Linee guida scompenso cardiaco

ASL RM C – PRESIDIO OSPEDALIERO S. EUGENIO
U.O.C. MEDICINA II
Direttore Prof. Lorenzo Altomonte
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
CURATE DALLA D.SSA PAOLA CODATO E DAL DOTT. GUIDO SCIARRA
2003
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
pag. 2
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO
3
EPIDEMIOLOGIA
DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO
CLASSIFICAZIONE
Classificazione funzionale (NYHA)
Classificazione in stadi
FISIOPATOLOGIA
RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Metodologia
Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco
Valutazione dei pazienti
Sintomi e segni
Algoritmi in caso di sospetto scompenso cardiaco
Esami strumentali
Terapia
Raccomandazioni per i pz nello stadio A
Raccomandazioni per i pz nello stadio B
Raccomandazioni per i pz nello stadio C
Raccomandazioni per i pz nello stadio D
Raccomandazioni per pz con patologie concomitanti
Raccomandazioni in pazienti con disfunzione diastolica
Algoritmo del trattamento dello scompenso ventricolare sn sistolico
ACE inibitori
Betabloccanti
Diuretici dell’ansa e tiazidici
Spironolattone
Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II
Digossina
Associazione Idralazina-Isosorbide di nitrato
Inotropi positivi
Farmaci che aggravano la disfunzione ventricolare o lo scompenso cardiaco.
Calcio-antagonisti
Farmaci antiaritmici
CHIRURGIA E CONGEGNI
Rivascolarizzazione
Chirurgia Valvolare
Pace Makers
ICD (implantable cardioverter defibrillators)
Ablazione mediante catetere a radiofrequenze
Trapianto cardiaco
INTERVENTO NON FARMACOLOGICO
Misure dietetiche:
Abolizione del fumo
Esercizio fisico
Vaccinazione antinfluenzale.
Educazione del pz e dei familiari e frequenti controlli ambulatoriali.
TERAPIA DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA
TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ANZIANO
BIBLIOGRAFIA
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Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
pag. 3
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare linee guida per la diagnosi, la
valutazione e il trattamento dello scompenso cardiaco cronico da applicare nella
pratica clinica quotidiana.
Questa presentazione non deve essere intesa come un rigido modello di
comportamento.
I comportamenti medici sono determinati sulla base di tutti i dati clinici sviluppati in
ogni singolo caso e sono soggetti a cambiamento con l’evolversi delle conoscenze
scientifiche e tecnologiche.
Quanto qui esposto deve essere inteso solamente come linee-guida.
L’aderenza alle linee-guida non garantisce il successo dei risultati in ogni caso né
queste sono intese per includere o escludere tutti i metodi di cura appropriati che
possono portare agli stessi risultati.
L’ultimo giudizio rispetto ad un singolo caso, una particolare procedura clinica o un
piano di trattamento spetta al medico curante alla luce dei dati clinici presentati dal
paziente e alle opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili.
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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EPIDEMIOLOGIA
insufficienza cardiaca è prevalentemente una sindrome dell età avanzata.
Negli Stati Uniti l insufficienza cardiaca è la causa di almeno il 20% dei ricoveri ospedalieri
tra le persone con più di 65 anni e si stima che la popolazione oltre i 65 anni abbia
un insufficienza cardiaca in percentuale dal 6 al 10% e che la mortalità per insufficienza
cardiaca sintomatica sia all incirca del 45%.
Nella popolazione europea generale la stima della prevalenza dell insufficienza cardiaca
sintomatica va dallo 0,4 al 2% con età media di 74 anni.
Nello studio italiano TEMISTOCLE l età media dei ricoverati con scompenso cardiaco nelle
divisioni di Medicina Interna e di Cardiologia è stata rispettivamente 76 +- 10 e 70 +- 12; la
mortalità totale in ospedale, rispettivamente nei reparti di Cardiologia e di Medicina
Interna, è stata del 5.2% e del 5.9%; la mortalità totale a 6 mesi dalla dimissione è stata
del 15.5%.
DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO
Esistono numerose definizioni dello scompenso cardiaco cronico che evidenziano soltanto
alcune caratteristiche particolari della sindrome.
Quella comunemente usata è la seguente:
lo scompenso cardiaco è uno stato fisiopatologico in cui un’anomalia della
funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità del cuore a pompare sangue
ad un tasso proporzionato alle richieste metaboliche tessutali.
una sindrome clinica complessa con disordini funzionali e strutturali che pregiudica la
capacità del ventricolo a riempirsi (insufficienza cardiaca diastolica) o a pompare sangue
(insufficienza sistolica).
La sindrome coronarica è causa d insufficienza cardiaca sistolica nei 2/3 dei casi; il 3°
rimanente ha una causa identificabile (ipertensione arteriosa, valvulopatie, miocardite,
miocardiopatia a genesi tossica) o una causa non evidenziabile (cardiomiopatia dilatativa
idiopatica). L insufficienza cardiaca è in parte evitabile, principalmente attraverso il
controllo della pressione arteriosa e degli altri fattori di rischio cardiovascolare.
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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CLASSIFICAZIONE
Il sistema di classificazione comunemente usato fino al 2001 è stata la classificazione
NYHA che quantifica, in 4 classi, il grado di limitazione funzionale dovuto all insufficienza
cardiaca.
Nel dicembre 2001 la ACC e la AHA hanno definito un nuovo sistema classificativo in stadi
che mette in risalto l evoluzione e la progressione della sindrome (linee guida della
ACC/AHA).
Classificazione funzionale (NYHA)
Classe I: nessuna limitazione nelle normali attività quotidiane, l esercizio fisico ordinario
non causa affaticamento eccessivo, dispnea o palpitazioni ( disfunzione ventricolare
asintomatica).
Classe II: limitazione delle attività ordinarie, l attività fisica ordinaria determina
affaticamento, cardiopalmo o dispnea (disfunzione media).
Classe III: marcata limitazione delle attività ordinarie, che determinano sintomi, con
scomparsa degli stessi a riposo (disfunzione moderata).
Classe IV: sintomi di scompenso presenti anche a riposo (disfunzione severa).
Classificazione in stadi
Stadio A: pazienti ad alto rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco ma che non
hanno disordini strutturali del cuore.
Stadio B: pazienti con disordini strutturali del cuore ma che non hanno mai presentato
sintomi di scompenso cardiaco.
Stadio C: pazienti che hanno avuto o hanno sintomi di scompenso cardiaco associati ad
un sottostante disordine strutturale cardiaco.
Stadio D: pazienti con alterazioni strutturali avanzate e grave scompenso cardiaco, con
sintomi a riposo, che richiedono trattamenti specifici come supporti circolatori meccanici,
infusione continua di farmaci inotropi, trapianto cardiaco, ospedalizzazione.
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scompenso cardiaco cronico
JACC Vol. 38, dic 2001
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scompenso cardiaco cronico
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FISIOPATOLOGIA
La disfunzione ventricolare sinistra inizia con un danno miocardico progressivo anche in
assenza di un insulto identificabile.
The New England Journal of Medicine, maggio 2003.
La principale manifestazione di tale progressione è il processo di rimodellamento
associato con tentativi omeostatici di ridurre lo stress di parete attraverso un aumento
dello spessore della parete medesima. Le sue caratteristiche comprendono l ipertrofia, la
perdita dei miociti, l aumento della fibrosi interstiziale. L esito è un cambiamento nella
geometria del ventricolo sinistro tale che la cavità si dilata, la parete diviene ipertrofica ed
esso diviene più sferico. Il sistema di rimodellamento precede l insorgenza dei sintomi,
talora di mesi o anni.
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scompenso cardiaco cronico
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The New England Journal of Medicine, maggio 2003.
Tuttavia numerosi trials hanno dimostrato che gli effetti benefici della terapia con ACE
inibitori e betabloccanti o della risincronizzazione cardiaca, in pazienti con cardiopatia
ischemica post-infartuale o cardiomiopatia dilatativa, sono associati con il cosiddetto
rimodellamento inverso in cui si ha un ritorno a dimensioni e forma ventricolari più vicini
alla normalità.
La nuova classificazione proposta dalla ACC e dall AHA riconosce che esistono fattori di
rischio stabiliti e prerequisiti strutturali per lo sviluppo dello scompenso cardiaco e che
interventi terapeutici precoci, prima dell instaurarsi della disfunzione ventricolare e dei
sintomi, possono ridurre la morbilità e la mortalità per scompenso cardiaco. Non
sostituisce ma integra la classificazione funzionale NYHA che principalmente classifica la
severità dei sintomi in pazienti allo stadio C e D.
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scompenso cardiaco cronico
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RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLO
SCOMPENSO CARDIACO
Metodologia
Le raccomandazioni proposte e distinte in classi sono basate, quando possibile,
sull evidenza.
Classe I: condizioni per le quali vi è evidenza e/o accordo generale che una determinata
procedura/terapia sia utile ed efficace.
Classe II: condizioni per le quali vi è evidenza contrastante e/o divergenza di opinioni
circa l utilità/efficacia delle procedure/terapia.
Classe II a: il peso dell evidenza/opinione è a favore dell utilità o efficacia di una
procedura o terapia.
Classe II b: l utilità e/o efficacia di una procedura o terapia non è ben stabilita.
Classe III: condizione per la quale vi è evidenza e/o accordo generale della non utilità o
efficacia di una determinata procedura e/o terapia o addirittura del suo possibile effetto
dannoso.
Livelli di evidenza
Livello A se i dati derivano da trials clinici molteplici e randomizzati.
Livello B se i dati derivano da un solo trias clinico o da studi non randomizzati.
Livello C quando il consenso delle opinioni di esperti è la principale fonte delle
raccomandazioni.
Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con scompenso
cardiaco
1. anamnesi accurata ed esame obiettivo per identificare alterazioni cardiache e non
cardiache che possono condurre o accelerare la progressione dello scompenso
cardiaco (livello di evidenza C).
2. valutazione iniziale e durante osservazione clinica e terapeutica della capacità del
pz ad eseguire attività ordinarie e desiderate della vita quotidiana (livello di
evidenza C).
3. valutazione iniziale e durante osservazione clinica e terapeutica della massa
corporea e dello stato idro-salino (livello di evidenza C).
4. valutazione dell emocromo completo, degli elettroliti sierici compreso Ca e Mg,
dell azotemia, creatinina, glicemia, funzionalità epatica, TSH, es urine, peptici
natriuretici (livello di evidenza C).
5. monitoraggio seriato degli elettroliti sierici e della funzionalità renale (livello di
evidenza C).
6. ecg ed Rx torace (livello di evidenza C).
7. ecocardiogramma bidimensionale con ecocolordoppler o ventricolografia
radioisotopica per valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra.
8. cateterismo cardiaco con coronarografia in pz con angina che possono essere
candidati a
9. vascolarizzazione.
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scompenso cardiaco cronico
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Valutazione dei pazienti
Sintomi e segni
Le principali manifestazioni dello scompenso cardiaco sono la dispnea e l affaticamento
(astenia), a riposo o durante esercizio fisico, la ritenzione di liquidi che può condurre
all edema polmonare e periferico e l evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca a riposo.
Tuttavia tali anomalie non necessariamente dominano il quadro clinico
contemporaneamente.
Definizione di scompenso cardiaco. I criteri 1 e 2 devono essere soddisfatti in tutti i
casi
1. Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo e durante esercizio)
2. Evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca (a riposo)
3. Risposta al trattamento dello scompenso (in caso di diagnosi dubbia)
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Algoritmi in caso di sospetto scompenso cardiaco
Sospetto scompenso cardiaco per
sintomi o segni
Valutare presenza di scompenso cardiaco con ECG,
Rx torace o peptici natriuretici (se disponibili)
Normali: scompenso
improbabile
Test anormali
Immagine ecocardiografica (Angiografia
nucleare o MRI se disponibili)
Normali: scompenso
improbabile
Test anormali
Valutare eziologia, severità, fattori
precipitanti e tipo di disfunzione cardiaca
Scelta della terapia
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Test diagnostici addizionali se
necessari (es. angiografia
coronarica)
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scompenso cardiaco cronico
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SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999
La valutazione della funzione cardiaca basata solo sui sintomi è insoddisfacente, la
diagnosi di scompenso richiede la presenza di sintomi e/o segni di evidenza.
Quando la diagnosi d insufficienza cardiaca è stata definita, i sintomi diventano il
parametro per la classificazione della severità della sindrome e la valutazione degli effetti
della terapia.
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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Altre patologie possono mimare o esacerbare i sintomi e i segni di scompenso cardiaco e
devono essere escluse.
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Esami strumentali
ECG
Il valore predittivo negativo di un ECG normale nell escludere la disfunzione ventricolare
sinistra sistolica supera il 90%.
La presenza di un onda Q anteriore e di un BBS in un pz con cardiopatia ischemica è
predittivo di una diminuita frazione di eiezione.
Segni di sovraccarico ventricolare sinistro o d ipertrofia ventricolare sx possono essere
associati sia a scompenso sistolico sia diastolico.
La fibrillazione atriale o il flutter atriale o altre aritmie possono essere causa di scompenso
o contribuire al suo aggravamento.
Rx torace
Deve essere sempre eseguito nel sospetto di uno scompenso cardiaco e ha alta
predittività in presenza di riscontri clinici ed anomalie elettrocardiografiche anche se non vi
è sempre correlazione tra alterazioni radiografiche e segni emodinamici, in quanto ciò
dipende dalla durata e dalla severità dello scompenso.
La cardiomegalia, stimata attraverso un rapporto cardio-toracico maggiore di 0.50, e la
congestione polmonare sono segni importanti di uno scompenso severo e di una ridotta
frazione d eiezione.
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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Esami ematochimici
Per valutare lo scompenso cardiaco sono raccomandati: glicemia, esami di funzionalità
renale con gli elettroliti, esami di funzionalità epatica, emocromo completo, PCR, TSH, es
urine ed, in caso di acuzie, anche gli enzimi cardiaci.
Il dosaggio della concentrazione plasmatica dei peptidi natriuretici atriale (ANP), cerebrale
(BNP) e del suo precursore (proBNP), può essere utile per la diagnosi, soprattutto nei pz
non trattati, in quanto c è evidenza di correlazione tra un incremento dei peptidi natriuretici,
lo scompenso cardiaco e la disfunzione ventricolare asintomatica. Valori elevati di
concentrazione sono, inoltre, predittivi, di un alto rischio di gravi eventi cardiovascolari,
inclusa la morte, evidenziando la possibilità di un test ematico diagnostico di scompenso
cardiaco.
Se la concentrazione è normale bisogna pensare ad altre cause di dispnea e sintomi
associati.
Ecocardiogramma
l indagine essenziale per la diagnosi di scompenso cardiaco, quale evidenza oggettiva
di disfunzione cardiaca a riposo, e deve essere eseguito in tutti i pazienti; va ripetuto
soltanto nel follw-up quando sono presenti variazioni dello stato clinico che possano far
pensare a miglioramenti o peggioramenti della funzione cardiaca.
ecocardiogramma misura le dimensioni delle camere cardiache, lo spessore dalla parete
e la geometria dei ventricoli. Il parametro più importante per identificare il paziente con
disfunzione ventricolare sinistra è la frazione di eiezione.
Una funzione sistolica conservata richiede una FE basale a riposo superiore al 40-45%.
Valutazioni ecodoppler possono dare informazioni sulle caratteristiche del riempimento
ventricolare, sul reflusso e sul gradiente di reflusso valvolare.
ecocardiogramma transesofageo è indicato in pz con finestra ecografica inadeguata, in
pz con valvulopatie complicate, per identificare o escludere trombi nell appendice atriale.
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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Terapia
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Raccomandazioni per i pz nello stadio A
Classe I :
•
•
•
•
•
•
•
controllo e terapia dell ipertensione arteriosa sistolica e diastolica (livello di
evidenza A);
controllo e terapia delle dislipidemie (livello di evidenza B);
controllo dei comportamenti che possono aumentare il rischio di scompenso
cardiaco come il consumo di tabacco, alcol e droghe (livello di evidenza C);
terapia con ACE inibitori in pazienti con anamnesi di malattie vascolari e
aterosclerotiche, diabete mellito, ipertensione arteriosa, associati fattori di rischio
cardiovascolare (livello di evidenza B);
controllo della risposta ventricolare in pz con tachiaritmia sopraventricolare (livello
di evidenza B);
terapia delle disfunzioni tiroidee (livello di evidenza C);
valutazione periodica dei segni e sintomi d insufficienza cardiaca (livello di evidenza
C).
Classe IIa:
•
valutazione non invasiva della funzione ventricolare sinistra in pz con anamnesi
familiare di cardiomiopatia o che sono stati sottoposti a trattamenti cardiotossici
(livello di evidenza C).
Raccomandazioni per i pz nello stadio B
Classe I:
•
terapia con ACE inibitori pz con anamnesi d infarto miocardio recente o remoto
indipendentemente dalla frazione di eiezione (livello di evidenza A);
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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•
•
•
•
•
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terapia con ACE inibitori in pz con ridotta frazione d eiezione indipendentemente
dalla presenza in anamnesi di infarto miocardico (livello di evidenza B);
terapia con betabloccanti in pz con recente infarto miocardico indipendentemente
dalla frazione di eiezione (livello di evidenza A);
terapia con betabloccanti in pz con ridotta frazione d eiezione indipendentemente
dalla presenza in anamnesi di infarto miocardico (livello di evidenza B);
intervento di protesi valvolare nei pz con stenosi o insufficienza valvolare
emodinamicamente significativa (livello di evidenza B);
regolare valutazione dei sintomo e segni di scompenso cardiaco (livello di evidenza
C);
attuare le misure raccomandate per lo stadio A.
Raccomandazioni per i pz nello stadio C
Classe I:
•
•
•
•
•
•
terapia con diuretici nei pz in cui vi è evidenza di ritenzione idro-salina (livello di
evidenza A);
ACE inibitori in tutti i pz se non vi sono controindicazioni (livello di evidenza A);
betabloccanti in tutti i pz stabili se non vi sono controindicazioni cioè i pz non
dovrebbero avere ritenzione idrica, o averne in minima quantità, e non dovrebbero
essere stati trattati recentemente con farmaci inotropi positivi ev (livello di evidenza
A);
digitale per ridurre i sintomi e aumentare la tolleranza allo sforzo, se non vi sono
controindicazioni (livello di evidenza A);
sospensione di farmaci conosciuti per avere effetti indesiderati sullo stato del pz,
come i farmaci antinfiammatori non steroidei, la maggior parte degli antiaritmici e i
calcioantagonisti (livello di evidenza B);
attuare le misure raccomandate per lo stadio A e B.
Classe IIa:
•
•
•
•
terapia con spironolattone in pz che sono stati o sono in classe funzionale NYHA
IV, con funzionalità renale conservata e normale potassiemia (livello di evidenza B);
allenamento all esercizio come approccio per migliorare lo stato clinico in pz
ambulatoriali (livello di evidenza A);
uso di farmaci bloccanti il recettore dell angiotensina in pz in trattamento con
digitale, diuretici e betabloccanti e che non possono usare gli ACE inibitori (livello
di evidenza A);
associazione di idralazina e nitrati in pz trattati con digitale, diuretici e betabloccanti
che non possono assumere ACE inibitori per ipotensione o funzionalità renale
compromessa (livello di evidenza B).
Classe IIb:
•
aggiunta di un sartanico ad un ACE inibitore (livello di evidenza B).
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
pag. 16
Raccomandazioni per i pz nello stadio D
Classe I:
•
•
•
•
•
attuare le misure raccomandate per lo stadio A, B e C;
diagnosi accurata e controllo della ritenzione idro-salina;
i pz in questo stadio rispondono bene all uso contemporaneo di ACE inibitori e
betabloccanti, come quelli con insufficienza cardiaca lieve o moderata, ma hanno
un rischio elevato di sviluppare ipotensione ed insufficienza renale dopo ACE
inibitori e peggiorare il loro stato clinico dopo betabloccanti. Tali pz possono
tollerare bassi dosaggi di tali farmaci;
indirizzare al trapianto, se c è indicazione;
indirizzare ad un esperto nella gestione dell insufficienza cardiaca refrattaria.
Classe IIb:
•
sostituzione valvolare mitralico per valvulopatia severa.
Misure generali raccomandate per tutti gli stadi:
Restrizione di sodio, misurazione frequente del peso corporeo per ottimizzare la più bassa
dose di diuretico, vaccinazione antinfluenzale, attività fisica eccetto che nei periodi di
scompenso acuto o nel sospetto di miocardite, educazione del pz, controlli clinici
ravvicinati.
Raccomandazioni per pz con patologie concomitanti
Le patologie concomitanti possono essere l ipertensione arteriosa, la dislipidemie, il
diabete mellito, la sindrome coronarica, le aritmie sopraventricolari o ventricolari, le
pneumopatie, l insufficienza renale, le tireopatie; inoltre, nella prevenzione di eventi
tromboembolici e nella prevenzione della morte improvvisa.
Classe I:
•
•
•
•
•
•
•
controllo dell ipertensione arteriosa, sistolica e diastolica, in accordo con le linee
guida (livello di evidenza A);
terapia con nitrati e betabloccanti (associata a diuretici) in pz con angina (livello di
evidenza B);
rivascolarizzazione coronarica in pz con angina (livello di evidenza A);
anticoagulanti in pz con FA parossistica o cronica o con precedenti eventi
tromboembolici (livello di evidenza A);
controllo della risposta ventricolare nella FA con betabloccanti o amiodarone se il
betabloccante è controindicato o non tollerato (livello di evidenza A);
betabloccante, se non controindicato, per ridurre il rischio di morte improvvisa in pz
che non hanno, o hanno solo in minima parte, ritenzione idro-salina e non hanno
richiesto recentemente terapia venosa con farmaci inotropi positivi (livello di
evidenza A);
impianto di defibrillatore da solo o in combinazione con amiodarone in pz con
anamnesi di morte improvvisa, fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare
emodinamicamente significativa (livello di evidenza A).
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
pag. 17
Classe IIa:
•
•
terapia con antiaggreganti piastrinici per prevenire infarto e morte improvvisa in pz
con malattia coronarica (livello di evidenza B);
digitale per il controllo della risposta ventricolare nella FA (livello di evidenza A).
Classe IIb:
•
ripristino del ritmo sinusale in pz con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale
(livello di evidenza C).
Raccomandazioni in pazienti con disfunzione diastolica
I pz con funzione sistolica conservata (FE conservata) e con disfunzione diastolica
rappresentano il 20-40% dei pz con insufficienza cardiaca.
insufficienza cardiaca con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata e quella
dovuta a disfunzione diastolica non sono sinonimi.
La prima diagnosi implica l evidenza di una FE conservata, la seconda richiede l evidenza
di una funzione diastolica anormale (che può essere difficoltoso valutare nella FA).
Cause d insufficienza sono: l ischemia miocardica, l ipertensione arteriosa, l ipertrofia
miocardica, la costrizione miocardica-pericardica.
opportuno identificare e correggere i fattori precipitanti, in particolare le tachiaritmie, e
ripristinare il ritmo sinusale.
Classe I:
•
•
•
controllo dell ipertensione arteriosa, sistolica e diastolica, secondo le linee guida
sull ipertensione arteriosa (livello di evidenza A);
controllo della frequenza ventricolare in pz con FA (livello di evidenza C);
utilizzazione dei diuretici per il controllo della congestione polmonare e dell edema
periferico (livello di evidenza C).
Classe IIa:
•
rivascolarizzazione coronarica in pz con malattia coronaria in cui l ichemia
micardica sintomatica o dimostrabile ha effetto avverso sulla disfunzione diastolica
(livello di evidenza C).
Classe IIb:
•
ripristino del ritmo sinusale in pz con FA (livello di evidenza C).
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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Algoritmo del trattamento dello scompenso ventricolare sn sistolico
SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
ACE inibitori
SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999
pag. 19
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
•
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•
•
•
•
•
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Gli ACE inibitori sono raccomandati come terapia di prima linea in pazienti con
disfunzione sistolica ventricolare sn espressa come FE<40-45% (livello di evidenza
A); devono essere utilizzati ai dosaggi dimostratisi efficaci nei trials clinici controllati
di studio sullo scompenso cardiaco (livello di evidenza A ).
Tutti i pz con scompenso cardiaco sintomatico da disfunzione ventricolare sn
devono essere trattati con ACE inibitori (livello di evidenza A ).
Il trattamento va iniziato con bassi dosaggi e deve essere raggiunto il dosaggio
massimo consigliato, se tollerato, per ridurre la mortalità e la morbilità.
Non è necessario interrompere o ridurre il diuretico iniziando l ACE inibitore.
Se c è rischio di ipoperfusione cerebrale o renale si può ridurre il dosaggio del
diuretico (se non ci sono segni di ritenzione idro-salina) o sospendere altri farmaci
ipotensivi (nitrati, Ca-antagonisti, alfa-bloccanti), se non prescritti per specifiche
indicazioni.
Livelli pressori bassi (<90 mmHg) durante terapia con ACE inibitori sono accettabili
se il paziente è asintomatico
La tosse causata da ACE inibitori può essere trattata con Na-cromoglicato o con
inibitori della sintesi del tromboxano.
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
pag. 21
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Betabloccanti
•
•
•
•
•
•
Dosi convenzionali di beta bloccanti possono provocare un peggioramento dello
scompenso cardiaco, che può divenire grave o perfino fatale, possono ridurre
eccessivamente la frequenza cardiaca o indurre depressione miocardica.
Il miglioramento clinico avviene a lungo termine, sebbene all inizio della terapia
possa esservi un peggioramento clinico.
La dose iniziale deve essere bassa e aumentata lentamente e progressivamente
fino alla dose target usata nei grandi trials clinici e adattata alla risposta
individuale.
I beta-bloccanti sono raccomandati per il trattamento di tutti i pazienti con
scompenso cardiaco stabile, lieve, moderato o severo, da cardiopatia ischemica e
non ischemica, e ridotta FE, in classe NYIA II-IV, in terapia standard con diuretici e
ACE-inibitori, a meno che non vi sia una controindicazione (livello di evidenza A ).
Pazienti clinicamente instabili, per i quali si sia dovuta rivedere la terapia o che
siano stati ricoverati in ospedale nei due mesi precedenti l inizio della terapia con
betabloccanti o che siano severamente sintomatici (classe NYHA IV) non possono
generalmente essere considerati per la terapia con beta-bloccanti.
I beta bloccanti sono raccomandati a lungo termine nei pazienti con disfunzione
sistolica ventricolare sn, con o senza scompenso cardiaco sintomatico successivo
ad IMA, in aggiunta agli ACE-inibitori per ridurre la mortalità (livello di evidenza B).
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scompenso cardiaco cronico
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Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Al momento attuale possono essere raccomandati soltanto il bisoprololo, il carvedilolo e il
metoprololo.
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Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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La terapia con carvedilolo, ad esempio, deve essere iniziata sotto controllo
specialistico ospedaliero ed il pz deve essere monitorizzato per 2-3 ore dopo la
dose iniziale e dopo ogni aumento del dosaggio.
Il dosaggio iniziale raccomandato è di 3,125 mg due volte al dì per due settimane;
se tollerato, deve essere aumentato, non prima di due settimane, a 6,25 mg, poi
12,5 mg ed infine a 25 mg sempre due volte al dì.
Il dosaggio deve essere incrementato fino alla dose più alta tollerata e, comunque,
fino a 25 mg per 2 volte al dì per i pz con peso inferiore a 85 Kg; fino a 50 mg due
volte al dì per quelli con peso superiore a 85 Kg.
E necessario valutare la comparsa di sintomi o segni clinici di peggioramento dello
scompenso cardiaco o la comparsa di ipotensione arteriosa o di riduzione della
frequenza cardiaca prima di procedere ad aumenti di dosaggio. Se vi è
peggioramento clinico, ipotensione arteriosa, bradicardia marcata o ritenzione idrosalina, deve essere riconsiderato il dosaggio del diuretico, di eventuali vasodilatatori
o dell ACE inibitore oppure sospesa temporaneamente la terapia con carvedilolo
fino a risoluzione dei sintomi.
Diuretici dell ansa e tiazidici
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I diuretici sono essenziali per il trattamento sintomatico dello scompenso cardiaco,
quando siano presenti segni di ritenzione idro-salina (edema polmonare, elevato
turgore delle vene giugulari o edemi declivi) o dispnea (livello di evidenza A).
I diuretici dovrebbero essere sempre somministrati in associazione con gli ACEinibitori (livello di evidenza C).
Deve essere usato il più basso dosaggio di diuretico necessario per eliminare la
ritenzione idro-salina e la dispnea.
Abitualmente 40 mg di furosemide per os, producono una risposta soddisfacente in
pazienti precedentemente non trattati, con funzione renale conservata; la dose può
essere raddoppiata dopo 2-3 gg.
Pazienti con scompenso cardiaco lieve o moderato, con funzione renale
conservata, in terapia con ACE-inibitori, rispondono di solito, a dosi di furosemide di
80 mg .
Se è presente insufficienza renale lieve o moderata, è necessario somministrare 80
mg di furosemide per due volte al giorno; dosi elevate di furosemide sono richieste
per paz con funzione renale severamente compromessa.
I diuretici tiazidici possono essere usati per il trattamento dello scompenso cardiaco
ma sono riservati alla monoterapia per i pazienti con patologia meno severa (senza
edema polmonare o ritmo di galoppo, con lieve edema delle gambe o modico
aumento della pressione giugulare) e con funzione renale normale.
I tiazidici sono meno efficaci se il filtrato glomerulare è al di sotto di 30 ml/min (tale
situazione è comunemente presente nei paz. anziani con insufficienza renale).
Nell insufficienza cardiaca severa i tiazidici hanno un effetto sinergico con i diuretici
dell ansa e possono essere usati in combinazione con essi.
Dopo l inizio della terapia diuretica ( a distanza di una settimana) e ad ogni
incremento di dosaggio è opportuno effettuare controlli ematochimici.
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Spironolattone
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Pz già trattati con diuretici, con ACE inibitori e/o digossina, in classe NYHA III e IV,
dovrebbero essere trattati con basse dosi di spironolattone (25 mg x os), per
migliorare la sopravvivenza e la morbilità (livello di evidenza B).
L aldosterone ha un ruolo importante nella fisiopatologia dello scompenso cardiaco,
promuove la fibrosi vascolare e miocardica, la deplezione del potassio e del
magnesio, l attivazione simpatica, l inibizione parasimpatica e la disfunzione
barocettiva.
E obbligatorio uno stretto monitoraggio elettrolitico in corso di terapia con
spironolattone ed è necessaria estrema cautela nei pz con insufficienza renale.
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Antagonisti recettoriali dell angiotensina II
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Gli antagonisti recettoriali dell angiotensina II possono essere considerati in quei
pazienti che presentano intolleranza agli ACE-inibitori per il trattamento sintomatico
delle scompenso cardiaco (livello di evidenza C).
Non e chiaro se tale classe di farmaci sia efficace come gli ACE inibitori per ridurre
la mortalità (livello di evidenza B).
In associazione con gli ACE inibitori possono migliorare i sintomi dello scompenso
cardiaco (livello di evidenza B).
angiotensina II può essere prodotta attraverso la via non ACE e durante terapia con
bloccanti dei recettori dell angiotensina II, i livelli di essa aumentano, entrando in
competizione con i sartanici.
Ciò è alla base dell ipotesi che l associazione ACE inibitori + antagonisti recettoriali
dell angiotensina II possa essere efficace.
Nello studio VAL-HeFT, tale associazione non ha dimostrato differenza nella mortalità
complessiva ma ha evidenziato una riduzione dell end-point combinato di tutte le cause di
morte o della morbilità, espressa come ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.
Nei pazienti in terapia con beta-bloccanti è stata osservata tendenza verso un effetto
negativo.
Anche nello studio EliteII è stata osservata un interazione negativa tra losartan e betabloccanti.
Non vi è evidenza che l ipotensione arteriosa e l insufficienza renale siano meno frequenti
con i satanici che con gli ACE- inibitori.
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Digossina
La terapia con digossina è indicata:
1. in tutti i pz con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale in cui sia necessario
controllare la frequenza ventricolare (livello di evidenza B);
2. nei pz in classe NYHA III e IV:
• in ritmo sinusale, sintomatici, nonostante la terapia con diuretici e ACE
inibitori (livello di evidenza B);
• che abbiano avuto più di un ricovero per scompenso cardiaco (livello di
evidenza B);
• con frazione d eiezione molto bassa o con cardiomegalia (CTR > 0,55 );
3. nei pz in scompenso cardiaco, trattati con terapia diuretica che non tollerano gli
ACE inibitori o i sartanici.
La terapia con digossina, nello scompenso cardiaco, non è un alternativa a quella con
ACE-inibitori poiché il beneficio sintomatico è minore e non riduce la mortalità.
La terapia di associazione, nitroderivati e idralazina, può essere considerata un alternativa
alla digossina o essere usata in combinazione.
In associazione con la terapia diuretica, la digossina riduce i sintomi e i segni
insufficienza cardiaca e migliora la capacità di esercizio.
• La combinazione di digossina e beta-bloccanti è superiore all uno o all altro
trattamento da solo (livello di evidenza C).
Le controindicazioni all utilizzazione della digossina comprendono la bradicardia, il blocco
AV di II e III grado, la sindrome del nodo del seno, la sindrome del seno carotideo, la
sindrome di Wolff-Parkinson-White, la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, l ipokaliemia e
ipercalciemia.
La dose media giornaliera di digossina è di 0,25 mg e la concentrazione serica allo steadystate, dopo un mese di terapia, a 6 ore dalla somministrazione, deve essere di 0,86 ng/ml
e di 0,80 ng/ml dopo un anno. Nell anziano il dosaggio e di 0,0625-0,125.
Associazione Idralazina-Isosorbide di nitrato
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Dosi relativamente alte di idralazina (> 300 mg) in associazione con alte dosi di
isosorbide di nitrato(> 160 mg), senza ACE inibitori possono determinare benefici
sulla mortalità, non sulla ospedalizzazione.
A questi dosaggi tale associazione aumenta la performance all esercizio più del
trattamento con enalapril.
Non vi è evidenza di vantaggi quando siano usati separatamente.
I nitrati possono essere usati per li trattamento di una concomitante angina o per la
terapia della dispnea acuta.
Inotropi positivi
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La terapia ripetuta o prolungata con farmaci inotropi positivi per via orale aumenta
la mortalità (livello di evidenza A ).
La dopamina per via infusiva è usata per la correzione a breve termine di alterazioni
emodinamiche in corso di episodi di severo aggravamento dello scompenso
cardiaco.
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Farmaci che aggravano la disfunzione ventricolare o lo scompenso
cardiaco.
SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999
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Calcio-antagonisti
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I calcio-antagonisti non sono raccomandati per la terapia dello scompenso cardiaco
dovuto a disfunzione sistolica. In particolare non sono raccomandati il diltiazem e il
verapamil e sono controindicati in associazione con i beta-bloccanti (livello di
evidenza C).
L amlodipina e la felodipina, in aggiunta alla terapia di base con ACE-inibitori e
diuretici, non determinano maggiori benefici sulla sopravvivenza rispetto al placebo
(livello di evidenza A).
Tuttavia possono essere presi in considerazione come terapia aggiuntiva per
concomitante ipertensione arteriosa o angina.
Farmaci antiaritmici
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In generale non vi è indicazione all uso dei farmaci antiaritmici nelle scompenso
cardiaco (livello di evidenza C).
L indicazione ai farmaci antiaritmici (individualmente) include la fibrillazione atriale
(raramente il flutter), la tachicardia ventricolare non sostenuta o sostenuta.
Gli antiaritmici di classe I devono essere evitati per i loro effetti pro-aritmici a livello
ventricolare e per il loro effetto contrario sull emodinamica e la prognosi dello
scompenso cardiaco (livello di evidenza C).
Gli antiaritmici di classe II (betabloccanti) possono avere indicazione da soli o in
associazione con l amiodarone o con terapia non farmacologia nella gestione di
tachiaritmie sostenute o meno (livello di evidenza C).
I betabloccanti riducono la morte improvvisa nello scompenso cardiaco (livello di
evidenza A).
L amiodarone, antiaritmico di classe III, è efficace nella maggior parte delle aritmie
sopraventricolari e ventricolari (livello di evidenza B).
L amiodarone può ripristinare e mantenere il ritmo sinusale in pazienti con
scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, anche in presenza di atrio sinistro
dilatato, può migliorare il successo della cardioversione elettrica ed è la terapia di
scelta in tale situazione.
L amiodarone è l unico antiaritmico senza effetti inotropi negativi clinicamente
rilevanti.
Ampi trials hanno però dimostrato che l utilizzazione preventiva dell amiodarone
nelle aritmie ventricolari non sostenute, asintomatiche, nei pazienti con scompenso
cardiaco, non ha alcun effetto sulla mortalità.
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CHIRURGIA E CONGEGNI
Rivascolarizzazione
Nei pz con scompenso cardiaco di natura ischemica la rivascolarizzazione pùò migliorare i
sintomi (livello di evidenza C) poichè la disfunzione ventricolare sinistra cronica non
necessariamente induce un danno cellulare permanente o irreversibile.
I miociti possono rimanere vitali ma essere ipo o acinetici (miocardio ibernato).
Vi è tuttavia una correlazione fortemente negativa tra mortalità operatoria e F.E.
ventricolare sinistra; una F.E. bassa (<25%) è associata con un aumento della mortalità
operatoria.
Anche la classe funzionale NYHA è correlata con la percentuale di mortalità operatoria e
con una correlazione maggiore di quella della frazione di eiezione.
Chirurgia Valvolare
La chirurgia valvolare mitralica, nei pz con disfunzione ventricolare sinistra severa e
insufficienza valvolare mitralica severa, può migliorare i sintomi in pz selezionati (livello di
evidenza C).
Ciò è vero anche in quei pz in cui l insufficienza mitralica è secondaria, dovuta a
dilatazione ventricolare sinistra.
Studi osservazionali hanno evidenziato eccellenti risultati, a breve e medio termine, nella
cardiomiopatia in stadio finale.
Nella stenosi aortica l approccio chirurgico va considerato prima che il pz sviluppi una
significativa disfunzione ventricolare sinistra.
Pace Makers
1. Indicazione nei blocchi atrio-ventricolari e nella bradicardia grave sintomatica.
2. Indicazione nella terapia di risincronizzazione.
La terapia di risincronizzazione mediante pacing biventricolare può migliorare la
sintomatologia e la capacità di esercizio submassimale (livello di evidenza B).
Non si conosce l effetto su mortalità e morbilità.
Ambedue i ventricoli sono stimolati in modo pressochè simultaneo.
Nel 30% dei pz con severa insufficienza cardiaca vi è un disturbo di conduzione
intraventricolare che comporta una contrazione ventricolare non coordinata.
Il disturbo elettromeccanico può essere superato per mezzo dell impianto di un pacing
biventricolare che determina una contrazione ventricolare coordinata.
Occorre determinare se il beneficio possa perdurare a lungo termine.
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pag. 31
ICD (implantable cardioverter defibrillators)
Non è stato ancora definito il ruolo dei defibrillatori impiantabili nello scompenso cardiaco
cronico (livello di evidenza C).
Nei pz con tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare gli ICD sono
altamente efficaci nel trattamento di ricorrenti aritmie mediante pacing antitachicardia o
defibrillazione-cardioversione.
Gli ICD migliorano la sopravvivenza nei pz che hanno avuto un arresto cardiaco e sono
sopravvissuti o che hanno tachicardie ventricolari sostenute mal tollerate o associate a
funzione ventricolare sinistra ridotta (livello di evidenza A).
provato che determinano benefici in pz ad alto rischio di morte improvvisa con
anamnesi d infarto miocardico e ridotta funzione ventricolare sistolica.
Ablazione mediante catetere a radiofrequenze
ablazione mediante catetere è indicata nei pz con scompenso cardiaco e tachicardie
reciprocanti o in pz selezionati con fibrillazione atriale.
Trapianto cardiaco
una modalità accettata di trattamento dello scompenso cardiaco all ultimo stadio;
migliora in modo significativo la sopravvivenza e la qualità della vita, la capacità di
esercizio, la possibilità di ritorno al lavoro (livello di evidenza C).
Il trattamento combinato con ACEinibitori e betabloccanti ha notevolmente migliorato la
qualità della vita dei pz con scompenso cardiaco che in numero significativo si è ritirato
dalle liste di attesa.
Criteri d inclusione:
• età > 10 aa, < 65 aa;
• sintomi severi e bassa aspettativa di vita;
• pz altamente motivato e con capacità di aderenza pre e post-operatoria.
Criteri di esclusione:
• resistenze vascolari polmonari aumentate con gradiente transpolmonare > 14
mmHg (in questo caso, se possibile, trapianto cuore-polmone);
• insufficienza renale irreversibile (se possibile trapianto cuore e rene);
• diabete mellito con danni multiorgano;
• infezioni sistemiche;
• insufficienza epatica irreversibile;
• malattie concomitanti (con scarsa aspettativa di vita o peggioramento con la terapia
immunosoppressiva);
• obesità grave;
• significativa osteoporosi;
• abuso di sostanze voluttuarie;
• disturbi psichiatrici;
• severa vasculopatia periferica.
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INTERVENTO NON FARMACOLOGICO
Misure dietetiche:
• dieta iposodica (è sconsigliato l uso di sostituti del sale, ricchi di potassio);
• riduzione del peso corporeo nell obesità e nel sovrappeso (sovrappeso BMI tra 2530, obesità BMI >30);
• trattamento della cachessia cardiaca (importante indice predittivo di ridotta
sopravvivenza), incrementando la massa muscolare attraverso adeguato esercizio
fisico;
• abolizione dell alcol nella cardiomiopatia alcolica e uso moderato nello scompenso.
Abolizione del fumo
Esercizio fisico
• programma di allenamento all esercizio fisico nei pz in classe NYHA II e III;
• scoraggiare il riposo nello scompenso cardiaco stabile;
• controindicazioni: scompenso non controllato, angina instabile, recente infarto
miocardico, classe NYHA IV, tachicardia ventricolare o aritmia, recente embolia.
Vaccinazione antinfluenzale.
Educazione del pz e dei familiari e frequenti controlli ambulatoriali.
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TERAPIA DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA
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betabloccanti per ridurre la frequenza cardiaca e aumentare il tempo di riempimento
diastolico;
calcioantagonisti, tipo verapamil, che possono essere utilizzati per le medesime
ragioni;
ACE inibitori che possono migliorare il rilasciamento e la distensibilità ed hanno un
effetto a lungo termine sulla regressione dell ipertrofia e la riduzione della pressione
arteriosa;
diuretici che possono essere necessari quando vi è sovraccarico di liquidi ma
devono essere utilizzati con cautela per non ridurre eccessivamente il precarico e la
gittata cardiaca.
TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ANZIANO
Lo scompenso cardiaco è presente principalmente nei pz anziani con età media di 75
anni.
La terapia dello scompenso cardiaco sistolico nell anziano è identica a quella che si attua
nei pz più giovani ma richiede più cautela; talora è necessario ridurre il dosaggio dei
farmaci.
• Gli ACEinibitori sono ben tollerati ma è consigliabile utilizzare un dosaggio più
basso e , all inizio del trattamento, controllare la pressione arteriosa, in posizione
clinostatica e ortostatica, la funzionalità renale e i livelli di potassiemia;
• i diuretici tiazidici sono spesso inefficaci per la ridotta filtrazione glomerulare che
può essere presente negli anziani; l assorbimento ridotto e una ridotta
biodisponibilità o l aumentata percentuale di escrezione possono determinare un
effetto ritardato sia dei diuretici tiazidici che di quelli dell ansa;
• i betabloccanti sono ben tollerati, se non vi sono controindicazioni al loro impiego;
• gli anziani sono più suscettibili agli effetti collaterali della digossina;
• nella FA persistente deve sempre essere considerata la cardioversione elettrica,
sebbene la percentuale di successo dipenda dalla durata e dalle dimensioni
dell atrio sinistro e non vi sia evidenza che il ripristino e il mantenimento del ritmo
sinusale siano superiori al controllo della frequenza cardiaca;
• l amiodarone può convertire la FA in ritmo sinusale e migliora il successo della
conversione elettrica.
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Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
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Linee guida per la diagnosi e la terapia dello
scompenso cardiaco cronico
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Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report
BIBLIOGRAFIA
1. Task Force Report European Heart Journal (2001).
2. ACC/AHA Practice Guidelines
Journal of the American College of Cardiology
(2001).
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1999).
4. Studio Temistocle (2000).
5. The New England Journal of Medicine (2003).
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scompenso cardiaco cronico
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AVVERTENZA
Le raccomandazioni contenute in questa linee guida vanno intese come indirizzi di
comportamento, non come protocolli fissi che debbono essere obbligatoriamente seguiti .
Inoltre, le raccomandazioni della linea guida si applicano ad un paziente medio, non ad un
singolo e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del medico valutare
appropriatezza di un determinato trattamento per un determinato paziente.
Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, né
il bagaglio culturale, né l'esperienza professionale del medico né una corretta ed
esauriente informazione del paziente né il suo consenso informato e cioè quanto in termini
di prudenza, diligenza e perizia viene richiesto al medico nel trattamento dello specifico
paziente.
Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioni
formulate in tali linee guida risultino valide in relazione ai dati della letteratura, aggiornate
in relazione al continuo avanzamento delle conoscenze medico-scientifiche, appropriate
per le condizioni cliniche del paziente specifico. Sempre al medico curante spetta la
responsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità di somministrazione di farmaci o di
altri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida siano corrette nonché
appropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico.
In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguire
né sono uno strumento eludente la responsabilità professionale, stante la normativa in atto
che prevede che l'operato del medico sia comprensivo del dovere di rispondere in termini
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Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico,
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