Costruire una competenza di base in

Costruire una competenza di base in
psicopatologia dello sviluppo:
la classificazione della psicopatologia 0 – 3
anni
• maria teresa giarelli
programma
• inquadramento psicopatologico di un caso
clinico
• 1°biennio brainstorming sistemico su
diagnosi e terapia (il didatta costruisce alla
lavagna con l'aiuto degli allievi l'elenco
delle parole conosciute dal gruppo
relative al caso fino ai concetti cardine su
cui riflettere in plenaria )
• 2°biennio idem su paziente e terapista
• 2 gruppi di discussione in reflecting team
programma
• ciascuna parte può fare un commento
finale
• le connotazioni devono essere sempre
positive
• l'atto creativo non crea qualcosa dal nulla
:scopre, distingue , rimescola,combina
sintetizza
L’assessment nella I Infanzia
Principi dell’Infant Psychiatry
• Maturazione del SNC determinata dal
rapporto tra aspetti costituzionali interni e
contesto ambientale estrinseco
• Sviluppo rapido e connotato da periodi
critici
• Relazione genitori-bambino come agente
favorente o ostacolante lo sviluppo
L’assessment nella I Infanzia
Principi dell’Infant Psychiatry
• I dati sperimentali dimostrano che
l’ambiente
condiziona
non
solo
l’architettura funzionale
del SN ma
l’espressione genica
• Ambiente
=poche
neuronali
sfavorevole
connessioni
L’assessment nella I Infanzia
Principi dell’Infant Psychiatry
• “I cervelli non evolvono secondo un piano
prestabilito che pianifica
tutte e ciascuna
connessione sinaptica .Al contrario lo sviluppo
del cervello
è il prodotto congiunto della
maturazione e dell’esperienza . Ma c’è un
importante caveat: la maggior parte di questi
eventi di modellamento hanno luogo entro un
ristretto periodo di tempo, una
finestra di
opportunità che , ad es per la funzione
linguistica , raggiunge il suo massimo a 8-48
mesi, precisamente il periodo in cui il linguaggio
è normalmente acquisito”Bates 1995p.98
DIVERSE INTERPRETAZIONI
DEL SINTOMO
Funzione adattativa
Indice maturativo
SINTOMO
Interazione sintomatica
Espressione psicopatologica
Valutazione del sintomo
• • Frequenza, intensità, durata.
• • Circostanze favorenti, aggravanti,
precipitanti
• • Situazione immediatamente precedente
• • Attitudini dei genitori
• • Impatto sul funzionamento globale
• • Impatto sulla famiglia
L’assessment nella prima
Infanzia
• Codifica metodologica che utilizza
strumenti standardizzati e non
• Mette in luce
• i sintomi psicopatologici
• i fattori di rischio e quelli di protezione
(endogeni ed ambientali)
• le capacità positive
Scopi dell’assessment
• • Sviluppare assieme ai genitori una
comprensioncomprensione condivisa del
motivo della consultazione.
• • Definire se il bambino è in una
condizione a rischio dal punto di vista
psicopatologico.
• • Identificare il livello di sviluppo.
• • Potenziare una relazione genitoribambino facilitante lo sviluppo
componenti dell'assessment
Intervista familiare
• 1. Stabilire una alleanza terapeutica
• La costruzione dell’alleanza terapeutica è
basata sul rispetto:
• - della conoscenza che i genitori hanno del
loro figlio;
• - del ruolo centrale che essi hanno nello
sviluppo del bambino;
• - dell’interesse per il benessere del loro
figlio;
• - dei valori e della cultura della famiglia
componenti dell'assessment
Intervista familiare
2 Costruire una storia
• - Esplorare il disturbo che preoccupa i genitori e
il suo impatto sulla famiglia.
• - Esplorare la vita di coppia, l’assetto familiare, i
sistemi di supporto.
• - Conoscere il funzionamento sociale, il
lavoro,l’educazione, le malattie dei genitori.
• - Costruire la storia dello sviluppo del bambino.
• - Esplorare la presenza e la risposta ai lifeevents.
componenti dell'assessment
Intervista familiare
3 Esplorare rappresentazioni genitoriali:
• - I genitori come bambini
• - I genitori dei genitori
• - I rapporti con i fratelli e con i pari
dell’infanzia
• - Percezioni, distorsioni, attitudine e
aspettative verso il bambino
componenti dell'assessment
l'osservazione del bambino
• Aspetto fisico
• • Reazione al setting e all’estraneo
• • Umore e affetti: modalità espressive,
durata,variabilità, intensità
• • Paure, fobie
• • Capacità di regolazione sensoriale
• • Comportamenti inusuali
• • Livello di attenzione
• • Modalità di espressione dell’aggressività
• • Tolleranza alla frustrazione
componenti dell'assessment
l'osservazione del bambino
•
•
•
•
Funzioni motorie
• Funzioni linguistiche
• Funzionamento cognitivo
• Struttura, livello di complessità e
contenuto del gioco
•
•
•
•
•
•
•
componenti dell'assessment
Osservazione delle interazioni
e relazioni
Affetti espressi verso il bambino
• Disponibilità e abilità ad agganciarlo
• Sintonizzazione ai suoi segnali
• Vigilanza e sua protezione
• Regolazione delle sue risposte emotive
• Imposizione di limiti
• Quantità e varietà dei contatti fisici, visivi
e degli scambi verbali
•
•
•
•
•
componenti dell'assessment
Osservazione delle interazioni
e relazioni
Capacità di partecipare e iniziare il gioco
• Livello di gioco
• Piacere reciproco nel gioco
• Facilitazione del gioco autonomo
• Disponibilità ad interagire con l’operatore
Il focus dell’assessment varia a seconda del
fattore
di
maggiore
rilevanza clinica. Tale fattore può essere
individuato
in
uno
dei
5
assi della Classificazione Diagnostica: 0-3
ASSE I
ASSE III
ASSE IV
FOCUS DELL’ASSESSMENT
•ASSE II
ASSE V
La Classificazione Diagnostica
0-3 (1994)
• 1. Rappresenta il primo tentativo di
categorizzazione sistematica nel campo
della psicopatologia della prima infanzia
• 2. Sistema diagnostico complementare e
non sostitutivo agli approcci diagnostici
esistenti (DSM IV e ICD 10)
• 3. Consente nella sua formulazione pluriassiale una descrizione di
Bambino \Sistema di relazioni\ Fattori di
rischio e di protezione
La Classificazione Diagnostica
0-3 (1994)
•
•
•
•
•
Asse I: Diagnosi primaria
• Asse II: Disturbo della relazione
• Asse III: Disturbi e condizioni fisiche
• Asse IV: Agenti psicosociali di stress
• Asse V: Livello di funzionamento emotivo
I vantaggi della classificazione
diagnostica 0-3
• • Un più solido ancoraggio della psicopatologia
alla dimensione neuro-biologica, essenziale
nella prima infanzia.
• • Rilevanza di concetti connessi con i processi di
integrazione sensoriale e di maturazione dei
sistemi di regolazione: un disturbo emotivo o
comportamentale può essere la conseguenza di
un difetto a questo livello
• •
I vantaggi della classificazione
diagnostica 0-3
• Introduzione di una semeiotica e di una
terminologia adatta alla descrizione dei
comportamenti osservabili nel bambino piccolo
• •
I vantaggi della classificazione
diagnostica 0-3
• Integrazione dell’approccio categoriale
(nosografico DSM) con quello dimensionale
(L’approccio dimensionale è, per definizione,
antinosologico in quanto isola, nel contesto dei diversi
disturbi, delle dimensioni autonome, indipendenti le une
dalle altre, ciascuna delle quali può essere presente in
entità nosografiche diverse. Diviene più importante
l’intensità che la presenza dei sintomi con una
valutazione meno netta dei confini tra normalità e
patologia e tra una caratteristica e l’altra.
ES:una tra le dimensioni psicopatologiche che questo
tipo di approccio mette in evidenza:il disturbo della
regolazione . )
La Classificazione Diagnostica
0-3 R (2005)
• 1 È consentita la comorbidità tra i disturbi
• 2. Introduzione di nuove rating scale
(ASSE II e ASSE V), check list (ASSE II e
ASSE IV) e linee guida
asse I
Diagnosi primaria
• • 100 Disturbo post-traumatico da stress
• • 200 Disturbi dell’affettività
• • 300 Disturbo dell’adattamento
• • 400 Disturbi di regolazione dei processi
sensoriali
• • 500 Disturbo del sonno
• • 600 Disturbo dell’alimentazione
• • 700 Disturbi della relazione e della
comunicazione
• • 800. Altri disturbi (DSM-IV-TR o ICD-10)
asse I
Diagnosi primaria
• 100..disturbo post-traumatico da stress
•
•
•
•
•
•
•
CRITERIO 1. Bambini che hanno sperimentato uno più episodi traumatici o
stress intollerabile o persistente.rievocano l'evento
CRITERIO 2.
Il bambino sperimenta un intorpidimento della sensibilità o un’’interferenza
con il processo dello sviluppo che si manifestano attraverso almeno una
delle seguenti modalità:
a) Aumentato ritiro sociale.
b) Ristretta gamma di affetti.
c) Importante diminuzione dell’interesse o della partecipazione ad attività
significative, incluso il gioco, interazione sociale, e la routine quotidiana.
d) Tentativi di evitare attività, luoghi, o persone che suscitano il ricordo del
trauma, incluso evitamento di pensieri, sentimenti, e argomenti associati al
trauma.
asse I
Diagnosi primaria
• 100..disturbo post-traumatico da stress
• CRITERIO 3.
• Il bambino manifesta sintomi che testimoniano un aumento dei livelli
di attenzione, in almeno due dei modi seguenti:
• a) Difficoltà ad andare a letto, che si manifesta con tenace
opposizione al momento di coricarsi,
• b) Difficoltà di addormentamento, o ripetuti risvegli notturni non
associati ad incubi.
• c) Difficoltà di concentrazione.
• d) Ipervigilanza.
• d) Risposte startle esagerate.
• e) Aumentata irritabilità, scoppi di rabbia o di estrema confusione, o
attacchi di collera.
asse I
Diagnosi primaria
• 100..disturbo post-traumatico da stress
• CRITERIO 4
• sintomi di paura o aggressività non presenti prima
• CRITERI 4 e 5. I sintomi del bambino interferiscono con il
funzionamento della vita quotidiana .
• CRITERIO 5. Persistono per almeno 1 mese.
asse I
Diagnosi primaria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
200 Disturbi dell’affettività
1. Reazione prolungata a dolore/perdita
2. Disturbi d’Ansia
- Ansia di Separazione
- Fobia Specifica
- Fobia Sociale
- Ansia Generalizzata
- Disturbo d’Ansia NAS
3. Depressione Infantile
- Depressione Maggiore
- Disturbo Depressivo NAS
4. Disturbo misto della componente espressiva
delle emozioni
asse I
Diagnosi primaria
• 400 Disturbi di regolazione dei processi
sensoriali
• Che cos’è la REGOLAZIONE?
• Una capacità COSTITUZIONALE del
bambino di regolare i propri stati interni
• Una strategia appresa di organizzazione
dell’esperienza e della risposta
comportamentale
asse I
Diagnosi primaria
• Sistema di Regolazione Emotiva
(Tronick, 1989)
• • Le comunicazioni affettiva del BAMBINO
modificano l’esperienza emotiva e il
comportamento della MADRE
• • La MADRE svolge una funzione
trasformativa delle emozioni negative del
BAMBINO
Funzioni compromesse nei disturbi
di REGOLAZIONE
• • Attività: la capacità del bambino di coinvolgersi in
comportamenti adattivi e finalizzati a degli obiettivi
• • Arousal: la capacità del bambino di mantenersi vigile e
modulare il passaggio tra i diversi stati, dal sonno alla
completa vigilanza
• • Attenzione: la capacità del bambino di focalizzare
selettivamente l’attenzione verso uno stimolo, o un
compito desiderato
• • Affetti: la componente emotiva del comportamento. La
capacità del bambino di integrare, modulare le reazioni
emotive, imparare ad utilizzarle come organizzatori delle
sue relazioni sociali.
asse I
Diagnosi primaria
• 400 Disturbi di regolazione dei processi
sensoriali
CD 0-3 (1994) poi varia 2005
• 401. Tipo 1-Ipersensibile
• 402. Tipo 2 – Iporeattivo
• 403. Tipo 3 – Impulsivo
• 404. Tipo 4 - Altro
asse I
Diagnosi primaria
• 700 Disturbi della Comunicazione e della Relazione
• 701-3Disturbi multisistemici dello sviluppo (DMSS)
• • I DMSS si collocano a cavallo tra i DR e i DPS e pur
essendo posti tra i Disturbi della Comunicazione e della
Relazione, in realtà sono disturbi in continuità con i DR
per quanto riguarda gli aspetti fisiopatogenetici (deficit
dei processi di autoregolazione)
• •I DR si differenziano dai DMSS per assenza del
disturbo della relazione e della comunicazione
• •Se precocemente trattati mostrano graduale
miglioramento
asse I
Diagnosi primaria
• 701-3 Disturbi multisistemici dello sviluppo
• Criteri diagnostici (bambini<3 e ora 2 anni)
• 1. Disturbo significativo, ma non assenza completa, della
capacità di entrare in relazione con il caregiver primario.
• 2. Disturbo significativo nella capacità di formare,
mantenere, e/o sviluppare le capacità comunicative
(comunicazione gestuale preverbale, comunicazione
verbale e non verbale di tipo simbolico).
• 3. Significativa disfunzione della capacità di
processazione delle informazioni visive, uditive, tattili,
propriocettive, e vestibolari, incluso iper-reattività ed iporeattività agli stimoli sensoriali.
• 4. Significativa disfunzione nella pianificazione motoria.
Pianificazione motoria
Raggiungimento dello scopo tramite
funzioni e strategie di organizzazione
postura
Cambiamenti
di postura al
fine di …….
locomozione
Spostamento
per ….
Si arrampica
per
prendere un
giocattolo
che non è
alla portata
prensione
gestualità
Prassie buccolinguali
Fa le farfaline
Adattamento
della mano
Soffia la candelina
Sa dare un
bacino
Asse II
Classificazione del disturbo della
relazione
• Cosa si valuta?
• • Il comportamento osservato
• • Il modo con cui il genitore descrive la propria
esperienza soggettiva con il bambino
• • Intensità, frequenza, durata del disagio
• • Presenza di agenti stressanti (Asse IV)
• • Presenza di condizioni medico-fisiche
compromesse nel b. (Asse III)
• • Presenza di una diagnosi primaria (Asse I) non
conseguente a un disturbo di relazione
PIR-GAS
Parent-Infant Relationship Global
Assessment Scale
(in appendice)
• Descrive quantitativamente il pattern di
relazione genitore-figlio entro un range di
possibilità:
• • 81-100 Relazione adattata
• • 41-80 Tratti di relazione disturbata
• • 0-40 Relazione disturbata
Relazione ipercoinvolta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Interazione
• Il genitore interferisce con gli obiettivi/desideri del bambino
• Le sue richieste sono inappropriate al livello di sviluppo
• Il bambino è dispersivo e poco organizzato
• Può essere eccessivamente accondiscendente o provocatorio
Tono Affettivo
• Il genitore può attraversare periodi di ansia, depressione e collera
(interazione poco coerente)
• La gamma di espressioni affettive del bambino può essere ristretta
Coinvolgimento psicologico
• Il g. può percepire il b. come un suo pari o viverlo come un partner
• Il g. non percepisce il b. come distinto da sé
• Difficoltà alla separazione
Relazione ipocoinvolta
• Interazione
• • Coinvolgimento sporadico o poco frequente
• • Il g. è poco in sintonia col b. o può essere incapace a confortarlo e
spesso ignora o interpreta male i suoi segnali
• • Il g. e il b. appaiono spesso distaccati, scarso contatto oculare e
fisico
• • Il b. può apparire trascurato e/o con ritardo precoce nello sviluppo
di abilità motorie e/o linguistiche
• Tono Affettivo
• • Sia l’affettività del bambino che quella del genitore appaiono
spesso coartate, piatte, caratterizzate da isolamento e tristezza
• Coinvolgimento psicologico
• • Il genitore può essere poco consapevole di quelli che sono i
bisogni reali di un bambino.
Relazione ansioso/tesa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Interazione
• La sensibilità del g. ai segnali del b. è alta
• Il genitore è iperprotettivo
• Il temperamento del b. o le sue abilità non coincidono con le
aspettative del g.
• Il b. appare ansioso
Tono Affettivo
• Il genitore o il bambino presentano un umore ansioso
• Sia il genitore che il bambino sono iper-reattivi nei confronti l’uno
dell’altro (interazioni poco armoniche)
Coinvolgimento psicologico
• Il genitore ansioso interpreta male il comportamento e/o l’affettività
del bambino e di conseguenza risponde in modo inappropriato.
Relazione arrabbiata-ostile
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Interazione
• Interazioni brusche e non reciproche
• Il b. appare pauroso, inibito, impulsivo, aggressivo
• Il b. mostra preferenza per comportamenti concreti rispetto a quelli
che sviluppano la fantasia
Tono Affettivo
• L’interazione fra g. e b. assume un tono ostile
• Mancanza di divertimento ed entusiasmo
• L’affettività del b. appare ridotta
Coinvolgimento psicologico
• Il genitore può percepire la dipendenza del figlio come una
richiesta eccessiva ed irritarsi per i bisogni espressi dal bambino
Asse III - Altre diagnosi (relative a
disturbi dello sviluppo, neurologici e
alle condizioni fisiche) (DSM-IVTR/
ICD-9, 10)
•
La valutazione dello
sviluppo funzionale
Griffiths Mental Developmental Scales
(1954)
Bayley Scales of Infants Development
(1969)
Valutazione monofunzionale del
linguaggio
Mac Arthur
• Forma 1
8--17 mesi –
• Forma 2
18--30 mesi.
• CONSENTE una valutazione della
produzione e della comprensione lessicali
e frasali, nonché della produzione di gesti
• I dati normativi di riferimento consentono
di calcolare e di derivare, anche nei
bambini di età superiore a 30 mesi, un'età
equivalente, oltre che la loro distribuzione
in categorie di percentili.
Ceck-List:
• Child Behavior Check- List (1.5-5 aa)
• 100 item che descrivono comportamenti per i quali il genitore deve
indicare se si presentano sempre o spesso (punteggio 2), qualche
volta (punteggio 1), raramente o mai (punteggio 0).
• Gli item (comportamenti) descrivono aspetti del comp.che
provocano maggiore preoccupazione in ambito familiare, sociale,
sanitario
• Gli item (comportamenti), disposti random all’interno della checklist, sono riuniti dallo specifico programma di scoring in
raggruppamenti di sintomi (subscales/sottoscale)
• Evidenziazione di 2 raggruppamenti sindromici:
• - sindromi internalizzanti, sindromi esternalizzanti e sindromi miste.
Ceck-List:
• Parenting Stress Index (PSI)
• Asse IV - Agenti psicosociali di
stress (e loro impatto sul sintomo)
Gravità
dell’evento
stressante
Livello di
sviluppo
Capacità
protettiva
del genitore
ASSE V
Livello del funzionamento emotivo
e sociale
• Il livello di sviluppo del bambino costituisce un insieme di
processi di base interconnessi che compaiono uno dopo
l’altro
• • Attenzione e regolazione (0-3ms)
• • Impegno reciproco (3-6ms)
• • Intenzionalità comunicatività reciproca (4-10ms)
• • Gesti complessi e problem solving (10-18ms)
• • Utilizzo di simboli per esprimere pensieri e sentimenti
(18-30ms)
• • Connessione logica dei simboli e pensiero astratto (3048ms)
ASSE V
Livello del funzionamento emotivo
e sociale
• Si considera il livello di sviluppo che un
bambino ha raggiunto rispetto all’età su
una scala che va da 1-6.
ASSE V
Livello del funzionamento emotivo e
sociale
• Per ciascuna delle capacità, il clinico può indicare se il bambino:
• 1. Funziona ad un livello appropriato per l’età in presenza di
qualsiasi condizione e manifestazione di tutta la gamma di stati
affettivi.
• 2. Funziona ad un livello appropriato per l’età, ma è vulnerabile allo
stress e/o presenta una gamma limitata di affetti.
• 3. Funziona in modo immaturo (possiede la capacità, ma non ad un
livello appropriato all’età).
• 4. Funziona in modo inconsistente o intermittente, a meno che non
siano disponibili una speciale strutturazione o supporti di tipo
sensoriale e motorio.
• 5. La capacità è appena evidente, anche con il supporto dell’adulto.
• 6. Non ha raggiunto questa capacità.
Alessandro n.17\2\2002
scheda anamnestica informativa (9-12 mesi
Caselli2002)
• Età 3 anni
• Familiarità materna per ritardo mentale ,
demenza senile, etilismo
• Primogenito da seconda gravidanza
• Gravidanza decorsa con minaccia aborto e
parto prematuro, placenta previa, taglio cesareo
non programmato 39°
• Problema neonatale
dilatazione bacinetto
renale senza sintomi
• Sorriso in epoca
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alessandro n.17\2\2002
osservazione a 3 anni
(9-12 mesi Caselli2002)
……..
Non saluta
Richiede un oggetto stendendo il braccio
Si gira chiamato per nome
Imita e ripete sillabe prodotte dall’adulto a 1 anno poi si
blocca a 2 anni?
Produce chiaramente qualche parola
Si diverte a sbattere gli oggetti
Non mangia col cucchiaio
Lancia la palla
Cammina da solo
……….
alessandro
• Urla
• È iperattivo
• viene con diagnosi di DGS
genogramma
teresa I
1915-2004
teresa II
francesco e
francesco S
tonino
1960-1980
pietro
zia teresa
carmelina
1925-1999
concetta
-------
felice
fabio
patrizia
francesco
1950
concetta
teresa v
------------------------
1956
mario(mau
rizio)1967
natalina
antonio
teresa v2
epilessia
antonella
alessandro
2002
rosetta
1967
1999
massimo
rosaria
2004
natalina
2002
mario
il nome è quello dato dal padre all'anagrafe ,
mentre la madre lo chiamava maurizio ma
con la madre c'è stata una saracinesca dal
1998 fino a natale 2007
nel 1998 fidanzamento-fuitina-(De Mauro
tradizionale fuga
prematrimoniale di giovani promessi sposi, in genere concordata con le famiglie, in virtù della quale, rendendosi
indispensabile una rapidissima riparazione dell’onore femminile violato, è giustificato procedere a nozze senza
)
nel 1999 convivenza e mancato matrimonio
l’onere di costosi ricevimenti
natalina
• la cocca di papà, la cuoca , la tuttofare a
casa sua fdo
• la traditrice della famiglia fdo che ha
lasciato per andare al nord
• gravidanza a rischio nel 1999 e aborto
spontaneo dopo il viaggio in Calabria per
andare dal padre morente
però il ginecologo le ha parlato di possibile
malformazione del feto
fdo mario a nicastro
• alessandro la sua nascita 2002 coincide
con il distacco dimario dalla fdo
• antonella è sorella di rosetta e concetta
• patrizia vive in un paese di 70000ab della
calabria come il resto della famiglia , che
però vede poco
• francesco commerciante ,vive in una casa
del nonno paterno,venduta a francesco s
in una lite tra tonino e patrizia
fdo mario a nicastro
• fabio vive in un paese del cremonese vicino a
quello di mario dal 1998 come lui ma si vedono
poco perchè sono sempre stati in cattivi rapporti
non ha mai visto alessandro
mantiene buoni rapporti con fdo
• tonino,pensionato ex muratore,ha costruito un
condominio con un appartamento per tutti i figli
ma uno è stato venduto al cugino e uno resta
vuoto da affittare
fdo mario a nicastro
• francesco s., è prorietario della casa di
francesco in calabria ma vive nello stesso
paese di mario,vicino a dove abita felice,
ma non ci sono rapporti con mario
• francesco e. prozio materno nano
acondroplasico(nanismo disarmonico da
displasia ossea genetica )
fdo mario a nicastro
• lina pensionata ex OSS, dopo la
separazione non ha più parlato con tonino,
che ha sposato per decisione dei suoi
genitori
da quando Mario ha fato la fuitina non ha
più parlato con lui fino a Natale 2007
zia teresa ha aiutato patrizia per la casa
fdo natalina a lamezia
• teresa v sorella invalida di natalina
analfabeta , piange , non lavora
• concetta vive con teresa s e ha figli grandi
• felice vive nello stesso paese di natalina
ma si frequentano poco, specie perchè
rosetta condivide con le sorelle il rancore
per mario
• teresa v 2 grave dislessica H (natalina lo
ignora)
fdo natalina a lamezia
• pietro netturbino, etilista deceduto per varici
esofagee e blocco renale a 2 gg dal matrimonio
di natalina che poi non lo ha mai realizzato
• rosaria muore nel 2004 per ictus in diabetica
era "il legame della famiglia" non accettava la
fuitina e litigava con carmelina per questo ,tanto
da mantenere il conflitto con lei e non con mario;
stava per trasferirsi al nord per aiutare la figlia
fdo natalina a lamezia
• teresa I era il punto di riferimento , poi
demenza senile
•diagnosi psichiatrica
Asse I diagnosi primaria
Disturbo della relazione e della comunicazione .700 .0-3
1.
2.
Di fronte a una tale problematica Il clinico deve tenere in
considerazione 2 possibilità, dopo un periodo di tempo sufficiente
per provare a stimolare la relazione e la comunicazione in
contesti diversi(clinico,genitori, pari,insegnanti, baby sitter ) :
Usare la concettualizzazione
del DGS, in cui il deficit
relazionale è considerato primario e distintivo e permanente
Usare la categoria del MSDD disturbo multisistemico di sviluppo,
una concettualizzazione che non considera la difficoltà di
relazione un deficit permanente e relativamente fisso , ma viene
riconosciuta la sua apertura al cambiamento e alla crescita
un’etichetta descrittiva che riflette la constatazione di tipologie
multiple di ritardi o disfunzioni
Adatta quando ci sono disturbi della comunicazione
e di
processamento sensoriale, ma con capacità effettive o potenziali
di relazione stretta e intimità con gli altri(potenziale relazionale)
Disturbo della relazione e della
comunicazione 700 0-3
1.
2.
3.
4.
5.
MSDD
Disturbo della relazione emotiva e sociale coi genitori
significativo ma non completo né costante
Disturbo di comunicazione preverbale o verbale
Disfunzione
elaborazione
informazioni
uditive
(percezione e comprensione )
Disfunzione
elaborazione
altre
informazioni
sensoriali(tattili,visuospaziali,propriocettive
,
vestibolari)con ipo-iper-reattività
Disfunzione elaborazione legata alla pianificazione
motoria(es: sequenze di movimenti)
Disturbo della relazione e della
comunicazione 700 0-3
•
A.
Per facilitare identificazione clinica e terapia si sono individuati 3 pattern
Relazione e interazione Poco coinvolti, se non attraverso il sensomotorio,
affettività monotonia ma con piacere talvolta o scatti d’ira talaltra, apprezza
autostimolazione
comunicazione e linguaggio iporeattivi alle stimolazioni uditive
Non usano il linguaggio verbale
Non usano il gioco simbolico
difficoltà pianificazione motoria di gesti intenzionali semplici, tranne ricerca di
sensazioni o cibo
elaborazione input sensoriale piacere nell’autostimolazione e nei comportamenti
ritmici,ricerca input sensoriali di movimento, tocco, pressione , sguardo
iporeattivi alle stimolazioni vestibolari e propriocettive con ipotonia che necessita di
iperstimolazione etero\auto es: devono fare molta attività fisica per capire dove sono
perché non percepiscono il proprio corpo nello spazio
ipereattivi ad alcune stimolazioni , tattili e acustiche
difficoltà pianificazione motoria nel fare movimenti in sequenza , manipolare ,
costruzioni, puzzle
adattamento drammatico ai cambiamenti familiari
Disturbo della relazione e della
comunicazione 700 0-3
• Per facilitare identificazione clinica e terapia si sono individuati 3 pattern
B. Relazione e interazione alterna , si lascia coinvolgere
affettività accessibile ma fugace, senza gioia e piacere intensi, apprezza attività
ripetitive con oggetti
comunicazione e linguaggio
Non usano il linguaggio verbale e si bloccano a 2 anni
Non usano il gioco simbolico
usano gesti, vocalizzi o segnali affettivi per coinvolgere l’altro in attività meccaniche
tipo afferrare un gioco e rilanciarlo
elaborazione input sensoriale
percepiscono il proprio corpo nello spazio meglio e non sbattono contro gli oggetti
reattivi ad alcune stimolazioni , cercano l’input tattile e propriocettivo con
salto,corsa
migliore pianificazione motoria nel fare movimenti semplici tipo andare sullo
scivolo o giocare a rotolare la palla
adattamento problematico ai cambiamenti esterni ma sufficiente alle routine tipo
mangiare o vestirsi
Asse I diagnosi primaria
Disturbo della relazione e della comunicazione .700 .0-3
• Per facilitare identificazione clinica e terapia si sono individuati 3 pattern
C. Relazione e interazione non continuativa ,vuole avere il controllo della
situazione ma si lascia coinvolgere e tollera interferenze
affettività piacere autentico interpersonale nell’attività fisica e nei giochi
ripetitivi ed anche evitamento
comunicazione e linguaggio
comunicazione per bisogno, tipo prendere la mano per aprire
imparano alfabeto e filastrocche e frasi ripetitive , parlano per rabbia e
opposizione
usano il gioco simbolico in modo semplice in base alla loro esperienza es:
far finta di salire sulla macchinina o mangiare biscotto giocattolo
elaborazione input sensoriale
iper-reattività iper-eccitabilità
migliore pianificazione motoria
adattamento difficile ai cambiamenti se non vengono preparati ,
sovraccaricati di stimoli diventano evitanti
Asse II 0-3 disturbo della relazione
• In questo caso
misto 905 con iper(interferisce) e
ipocoinvolgimento(non in sintonia ) del
genitore fisico e psicologico , tensione e
rabbia
PIRGAS 40 disturbata dove genitore e
figlio si stuzzicano con fastidio reciproco
Asse III disturbi e condizioni fisiche
• Problema dilatazione bacinetto renale ds
• Arnold chiari 1malformazione(la sindrome
provoca disturbi dell'equilibrio e cefalea )
• EEG e cariotipo nella norma
• IPOACUSIA TRASMISSIVA
Asse III disturbi e condizioni
fisiche
• valutazione funzionale
• esame GRiffith sviluppo mentale
• a 3 anni inadeguato all'età in modo globale e la scala
Griffith non è somministrabile per l'iperattività
Asse IV agenti psicosociali di stress
FONTE DI STRESS
“Perdita” della nonna paterna con cui sono interrotti i
rapporti”c’è una saracinesca tra Maurizio e la nonna
paterna ”
perdita dopo malattia nel 2004 della nonna materna che
doveva fornire supporto alla figlia trasferendosi al nord
cattivi rapporti col fratello della madre unico familiare
geograficamente vicino a causa di conflittualità con la
cognata di Natalina sorella delle cognate di Maurizio
STRESS DURATURO
IMPATTO GENERALE sul b. di riduzione della capacità
protettiva dell’ambiente genitoriale di fronte alle sue
difficoltà
Asse V livello di sviluppo del
funzionamento emotivo
raggiunto e con chi
• Attenzione reciproca della diade di almeno 2
min a 2 anni e 15 min a 4 anni presente
• Impegno reciproco osservabile da sguardi sorrisi
e movimenti dai 3 mesi presente
• Intenzionalità e reciprocità nell’interazione (dagli
8 mesi il b. guarda e il genitore prende l’oggetto
e il b vocalizza e intanto tocca l’oggetto)in un
continuo circolo comunicativo poco descritta
Asse V livello di sviluppo del
funzionamento emotivo e con chi
• Comunicazione affettivo rappresentativa dai 18 mesi fa
finta di dar da mangiare alle bambole o far scontrare
auto e dai 30 mesi dichiara gli affetti “io arrabbiato””tu
piaci ” manca
• Elaborazione delle rappresentazioni dopo i 30 mesi nel
gioco e nel linguaggio va oltre i bisogni primari, senza
necessariamente nessi logici non evidente
• Differenziazione delle rappresentazioni oltre i 36 mesi
inserisce un nesso logico e distingue realtà e fantasia
manca
• Differenziazione delle rappresentazioni oltre i 42 mesi
elabora gioco di finzione complesso con 3 o più nessi
logici considerando causalità, spazio e tempo Elabora
pensieri sul come , cosa , perché manca
Asse v livello di funzionamento
globale
1. Ha raggiunto i livelli attesi per l’età
2. Idem ma con cadute
• Non per tutta la gamma di affetti quali rabbia ,
paura, ansia ecc
• Non in certe condizioni di stress
• Non con tutti gli adulti se non lo sostengono
3. Ha raggiunto tutti i livelli precedenti all’età
4. Ha raggiunto alcuni livelli precedenti (3)(con
cadute)
5. Non padroneggia nessun livello
Metodi e strumenti per la diagnosi differenziale
attraverso la procedura diagnostica
Colloquio con la famiglia
Raccolta materiale spontaneo
Osservazione del comportamento
Es: Mc Arthur, ambiente sociale, attività
giornaliere, storia del bambino
Con la madre e con l’osservatore
1.
2.
Motivazione
Interazione
3.
Attenzione
Valutazione cognitiva
Griffith da 0 anni
Prove piagetiane dai 4 anni MS4-8
Leiter dai 2 anni
WIPPSI dai 4 anni
Brunet Lezine
WISCR dai 6 anni
Raven CPM e SPM dai 6 anni
Valutazione neuropsicologica
Gioco simbolico
prassie Bender e schema corporeo
Memoria
Attenzione
VMI e TPV percezione visiva e integrazione visuomotoriA
Esami specialistici
Esame neurologico Esame visivo Esame ORL Uditivo e
foniatrico EEG RM
tempo
luogo
tempo di
movimenta
zione
Ambulatorio
Medico
Processo di
osservazione
0-3
ambulator
FKT
Ambulatorio
PM
Ambulatorio
logopedia
Ambulator
psicologo
attività
medico
Anamnesi ENS
104,IC13 Es.Griffith
Es.sensoriale,prelie
vo, Neurofisio e
radiologia
Mc Arthur,TPL
Griglia linguaggio
spontaneo
Logopedista
Osservaz
affettivorelazionale
psicologo
psicomotricista
osservazione
fisioterapista
Totale tempo di
lavorazione
home video
Genitori a
domicilio
Insegnanti
Attività extrasc.
104
104
104
tempo
luogo
tempo di
movimenta
zione
3 mesi
Ambulatorio
Medico
Processo di
osservazione0-3
ambulato
r FKT
Ambulatorio
PM
Ambulatorio
logopedia
Ambulator
psicologo
attività
medico
Anamn ENS referto
104,IC13 Es.Griffith
Es.sens,prelievo,
Neurofis e radiolog
McArth,TPL,camaioni
Griglia ling spontaneo
Logopedista
psicologo
psicomotricista
fisioterapista
Totale tempo di
lavorazione
60’x2+ver30
+ins gen 60’
’
45’x3+verif30’+
Ins e gen 60’
7ore15min
Genitori a
domicilio
Insegnanti
Attività extrasc.
home video
104
104
104
tempo
luogo
tempo di
movimenta
zione
3 mesi
Ambulatorio
Medico
Processo di
osservazione0-3
ambulato
r FKT
Ambulatorio
PM
Ambulatorio
logopedia
Ambulator
psicologo
attività
medico
Anamn ENS referto
104,IC13 Es.Griffith
Es.sens,prelievo,
Neurofis e radiolog
McArth,TPL,camaioni
Griglia ling spontaneo
Logopedista
psicologo
psicomotricista
Osservaz se
necessaria
fisioterapista
Totale tempo di
lavorazione
60’x2+ver30
+ins gen 60’
45’+verific
30’+ins e
gen 60’
45’x3+verif30’+
Ins e gen 60’
9 ore30’
home video
Genitori a
domicilio
Insegnanti
Attività extrasc.
104
104
104
tempo
luogo
tempo di
movimenta
zione
3 mesi
Ambulatorio
Medico
Processo di
osservazione0-3
ambulato
r FKT
Ambulatorio
PM
Ambulatorio
logopedia
Ambulator
psicologo
attività
medico
Anamn ENS referto
104,IC13 Es.Griffith
Es.sens,prelievo,
Neurofis e radiolog
McArth,TPL,camaioni
Griglia ling spontaneo
Logopedista
psicologo
psicomotricista
Osservazione
se necessaria
fisioterapista
Totale tempo di
lavorazione
60’x2+ver30’
+ins gen 60’
45’x3+verif30’
+ins e gen60’
10 ore 20 min
45’x3+verif30’+
Ins e gen 60’
home video
Genitori a
domicilio
Insegnanti
Attività extrasc.
104
104
104
•lavoro sistemico
al contrario della diagnosi toglie
dal ruolo e dall'etichetta e riporta
le definizioni nel tempo e nello
spazio
• nei casi gravi è importante il pregiudizio
sistemico per non co-creare cronicità e
mantenere una visione positiva di
possibile cambiamento
• ottimismo terapeutico
quando un
comportamento può essere visto come
funzionale e organico , viene visto sempre
come funzionale (encopresi di alessandro)
tempo
luogo
tempo di
movimenta
zione
3 anni
Ambulatorio
Medico
Processo di
trattamento 0-3
ambulator
FKT
Ambulatorio
PM
Ambulatorio
logopedia
Ambulator
psicologo
attività
medico
controlli evolutivi
riabiliatazione
settimnanale
individuale
Logopedista
psicologo
terapia
familiare
riabiliatazione
settimnanale
individuale
psicomotricista
educatore domiciliare
Attività extrasc.
Totale tempo di
lavorazione
Genitori a
domicilio
Insegnanti
104 ap
104 ap
104 e ap
104 e ap
programma
• inquadramento psicopatologico di un caso
clinico
• 1°biennio brainstorming sistemico su
diagnosi e terapia (il didatta costruisce alla
lavagna con l'aiuto degli allievi l'elenco
delle parole conosciute dal gruppo
relative al caso fino ai concetti cardine su
cui riflettere in plenaria )
• 2°biennio idem su paziente e terapista
• 2 gruppi di discussione in reflecting team
programma
• ciascuna parte può fare un commento
finale
• le connotazioni devono essere sempre
positive
• l'atto creativo non crea qualcosa dal nulla
:scopre, distingue , rimescola,combina
sintetizza
bibliografia
•
•
•
•
Baron –Cohen S. et al(1992) can autism be detected at 18 months?the needle,the haystack and
the CHAT BJof psychiatry,161,839-843
Bates .Conclusioni in Caselli M.C., Casadio P. (1995). Il Primo Vocabolario del Bambino. Guida
all'uso del questionario MacArthur per la valutazione della comunicazione e del linguaggio nei
primi anni di vita. Milano: Franco Angeli
Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, "Il problema della diagnosi dal punto di
vista sistemico", Psicobiettivo, 3/1988
L.Camaioni, a cura di,Psicologia dello sviluppo del linguaggio,ed Il Mulino,
2001, Bologna
bibliografia
•
•
Maria Cristina Caselli , Olga Capirci Indici di rischio nel primo sviluppo del linguaggio. Ricerca,
clinica, educazione Franco Angeli Milano Edizione: 2a 2002
Caselli M. Cristina; Mariani Enrica; Pieretti Manuela Logopedia in età
evolutiva. Percorsi di valutazione ed esperienze riabilitative Anno2003
EditoreEdizioni del CerroCollanaStudi e ricerche
•
Caselli C, Casadio P, Questionario “Il BambinIl Primo Vocabolario del Bambino” - PVB, Milano,
Franco Angeli Ed., (1995).
•
Classificazione diagnostica: 0-3. Classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi di
sviluppo nell'infanzia (cur. National center for clinical infant programs)Anno1997
EditoreMassonCollanaMedicina e psicoterapia
D'Odorico L., Salerni N., Cassibba R., Jacob V., 1999. "Stability and change of maternal speech
in italian infants from 7 to 21 months of age: a longitudinal study of its influence on early stages of
language acquisition". First language, Vol.19, No. 57, 313-346.
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bibliografia
• A. Frigerio, Versione italiana curata da, ChilChild Behavior Check-List fforr ages 1 ½ --5(Istituto Scientifico “E.Medea” Ass. LA Nostra
Famiglia, Bosisio Parini (LC)
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Autism and Developmental Disorders, 17, 159-186.
bibliografia
• G.Sabbadini,Manuale di neuropsicologia dell’età
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N. Salerni, V. Calvo, L. D'Odorico (2001). "Influenze di
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EZ Tronick - American Psychologist, 1989 - eric.ed.gov
ERIC logo. EJ393109 - Emotions and Emotional
Communication in Infants. ERIC Home.
• genogramma
• miti familiari
• doppio legame(non fare così o io ti punirò
con il ritiro del mio amore ma non
considerare questo come una punizione
oppure nessuno può assumersi la
leadership senza negarla )
• prescrizione terapeutica paradossale
(incoraggiare il sintomo)
• simmetria quando si scambiano lo stesso