Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Milano
Lezione 5
“Concetti generali di approccio al Trauma ”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Obbiettivo della Lezione
ABCDE per il trauma
Traumi particolari
Valutazione secondaria
Ferite,emorragie e amputazioni
Movimentazione delle fratture
Lesioni della colonna vertebrale
Estrazione del casco
Il paziente politraumatizzato
Il trauma è una lesione più o meno estesa, prodotta da un'azione violenta
esterna all’organismo
Il Politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di
due o più distretti corporei con possibili compromissioni delle funzioni
respiratoria e/o circolatoria.
Prima causa di
morte sotto
40
anni
75% lesioni al S.N.C.
Lesioni al rachide cervicale
Il trauma “cervicale minore” (a seguito di impatto traumatico) fa
riscontro un quadro radiologico per lo più normale ed una
contrattura muscolare antalgica variabile per entità, estensione,
durata, spesso associata a perdita della lordosi (curvatura)
cervicale.
Tali sintomi sono causati da lesioni traumatiche dei tessuti molli,
delle strutture capsule-legamentose, dei dischi intervertebrali.
I sintomi più frequentemente riscontrati sono:
Cervicalgia
Cefalea
Nausea
dolore agli arti
nevralgia occipitale
parestesie (formicolio agli arti)
ipoestesie (diminuzione della sensibilità tattile)
disturbi visivi
In caso di trauma
IMMOBILIZZAZIONE
DEL
RACHIDE CERVICALE
La posizione neutra
La posizione neutra
All’interno del canale vertebrale decorre il midollo
spinale. Quando la testa è perfettamente allineata con il
corpo, il midollo spinale all’interno del canale vertebrale
trova il suo maggiore spazio e questo lo si ottiene
ricercando la posizione neutra.
POSIZIONE
NEUTRA
POSIZIONE
NON CONTROLLATA
La posizione neutra
90°
La valutazione primaria nel trauma A
A
Airways
Immobilizzazione del capo e posizione
neutra del capo
Valutazione della coscienza
Valutazione della pervietà delle vie aeree
Posizionamento di collare rigido o
mantenimento dell’immobilizzazione
manuale
Perché è diverso nel trauma?
• Immobilizzazione rachide cervicale:
La valutazione primaria nel trauma B
B
Breathing
Valutazione dell’attività respiratoria
Valutazione della meccanica respiratoria
(ispezione torace)
Perché è diverso nel trauma?
ISPEZIONE ACCURATA DEL TORACE
• Simmetricità
• Segni di contusione
• Corpi penetranti
• Segni di fratture costali
Emotorace
Tamponamento cardiaco
Pneumotorace aperto o iperteso
Volet costale
La valutazione primaria nel trauma C
Verifica emorragie esterne
C
Valutazione del circolo
Circulation
Perché è diverso nel trauma?
Presenza emorragie esterne\interne
La cute (colore,temp.,umidità)
Segni di shock
Pallido, sudato, pressione
bassa, polso piccolo e
frequente, respiro superficiale
La valutazione primaria nel trauma D
D
Valutazione neurologica secondo
la scala AVPU.
Disability
Alert
sveglio, vigile e cosciente
Verbal
risponde alla voce
Pain
risponde allo stimolo doloroso
Unresponsive
non cosciente,non risponde agli
stimoli
Perché è diverso nel trauma?
• Misura delle pupille
• Riflesso fotomotore
• Risposta verbale
• Riposta motoria
Scala di Glasgow
• Più precisa
• Tipo di risposta
• L’attribuzione
di un punteggio.
Punteggio:
sotto 12 devono porre in
allarme il soccorritore.
8 compromissione
APERTURA OCCHI
SPONTANEA
A COMANDO
AL DOLORE
NESSUNA
4
3
2
1
RISPOSTA VERBALE
ORIENTATA
CONFUSA
INAPPROPRIATA
INCOMPRENSIBILE
NESSUNA
5
4
3
2
1
RISPOSTA MOTORIA
ESEGUE I COMANDI
LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO
RETRAE ALLO STIMOLO DOLOROSO
FLETTE ALLO STIMOLO DOLOROSO
ESTENDE ALLO STIMOLO DOLOROSO
NESSUNA RISPOSTA
6
5
4
3
2
1
La valutazione primaria nel trauma E
E
Exposure
Sguardo d’insieme con particolare
riferimento alla postura e al rapporto
paziente/ambiente.
Spogliare il paziente allo scopo di
identificare tutte le possibili lesioni e
segni di trauma.
Perché è diverso nel trauma?
Esposizione
Deve essere accurata:
Le lesioni devono essere ben localizzate.
Prima di muovere il paziente devo essere sicuro di quello
che ha
Traumi particolari
•
•
•
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Trauma Cranico
Trauma Toracico
Trauma Addominale
Il trauma cranico
Attraverso forze di impatto o inerziali, da
accelerazione o decelerazione si verificano
delle alterazione all’ equilibrio anatomofunzionale del cranio/ cervello (che
possono essere interne o esterne) e dar
luogo a modificazioni dello stato di
coscienza più o meno grave
•Commozione cerebrale
•Contusione cerebrale
•Ematoma sub-durale
•Ematoma extra-durale
Entità cliniche
Commozione cerebrale
E’ l’improvvisa perdita di coscienza che
subentra dopo un trauma cranico, con durata
max di 30 minuti
Lo stato di coma superficiale, con presenza
di riflessi.
talvolta termina con alterazioni del tono
dell’umore, con euforia, crisi ipomaniacali,
residua sempre una lacuna mnesica .
Entità cliniche
Contusione cerebrale
Per effetto del colpo o del contraccolpo
traumatico il tessuto cerebrale subisce una
lesione.
La clinica dipende dai danni secondari (edema
ed ipertensione endocranica ecc.)
Entità cliniche
Ematoma sub-durale
E’ di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un
intervallo lucido di alcuni giorni,
compaiono i segni neurologici che variano a
seconda della sede interessata e sono
accompagnati da irrequietezza, cefalea,
sonnolenza, crisi epilettica
Entità cliniche
Ematoma extra-durale
E’ di origine arteriosa (in genere si ha
lacerazione dell’arteria meningea media) a
sviluppo rapido e si arriva rapidamente ai segni
classici di ipertensione endocranica
I primi segni e sintomi
•
•
•
•
•
•
•
SONNOLENZA
CEFALEA
VOMITO O NAUSEA
AGITAZIONE, SOPORE, CONFUSIONE
AMNESIA
PERDITA DI COSCIENZA
FERITE DEL CRANIO
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I primi segni ipertensione endocranica
ECCHIMOSI PERIPALPEBRALE O RETROAURICOOLARE (Più tardivo)
TURBE DELLA COSCIENZA FINO AL COMA
DEVIAZIONE DELLO SGUARDO bambola
ALTERAZIONI DEL RESPIRO
PERDITA DI URINE / FECI
ANISOCORIA
BRADICARDIA
CONVULSIONI
VOMITO A GETTO
EPISTASSI
OTORRAGIA
OTORREA
Trattamento
•Supino e con la testa in asse. Posizione neutra
•Controllo respirazione, perché le condizioni del paziente possono
aggravarsi rapidamente.
•Medicare e coprire delicatamente eventuali ferite.
•Non impedire la fuoriuscita del sangue
•Tenerlo tranquillo rispondendo alle sue eventuali domande ed
evitare di farne: può non ricordare.
Trauma Toracico
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Trauma Toracico
Le lesioni che possono compromettere acutamente la
ventilazione
1) Pneumotorace o Pnx
2) Volet costale
3) Tamponamento cardiaco
4) Emotorace massivo
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Pneumotorace:spontaneo o traumatico
• Un trauma toracico sia aperto che chiuso
• L’aria entra nel cavo pleurico e non esce
• Il polmone collassa
Pneumotorace aperto
Segni
Enfisema sottocutaneo. Uscendo dal torace si infiltra nel
sottocute
Giugulari turgide per il ridotto scarico
Deviazione della trachea spostamento del mediastino
Ridotto ritorno venoso. Polso periferico assente.
Tachipnea, dispnea.
ACC
Pneumotorace aperto
Trattamento:
Medicazione sub-occlusiva su 3 lati della ferita,
che permette all’aria di uscire durante
l’espirazione ma non di entrare durante
l’inspirazione.
Volet costale
Lesione legata alla presenza di fratture coinvolgenti le
stesse costole in più punti, con formazione di un lembo
di torace che rimane immobile o presenta movimento
paradosso
Tamponamento pericardico
Sangue nel sacco pericardico tale da compromettere la fase
diastolica del ciclo cardiaco
Segni
Giugulari turgide per il ridotto scarico
Segni di shock cardiogeno: Tachicardia, dispnea,
Vasocostrizione periferica.
Polso periferico assente.ACC
Trauma addominale
Lesioni addominali aperte:
Armi da taglio e da fuoco, da materiali
taglienti in incidenti automobilistici, urti vari
Lesioni addominali chiuse:
Contusioni e lacerazione di organi e vasi
causati da particolari meccanismi di lesioni.
Massaggio cardiaco sbagliato!
Trauma addominale
Segni e sintomi
Segni di contusione sull’addome
Addome contratto
Dolore addominale
Nausea
Tosse o vomito
Shock
Trauma addominale
Trattamento:
ABCDE
Posizione antalgica (quella che fa meno male al paziente) se
possibile
Controllo delle emorragie
Se eviscerazione coprire gli organi e non cercare di farli
rientrare
Fissare gli oggetti penetranti e non estrarli
La valutazione secondaria
Una valutazione più approfondita.
Valuteremo:
•Aspetto Generale
•Esame obiettivo testa-piedi
Esame Testa Piedi
Cercheremo per ogni distretto corporeo
•
Segni di sofferenza
•
Gonfiori
•
Deformazioni
•
Emorragie
•Accurata nei tempi e nei modi
•Precisa nei movimenti
testa
collo
torace
addome
arti
Testa
DISTRETTO
VERIFICA
SEGNI DI ALLARME
Esterno
cranio
Palpazione teca
vertice base
Esterno
faccia
Possibile
compromissione
vie aeree
•Fratture con
emorragia massiva
•Ferite penetranti
•Lesioni bulbi
oculari
Base
Segni di sospetta
frattura
•Otorragia e/o
otoliquomea
•Segno del procione
•Ematoma
mastoideo
Segni di sospetta
lesione
intracerebrale
Anisocoria (può
essere
preesistente),
midriasi
Crisi tonicocloniche
In pz. senza storia
di epilessia
Encefalo
•Affondamenti
•Ferite penetranti
Collo
DISTRETTO
VERIFICA
Tessuti
molli
Possibile
compromissione
vie aeree e vasi
Rachide
Segni e sintomi
di sospetta
lesione
midollare
SEGNI DI
ALLARME
•Ematomi pulsanti
•Ferite penetranti
•Mobilità 4 arti
•Sensibilità 4 arti
Addome e bacino
DISTRETTO
A
D
D
Parete
O
M
E
B
A
C
I
N
O
VERIFICA
SEGNI DI ALLARME
Ferite penetranti
Ispezione
Addome che si
distende
Palpazione
Resistenza, dolore,
peritonismo
Cingolo
pelvico
Segni di sospetta
frattura
Dolore alla
compressione ali
iliache
Organi
pelvici
Ispezione
•Ferite penetranti
•Lesioni aperte,
fratture esposte
Arti
DISTRETTO
VERIFICA
Ricerca foci emorragici
non identificati
durante la primary
Rottura vasi arteriosi
maggiori
Controllo polsi femorali
e periferici
Assenza dei polsi
femorali in paziente
con polsi centrali validi:
sospettare lesione
aortica
Allineamento, splinting
Frattura 2 o + ossa
lunghe
Controllo polsi prima e
dopo
Amputazioni prossimali
Vasi
A
R
T
I
Ossa,
articolazioni
SEGNI DI ALLARME
Torace
Attività
respiratoria
T
O
R
A
C
E
Lesioni
polmonari
Carattere e frequenza
del respiro
•Frequenza > 29
nell'adulto
•Distress respiratorio
Saturazione 02
< 90% in ossigeno
Fratture costali +
contusione polmonare
severa sottostante
Volet costale
Segni di probabile PNX
Potenziali lesioni
vascolari maggiori
•Enfisema sottocutaneo
•Assenza-riduzione
monolaterale M.V.
Ferite penetranti
Le ferite
· abrasioni
· escoriazioni
· ferite da taglio o da punta
· ferite lacero – contuse
lesioni gravi
della cute,
vascolari,
nervose, ossee e
articolari
Ferite Emorragie
Esterne= si vede sangue
+/- stato di shock
Interne= non si vede sangue
+stato di shock
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Cosa Fare
• Trovare e scoprire bene la ferita
• Cercare complicanze sensitive,motorie
• Pulire la ferita da materiale estraneo
• Disinfettare la cute adiacente e non la ferita
• Coprire con garze sterili o teli puliti
• Fasciare senza stringere o tamponare
COME FERMARLA? (compressione)
Diretta sulla ferita con un
tampone (delle garze)
Manuale sul decorso
dell’arteria principale
E’ Difficile vedere un’emorragia arteriosa
Punti di compressione
•
•
•
•
•
Omerale
Ascellare
Femorale
Poplitea
Tibiale
Amputazioni
Sono traumatismi gravi,
spesso associati a traumi
di altri distretti
Possono dare luogo a
sanguinamenti massivi
Cosa Fare
Compressione MANUALE sul decorso dell’arteria
lavare la ferita o il moncone con soluzione fisiologica ed
avvolgerla in un telo sterile
portare sempre in ospedale la parte avulsa o amputata insieme al
paziente
lavare la parte avulsa o amputata con soluzione fisiologica
mettere il ghiaccio ( non a diretto contatto con la parte) e
trasportarla in un sacchetto
annotare sul sacchetto : contenuto, nome del paziente, data e ora
in cui la parte è stata avvolta ed immessa nel sacchetto
informarsi sull’ora probabile dell’avulsione o amputazione
Distorsione e Lussazione
Tipologie delle fratture
Una frattura è un'interruzione della continuità di un osso
che si verifica solitamente in seguito a un evento traumatico.
Incompleta
Complicata
Esposta
Sintomi e segni
Dolore violento, deformazione dell'arto, gonfiore,
incapacità funzionale e dei movimenti, tumefazioni ed
ecchimosi (anche dopo alcune ore)
Cosa Fare
Visualizzare l’area traumatizzata
Valutare il polso, la sensibilità e la motilità
Coprire con un telo sterile la ferita prima di immobilizzare la
frattura
Mai schiacciare il moncone osseo contro la pelle
Immobilizzare l’articolazione sopra e sotto la frattura
Cercare e ricercare il polso distale
Immobilizzare ogni frattura prima di muovere il paziente
Perchè ri-allineare
•
minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai
muscoli, nervi e vasi sanguigni ; evita che una frattura
chiusa diventi aperta ; riduce l’emorragia e l’edema
•Lesioni della colonna
Le lesioni della colonna possono risultare da una combinazione di
questi meccanismi di lesione:
•carico assiale
•flessione
•estensione
•rotazione
•inarcamento laterale
SEGNI: dolore alla schiena,
disturbi della sensibilita’ e/o
della motilita’ degli arti.
Perdita del controllo degli sfinteri,
arresto respiratorio, shock spinale
Cosa Fare
Lasciare a terra il paziente
Mantenere il rachide del paziente
in posizione neutra
Attendere il mezzo di soccorso
Il fatto che al pz. non faccia male
il collo non è sinonimo di gravità!
NON…
•
Far alzare o mettere il paziente seduto
•
Far ruotare il collo al paziente anche se non ha
dolore
•
Sollevare il paziente per mani e piedi
Come movimentare
•
Organizzare un numero minimo di persone (3 o 4)
•
Usare un supporto rigido per spostarlo
Estrazione del Casco
Obiettivo: Eseguire la manovra corretta
Come eseguire la manovra
•
Il primo soccorritore estrae il casco e
immobilizza manualmente il rachide
•
Il secondo soccorritore sorregge la testa e
immobilizza con un presidio il rachide
ERRORI GRAVI
•
Lasciare il casco per paura che il cranio si apra a
metà
•
Non togliere gli occhiali al paziente
•
Non tagliare il cinghietto quando questo non è
possibile aprirlo
IMPORTANTE:
Togliere il casco al
paziente se NON RESPIRA!
