata
a mettere in luce
l ce le poten
potenzialità
ialità del soggetto e a dare risposte ai
suoi bisogni e deve poter essere tecnica, dinamica e
multidisciplinare;
LA PRECOCE PRESA IN CARICO GLOBALE terapeuticoriabilitativa;
LA FORMAZIONE PERMANENTE del personale attraverso
un rapporto stabile e qualificato
I RAPPORTI INTERDISCIPLINARI all’interno della rete dei
S i iS
Servizi
Sanitari
it i ed
d altre
lt IIstituzioni
tit i i ed
dA
Agenzie
i
Condivisione di
protocolli
operativi e
interventi
validati
scientificamente
Esperienza 2005-2009
P
Progetto
tt innovativo
i
ti
condiviso
di i con P
Privato
i t S
Sociale
i l :
Struttura Terapeutica Residenziale e Semiresidenziale
R
Raggio
i di S
Sole
l
Progetti innovativi delle UONPIA 2010-2011
•
•
Supporto specialistico neuropsichiatrico all’accoglienza, alla presa in
carico e al trattamento di adolescenti inseriti in comunità educativa
educativa.
Centro di intervento precoce per la promozione dello sviluppo della
vita di relazione nei primi anni di vita