Facoltà di Medicina e Chirurgia
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Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Milano Lezione 5 “Concetti generali di approccio al Trauma ” Facoltà di Medicina e Chirurgia Obbiettivo della Lezione ABCDE per il trauma Traumi particolari Valutazione secondaria Ferite,emorragie e amputazioni Movimentazione delle fratture Lesioni della colonna vertebrale Estrazione del casco Il paziente politraumatizzato Il trauma è una lesione più o meno estesa, prodotta da un'azione violenta esterna all’organismo Il Politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei con possibili compromissioni delle funzioni respiratoria e/o circolatoria. Prima causa di morte sotto 40 anni 75% lesioni al S.N.C. Lesioni al rachide cervicale Il trauma “cervicale minore” (a seguito di impatto traumatico) fa riscontro un quadro radiologico per lo più normale ed una contrattura muscolare antalgica variabile per entità, estensione, durata, spesso associata a perdita della lordosi (curvatura) cervicale. Tali sintomi sono causati da lesioni traumatiche dei tessuti molli, delle strutture capsule-legamentose, dei dischi intervertebrali. I sintomi più frequentemente riscontrati sono: Cervicalgia Cefalea Nausea dolore agli arti nevralgia occipitale parestesie (formicolio agli arti) ipoestesie (diminuzione della sensibilità tattile) disturbi visivi In caso di trauma IMMOBILIZZAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE La posizione neutra La posizione neutra All’interno del canale vertebrale decorre il midollo spinale. Quando la testa è perfettamente allineata con il corpo, il midollo spinale all’interno del canale vertebrale trova il suo maggiore spazio e questo lo si ottiene ricercando la posizione neutra. POSIZIONE NEUTRA POSIZIONE NON CONTROLLATA La posizione neutra 90° La valutazione primaria nel trauma A A Airways Immobilizzazione del capo e posizione neutra del capo Valutazione della coscienza Valutazione della pervietà delle vie aeree Posizionamento di collare rigido o mantenimento dell’immobilizzazione manuale Perché è diverso nel trauma? • Immobilizzazione rachide cervicale: La valutazione primaria nel trauma B B Breathing Valutazione dell’attività respiratoria Valutazione della meccanica respiratoria (ispezione torace) Perché è diverso nel trauma? ISPEZIONE ACCURATA DEL TORACE • Simmetricità • Segni di contusione • Corpi penetranti • Segni di fratture costali Emotorace Tamponamento cardiaco Pneumotorace aperto o iperteso Volet costale La valutazione primaria nel trauma C Verifica emorragie esterne C Valutazione del circolo Circulation Perché è diverso nel trauma? Presenza emorragie esterne\interne La cute (colore,temp.,umidità) Segni di shock Pallido, sudato, pressione bassa, polso piccolo e frequente, respiro superficiale La valutazione primaria nel trauma D D Valutazione neurologica secondo la scala AVPU. Disability Alert sveglio, vigile e cosciente Verbal risponde alla voce Pain risponde allo stimolo doloroso Unresponsive non cosciente,non risponde agli stimoli Perché è diverso nel trauma? • Misura delle pupille • Riflesso fotomotore • Risposta verbale • Riposta motoria Scala di Glasgow • Più precisa • Tipo di risposta • L’attribuzione di un punteggio. Punteggio: sotto 12 devono porre in allarme il soccorritore. 8 compromissione APERTURA OCCHI SPONTANEA A COMANDO AL DOLORE NESSUNA 4 3 2 1 RISPOSTA VERBALE ORIENTATA CONFUSA INAPPROPRIATA INCOMPRENSIBILE NESSUNA 5 4 3 2 1 RISPOSTA MOTORIA ESEGUE I COMANDI LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO RETRAE ALLO STIMOLO DOLOROSO FLETTE ALLO STIMOLO DOLOROSO ESTENDE ALLO STIMOLO DOLOROSO NESSUNA RISPOSTA 6 5 4 3 2 1 La valutazione primaria nel trauma E E Exposure Sguardo d’insieme con particolare riferimento alla postura e al rapporto paziente/ambiente. Spogliare il paziente allo scopo di identificare tutte le possibili lesioni e segni di trauma. Perché è diverso nel trauma? Esposizione Deve essere accurata: Le lesioni devono essere ben localizzate. Prima di muovere il paziente devo essere sicuro di quello che ha Traumi particolari • • • Facoltà di Medicina e Chirurgia Trauma Cranico Trauma Toracico Trauma Addominale Il trauma cranico Attraverso forze di impatto o inerziali, da accelerazione o decelerazione si verificano delle alterazione all’ equilibrio anatomofunzionale del cranio/ cervello (che possono essere interne o esterne) e dar luogo a modificazioni dello stato di coscienza più o meno grave •Commozione cerebrale •Contusione cerebrale •Ematoma sub-durale •Ematoma extra-durale Entità cliniche Commozione cerebrale E’ l’improvvisa perdita di coscienza che subentra dopo un trauma cranico, con durata max di 30 minuti Lo stato di coma superficiale, con presenza di riflessi. talvolta termina con alterazioni del tono dell’umore, con euforia, crisi ipomaniacali, residua sempre una lacuna mnesica . Entità cliniche Contusione cerebrale Per effetto del colpo o del contraccolpo traumatico il tessuto cerebrale subisce una lesione. La clinica dipende dai danni secondari (edema ed ipertensione endocranica ecc.) Entità cliniche Ematoma sub-durale E’ di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un intervallo lucido di alcuni giorni, compaiono i segni neurologici che variano a seconda della sede interessata e sono accompagnati da irrequietezza, cefalea, sonnolenza, crisi epilettica Entità cliniche Ematoma extra-durale E’ di origine arteriosa (in genere si ha lacerazione dell’arteria meningea media) a sviluppo rapido e si arriva rapidamente ai segni classici di ipertensione endocranica I primi segni e sintomi • • • • • • • SONNOLENZA CEFALEA VOMITO O NAUSEA AGITAZIONE, SOPORE, CONFUSIONE AMNESIA PERDITA DI COSCIENZA FERITE DEL CRANIO Facoltà di Medicina e Chirurgia I primi segni ipertensione endocranica ECCHIMOSI PERIPALPEBRALE O RETROAURICOOLARE (Più tardivo) TURBE DELLA COSCIENZA FINO AL COMA DEVIAZIONE DELLO SGUARDO bambola ALTERAZIONI DEL RESPIRO PERDITA DI URINE / FECI ANISOCORIA BRADICARDIA CONVULSIONI VOMITO A GETTO EPISTASSI OTORRAGIA OTORREA Trattamento •Supino e con la testa in asse. Posizione neutra •Controllo respirazione, perché le condizioni del paziente possono aggravarsi rapidamente. •Medicare e coprire delicatamente eventuali ferite. •Non impedire la fuoriuscita del sangue •Tenerlo tranquillo rispondendo alle sue eventuali domande ed evitare di farne: può non ricordare. Trauma Toracico Facoltà di Medicina e Chirurgia Trauma Toracico Le lesioni che possono compromettere acutamente la ventilazione 1) Pneumotorace o Pnx 2) Volet costale 3) Tamponamento cardiaco 4) Emotorace massivo Facoltà di Medicina e Chirurgia Pneumotorace:spontaneo o traumatico • Un trauma toracico sia aperto che chiuso • L’aria entra nel cavo pleurico e non esce • Il polmone collassa Pneumotorace aperto Segni Enfisema sottocutaneo. Uscendo dal torace si infiltra nel sottocute Giugulari turgide per il ridotto scarico Deviazione della trachea spostamento del mediastino Ridotto ritorno venoso. Polso periferico assente. Tachipnea, dispnea. ACC Pneumotorace aperto Trattamento: Medicazione sub-occlusiva su 3 lati della ferita, che permette all’aria di uscire durante l’espirazione ma non di entrare durante l’inspirazione. Volet costale Lesione legata alla presenza di fratture coinvolgenti le stesse costole in più punti, con formazione di un lembo di torace che rimane immobile o presenta movimento paradosso Tamponamento pericardico Sangue nel sacco pericardico tale da compromettere la fase diastolica del ciclo cardiaco Segni Giugulari turgide per il ridotto scarico Segni di shock cardiogeno: Tachicardia, dispnea, Vasocostrizione periferica. Polso periferico assente.ACC Trauma addominale Lesioni addominali aperte: Armi da taglio e da fuoco, da materiali taglienti in incidenti automobilistici, urti vari Lesioni addominali chiuse: Contusioni e lacerazione di organi e vasi causati da particolari meccanismi di lesioni. Massaggio cardiaco sbagliato! Trauma addominale Segni e sintomi Segni di contusione sull’addome Addome contratto Dolore addominale Nausea Tosse o vomito Shock Trauma addominale Trattamento: ABCDE Posizione antalgica (quella che fa meno male al paziente) se possibile Controllo delle emorragie Se eviscerazione coprire gli organi e non cercare di farli rientrare Fissare gli oggetti penetranti e non estrarli La valutazione secondaria Una valutazione più approfondita. Valuteremo: •Aspetto Generale •Esame obiettivo testa-piedi Esame Testa Piedi Cercheremo per ogni distretto corporeo • Segni di sofferenza • Gonfiori • Deformazioni • Emorragie •Accurata nei tempi e nei modi •Precisa nei movimenti testa collo torace addome arti Testa DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME Esterno cranio Palpazione teca vertice base Esterno faccia Possibile compromissione vie aeree •Fratture con emorragia massiva •Ferite penetranti •Lesioni bulbi oculari Base Segni di sospetta frattura •Otorragia e/o otoliquomea •Segno del procione •Ematoma mastoideo Segni di sospetta lesione intracerebrale Anisocoria (può essere preesistente), midriasi Crisi tonicocloniche In pz. senza storia di epilessia Encefalo •Affondamenti •Ferite penetranti Collo DISTRETTO VERIFICA Tessuti molli Possibile compromissione vie aeree e vasi Rachide Segni e sintomi di sospetta lesione midollare SEGNI DI ALLARME •Ematomi pulsanti •Ferite penetranti •Mobilità 4 arti •Sensibilità 4 arti Addome e bacino DISTRETTO A D D Parete O M E B A C I N O VERIFICA SEGNI DI ALLARME Ferite penetranti Ispezione Addome che si distende Palpazione Resistenza, dolore, peritonismo Cingolo pelvico Segni di sospetta frattura Dolore alla compressione ali iliache Organi pelvici Ispezione •Ferite penetranti •Lesioni aperte, fratture esposte Arti DISTRETTO VERIFICA Ricerca foci emorragici non identificati durante la primary Rottura vasi arteriosi maggiori Controllo polsi femorali e periferici Assenza dei polsi femorali in paziente con polsi centrali validi: sospettare lesione aortica Allineamento, splinting Frattura 2 o + ossa lunghe Controllo polsi prima e dopo Amputazioni prossimali Vasi A R T I Ossa, articolazioni SEGNI DI ALLARME Torace Attività respiratoria T O R A C E Lesioni polmonari Carattere e frequenza del respiro •Frequenza > 29 nell'adulto •Distress respiratorio Saturazione 02 < 90% in ossigeno Fratture costali + contusione polmonare severa sottostante Volet costale Segni di probabile PNX Potenziali lesioni vascolari maggiori •Enfisema sottocutaneo •Assenza-riduzione monolaterale M.V. Ferite penetranti Le ferite · abrasioni · escoriazioni · ferite da taglio o da punta · ferite lacero – contuse lesioni gravi della cute, vascolari, nervose, ossee e articolari Ferite Emorragie Esterne= si vede sangue +/- stato di shock Interne= non si vede sangue +stato di shock Facoltà di Medicina e Chirurgia Cosa Fare • Trovare e scoprire bene la ferita • Cercare complicanze sensitive,motorie • Pulire la ferita da materiale estraneo • Disinfettare la cute adiacente e non la ferita • Coprire con garze sterili o teli puliti • Fasciare senza stringere o tamponare COME FERMARLA? (compressione) Diretta sulla ferita con un tampone (delle garze) Manuale sul decorso dell’arteria principale E’ Difficile vedere un’emorragia arteriosa Punti di compressione • • • • • Omerale Ascellare Femorale Poplitea Tibiale Amputazioni Sono traumatismi gravi, spesso associati a traumi di altri distretti Possono dare luogo a sanguinamenti massivi Cosa Fare Compressione MANUALE sul decorso dell’arteria lavare la ferita o il moncone con soluzione fisiologica ed avvolgerla in un telo sterile portare sempre in ospedale la parte avulsa o amputata insieme al paziente lavare la parte avulsa o amputata con soluzione fisiologica mettere il ghiaccio ( non a diretto contatto con la parte) e trasportarla in un sacchetto annotare sul sacchetto : contenuto, nome del paziente, data e ora in cui la parte è stata avvolta ed immessa nel sacchetto informarsi sull’ora probabile dell’avulsione o amputazione Distorsione e Lussazione Tipologie delle fratture Una frattura è un'interruzione della continuità di un osso che si verifica solitamente in seguito a un evento traumatico. Incompleta Complicata Esposta Sintomi e segni Dolore violento, deformazione dell'arto, gonfiore, incapacità funzionale e dei movimenti, tumefazioni ed ecchimosi (anche dopo alcune ore) Cosa Fare Visualizzare l’area traumatizzata Valutare il polso, la sensibilità e la motilità Coprire con un telo sterile la ferita prima di immobilizzare la frattura Mai schiacciare il moncone osseo contro la pelle Immobilizzare l’articolazione sopra e sotto la frattura Cercare e ricercare il polso distale Immobilizzare ogni frattura prima di muovere il paziente Perchè ri-allineare • minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai muscoli, nervi e vasi sanguigni ; evita che una frattura chiusa diventi aperta ; riduce l’emorragia e l’edema •Lesioni della colonna Le lesioni della colonna possono risultare da una combinazione di questi meccanismi di lesione: •carico assiale •flessione •estensione •rotazione •inarcamento laterale SEGNI: dolore alla schiena, disturbi della sensibilita’ e/o della motilita’ degli arti. Perdita del controllo degli sfinteri, arresto respiratorio, shock spinale Cosa Fare Lasciare a terra il paziente Mantenere il rachide del paziente in posizione neutra Attendere il mezzo di soccorso Il fatto che al pz. non faccia male il collo non è sinonimo di gravità! NON… • Far alzare o mettere il paziente seduto • Far ruotare il collo al paziente anche se non ha dolore • Sollevare il paziente per mani e piedi Come movimentare • Organizzare un numero minimo di persone (3 o 4) • Usare un supporto rigido per spostarlo Estrazione del Casco Obiettivo: Eseguire la manovra corretta Come eseguire la manovra • Il primo soccorritore estrae il casco e immobilizza manualmente il rachide • Il secondo soccorritore sorregge la testa e immobilizza con un presidio il rachide ERRORI GRAVI • Lasciare il casco per paura che il cranio si apra a metà • Non togliere gli occhiali al paziente • Non tagliare il cinghietto quando questo non è possibile aprirlo IMPORTANTE: Togliere il casco al paziente se NON RESPIRA!
