Lezione agoaspirato e agobiopsia midollare - e
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Agoaspirato midollare e Biopsia osteomidollare Carla Giordano EMOPOIESI • III settimana di sviluppo embrionale: sacco vitellino • III mese di sviluppo : alcune cellule emopoietiche migrano nel fegato • V mese di sviluppo fetale: inizia l’ematopoiesi nel midollo osseo Alla nascita il midollo osseo è la principale sede dell’ematopoiesi Nell’adulto normale il midollo emopoietio è quello localizzato a livello di vertebre, costole, sterno, cranio, pelvi, epifisi del femore e dell’omero. Nelle altre ossa il midollo emopoietico è sostituito da cellule adipose. Microambiente midollare Microambiente midollare TABELLA 2.1 Componenti CELLULE Fibroblasti e miofibroblasti Adipociti Endoteli Macrofagi T-linfociti Osteoblasti Cellule endostali PROTEINE Collagene (reticolo) Fibronectina Laminina Proteoglicani CITOCHINE Fattori di crescita Proteine inibitorie Funzioni Impalcatura midollare, riserve nutritizie, contatto con l’emopoiesi, produzione di proteine regolatorie, regolazione del traffico midollare, osteogenesi Contatto intercellulare, contatto tra cellule e proteine regolatorie, “homing” cellulare Proliferazione, differenziazione, “feed-back” negativo dell’emopoiesi Agoaspirato midollare L’agoaspirato midollare è il prelievo di 0.2 – 0.5 ml di sangue midollare tramite una siringa, inserita su idoneo ago. Il sangue può essere strisciato su un vetrino e colorato per un’analisi citologica. Le cellule prelevate tramite agoaspirato possono essere utilizzate anche per analisi citofluorimetriche (esame immunofenotipico), citogenetiche (studio del cariotipo) e di biologia molecolare (estrazione di acidi nucleici e PCR). Le sedi di esecuzione dell’aspirato midollare sono: 1) Le creste iliache posteriori 2) Le creste iliache anteriori 3) Il corpo dello sterno (II°spazio intercostale) Quali informazioni dall’agoaspirato midollare? • Cellularità • Polimorfismo (popolazioni cellulari abnormi? Blasti?) • Numero di megacariociti • Rapporto granulo/eritrocitario • Mielogramma Agoaspirato midollare normale: notare il pleomorfismo cellulare Valori percentuali delle cellule del sangue midollare : mielogramma Aspirato midollare. Indicazioni L’esecuzione dell’agoaspirato midollare presuppone che il paziente sia stato studiato clinicamente e abbia eseguito precedentemente un esame emocromocitometrico. Lo scopo dell’agoaspirato è quello di valutare se le alterazioni riscontrate nel sangue periferico abbiano un’eziologia primitiva midollare (tutte le condizioni in cui si sospetti una compromissione primitiva o secondaria dell’emopoiesi) Principali indicazioni all’esecuzione di un agoaspirato midollare 1) grave anemia con reticolocitopenia 2) grave leucopenia e piastrinopenia 3) grave leucocitosi con o senza blastosi periferica 4) componente proteica monoclonale Agoaspirato midollare normale Leucemia mieloide acuta: notare le cellule blastiche tutte uguali, con ampio rapporto nucleo/citoplasma Agoaspirato midollare normale Leucemia mieloide cronica: elementi mieloidi in diverso stadio di maturazione Eritroblasti, notare il citoplasma intensamente basofilo Agoaspirato midollare normale Policitemia vera Agoaspirato midollare normale Mieloma multiplo: midollo caratterizzato da un elevata percentuale di plasmacellule Limiti dell’agoaspirato midollare L’agoaspirato midollare non da informazioni circa il microambiente midollare e i rapporti topografici tra cellule emopoietiche e microambiente stesso. Aplasia midollare Fibrosi midollare Marcata ipercellularità midollare Leucemia a cellule capellute Punctio sicca o dry tap Biopsia osteo-midollare Prelievo di un tassello di tessuto osseo (per essere significativa almeno 2 cm) per la valutazione del tessuto midollare e adiposo. Inclusione in resina Inclusione in paraffina previa decalcificazione Isola eritroide con, al centro, un macrofago Quali informazioni dalla BOM? 1. Cellularità midollare 2. Modificazioni quali-quantitative dell’emopoiesi 3. Modificazioni della topografia midollare 4. Presenza di popolazioni cellulari abnormi 5. Alterazioni del microambiente stromale Quali informazioni dalla BOM? 1. Cellularità midollare Cellularità midollare Il rapporto tra tessuto adiposo/cellule emopoietiche varia in funzione dell’età: 1° decennio 1:4 2° decennio 1:3 3° decennio 1:1 7° decennio 2:1 Donna, 36 anni: aplasia midollare Uomo, 82 anni: biopsia midollare normale Leucemia mieloide acuta: il midollo emopoietico è sostituitoda un tappeto di cellule blastiche Leucemia mieloide acuta: notare l’assenza di adipociti Leucemia mieloide acuta Agobiopsia osteomidollare Agoaspirato midollare Quali informazioni dalla BOM? 2. Modificazioni quali-quantitative dell’emopoiesi. Valori normali nella BOM: Granulo-eritro 2:1; 3:1 Megacariociti 1% circa Plasmacellule 5-10%, perivasali Linfociti 5-20%; T/B= 4:1; CD4/CD8= 1:3 Noduli linfoidi 2-8% dei casi Sideroblasti 25-30% dei precursori eritroidi contengono 1-3 granuli di emosiderina Mielodisplasia. Rapporto granulo-eritrocitario=1; macrocitosi; aumento dei megacariociti che appaiono displastici (pleomorfi e con nuclei privi di lobature) Mielofibrosi idioptica Midollo iperplastico , con numerosi megacariociti abnormi (pleomorfi, multinucleati, nuclei perivi di lobature) Linfoma follicolare Accumulo nodulare di piccoli linfociti in sede peritrabecolare Principali marcatori cellulari utilizzati nella BOM • • • • • • • • • • Serie rossa Emoglobina A, Glicoforina A e C Serie granulopoietica Mieloperossidasi (MPO) Serie piastrinopoietica Fattore VIII, CD61 Serie monocito-macrofagica CD68/PGM1, lisozima Plasmacellule CD38, CD138, catene k/λ, CD56 Linfociti B CD20, CD79a, PAX5 Linfociti T CD3, CD4, CD8 Mastociti Triptasi Blasti: CD34 Metastasi: antigeni tumorali Leucemia mieloide acuta. Il midollo emopoietico è sostituito da un tappeto di cellule blastiche che risultano positive alla reazione istoenzimatica per la mieloperossidasi Mieloma multiplo Il 60% delle cellule risulta positivo alla reazione immunoistochimica per il CD138 Quali informazioni dalla BOM? 3. Modificazioni della topografia midollare: anomalie rispetto alle fisiologiche localizzazioni delle serie midollari. Serie granulocitaria Isola eritroide con macrofago centrale capillare Megacariocita Trabecola ossea Plasmacellule Quali informazioni dalla BOM? 4. Alterazioni del microambiente fibrosi stromale osteosclerosi Quali informazioni dalla BOM? 5. Presenza di popolazioni cellulari abnormi Metastasi di carcinoma duttale della mammella • Principali indicazioni alla biopsia osteomidollare • “ dry tap” midollare o aspirato midollare con cellularità ridotta • valutazione della fibrosi midollare in corso di malattie mieloproliferative croniche • stadiazione di malattia linfoproliferativa • coinvolgimento midollare in corso di neoplasie Midollo povero • Aplasia midollare Midollo ricco • Distruzione periferica di elementi del sangue da auto-anticorpi Pancitopenia • Mielodisplasia • Malattie mieloproliferative (mielofibrosi) • Leucosi acute aleucemiche • LNH e LH • Mieloma multiplo • Metastasi • Malattie granulomatose Aplasia midollare Eziologia: • Ereditaria (anemia di Fanconi) • Acquisita: Idiopatica Infezioni virali (HCV,Parvovirus, EBV,…) Sostanze chimiche (farmaci) Radiazioni Patogenesi: danno diretto o immunomediato (lifociti T citotossici) Aplasia midollare SANGUE PERIFERICO Pancitopenia (talora solo anemia) MIDOLLO OSSEO: Ipoplasia/aplasia Focolai linfocitari reattivi (CD8+) Aplasia midollare La diagnosi di aplasia midollare richiede l’effettuazione dell’agobiopsia osteomidollare. Agoaspirato midollare Punctio sicca o dry tap Notare gli infiltrati linfocitari, compatibili con la patogenesi immunitaria del processo patologico
