CONFERENZA ANNUALE PER LA SALUTE MENTALE DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETÀ EVOLUTIVA IMPORTANZA DI DIAGNOSI PRECOCI Neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza della Provincia di Brescia A.O. Spedali Civili Brescia : responsabile dott.ssa Alessandra Tiberti A.O M.Mellini Chiari : responsabile dott. M.Tagliasacchi A OD A.ODesenzano del d l Garda G d : responsabile bil ddott. tt C.Benvenuti CB ti ASL Valle Camonica : responsabile dott. F. Rinaldi Brescia 22 maggio 2009 George Engel. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977 colloca la salute in una dimensione sistemica e multilineare, riconosce fondamentalmente tre livelli distinti tra loro integrati, ciascuno dotato di pari dignità g rispetto agli g altri: - Biologico → tiene conto delle determinanti bio-genetiche della salute - Psicologico → riconosce l’influenza che i processi mentali, emozionali e cognitivi hanno sulla salute - Sociale → per comprendere l’influenza che l’ambiente (fisico e sociale) ha sulla salute orientato in senso sistemico, sistemico evolutivo e costruttivista, costruttivista basato su di un modello integrativo A partire dal l’OMS definisce la come: uno stato di benessere fisico, psicologico e sociale e non come conseguenza diretta dell’assenza della malattia (Carta di Ottawa, 1986 O.M.S.) CURARE ssignifica CU g ca occupa occuparsi s de del co corpo po e de della a sua funzionalità, ma anche accompagnare la persona a riacquistare una situazione di equilibrio con sé e con l’ambiente È a partire da questi concetti e concezioni che l’OMS ha redatto la nuova classificazione dell’ The International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001) dalla classificazione internazionale delle menomazioni, delle disabilità e degli handicap si è passati alla classificazione internazionale delle funzioni cambiamento nel modo di concepire la malattia malattia, la salute salute, la menomazione, la disabilità, l’handicap, non più come antinomie opposte, bensì come dinamiche mutevoli nel contesto del percorso di vita it di ognii individuo i di id in i relazione l i all’ambiente ll’ bi t esterno t e all contesto particolare in cui si trova a vivere LE SFIDE DELLA DISABILITA’ Le sfide che la disabilità oggi ci pone dovrebbero essere p affrontate a livello multi--dimensionale multi dimensionale, all’interno della cornice culturale della PSICOPATOLOGIA dello SVILUPPO Psicopatologia g dello Sviluppo (1) Obiettivo principale: riconoscere la CONTINUITA’ nei PERCORSI comportamentali ADATTATIVI e DISADATTATIVI che collegano gli aspetti precoci dello sviluppo ai disturbi dell’età dell età adulta Concetto cardine: CONTINUITA’ nel MODELLO EVOLUTIVO Infanzia Età adulta RELAZIONE A DOPPIO LEGAME Normalità Patologia Psicopatologia g dello Sviluppo (2) Prospettiva evolutiva - longitudinale che considera ogni momento dell’itinerario di sviluppo come espressione del reciproco bilanciamento fra fattori di protezione e fattori di vulnerabilità aggiuntiva. Fattori di RISCHIO VULNERABILITA’ Fattori PROTETTIVI ADATTAMENTO Psicopatologia dello Sviluppo (3) Percorsi Comportamentali ADATTIVI DISADATTIVI Bambini diversi possono reagire in modo del tutto differente di fronte allo stesso tipo di fattori di rischio in funzione del grado di vulnerabilità personale allo stress e dell’eventuale presenza di mediatori di t i dei d i fattori f tt i di stress t Uno stesso fattore di rischio produce effetti diversi al variare i della d ll fase f di sviluppo il considerata id t (“The Domain of Developmental Psychopathology”, L A Sroufe L.A. Sroufe, M. M Rutter, Rutter 1984) Il disagio in età evolutiva ha origine dall’interazione dall interazione tra diverse variabili presenti nel b bi bambino, oltre lt che h nell suo sistema i t ffamiliare ili e nel più ampio sistema sociale Associazione causale tra fattori ambientali e sviluppo pp dei disturbi mentali Michael Rutter, 2005 a) Distinzione tra INDICATORI di RISCHIO (“campanelli di allarme allarme”)) e MEDIATORI di RISCHIO (fattori coinvolti direttamente nel processo causale) Es.1 :Comportamento antisociale separazione familiare (INDICATORE di RISCHIO) e conflitti intrafamiliari (MEDIATORE di RISCHIO) Es.2: Rischio Disturbo depressivo in età adulta morte di un genitore (INDICATORE di RISCHIO) e mancanza di accudimento (MEDIATORE di RISCHIO) b) Reciproca influenza genitori bambini ((“rapporto rapporto causale non unidirezionale genitore bambino”) c) Ruolo della MEDIAZIONE GENETICA nel processo causale Distinzione tra mediazione ambientale e mediazione genetica Mi h l R Michael Rutter, tt 2005 1 E 1. Entità tità d deii ffattori tt i ambientali: bi t li non necessariamente i t devono d essere fattori ambientali “estremi” 2. Periodo di insorgenza dei disturbi psicopatologici in g all’esposizione p ai fattori di rischio: infanzia seguito adolescenza età adulta 3. Tra i mediatori di rischio ambientali vanno inclusi quelli agenti nell’epoca PRENATALE (es. abuso materno di sostanze) e quelli lli organici i i POSTNATALI (es. lesioni cerebrali; abuso di sostanze in adolescenza) 4. VARIABILITA’ INDIVIDUALE nella risposta ai diversi fattori di rischio ambientali Michael Rutter, 2005 Fattori Protettivi Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che riducono l’impatto dei fattori di rischio ed incrementano la probabilità di esiti evolutivi desiderabili RESILIENCE = capacità che ha un sistema per resistere ai cambiamenti provocati dall’esterno (Hernandez Córdoba, 1997) La resilience è un fenomeno manifestato da soggetti giovani che evolvono l ffavorevolmente l t anche h se h hanno sperimentato i t t una forma di stress che nella popolazione generale è considerata in grado di comportare un serio rischio di conseguenze sfavorevoli. (Rutter, 1985) Fattori di Rischio Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che incrementano la probabilità dell’insorgenza dell insorgenza, del mantenimento o dell’esito dell esito evolutivo sfavorevole di un problema Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio possono portare allo stesso tipo di disturbo Multifinalità: l’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori (Ci h tti e Rogosh, (Cicchetti R h 1997) La maggior parte dei fattori di rischio non è legata a disturbi specifici, ma può condurre ad un ampio spettro di esiti psicopatologici. (Rutter 2002) Fasce di età in cui si manifestano alcuni disturbi di t b disturbo attaccamento Disturbi pervasivi dello sviluppo Disturbi del comportamento Di t bi d Disturbi dell’umore ll’ e\o \ di ansia i Abuso di sostanze Psicosi precoci di tipo adulto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 UONPIA Brescia polo ospedaliero e poli territoriali Brescia ,Gardone Val Trompia, Montichiari Pazienti P i ti iin carico i anno 2008 Ambulatori • Disturbi di attaccamento • Disturbi pervasivi dello sviluppo 250 • Disturbo psicopatologico grave con o senza ritardo mentale 300 Ricoveri Disturbi psicologici complessi 50 psichiatrici complessi p 150 • Disturbi p ( 60 pazienti afferiscono da altre uonpia) PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO : INTERVENTI TERAPEUTICI Interventi terapeutici: p recupero delle funzioni relazionali preposte allo scambio i di id individuo-ambiente: bi t motorie percettive linguistiche mentali Per molti anni la riabilitazione si è prevalentemente rivolta alle funzioni motorie. L’approccio cognitivo ha fornito nuovi elementi interpretativi, p , evidenziando altri elementi: i disturbi della funzione-pensiero i meccanismi di adattamento La riabilitazione può essere intesa come un processo di apprendimento e ri apprendimento corretto, ri-apprendimento corretto capace di stimolare e sostenere le risorse adattive in rapporto appo to a al p processo ocesso di d sviluppo s uppo OBIETTIVI • Interventi diretti alla funzione (indirizzo neuro-fisiologico) • Interventi I t ti diretti di tti alla ll rappresentazione t i (indirizzo neuropsicologico clinico, cognitivo e meta-cognitivo) • Interventi diretti ai processi di adattamento (indirizzo psicosociale) Interventi diretti ai processi di adattamento Obi tti i Obiettivi: - facilitare e stimolare le relazioni interpersonali e la rappresentazione mentale degli altri (pattern pattern di attaccamento) attaccamento - sostenere e mantenere una continuità di funzionamento sociale nel tempo e nelle diverse situazioni (interazioni interazioni evocative, reattive, proattive) proattive - sostenere i fattori alla base del processo di socializzazione (sentimento sentimento di identità e motivazioni) motivazioni • Interventi di abilitazione sociale rivolti all’individuo ll’i di id ((role-play, l l problem-solving) bl l i ) • Interventi familiari (problem (problem-solving solving familiare, training psicoeducativo) • Trattamenti T tt ti combinati bi ti psicosociali i i li (multimodali) “La presa in carico in ogni fase dello sviluppo e la precoce evidenziazione delle difficoltà sono molto più utili ed efficaci – per il bambino, bambino la famiglia e la società – di quanto lo possa essere il tentativo di rimediare ad una situazione negativa che si protrae da troppo tempo” (D J Cohen (D.J. Cohen, 1996) Programmazione degli interventi preventivi • P Progetti tti di diagnosi di i precoce e di verifica ifi della d ll successiva evoluzione prevenzione i primaria i i • Progetti di monitoraggio longitudinale dei fattori di rischio i hi psicopatologico i t l i ed della ll comparsa di disturbi secondari prevenzione i secondaria d i • Interventi terapeutici individuali/familiari e i t interventi ti psicosociali i i li di ttutela t l prevenzione terziaria COME SI PUO’ INTERVENIRE IN UNA PROSPETTIVA “ALLARGATA” nel PROCESSO RIABILITATIVO? POTENZIANDO ED IMPLEMENTANDO I FATTORI PROTETTIVI PRESENTI NELL’AMBIENTE (FAMILIARE, SCOLASTICO, SOCIALE) Obiettivi: PREVENZIONE DIAGNOSI CURA RIABILITAZIONE Apporto Psicopatologie bambini ed adolescenti in rapporto al loro contesto ambientale PLURIDISCIPLINARE Sviluppo RETE INTEGRATA DI SERVIZI S Sanitari e Sociali I diversi modelli organizzativi di intervento devono essere basati su: LA PRECOCITA’ e la CORRETTEZZA della DIAGNOSI indispensabile presupposto per un percorso terapeuticoriabilitativo efficace; LO SVILUPPO di una VALUTAZIONE FUNZIONALE che per definizione deve essere: individualizzata e specifica, mirata a mettere in luce l ce le poten potenzialità ialità del soggetto e a dare risposte ai suoi bisogni e deve poter essere tecnica, dinamica e multidisciplinare; LA PRECOCE PRESA IN CARICO GLOBALE terapeuticoriabilitativa; LA FORMAZIONE PERMANENTE del personale attraverso un rapporto stabile e qualificato I RAPPORTI INTERDISCIPLINARI all’interno della rete dei S i iS Servizi Sanitari it i ed d altre lt IIstituzioni tit i i ed dA Agenzie i Condivisione di protocolli operativi e interventi validati scientificamente Esperienza 2005-2009 P Progetto tt innovativo i ti condiviso di i con P Privato i t S Sociale i l : Struttura Terapeutica Residenziale e Semiresidenziale R Raggio i di S Sole l Progetti innovativi delle UONPIA 2010-2011 • • Supporto specialistico neuropsichiatrico all’accoglienza, alla presa in carico e al trattamento di adolescenti inseriti in comunità educativa educativa. Centro di intervento precoce per la promozione dello sviluppo della vita di relazione nei primi anni di vita