83-86 ArtOrig - Di Lieto - Recenti Progressi in Medicina

Vol. 98, N. 2, Febbraio 2007
Pagg. 83-86
Articolo originale
Diagnostica delle lesioni tiroidee retrosternali.
Attendibilità di un farmaco oncotropo
Eugenio Di Lieto, Giuseppe Michele Gallo, Vincenzo Della Vittoria Scarpati, Luigi Busiello,
Pietro Di Tommaso, Alberto Carpenito, Anna Perrone, Vincenzo Parascandolo
Riassunto. Scopo della presente ricerca è la valutazione della attendibilità di un farmaco oncotropo nella diagnostica delle lesioni tiroidee retrosternali. Abbiamo utilizzato il sesta–MIBI in 26 pazienti affetti da gozzo cervico-mediastinico e valutato i dati forniti dalla metodica in fase pre ed intra-operatoria con i reperti anatomopatologici. Il radiofarmaco si è rivelato utile nel differenziare il tessuto neoplastico da quello colloideo, pur se in
alcuni casi ha manifestato affinità anche per gli adenomi benigni. Nei casi in cui l’ago-aspirato è risultato controindicato o non dirimente, la metodica è stata di particolare ausilio.
L’estensione dell’impiego del radiofarmaco anche alla patologia paratiroidea e cardiaca ha
reso modesti i costi economici e promosso l’impiego routinario della metodica.
Parole chiave. Sesta-MIBI, tetrafosmina, tiroide retrosternale.
Summary. Evaluation of the reliality of an oncotropic drug in diagnostics of the retrosternal lesions.
Aim of this research is the evaluation of an oncotropic drug in diagnostics of substernal goiter. We used the SESTA-MIBI in 26 patients with cervico-mediastinal goiter and
evaluated the pre and intra operating data with the histopathological specimen. The radiodrug has noticed profit in the differential from neoplastic and colloidal tissue, even if
in a few cases it has also demostrated affinity for the benign adenomas. When the fine aspirated needle biopsy has turned out inadwisable or not setting, the MIBI methodical has
been of special help. The extent of the use of this radiodrug also to parathyroid and cardiac pathology has made the economical costs cheaper and promoted the routine use of
the methodology.
Key words. Sesta-MIBI, retrosternal thyroid, tetrafosmin.
Obiettivi
dicata per le difficoltà tecniche di esecuzione, rischiosa per i rapporti che
la ghiandola contrae con i
grossi vasi, e talora non dirimente, in quanto il campione prelevato non raggiunge la rappresentatività dell’intera ghiandola.
I gozzi cervico-mediastinici rappresentano
Anche se la tomografia
la più frequente patologia del mediastino
computerizzata e la risosuperiore, per la quale sia la strategia diananza magnetica, forniscognostica che gli indirizzi terapeutici sono
no, sovente, valide indicaben codificati. Tuttavia non sono infrequenzioni sul piano di clivaggio
ti le situazioni che richiedono un approfontra la tiroide ed i vasi condimento per una diagnosi differenziale o per
tigui e l’asse laringo-tradefinire la strategia chirurgica.
cheale, oltre a notizie atDa ciò è nata l’esigenza
tendibili sulla presenza o
della ricerca di un radioassenza di continuità tesfarmaco oncotropo specifico per il tessuto
sutale tra il tessuto tiroideo, posto in sede cervicale,
neoplastico tiroideo, che potesse fornire in fase
ed il distretto cervicotoracico, non per questo esse sopre-operatoria maggiori ragguagli sulla natura delno in grado di sciogliere i nodi sulla natura istologila lesione, prima di una aggressione chirurgica abca della lesione. D’altra parte, l’agobiopsia con ago
sottile in sede mediastinica risulta spesso controinbastanza invasiva.
Cattedra di Chirurgia Generale, Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Chirurgiche e dell’Emergenza, II Università di Napoli.
Pervenuto il 17 luglio 2006.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 2, 2007
Materiali e metodi
Figura 1. Esempio di lesione tiroidea retrosternale, facilmente aggredibile con agoaspirato.
Figura 2A. Gozzo retrovascolare che si interpone tra la trachea e i vasi epiaortici, dislocandoli (RMN: scansione coronale).
Figura 2B. Stesso caso (RMN: sezione sagittale).
Negli ultimi 10 anni, presso la Chirurgia Toracica della II Università di Napoli, sono stati sottoposti ad intervento chirurgico 63 pazienti portatori di gozzo cervico-mediastinico (28 uomini e 35 donne con età media di 63,6 anni – range 36-81). L’iter diagnostico iniziale è stato basato
su un’accurata anamnesi, tesa in particolare a ricercare:
tempo di comparsa della lesione, eventuale improvviso accrescimento delle dimensioni, comparsa di dolore, segni di
alterata funzione (ipo o iperfunzione), cambiamento del
tono della voce, difficoltà nella deglutizione ed in particolare segni di ingombro mediastinico. La diagnostica strumentale ha compreso, di routine, l’ecografia della tiroide
cervicale, la radiografia standard del torace, la radiografia
dell’esofago con bario, la tomografia computerizzata del
collo e del torace e la scintigrafia tiroidea con tecnezio. In
casi selezionati sono state effettuate la risonanza magnetica e la fibrobroncoscopia. La scintigrafia con il tecnezio
Tc99 non sempre è stata indicativa della presenza di tessuto tiroideo mediastinico, che nella maggior parte dei casi era funzionalmente silente. La negatività è ascrivibile
alla riduzione dell’attività endocrina, secondaria alle turbe regressive determinate dalla dislocazione ed alla presenza dello sterno e di importanti strutture vascolari, che
coprono la modesta captazione. Nella nostra esperienza,
tale metodica ha consentito di confermare la presenza della componente retrosternale solo nella metà dei casi.
Abbiamo, pertanto, condotto uno studio sull’impiego
della scintigrafia con radiofarmaco oncotropo Sesta-MIBI (metilisobutilisonitrile), associata di routine alla metodica tomografica della SPECT, proprio perché in grado di fornire una valutazione di tipo metabolico, utile
nella definizione del tessuto neoplastico tiroideo.
Lo abbiamo così impiegato in 26 pazienti con lesione
tiroidea retrosternale, effettuando una prima acquisizione a 10 minuti ed una seconda a due ore. Inoltre, negli stessi pazienti, abbiamo ripetuto durante l’atto operatorio la ricerca della captazione mediante una sonda
sterilizzata Neoprobe.
Figura 3A. Gozzo retrosternale: immagine scintigrafia tradizionale (tecnezio).
E. Di Lieto et al.: Diagnostica delle lesioni steroidee retrosternali. Il sesta-MIBI
Figura 3B. Immagine TC del caso precedente: il gozzo retrovascolare non è raggiungibile con agoaspirato.
Figura 3D. Scintigrafia SPECT MIBI: immagini coronali che
della lesione.
Il radiofarmaco oncotropo è un indicatore positivo per la
capacità di concentrarsi preferenzialmente nel tumore
maligno, consentendo una chiara imaging della lesione.
Il sesta-MIBI e la tetrafosmina, utilizzati in questo
campo, mostrano una capacità cationica e lipofilica, per
cui sono ben captati dal tessuto neoplastico tiroideo.
L’accumulo e la ritenzione del sesta-MIBI nella cellula
tumorale appaiono correlati anche alla perdita del radiofarmaco dalla cellula. Questa perdita positiva è mediata
dalla glicoproteina P (Pgp), glicoproteina della membrana
plasmatica ATP dipendente. La glicoproteina è presente
nelle cellule di molti tessuti normali e probabilmente rive-
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Figura 3C. Scintigrafia MIBI del caso precedente: alto wash-out a due ore
ste un ruolo protettivo, espellendo dalla cellula sostanze citotossiche e farmaci, funzionando come pompa di efflusso cellulare dei chemioterapici. I
meccanismi di captazione e ritenzione del MIBI sono strettamente correlati all’over-espressione genica di tale glicoproteina, insita in certi istotipi
maligni, che si mostrano resistenti ai chemioterapici. Il MIBI
interagisce con il meccanismo di
trasporto della glicoproteina
overespressa e si accumula velocemente nella cellula, in proporzione inversa ai livelli della
stessa Pgp. La resistenza a molti farmaci e l’estrusione del Tc99
MIBI sembrano correlati con
l’amplificazione del gene MDR1, localizzato sul cromosoma 7,
che codifica per la glicoproteina
di membrana e che trasporta
sostanze cationiche lipofiliche
come il sesta-MIBI e molti citostatici fuori dalla cellula. Mutazioni degli oncogeni p-53 supdanno la visione spaziale
pressor e p-21 ras (patognomonici delle cellule maligne)
causano una aumentata espressione del gene MDR-1, che si
traduce in un aumento dell’espulsione del sesta-MIBI fuori della cellula tumorale. In particolare il wash out alto a 2
ore risulta significativo per lesione neoplastica maligna. Lo
studio sperimentale è stato effettuato in 26 dei pazienti affetti da gozzo immerso. Nei 10 casi in cui si è evidenziato
un alto wash out (in fase pre-operatoria ed intra-operatoria) all’esame istologico, in 4 è stato riscontrato un ca. papillare, in 2 adenoma di Hürtle, in 2 ca. follicolari e in due
ca.anaplastico (tabelle 1 e 2 a pagina seguente).
Negli altri casi con wash out basso l’esame istologico
ha evidenziato tessuto colloideo nell’ambito di gozzo
multinodulare.
La metodica, pertanto, è risultata utile nel rilevare il
tessuto neoplastico, in fase pre-operatoria. Il dato è stato suffragato in sede operatoria con l’utilizzo della sonda Neoprobe ed infine definitivamente confermato dal-
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Tabella 1 - Risultati diagnostici con metodica SestaMIBI nei casi con alto wash out.
Alto wash out
Ca. follicolare
4
2
Ca. anaplastaico
2
Adenoma di Hürtle
2
Adenoma follicolare
2
Tabella 2 - Risultati diagnostici con metodica SestaMIBI nei casi con basso wash out.
Basso wash out
Gozzo colloido-cistico
2
Gozzo multinodulare
10
Adenoma follicolare
2
l’anatomopatologo. Pertanto è stata di valido aiuto, specie per la possibile ripetizione in sede operatoria e per
l’opportunità di individuare preliminarmente tutti i noduli sospetti e meritevoli di essere sottoposti al congelatore. La metodica è stata eseguita con la SPECT: integrando i dati della TC e della eventuale RMN, le quali
ben definiscono i rapporti della lesione con gli organi
circostanti ed in particolare con le strutture vascolari.
Conclusioni
L’impiego del sesta-MIBI è risultato utile nell’evidenziare il tessuto tiroideo retrosternale, fornendo una buona imaging pre-operatoria. Il diverso comportamento metabolico (alto wash out
per le neoplasie e basso per il tessuto colloideo)
ne ha rivelato le caratteristiche diagnostiche.
Va tuttavia segnalata l’affinità, da noi talvolta
evidenziata, del MIBI anche per gli adenomi benigni: pertanto la metodica non sembra in grado di
evidenziare con assoluta certezza il tessuto maligno. Lo studio, in corso da anni presso il nostro Reparto, consente: a) un doveroso approfondimento
diagnostico preo-peratorio, prima di un atto aggressivo quale la sternotomia; b) la selezione intraoperatoria dei noduli sospetti di neoplasia, da sottoporre all’esame al congelatore ed alla particolare
attenzione dell’anatomopatologo.
I costi economici della metodica sono stati ripagati dalle precisazioni diagnostiche preoperatorie, che hanno consentito: 1) un’adeguata
valutazione proprio in quei casi in cui la l’indagine
citologica era risultata controindicata o non dirimente e 2) una maggiore informazione al paziente,
che ha potuto con maggior consapevolezza accettare e decidere il trattamento cui sottoporsi.
Negli ultimi anni l’utilità del Sesta-MIBI e della
tetrafosmina è stata dimostrata anche in altri campi (noduli paratiroidei, patologia cardiaca) per cui le
5 dosi del kit, ripartite per i vari pazienti, hanno un
costo di pochi euro per esame, fattore favorente per
un impiego routinario della metodica: non più solo
sperimentale e limitato a casi selezionati.
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