angina pectoris viene definita come un sintomo doloroso, oppressivo,riferito in regione sternale, che frequentemente può irradiarsi alle aree circostanti (collo, braccia, epigastrio, regione infrascapolare, giugulo, mandibola} e che si verifica quando il cuore non viene adeguatamente irrorato attraverso le arterie coronariche, rimanendo in uno stato di carenza di ossigeno. L'angina pectoris viene generalmente classificata da un punto di vista clinico come stabile, instabile o mista, in considerazione delle sue caratteristiche peculiari relative all'insorgenza (a riposo o dopo sforzo) e al tempo della sua comparsa. Epidemiologicamente è stato rilevato che circa 55 milioni di individui al mondo soffrono di questa patologia. Riconoscerla e prevenirla può incidere favorevolmente sulla prognosi. L 'angina pectoris è generalmente un sintomo e un segno di malattia coronarica. Essa si sviluppa se i vasi sanguigni che portano ossigeno al cuore si ostruiscono: le placche aterosclerotiche ostruiscono i vasi coronarici in uno o più distretti. Il processo alla base della formazione delle placche è complesso ed è denominato aterosclerosi. Il diminuito afflusso di sangue ed ossigeno al muscolo cardiaco provoca ischemia. L'angina è uno dei sintomi dell'ischemia e quanto prima scoperta e trattata, migliori sono le possibilità di cura e risoluzione. Essa può verificarsi anche a causa di altre condizioni morbose: anormalità di vasi cardiaci, delle valvole cardiache, aritmie, spasmi arteriosi, anemia, processi infiammatori. Molti pazienti sentono dei forti dolori al petto od una sensazione di oppressione: tale sintomatologia può irradiarsi alle braccia, al collo, alla schiena, all'epigastrio, Quando il cuore non è irrorato normalmente BREU l CENN l SULL'RNG lNR PECTOR lS di Gabriella Comerio • ~ al giugulo ed alla mandibola e può essere accompagnata da sintomi definiti neurovegetativi come la nausea, il vomito e una abbondante sudorazione (spesso fredda). Anche l'affaticamento, la mancanza di respiro e la perdita di peso possono essere considerati segni di malattia cardiaca e della sua progressione. L'angina pectoris solitamente si verifica quando il soggetto colpito esercita uno sforzo fisico, anche per pochi minuti e si allevia quando si riposa o si assumono particolari composti farmacologici. Tuttavia, in alcuni casi può verificarsi anche a riposo oppure in entrambe le circostanze. A volte un'arteria viene completamente ostruita da una placca la quale, ulcerandosi, viene ricoperta di piastrine in grado di occludere il vaso. Quando accade, il flusso sanguigno, in quel distretto cardiaco, si arresta. Senza la perfusione ematica le cellule del muscolo cardiaco interessato vengono danneggiate permanentemente ed in questo caso si parla di infarto del miocardio, sebbene una rapida ed efficace rivascolarizzazione possa tuttavia limitare le complicanze nel breve, medio e lungo periodo. l sintomi di un infarto cardiaco sono similari a quelle dell'angina, con tre principali differenze: 1) il dolore è più forte; 2) il dolore di solito dura per più tempo; 3) la terapia farmacologica e il riposo spesso non danno un sensibile sollievo al dolore. Ciononostante tali sintomi possono essere confusi con un sempli- ·- • Centro Medico Polispecialistico STATIC di Milano 22 BOLLETTINO CARDIOLOGICO BOLLETTINO CARDIOLOGICO BOLLETTINO CARDIOLOGICO ------ , ce mal di stomaco o mal di schiene ed in alcuni pazienti , per esempio i diabetici, possono essere molto lievi se non del tutto assenti a causa della ben nota neuropatia, tipica di questa patologia. Come già accennato, se non trattata, l'ischemia può esitare in un infarto. Owiamente nel dubbio è francamente consigliato un controllo d'urgenza presso un pronto soccorso al fine di individuare più rapidamente possibile le cause di tale sintomatologia. Per determinare le càuse dell'angina pectoris il medico per prima cosa effettuerà una scrupolosa anamnesi e un attento esame obiettivo (controllo dei valori pressori, auscultazione del cuore per la valutazione del ritmo e della frequenza cardiaca, ricerca di soffi preesistenti o di nuova insorgenza, ricerca di soffi in altri distretti corporei, auscultazione dei campi polmonari, valutazione della presenza di eventuali segni di scompenso cardiaco, etc.). Contestualmente verrà effettuato un elettrocardiogramma (ECG) a 12 o più derivazioni al fine di identificare il ritmo cardiaco e la presenza di alterazioni patognomiche di ischemia o infarto; un ECG tradizionale non comporta alcun tipo di dolore e non ha effetti collaterali. Inoltre, già nelle prime fasi di un evento ischemico cardiaco, vi sono delle alterazioni di alcuni esami ematochimici e pertanto prelievi di sangue seriati a distanza di tempo sono fondamentali per porre una diagnosi certa. Talora, quando i sintomi insorgono dopo una certa soglia di uno sforzo, può essere opportuna l'esecuzione di un test da sforzo, da eseguire sempre e comunque dopo un accurato esame obiettivo. Durante il test il paziente cammina su una pedana mobile a velocità e pendenze crescenti secondo un protocollo internazionale standardizzato, sotto controllo specialistico cardiologico, monitorando le eventuali alterazioni del segnale dell'ECG, registrando la frequenza cardiaca ed i valori della pressione arteriosa. L'esercizio può causare angina o semplicemente alterazioni dell'elettrocardiogramma e, qualora dovessero presentarsi, è sempre possibile un trattamento immediato. Per tale motivo è opportuno eseguire tale test in una struttura adeguata ed attrezzata per qualsiasi evenienza. In alcuni pazienti impossibilitati nell'eseguire un test da sforzo (età, deficit nella deambulazione, broncopneumopatie, cecità, deficit cognitivi, presenza di alterazioni nella conduzione dello stimolo elettrico a livello intraventricolare) è possibile ottenere importanti informazioni attraverso una ecografia cardiaca eseguita durante l'infusione di farmaci in grado di determinare un incremento della frequenza cardiaca, valutando istantaneamente gli eventuali deficit di contrattilità nei vari segmenti del cuore. Tra i numerosi test eseguibili vale la pena ricordare la scintigrafia miocardica eseguita a riposo o dopo sforzo fisico o infusione di composti farmacologici. Tale test permette una valutazione di quelle aree del miocardio già danneggiate in precedenza e può far venire alla luce quelle aree soggette ad ischemia dopo sforzo. Infine permette di visualizzare quelle aree del miocardio che, nonostante siano state colpite da infarto, presentino ancora vitalità (miocardio ibernato). Tale esame necessita di un'infusione di isotopi radioattivi e pertanto, in merito alla loro intrinseca tossicità, comunemente non è un esame eseguito in prima battuta. Negli ultimi decenni si sono affinate altre metodiche diagnostiche eseguibili ambulatorialmente come la TAC o la risonanza magnetica cardiaca le quali possono fornire importanti informazioni sull'anatomia coronarica al fine di giungere ad una diagnosi corretta e molto raffinata. Tra gli esami più invasivi vi è l'angiografia coronarica, la quale permette di visualizzare in tempo reale l'anatomia di tutto il complesso arterioso coronarico. Durante l'angiografia, il cardiologo inserisce attraverso un accesso arterioso un sottile catetere nell'ostia delle due coronarie e, iniettando un mezzo di contrasto radiopaco, visualizza tramite l'emissione di raggi X l'anatomia arteriosa in tre dimensioni. Inoltre, con altri cateteri molto sofisticati è possibile eseguire un'ecografia coronarica intravascolare o misurare il gradiente pressorio a valle e a monte dell'ostruzione al fine di valutare l'entità del restringimento arterioso (stenosi). Durante tale esame è possibile valutare la strategia terapeutica, che può indirizzare il paziente: 1) ad un trattamento unicamente farmacologico, oppure 2) ad una rivascolarizzazione immediata con l'utilizzo di palloni in grado di dilatare le stenosi con l'inserimento di protesi (stent) di base o in grado di rilasciare gradualmente dei farmaci, oppure 3) ad un trattamento di tipo chirurgico applicando dei bypass. Per quanto riguarda gli stent è importante ricordare che ve ne sono di tantissimi tipi e la ricerca da parte delle case produttrici coadiuvate da bioingegneri e da cardiologi interventisti continua a fornire nuovi prodotti in grado di soddisfare la possibilità di una migliore rivascolarizzazione. Un esempio a tale riguardo è l'utilizzo di palloni in grado di dilatare le stenosi e rilasciare soltanto farmaci e non stent, oppure stent BOLLETTINO CARDIOLOGICO BOLLETTINO CARDIOLOGICO BOLLETTINO CARDIOLOGICO ~ 23 j bloccare l'evoluzione della stessa modificando radicalmente il nostro stile di vita. In tale contesto ricordiamo 1) l'assoluta astensione dal fumo di tabacco, 2) una dieta povera di grassi di origine animale, 3) un'attività fisica quotidiana (almeno 30 minuti di cammino), 4) un controllo del peso corporeo, 5) un buon controllo dei livelli sierici di colesterolo totale , HDL, LDL, trigliceridi e della glicemia, 6) un buon controllo dei valori di pressione arteriosa, 7) l'astensione assoluta da sostanze stupefacenti, 8) l'evitamento di stress psicofisici prolungati ed infine 9) un adeguato ripo- riassorbibili. Per quanto riguarda la terapia, numerose sono le opportunità farmacologiche e la ricerca in atto continua a mettere a disposizione composti in grado di poter colpire tale patologia su vari fronti. L'elenco e le modalità di azione di tali farmaci è lunghissima e non utile in tale contesto, tuttavia è importante sottolineare che le opportunità a disposizione sono molte ma che non sostituiscono un corretto stile di vita, il quale è considerato un trattamento di considerevole efficacia per tale patologia. La chirurgia a cielo aperto o la rivascolarizzazione per via transcutanea possono curare ma non guarire definitivamente la malattia di base. L'ereditarietà di tale patologia è ben nota e owiamente immodificabile, tuttavia abbiamo la possibilità di rallentare o addirittura Le nostre adozioni so notturno. Per molti punti di questo elenco dettagliato lo specialista cardiologo ed il medico di medicina generale sono in grado di prescrivere farmaci, analisi ed accorgimenti utili al fine di combattere una patologia che altrimenti è destinata ad avanzare con conseguenze gravi e talora infauste. In conclusione, possiamo affermare che un buon rapporto tra medico e paziente, uno stile di vita sano e l'utilizzo appropriato di tutte le opzioni farmacologiche e strumentali in nostro possesso permettono di poter arginare per quanto possibile questa patologia che altresì nel tempo è destinata a progredire. BIBLIOGRAFIA 1. Joseph C. Sengen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, Mc Graw-Hill. ISBN 978-88-386-3917-3 2. Harrison, Principi di Medicina Interna {il manuale - 16 edizione), New York-Milano, McGrawHill, 2006. ISBN 88-386-2459-3 3. Hurst, Il Cuore {il manuale -11 edizione) , Milano, McGrawHill, 2006 ISBN 978-88-386-23 88-2 4. Eugene Braunwald, Malattie del cuore (7 edizione), Milano, Elsevier Masson, 2007. ISBN 97888-214-2987-3 • dall'Ufficio Solidarietà Sociali Cure compassionevoli: perché uccidere anche la speranza? Le migliaia di famiglie di bambini affetti da patologie rarissime e quindi senza alcuna prospettiva di vita, è da tempo che chiedono civilmente, ma con forza e disperazione alle Istituzioni del nostro Paese di poter accedere all'infusione di cellule staminali mesenchimali , una nuova terapia osteggiata a tutto tondo dalla gran parte della scienza ufficiale. Appellandosi alla Legge Turco-Fazio, le famiglie hanno chiesto e continuano a chiedere per i loro bimbi il diritto di accedere a queste cure definite compassionevoli. L'infuocata questione, che contro il dogma scientifico propone almeno la "carità della speranza': è ormai oggetto giornaliero di polemiche e scontri durissimi finiti sulle pagine di quotidiani, periodici, TV pubbliche e private. Il contendere, insomma, sembra non avere più fine. Ancora oggi, però, a piangere e sperare sono solo i genitori di tanti piccoli "pazienti" trattati come oggetti a cui nessuno è in grado di dare certezze, togliere drasticamente e pietosamente ogni illusione, offrire speranze. Né giudici, né medici e tanto meno il ministero della Sanità che prima promuove la terapia addirittura in una struttura pubblica (gli Spedali Civili di Brescia) poi fa marcia indietro e 24 oggi sembra essere in folle ... Tra i bimbi inizialmente inclusi nel protocollo delle cure compassionevoli c'è anche il nostro piccolo Daniele Tortore/li, affetto dalla sindrome di Niemann Pick di tipo A. Daniele ha sei anni e Bollettino Cardiologico l'ha preso in adozione nel gennaio scorso . Su ordinanza di un giudice di Matera ha avuto accesso alla terapia a base di cellule staminali mesenchimali, ha fatto le prime infusioni, poi la terapia gli è stata sospesa per "ordini superiori". In seguito ha potuto usufruime, poi più nulla. Ora è lì, tra la speranza e la morte, tanto che la sua famiglia ci ha scritto: "Daniele sta dando segni di peggioramento dato il lasso di tempo che sta trascorrendo tra una terapia e l'altra. L'ultimo trapianto che ci aveva dato tante speranze è del marzo scorso. Abbiamo chiesto alle Autorità di poter proseguire in questa cura. Non vogliamo nient'altro. Ma anche questo un giorno ci viene concesso e un giorno ci viene negato. Siamo comunque fiduciosi in Dio che, a Lui piacendo, le cose potrebbero andare nel verso giusto e a favore di questi nostri angeli". Insomma, in uno Stato laico e del diritto, non ci resta che pregare. BOLLETTINO CARDIOLOGICO BOLLETTINO CARDIOLOGICOBOLLETTINO CARDIOLOGICO . . ----~ - ~--