10°Lezione di Semeiotica medica
26 Marzo 2013
Giulia Matta
L’ASTENIA
Per astenia s’intende la sensazione di stanchezza, non conseguente a uno sforzo fisico ma presente anche
in condizione di riposo. Quando il paziente riferisce i sintomi dell’astenia, è compito del medico valutarne il
grado. Generalmente l’astenia è valutata come lieve, moderata oppure grave, e questo punteggio è dato in
base alle attività che il paziente riesce a fare in tale condizione. Ovviamente questo è un sintomo che può
essere facilmente influenzato dalle caratteristiche psicologiche del paziente. Infatti, potremmo trovare
pazienti che mostrano un grado di astenia moderato, ma nonostante questo, riescono a svolgere, se pur
con fatica le normali attività, altri che invece mostrano quadri d’astenia lievi, ma essendo soggetti
particolarmente ansiosi, mostrano difficoltà nello svolgere le normali attività. Quando invece, l’astenia è di
grado elevato, anche le persone che riescono a reagire a questa condizione, troveranno difficoltà a svolgere
normali attività, che prima riuscivano a svolgere senza alcun problema.
Quando si pensa di essere davanti a un
soggetto astenico, bisogna fare un’anamnesi
molto accurata. Infatti, la diagnosi di astenia
può essere fatta in seguito alla presenza di
numerosi sintomi, ma può essere anche
determinata da un sintomo isolato e spesso
aspecifico, ossia un sintomo che può essere
presente in numerosi quadri morbosi, ma
che
può
avere
un
significato
importantissimo
e
rilevante
nel
diagnosticare una determinata patologia.
Attenzione quando ad esempio, l’astenia è
poi associata a quadri clinici come quello dell’anoressia. Una semplice astenia può avere anche un’origine
banale come può essere l’Ipotiroidismo, una condizione di ridotta funzionalità tiroidea, patologia molto
frequente nella nostra regione. Infatti, in Sardegna abbiamo un’elevata incidenza di tiroiditi croniche
autoimmuni,come la tiroidite di Hashimoto1. Uno dei sintomi cardini di questo tipo di patologia può essere
l’insorgenza dell’astenia, che spesso in caso di ipotiroidismo può essere associato a disturbi del sonno.
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La tiroidite cronica di Hashimoto è un processo infiammatorio autoimmune della tiroide.La tiroidite cronica di
Hashimoto, è una particolare forma di tiroidite caratterizzata da una cronica infiltrazione linfocitaria. Tale patologia,
frequentemente silente, porta spesso ad una graduale ma progressiva e irreversibile ipofunzione della tiroide. Quando la
produzione di ormone tiroideo diventa insufficiente si instaura un quadro diipotiroidismo.
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LA VERTIGINE
Altro sintomo che può essere percepito dai
pazienti è la vertigine, ossia una percezione
illusoria di movimento. Le vertigini possono
essere come :
Oggettive (vertigini periferiche)
Soggettive (vertigini centrali)
Nelle vertigini oggettive è come se il
soggetto avesse la sensazione che
l’ambiente girasse intorno a se e
generalmente tali vertigini hanno una causa
periferica. Una delle condizioni che può dare
origine a delle vertigini oggettive posizionali è ad esempio la rotazione del capo ,in caso di artrosi o
osteofitosi a carico del rachide cervicale, con conseguente interessamento delle strutture nervose che
decorrono in questo distretto. Il soggetto quindi riferirà di accusare vertigini soprattutto in caso di
cambiamenti posizionali.
Nelle vertigini soggettive si ha invece la percezione che sia il soggetto a muoversi nei confronti
dell’ambiente circostante e l’origine di tali vertigini è solitamente di tipo centrale e non periferica. Un altro
aspetto molto importante della vertigine soggettiva è il fatto che molto spesso si associ a nausea e vomito e
a diversi fenomeni vegetativi associati, come spesso sudorazione, pallore, ipotensione e riduzione della
frequenza cardiaca con successiva bradicardia ( frequenza cardiaca inferiore a 60bat/min ) .
Inoltre bisogna fare attenzione a come il paziente descrive questi sintomi che quasi sicuramente non vi
definirà come vertigine ma piuttosto come una condizione d’ instabilità, difficoltà a mantenere un adeguato
equilibrio,difficoltà nella deambulazione, e sicuramente sottolineerà di avere “GIRI DI TESTA”. Quindi le
informazioni fornite con termini non tecnici, vanno adeguatamente indagate per verificare se si tratti
propriamente di vertigine, in che situazione questa si realizza e soprattutto se tale percezione di
movimento sia Oggettiva o Soggettiva.
Si vedrà come l’insorgenza di vertigini,definita come sindrome vertiginosa, sia molto diffusa in età geriatrica
e come questa influenzi notevolmente le abilità statico dinamiche del paziente, comportando quindi un più
frequente rischio di caduta del soggetto anziano. Ricordiamo che la struttura fisica dell’anziano è già
compromessa, caratterizzata da una riduzione della massa muscolare e della massa ossea,manifestazione di
un quadro importante di osteoporosi, diminuzione dell’efficienza degli organi di senso che intervengono
per il mantenimento di un adeguato equilibrio, quindi una minore efficienza dell’apparato visivo e
vestibolare. Questa condizione va quindi ad accentuare l’insorgenza di instabilità e vertigine e quindi
possibili cadute che possono poi comportare l’insorgenza di fratture, come quella al femore e
precipitazione della situazione clinica con exitus. E’ aumentata notevolmente la percentuale di quei
pazienti geriatrici il cui quadro clinico degenera ad EXITUS entro un anno dalla frattura del femore. Quindi
se viene riferita un’instabilità o scarso equilibrio, bisogna subito indagare se questa sia dovuta ad
un’insufficienza dell’apparato muscolo scheletrico o se in aggiunta c’è un difetto di percezione della
stabilità e quindi la possibile insorgenza di vertigini che possono compromettere le abilità motorie e
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funzionali di un soggetto anziano. La professoressa sottolinea l’importanza di questo fatto perchè le
cadute in età geriatrica sono molto elevate, in quanto non viene fatto un adeguato intervento preventivo
nella popolazione anziana che miri a migliorare sia l’ambiente all’interno del quale l’anziano vive, sia
l’eventuale correzione di tutta una serie di deficit che solitamente sono responsabili di un aumento del
rischio di caduta.
La professoressa riguardo a questa problematica sanitaria prende come esempio una puntata di un
programma televisivo mandato in onda su rai tre, nel quale si discuteva l’organizzazione sanitaria delle
varie regioni italiane, e dove venivano messe a confronto diverse realtà ospedaliere. Viene presa come
esempio l’Emilia Romagna,dove è stata riorganizzata la realtà ospedaliera, puntando soprattutto sulla
prevenzione riguardante tutte le fasce d’età.( Tutta questa realtà viene messa a confronto con quella di Lecce dove la TAC
è stata messa soltanto nel 2008. La prof trova sconvolgente questo fatto dato che lei ritiene di fondamentale importanza l’utilizzo
Con il servizio televisivo viene
quindi mostrato come in maniera inequivocabile sia stata migliorata la qualità assistenziale dell’Emilia
Romagna: infatti, applicando una corretta prevenzione su tutte le fasce d’età ,focalizzandosi sui rischi
elevati e intervenendo nella fase antecedente allo sviluppo di qualsiasi quadro morboso, si è riusciti a
diminuire in maniera significativa l’impatto della richiesta assistenziale e quindi si ha avuto risparmio sulla
spesa sanitaria. Il problema del nostro sistema sanitario è proprio quello della mancata assistenza di una
fascia di soggetti , sempre più numerosi (i pazienti in età geriatrica), dove non si fa un’adeguata
prevenzione per cui il paziente,arriverà in ospedale già con quadro clinico molto compromesso. Ricordiamo
che una giornata di degenza in ospedale costa 1500 euro, mentre un trattamento domiciliare con
trattamento personalizzato, e un’ adeguata prevenzione ne costa allo stato molto meno. Inoltre è stato
dimostrato che non solo il paziente sta meglio se viene gestito a domicilio, ma sicuramente si riprenderà
anche molto più facilmente dalla degenza. Inoltre mediante il sostegno di un personale sanitario
specializzato atto a controllare il domicilio della persona e ridurre in questo modo la presenza di eventuali
strutture di disagio per l’anziano, come tappetini scivolosi, ecc… si ridurranno notevolmente i casi di
frattura al femore negli anziani.
della TAC,come strumento medico per poter effettuare una corretta anamnesi e diagnosi.)
Conclusione: tutto questo per dire che non bisogna fermarsi all’inquadramento classico dell’esame
obbiettivo. Il paziente infatti va inquadrato da un punto di vista metodologico e semiologico, associato
anche al contesto socio ambientale del paziente in questione.
IL PRURITO
Per prurito s’intende un iperestesia cutanea che conduce il soggetto a grattarsi in maniera irrefrenabile,
senza alcun controllo. Per capire quale possa essere l’entità del prurito , dopo aver fatto l’esame obbiettivo
generale e non specifico, bisogna valutare e ricercare eventuali lesioni da grattamento. Se un soggetto
riferisce di avere una sintomatologia pruriginosa molto
intensa, metterà in atto l’azione del grattamento in
maniera continua e importante tanto da dare origine
alle così chiamate lesioni da grattamento.
Il prurito può essere LOCALIZZATO O GENERALIZZATO,
e avere un’eziologia di tipo infettivo come il PRURITO
VULVARE, che può essere secondario a una vulvo
vaginiteIn questo caso possono entrare in gioco tutta
una serie di agenti microbici, che sono differenti a
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seconda che la paziente sia in età fertile, in età perimenopausale o post menopausale. Quindi ad esempio,
in età post menopausale entrano in gioco germi di provenienza intestinale in virtù del fatto che c’è un PH
molto più elevato, non essendoci più il lactobacillo e quindi la presenza di un ambiente più favorevole allo
sviluppo di batteri di provenienza intestinale.
Un esempio di prurito localizzato è quello che si manifesta in corso di insufficienza venosa agli arti
inferiori, con presenza di edemi nella zona perimalleolare o in una porzione più estesa della gamba (edemi
a gambaletto), con successiva presenza di stasi che si associa all’insorgenza di prurito.
Un esempio di prurito generalizzato è quello che si verifica in caso di colestasi, in cui ci sia un’alterato
riversamento del prodotto biliare, che non andrà a finire verso il polo biliare dell’epatocita, come nel caso
della colestasi intraepatica. Il contenuto biliare viene riversato nel polo ematico dell’epatocita, per cui si
noteranno colorito giallastro della pelle del paziente e insorgenza di ittero nel caso in cui ci sia un
incremento della concentrazione della bilirubina totale che supera i 2 mg/dl e l’intensità della colorazione
sarà correlata all’aumento della bilirubina. Inoltre se è presente anche un riversamento dei Sali biliari,
all’ittero sarà associato anche il prurito.; Per questo la presenza di Sali biliari è responsabile di prurito.
Inoltre il prurito si può avere anche in seguito all’insorgenza di linfomi o in diverse condizioni morbose,
come quelle paraneoplastiche o anche patologie responsabile della liberazione di istamina o sostanze
istamino simili, quindi in condizioni di parassitosi oppure allergia, o in seguito all’esposizione di sostanze
per la quale si è particolarmente sensibili.
Il prurito che è un sintomo molto aspecifico può essere la spia per le patologie più diverse, da patologie
epatiche, o pancreatiche (es. tumore della testa del pancreas che va a determinare un’ostruzione delle vie
biliari extra-epatiche con conseguente comparsa di ittero e del prurito; parassitosi intestinale con
comparsa di prurito e con un successivo esame emocromocitometrico si noterà un’elevata presenza degli
eosinofili ).
PRURITO
• Pruriti da causa esogena
• Pruriti da causa endogena
I pruriti oltre ad essere localizzati o generalizzati possono avere:
una causa endogena ,come ad esempio in patologie di tipo psichiatrico;
una causa esogena, come nelle parassitosi, come la scabbia o la pediculosi ;
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PRURITO ENDOGENO
Pruriti in corso di:
epatopatie
diabete mellito
nefropatie croniche
leucemie
linfomi di Hodgkin e non Hodgkin
prurito senile
prurito essenziale
La scabbia è una parassitosi nella quale il microrganismo penetra a livello dermico.
Qualche curiosità: La scabbia è un'infezione contagiosa della pelle che si verifica tra gli esseri umani e in
altri animali. È causata da un parassita molto piccolo e di solito non direttamente visibile, l'acaro Sarcoptes
scabiei, che si inocula sotto la pelle del soggetto colpito, provocando un intenso prurito allergico.
L'infezione negli animali (causata da specie di acari simili) viene chiamata rogna sarcoptica.
La malattia può essere trasmessa da oggetti, ma più spesso dal contatto diretto pelle-pelle, con un elevato
rischio dopo un contatto prolungato. L'infezioni iniziale richiede da quattro a sei settimane per diventare
sintomatica. Poiché si riscontrano sintomi allergici, oltre al ritardo nella presentazione si ha anche un
significativo ritardo nel sollievo dopo che i parassiti sono stati sradicati. La malattia è causata da diverse
specie di acari, ma specialmente dall’acaro di sesso femminile della scabbia (Sarcoptes scabiei). La
trasmissione avviene tramite contatto diretto da persone o animali domestici che risultavano già infetti.La
femmina scava dei cunicoli nell’epidermide nei quali depone ogni giorno 1-3 uova, morendo dopo 1-2 mesi;
alla nascita dei nuovi acari, questi creano a loro volta dei cunicoli.
Si afferma che vi sia un'infezione quando si mostrano 10-15 femmine, ma nei casi peggiori si può assistere
anche alla presenza di migliaia di esemplari. Di tutte le uova depositate si stima che solo l'1% o meno
diventi adulto. I sintomi caratteristici di una infezione da scabbia sono prurito intenso e cunicoli cutanei. Le
tracce dei cunicoli sono spesso lineari, al punto che bastano spesso quattro o più chiare linee per la
diagnosi della malattia. Nello scenario classico, il prurito viene aggravato dal calore che di solito appare più
intenso di notte.
Le tane superficiale della scabbia di solito si verificano nelle zone delle mani, dei piedi, dei polsi, dei gomiti,
della schiena, dei glutei e dei genitali esterni. I cunicoli sono creati dallo scavo dell'acaro adulto
nell'epidermide. Nella maggior parte delle persone, i cunicoli scavati dagli acari appaiono di forma lineare o
ad S, spesso accompagnate da quello che appaiono come file di piccole punture di insetti. Questi segni si
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trovano spesso nelle fessure del corpo, come ad esempio tra le dita delle mani e dei piedi, intorno alla zona
genitale e sotto la mammella delle donne.I sintomi compaiono tipicamente da due a sei settimane dopo
l'infestazione per gli individui che mai erano stati esposti alla scabbia. Per coloro che avevano
precedentemente contratto la scabbia, i sintomi possono comparire entro alcuni giorni dopo l'infestazione.
Tuttavia, non è impossibile che i sintomi possano iniziare a comparire dopo diversi mesi o anni. La
formazione di bolle e pustole sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, sono i sintomi caratteristici della
scabbia nei bambini.
Le oxiuriasi sono delle parassitosi intestinali che effettivamente possono dare prurito generalizzato, a cui
spesso si associa anche prurito a carico dell’orifizio anale.
Altro esempio frequente di prurito sistemico di tipo endogeno è quello che si verifica in condizioni di
diabete mellito scompensato e insufficienza renale cronica terminale, cioè nella condizione di uremia.
Questo per dirvi che esistono numerose malattie che possono determinare l’insorgenza di un prurito
sistemico.
Di fronte a un sintomo di questo tipo bisogna indagare in maniera efficace sui caratteri di questo prurito.
Poi bisogna ricercare le eventuali lesioni da grattamento e l’eventuale segno di patologie che possono
essere causa del prurito. Se è un prurito dato da linfoma bisognerà ricercare durante l’esame obbiettivo
in tutte le stazioni linfonodali superficiali, l’eventuale tumefazione linfonodale.Poi la presenza di ittero
associata a prurito ci dirà che ci troviamo di fronte a un’ importante colestasi e la sfumatura del colorito
itterico, potrà variare dal giallognolo (indice di un riversamento sul polo ematico solo della bilirubina) al
verdastro (indice di riversamento sia di bilirubina che di Sali biliari e quindi presenza di una possibile
ostruzione delle vie biliari,o intra epatica o extra-epatica). Si consiglia subito di prescrivere un’ecografia
addominale che ci permetta di valutare la situazione delle strutture solide addominali. La diagnostica
ecografica consente di valutare in maniera adeguata le strutture parenchimali, ma non gli organi cavi.
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