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L’IPERTENSIONE ARTERIOSA “NON SOLO ESSENZIALE”: DALLE
CAUSE AL DANNO D’ORGANO
Conegliano, 20 Novembre 2015
IPERTENSIONE SECONDARIA: IPERTENSIONI ENDOCRINE
Dr. Samuele Guzzon
Medicina Interna
Endocrinopatie associate a ipertensione
► Feocromocitoma
► Eccesso di mineralcorticoidi
► Eccesso di glucocorticoidi
► Acromegalia
► Diabete mellito
► Obesità
► Iperplasia surrenalica congenita
► Ipertensione indotta da estrogeni
► Ipertensione in gravidanza
► Tumori secernenti renina
► Ipotiroidismo
► Ipertiroidismo
► IperPTH
► Sindrome di Liddle
CONSIDERAZIONI GENERALI
L’ipertensione secondaria rappresenta il 5-12% delle ipertensioni
Non è economicamente vantaggioso sottoporre ad una valutazione per la ricerca di una
ipertensione secondaria ogni paziente iperteso.
La mancata identificazione di una ipertensione secondaria a causa endocrina può
tuttavia avere ripercussioni negative sull’individuo.
E’ quindi importante ricordare che vi sono degli indizi che ci possono aiutare
nell’identificare il paziente con ipertensione secondaria da sottoporre ad una valutazione
più approfondita.
SI DEVE SOSPETTARE UN’IPERTENSIONE SECONDARIA IN
CASO DI:
Ipertensione severa o resistente. Viene definita severa un’ipertensione non controllata
da 3 categorie di farmaci, diuretici compresi, a dosi adeguate
Rapido aumento dei valori pressori in un paziente con ipertensione stabile fino a quel
momento
Età < 30 anni se: non obeso e non di razza nera e anamnesi familiare negativa per
ipertensione
Ipertensione maligna o accelerata (ipertensione severa con danno d’organo – emorragia
retinica o papilledema, scompenso cardiaco, eventi neurologici, danno renale acuto)
Ipertensione che inizia prima della pubertà
INDIZI SPECIFICI CHE ORIENTANO VERSO LA PRESENZA DI
UNA SOTTOSTANTE CAUSA ENDOCRINA
Acromegalia
Il paziente ha un habitus tipico, ma il decorso è molto lento e bisogna saper
cogliere i segni iniziali della malattia.
Salvatore Baccaro 1944-1984 Attore
Si può presentare in modo atipico: OSAS, Intolleranza glucidica.
Marcatore specifico IGF-I (Somatomedina C)
ECCESSO DI GLUCOCORTICOIDI (Malattia o Sindrome di Cushing)
Il paziente ha un habitus tipico, che nelle fasi iniziali o nella forma subclinica non
sono così evidenti.
Mantenere un alto indice di sospetto in pazienti con: Obesità centrale e
Intolleranza glucidica.
Come indagare: Test di Nugent. Si dosa il cortisolo plasmatico dopo aver
somministrato tra le ore 23 e le ore 24 del giorno precedente Desametasone 0.5
mg 2 c. Se il valore della cortisolemia è < 5 mg/dl (per i più severi 1.8 mg/dl) si
esclude un ipercortisolismo.
Cortisolo salivare. Cortisolo notturno.
Si può parlare di Sindrome di Cushing subclinica se sono soddisfatte due delle tre
condizioni tra: ACTH ↓, Cortisoluria ↑, test di Nugent che non mostra adeguata
soppressione.
ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI
La forma più comune è l’iperaldosteronismo da adenoma (Malattia di Conn) o
iperplasia bilaterale (micro o macronodulare).
Merita un approfondimento diagnostico chi presenta una ipokaliemia non provocata,
ma il 50% ha un normale valore di K nel sangue.
Ci si basa sul rapporto Aldosterone (ng/dl) / PRA (ng/ml/h), se > 30 (cut-off più
utilizzato) è indicativo di eccesso di mineralcorticoidi, a patto che vi sia un
Aldosterone elevato, perché anche le forme di ipertensione a renina bassa possono
raggiungere tale valore.
Se più di un componente della famiglia ha il medesimo problema si potrebbe trattare
di un Glucocorticoid Remediable Aldosteronism (GRA): Vi è una anomala fusione
tra la regione regolatoria della 11-b-idrossilasi, sotto il controllo dell’ACTH, e la
regione che codifica l’Aldosterone.
UNITA’ DI MISURA E ORMONE
Attività Plasmatica della Renina o Renina Diretta?
Aldosterone
ng/dl
27.74
pM/L
Aldosterone
Urinario 24/h
mg/24h
2.774
nM/d
PRA
1 ng/ml/h (12.8 pmol/L/min) = DRC 8.2 mU/L (5.2 ng/L)
PRA ng/ml/h PRA
pmol/L/min
DRC
mU/L
DRC
ng/L
Aldosterone
ng/dl
20
30
40
1.6
2.5
3.1
2.4
3.7
4.9
3.8
5.7
7.7
Aldosterone
pmol/L
750
1000
60
80
91
122
144
192
PSEUDOIPERALDOSTERONISMO
Gruppo eterogeneo di disordini che si caratterizzano per un quadro clinico che ricorda
l’eccesso di mineralcorticoidi (ipertensione, ipoK), ma con renina e aldosterone
soppressi:
AME (Apparent Mineralcorticoid Eccess ) dovuto ad un deficit della 11-bidrossisteroidideidrogenasi
Eccessiva assunzione di liquirizia. L’acido glicirrizico contenuto nella liquirizia blocca la
11-b-idrossisteroidideidrogenasi determinando un innalzamento locale del cortisolo
che crea una condizioni simile all’AME
Sindrome di Liddle: difetto del canale del Na che rimane attivo riassorbendo il Na nei
tubuli distali e disperdendo k.
Mutazione dei recettori dei mineralcorticoidi
PSEUDOIPOALDOSTERONISMO
Rara malattia autosomica dominante caratterizzata da ipoaldosteronismo
iporeninemico, iperkaliemia, acidosi metabolica ipercloremica e ipertensione.
FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA
La
presentazione classica: Parossisimi ipertensivi associati alla triade:
palpitazioni, cefalea e sudorazione è infrequente.
Più del 25% si presenta in forma familiare, quadro quindi da approfondire in caso
di storia familiare di:
Feocromocitoma/Paraganglioma
Multiple Endocrine Neoplasia (MEN)
2 A (K midollare tiroide, Feocromocitoma, iperPTH)
2B (K midollare tiroide, Feocormocitoma, Habitus Marfanoide, Neurinomi mucosi,
Ganglioneurinomatosi intestinale)
Malattia di Von-Hippel-Lindau
Neurofibromatosi di Von-Reclinghausen
Triade di Carney (paraganglioma, leiomioma gastrico, condroma polmonare)
Sindrome di Beckwith-Wiedemann (feocromocitoma, ipoglicemia neonatale,
onfalocele, ernia ombelicale, macroglossia, gigantismo, predisposizione ad avere
tumori maligni)
L’esame più semplice per lo studio è il dosaggio nelle urine delle 24 ore delle
Metanefrine e delle Normetanefrine.
Prima del dosaggio ridurre il rischio di interferenza da:
- Paracetamolo
- Beta-bloccanti
- ACE-I
- Antidepressivi (triciclici, I-MAO)
- Cibi (banane, kiwi, insaccati, caffeina)
- Condizioni mediche (SLA, carcinoidi, tumori cerebrali, IMA, dolore severo, porfiria
acuta, psicosi, IRC, OSAS ecc)
IPOTIROIDISMO o IPERTIROIDISMO
Si associano ad un quadro di ipertensione resistente. Bisogna quindi ricercare
sintomi suggestivi per la presenza di una delle due patologie. TSH ed fT4 sono
sufficienti per la diagnostica
IperPTH primitivo
Utile il dosaggio della Calcemia nella valutazione generale del paziente.
Patologie più frequentemente riscontrate
Iperaldosteronismo primitivo
Sindrome di Cushing
Feocromocitoma
REGOLA FONDAMENTALE
il sospetto clinico deve essere suffragato da una biochimica forte prima di iniziare la
diagnostica per immagini.
Iperaldosteronismo primitivo -> surreni normali (iperplasia)
Iperaldosteronismo primitivo: adenoma surrenalico sx
Feocromocitoma
Adenocarcinoma surrenalico sx cortisolo-secernente