Cognome e Nome
Data
SINTOMI PRESENTI
Sintomatologia attuale, cioè presente al momento della compilazione di queste pagine.
Risponda alle prossime domande segnando una crocetta sulle caselle C F O quando il sintomo si manifesta: C = Continuo, cioè tutti i giorni;
F = Frequente, cioè più di una volta a settimana;
O = Occasionale, cioè più di una volta al mese.
C F O VARIE
sensazione di caldo
sensazione di freddo
convulsioni
sonnolenza
stanchezza
febbre
mal di testa
insonnia
perdita di peso
aumento di peso
tremori
formicolio alle mani
formicolio ai piedi
ghiandole ingrossate
svenimenti
capogiri
tic nervosi
sudorazioni
C F O APPARATO RESPIRATORIO
dolore al torace
tosse
respirazione difficile
catarro
catarro con sangue
C F O MUSCOLI E ARTICOLAZIONI
facilità di distorsioni alle caviglie
gonfiori alle articolazioni
Dolori o intorpidimenti a:
spalla
dx
sin
gomito
dx
sin
mano
dx
sin
anca
dx
sin
gamba
dx
sin
ginocchio dx
sin
caviglia
dx
sin
piede
dx
sin
coccige
schiena
tra le spalle
collo
C F O APPARATO DIGERENTE
nausea
eruttazioni o gas
dolori addominali
digestione difficile
dilatazione dell'addome
fame eccessiva
mancanza d'appetito
sete eccessiva
mancanza di sete
male di stomaco
bruciori di stomaco
vomit
diarrea
stitichezza
dolore all'ano
sangue dall'ano
prurito all'ano
emissione di gas
C F O APPARATO CIRCOLATORIO
pressione del sangue alta
pressione del sangue bassa
battito cardiaco irregolare
gonfiori alle mani
gonfiori alle gambe
gonfiori alle caviglie
piedi freddi
mani fredde
problemi alle vene
C F O NASO ORECCHIE GOLA
sensazione di naso chiuso
perdita di sangue dal naso
raffreddori frequenti
diminuzione dell'odorato
rumori all'orecchio
dx
dolore all'orecchio
dx
diminuzione dell'udito dx
prurito all'orecchio
dx
alterazione della voce
nodo alla gola
difficoltà ad inghiottire
mal di gola
C F O OCCHI BOCCA
diminuzione della vista
bruciore agli occhi
tensione agli occhi
disturbi alle gengive
alito cattivo
bruciori della lingua
lingua patinata
sin
sin
sin
sin
C F O PELLE
foruncoli
facilità ai lividi
perdita di capelli
prurito
macchie sulla pelle
forfora
pelle grassa
pelle secca
C F O APPARATO URINARIO
urinazione dolorosa
urinazione frequente
difficoltà ad urinare
bruciore ad urinare
incapacità di controllare l'urina
sangue nell'urina
dolore ai reni
C F O GINECOLOGIA
gonfiore al seno
noduli al seno
disturbi premestruali
mestruazioni dolorose
flusso irregolare
ciclo irregolare
assenza di flusso
bruciore vaginale
perdite vaginali
dolori durante il rapporto sessuale
vampate di calore
C F O ANDROLOGIA
disturbi dell'erezione
disturbi dell'eiaculazione
bruciore al pene
prurito al pene
gonfiore ai testicoli
dolore ai testicoli
prurito ai testicoli
problemi relativi all'atto sessuale
C F O STATI D'ANIMO
paure - fobie
rabbia - rancore
tristezza - depressione
preoccupazione - ansia
irrequietezza - agitazione
scarsa considerazione di se
sensi di colpa
sbalzi d'umore
Segni con una crocetta le PRECEDENTI CURE ODONTOIATRICHE:
estrazioni
otturazioni
protesi mobili
impianti
Ha mai avuto, o ha attualmente, problemi articolari alla mandibola come:
rumori
scrosci
Ha mai avuto dei dolori all'articolazione temporomandibolare?
occasionaili
costanti
serrando i denti
chiudendo la bocca
Questi disturbi sono presenti soprattutto a:
Questi disturbi sono in progressivo peggioramento?
Le è mai capitato di rimanere con la bocca aperta bloccata?
Le è mai capitato di rimanere con la bocca chiusa bloccata?
devitalizzazioni
ortodonzia
ponti o capsule
interventi alle gengive
scatti
click
al mattino
aprendo la bocca
dx
sin
si
no
si
no
si
no
dopo i pasti
