Fisiologia della gravidanza
I protagonisti della gravidanza
la madre
la placenta e
le membrane
la gravidanza è un evento fisiologico
Fisiologia della gravidanza
il feto
Quando e dove inizia la gravidanza
Zigote: inizio
della vita
1 - le domande più importanti
Ovocita
2 - il monitoraggio della gravidanza
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
Blastocisti
7 ° giorno
4 – la medicalizzazione della gravidanza
Blastocisti: impianto
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Dall’embrione al feto: differenti interpretazioni
Come cresce il feto
embrione/feto
20 sett 19 cm
12 sett 8 cm
12 settimane
16 settimane
38 sett 48 cm
zigote
concepimento
morula
3°-4° giorno
blastula
5°-6° giorno
gastrula
13°-14° giorno
embrione
3° mese
bambino
nascita
30 sett 30 cm
20 settimane
30 settimane
embriogenesi
U.K.: considerato “pre-embrione”
neonato a termine
Quanto dura la gravidanza
40 settimane dall’inizio
dell’ultima mestruazione
Come cambia la madre in gravidanza
Variazioni delle dimensioni
dell’utero in gravidanza
Il parto può avvenire 15 giorni prima e
15 giorni dopo la data prevista
Pretermine : < 37° settimana
Postermine : > 41° settimana
6^ settimana
12^ settimana
20^ settimana
36^ settimana
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Cosa fa la placenta durante la gravidanza
Come cambia la madre in gravidanza
metabolismo
tono dell’umore e
comportamento
alimentare
modificazioni
cardiovascolari
• trasporto di O2
• glucosio
• carboidrati
• aminoacidi
sviluppo gh. mammaria in
preparazione all’allattamento
modificazioni della
funzione respiratoria
impianto
produzione ormonale
crescita fetale
• ormoni steroidei
• neuropeptidi
circolazione utero-placentare
• citochine
funzione epatica
funzione renale
modificazioni
dell’attività tiroidea
• fattori di crescita
timing del parto
Monitoraggio della salute materna
Fisiologia della gravidanza
I
III
II
III
I
III
II
I
II
1 - le domande più importanti
Controllo della pressione arteriosa e del peso corporeo
2 - il monitoraggio la gravidanza
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
• visita ostetrica
• visita ostetrica
• visita ostetrica
• esame sangue completo
• esame del sangue
• esame del sangue
• esami infettivologici
• esame urine
• esame urine
• esame urine
• curva da carico del glucosio
• controllo PA
• ecografia
• ecografia morfologica
• cardiotocografia
4 – la medicalizzazione della gravidanza
• ecografia
diagnosi di sede dell’impianto
datazione della gravidanza
diagnosi anomalie fetali
monitoraggio
della crescita fetale
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Incidenza
Rischio di cromosomopatie
età materna-dipendenti
Sindrome di Down o trisomia 21
Trisomia 13 e 18
Aneulpoidie: Sindrome di Klinefelter (47XXY)
Sindrome di Turner (45X0)
età materna
• 35 anni rischio di Down 1 in 400
• 37.5 anni rischio di Down 1 in 200
• 40 anni rischio di Down 1 in 100
• 43 anni rischio di Down 1 in 50
dal II trimestre
I-II-III trimestre
Malattie genetiche età
materna-indipendenti
Cardiotocografia
9 talassemia Alfa e Beta
9 distrofia muscolare di Becker e Duchenne
9 fibrosi cistica
9 emofilia A e B
9 X fragile
dalla 37a settimana
La diagnosi della Sindrome di Down ed altre
cromosomopatie : metodi non invasivi
La diagnosi prenatale: metodi invasivi
Villocentesi
cromosomopatie ed alcune
malattie genetiche
9 – 12 settimane
Aspirazione di una piccola quantità (10-15 mg)
di tessuto coriale
Amniocentesi
(per 1.000 nati)
Monitoraggio della salute fetale
9 Ecografia
9 Doppler della circolazione
feto-placentare
cromosomopatie
16 – 18 settimane
11 – 14 settimane
16 settimane
Screen test
Triplo test
translucenza nucale
hCG
hCG
α-fetoproteina
PAPP-A
estriolo
Prelievo di una piccola quantità di liquido
amniotico contenente cellule di sfaldamento
del feto
Funicolocentesi
Dalla 20° settimana
cromosomopatie e
malattie infettive fetali
Prelievo di una piccola quantità di sangue
fetale (1-3 ml) dal cordone ombelicale
Prospettive future
Cellule fetali
nel circolo
materno
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I rischi materni
Fisiologia della gravidanza
7-8%
disturbi ipertensivi
1 - le domande più importanti
• ipertensione cronica
• ipertensione gravidanza-indotta
4-6%
• preclampsia
2 – il monitoraggio della gravidanza
• eclampsia
emorragie del postpartum
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
4 – la medicalizzazione della gravidanza
• atonia uterina
diabete gestazionale
• anomalie del feto
• infezioni
• traumi del canale del parto
Parto pretermine
6-15%
4-8%
Fattori eziologici:
• disordini coaugulativi
Patogenesi: genetica e placenta
I rischi fetali
Ritardo di crescita intrauterino
2%
Fattori di rischio:
Placenta
• pregresso parto pretermine
• infezioni vaginali
• incontinenza cervicale
Distocia del parto
Preclampsia
Ritardo di crescita
intrauterino
• alterata placentazione
• insufficienza utero-placentare
• alterata placentazione
• insufficienza utero-placentare
2-4/1000
Parto pretermine
• infezione amniotica
Genetica
• ereditarietà
(trombolifia)
• ereditarietà
(trombolifia)
• cromosomopatie
• ereditarietà
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Benefici della gravidanza alla donna
carcinoma mammario
endometriosi
Fisiologia della gravidanza
fattore protettivo naturale
1 - le domande più importanti
• parità
• età alla prima gravidanza
• allattamento
• età alla prima gravidanza
carcinoma dell’endometrio
carcinoma ovarico
2 – il monitoraggio della gravidanza
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
4 – la medicalizzazione della gravidanza
• parità
• età alla prima gravidanza
• parità
• età alla prima gravidanza
Come cambiano i rischi nelle varie parti del mondo
1960
I fattori che hanno influenzato i rischi
1960 parto in ospedale
2002
1980 introduzione dell’ecografia
Paesi in via di
sviluppo
Mortalità materna
127/1.000
93/1.000
Riduzione 34%
Mortalità Perinatale
360/1.000
180/1.000
Riduzione 50%
Europa
Mortalità materna
Mortalità Perinatale
0,7/1.000
0,04/1.000
21,8/1.000
4,6/1.000
1990 rianimazione neonatale
1995 linee guida sull’igiene
Riduzione 94,3,9%
Riduzione 78,9%
della donna in gravidanza
2005 gene testing ?
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Medicalizzazione della gravidanza: finalità
Medicalizzazione della gravidanza: finalità
trapianto di cuore
patologie autoimmuni
9 migliorare la mortalità materna
Artrite Reumatoide
Lupus eritemaso sistemico
9 migliorare la mortalità perinatale
trapianto di rene
gravidanza a termine
sterilità di coppia trattata con
tecnicheriproduzione assistita
9 consentire ad alcune donne con patologie
croniche di portare a termine una gravidanza
Medicalizzazione della gravidanza
gravidanza con
rischio materno
età alla prima
gravidanza
La gravidanza: le fonti di informazione
i corsi di preparazione
la famiglia
• psicoprofilassi
• idroterapia
• aromaterapia
• yoga
aumento dei
tagli cesarei
• musicoterapia
i massmedia
gravidanza con
rischio fetale
problematiche
medico-legale
paura dei
genitori
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la gravidanza è un evento fisiologico
Diagnosi di gravidanza
Medicalizzazione della gravidanza
9 migliorare la mortalità materna
Lo stato di gestazione riguarda non solo
l’apparato genitale, ma interessa tutto
l’organismo femminile
9 migliorare la mortalità perinatale
9 consentire ad alcune donne con patologie
croniche di portare a termine una gravidanza
9 Segni di presunzione
9 Segni di certezza
9 Segni di probabilità
I segni di presunzione sono quelli che si riscontrano al di
fuori dei confini dell’apparato genitale:
9 presenza di fenomeni simpatici (nausea, vomito)
9 aumento di volume dell’addome
9 comparsa di zone di ipercromia cutanea e di smagliature
cutanee
9 Segni di presunzione
9 Segni di probabilità
9 Segni di certezza
I segni di probabilità sono quelli che si riscontrano a carico
dell’apparato genitale:
9 amenorrea
9 modificazioni della mammella
9 congestione e colorazione livida delle mucose dell’apparato
genitale
9 modifiche di forma, volume e consistenza dell’utero
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9 Segni di presunzione
9 Segni di probabilità
9 Segni di certezza
I segni di certezza sono quelli direttamente collegati alla
presenza dell’embrione o del feto:
9 positività delle prove immunologiche di gravidanza
9 visualizzazione ecografica del sacco gestazionale
9 rilevazione strumentale dell’attività cardiaca embrionale o
fetale attraverso ecografia o Doppler
9 percezione obiettiva di movimenti fetali attivi
Tutti i segni clinici vengono individuati tramite
•
•
•
•
•
•
•
anamnesi ostetrica
ispezione
palpazione
ascoltazione
esplorazione vaginale
indagini strumentali (ecografia)
indagini laboratoristiche
9 riscontro palpatorio di parti del corpo fetali
Anamnesi ostetrica
Con l’anamnesi ostetrica si possono evidenziare segni di
presunzione (nausea e vomito) ed il più importante tra i
segni di probabilità: l’amenorrea
La precisazione del giorno di inizio dell’ultima
mestruazione è molto importante per stabilire l’età
gestazionale attuale e la data presunta del parto.
L’anamnesi ostetrica deve comprendere:
• dati anagrafici della donna e del marito
• notizie sui familiari per malattie ereditarie,
diabete, gemellarità
• numero, esito e patologie di precedenti
gravidanze
• età del menarca
• notizie su patologie a carico dell’apparato
genitale o di altri organi pelvici
• notizie sulla gravidanza in corso
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Ispezione
Con l’ispezione vengono confermati alcuni segni di
presunzione e messi in evidenza alcuni segni di
probabilità
¾ modifiche cutanee e mammarie
¾ presenza ed entità dell’aumento di volume
dell’addome
¾ colorazione livido-cianotica delle mucose visibili dei
genitali esterni
¾ all’esame speculare leucorrea gravidica e colorito
cianotico della portio
Il livello massimo del fondo uterino , poco al di sotto
Palpazione
Dopo la dodicesima settimana si potrà apprezzare, con la
palpazione addominale, il fondo uterino che oltrepassa il
margine superiore della sinfisi pubica
Fino alla ventesima settimana l’utero ha contorni
tondeggianti, poi assume forma ovoidale e tende ad
indurirsi durante le manovre di palpazione
Dopo la ventottesima settimana, quando il feto ha raggiunto
un notevole sviluppo, si possono stabilire importanti dati
utilizzando le 4 “manovre di Leopold”
dell’apofisi xifoide, viene raggiunto alla trentottesima
settimana di gravidanza.In seguito, a causa del
rilassamento delle pareti addominali e per l’iniziale
impegno della parte presentata, si verifica un
Esse consentono di apprezzare:
il volume raggiunto dall’utero
la situazione (i rapporti che il diametro cefalo-podalico
del feto assume con l’asse longitudinale dell’utero)
la presentazione (la grossa parte del feto che si affaccia
all’ingresso pelvico)
abbassamento di 2-3 cm
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La prima manovra di Leopold serve per determinare il livello cui è giunto il
fondo dell’utero
La seconda manovra di Leopold consente di stabilire se il feto è in situazione
longitudinale, trasversa od obliqua ed è possibile capire da quale lato della
gestante è rivolto il dorso fetale
• La terza manovra di Leopold permette di riconoscere se la parte presentata è
mobile al di sopra dell’ingresso pelvico
• La quarta manovra di Leopold è utile per identificare le caratteristiche della parte
presentata
Ascoltazione
I suoni fetali sono dati dal battito cardaco fetale (b.c.f.)
I rumori fetali sono dati dal soffio del cordone ombelicale e da
eventuali movimenti fetali
Con lo stetoscopio il battito fetale è percepibile
dalla ventiduesima settimana
Esplorazione
L’esplorazione ostetrica viene fatta per via vaginale dopo
svuotamento vescicale.
Viene definita esame pelvico bimanuale in quanto la mano
libera appoggiata sull’addome permette di spingere l’utero e gli
Con il rilevatore ad ultrasuoni il battito può
essere percepito già alla 10/12 settimana.
altri organi pelvici verso le dita esploratrici
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Fino alla dodicesima-quattordicesima settimana di
gravidanza si apprezzano le variazioni di volume, forma e
consistenza dell’utero
L’apprezzamento delle condizioni del collo uterino
mediante l’esplorazione vaginale è utile per valutare
l’imminenza del parto
Tra la ventesima e la trentesima settimana si può già
apprezzare la presenza di parti fetali
se il travaglio non è imminente il collo dell’utero è
chiuso
se il travaglio è in corso il collo sarà raccorciato
Dopo la trentesima settimana è possibile apprezzare la
situazione del feto, la presentazione e l’eventuale grado di
impegno della parte presentata
Esami di laboratorio
Le reazioni immunologiche per la diagnosi di gravidanza si basano sulla presenza
di HCG (gonadotropina corionica umana) nelle urine e nel sangue della donna
gravida.
Valori indicativi della HCG della gravidanza fisiologica
Età gestazionale
Siero mUI/ml
Urine delle 24 h
5
100-4000
fino a 10.000
•I test con dosaggio sulle urine, presenti in
commercio, risultano positivi già verso la
sesta-settima settimana di amenorrea
gravidica
6
500-20.000
fino a 10.000
7-12
5000-130.000
10.000-140.000
• Il dosaggio radioimmunologico o
immunoenzimatico della HCG è già positivo
pochi giorni dopo l’ impianto in utero
dell’embrione
2°trimestre
20.000-100.000
10.000-20.000
3°trimestre
1000-6000
1000-10.000
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Diagnosi ecografica
La diagnosi di gravidanza può essere fatta con l’ecografia
(addominale e transvaginale) già alla fine della quinta settimana di
amenorrea, in quanto in questa epoca si riesce a visualizzare il
sacco gestazionale.
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