Strangolamento del digiuno originato da un`aderenza causata da un

❚ ???
Strangolamento del digiuno originato da
un’aderenza causata da un corpo estraneo
metallico. Case-report
Massimo Magri, Marijan Rasin, Marzia Merisio, Laura Invernizzi, Elisa Guglielmetti
DVM Medici Veterinari liberi professionisti, strada statale Francesca, Spirano (BG)
RIASSUNTO
Una delle cause di colica nel cavallo è la presenza di corpi estranei a livello intestinale che possono causare occlusione del lume, perforazione della parete con necrosi parietale e/o aderenze o determinare la
formazione di enteroliti nel colon (Pierce 2009). I siti più comuni di
ostruzioni intestinali da corpi estranei comprendono la flessura pelvica, il colon trasverso e discendente (Oliveira Dearo et al 2009). Per
quanto riguarda l’intestino tenue l’incidenza di corpi estranei è rara ed
è riconducibile a materiale naturale non digeribile (fito-tricobezoari e
frammenti di legno) (Bridges et al 1993; Durham 1998; Kellan et al
2000; Green e Tong 1988) o sintetico (fibre di nylon, corde di materiale fibroso o plastico) (Baker e Dodman 1974; Getty et al 1976) e corpi estranei appuntiti (i.e. fili metallici, aghi ipodermici, aghi di porcospino (Dobson e Lopez 1981; Davis 1983; DEhlinger et al 2006; Modransky et al 1983; van Dijkeren et al 1992; Higuchiet al 2002; Saulez et al
2009; Walker et al 1993; Wilson 1995) rinvenuti sia in corso di laparotomie esplorative per sindrome colica che durante necroscopie.
CASO CLINICO
Un cavallo argentino di 10 anni e di 490 kg di peso è stato ricoverato
alle ore 22.00 per sindrome colica. L’animale non aveva mai presentato episodi di colica negli ultimi anni.
All’esame clinico in campo, effettuato nel pomeriggio, l’animale presentava lievi dolori addominali ed una costipazione della flessura pelvica rilevata all’esplorazione rettale. Sono stati quindi somministrati 4 litri di
olio di vaselina per sonda rino-gastrica. In tarda serata le condizioni del
cavallo sono peggiorate e sono subentrati dolori intensi con sudorazione profusa, depressione e assenza di motilità intestinale. Il sondaggio rino-gastrico ha permesso di rinvenire 15l di reflusso e all’esplorazione rettale erano percepibili anse distese del piccolo intestino. Sono
stati somministrati farmaci spasmolitici e analgesici (N-butilbromuro di
joscina/noramidropirina metansulfonato sodico, xilazina e detomidina).
Al momento del ricovero in clinica il cavallo era leggermente depresso con frequenza cardiaca di 40 bpm, T° 37.4 C, mucose rosee, tempo
di riempimento capillare (TRC) 2 secondi e scarsa motilità intestinale
sia nei quadranti di destra che di sinistra. Non erano evidenti dolori
addominali e all’esplorazione rettale si potevano palpare anse distese
“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il .../.../2010 ed accettato per la pubblicazione dopo revisione il .../.../2010”.
Ippologia, Anno 21, n. 3, Settembre 2010
1
❚ ???
del piccolo intestino. L’esame ecografico trans-addominale metteva in evidenza un aumento della
quantità del liquido peritoneale con anse del piccolo intestino distese e immobili così come l’ecografia tras-rettale confermava la presenza di anse
del tenue distese e con motilità assente. L’addominocentesi rilevava un liquido emorragico, abbastanza trasparente con 3,5 g/dl di proteine totali e
lattato 7,2 mmol/L.
L’esame ematologico su sangue venoso evidenziava ematocrito (Hct) 32%, proteine plasmatiche totali (PT) 7 g/dl e lattato 3,7 mmol/L.
L’esame clinico, ecografico e del liquido peritoneale facevano sospettare una lesione ostruttiva con
strangolamento del piccolo intestino. Il cavallo veniva quindi sottoposto a laparotomia esplorativa
in anestesia generale nel corso della quale si rinveniva uno strangolamento della parte più prossimale del digiuno causato da un’aderenza.
Il segmento interessato era circa un metro in lunghezza e si presentava emorragico e necrotico, immobile e disvitale, mentre il resto del piccolo intestino era di aspetto rosato con ottima motilità
(Figg. 1-2).
Si è proceduto quindi alla resezione della parte del
digiuno disvitale e ad un’anastomosi termino-terminale digiuno-digiunale. L’esecuzione dell’anastomosi ha presentato notevoli difficoltà in quanto il
moncone prossimale del digiuno non era completamente esteriorizzabile a causa della scarsa lunghezza del mesentere ed arrivava appena al di sopra della breccia operatoria con maggiori rischi di
contaminazione.
L’anastomosi veniva effettuata utilizzando una sutura monostrato a punti staccati con filo polidios-
sanone (PDS) USP 2-0, quindi veniva eseguito il lavaggio della cavità addominale con circa 10l di soluzione NaCl 0,9% sterile ed infine si procedeva
alla chiusura del peritoneo, della linea alba, del sottocute e della cute.
Esaminando il tratto di digiuno asportato venivano ritrovati all’interno delle aderenze due fili metallici della lunghezza di circa 5 cm. I fili erano racchiusi in una capsula fibrosa al cui interno era visibile il tragitto compiuto dal corpo estraneo, la
parte centrale era necrotica con presenza di materiale purulento; i due fori di entrata a livello della mucosa si trovavano uno di fronte all’altro (Figg.
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Il cavallo veniva sottoposto a terapia antibiotica
perioperatoria (gentamicina 6,6 mg/kg EV sid e
ampicillina 20 mg/kg EV in bolo seguito da 10
mg/kg EV tid), lidocaina in infusione continua
(1,3 mg/kg in bolo seguita da 0,05 mg/kg/min
CRI) in NaCl 0,9% per 36 ore, e terapia antinfiammatoria (flunixin meglumine 1,1 mg/kg EV
sid) e dimetilsulfossido (1 gr/kg in soluzione al
10% EV sid).
Nell’immediato post-operatorio il cavallo si presentava vigile, privo di dolori addominali e con un
buon appetito, una frequenza cardiaca di 58 bpm,
T 37,7 °C, mucose rosee, TRC 2 secondi, reflusso
gastrico negativo e motilità intestinale presente in
tutti i quadranti.
L’esame ematologico mostrava Hct 38%, PT 5 g/dl,
globuli bianchi (WBC) 6,6, x 106/dl, piastrine 137
x 106, granulociti neutrofili 5,5 x 106/dl (83%), linfo/monociti 1,1 x 106/dl (17%), fibrinogeno 630
mg/dl, lattato 4,3 mmol/L che si riduceva a 1,9
mmol/L dopo 24 ore.
FIGURE 1 E 2 - Un tratto di digiuno di circa un metro si presenta emorragico, necrotico e disvitale. È presente un’aderenza di consistenza fibrosa
che ha causato lo strangolamento. Immagini intra-operatorie.
2
Strangolamento del digiuno originato da un’aderenza causata da un corpo estraneo metallico. Case-report
❚ ???
FIGURA 4 - Il tragitto del corpo estraneo evidenziato con uno specillo.
FIGURA 3 - Uno dei due corpi estranei ritrovati all’interno dell’aderenza.
FIGURA 5 - I fori di entrata dei due corpi estranei a livello della mucosa intestinale.
FIGURA 6 - Uno specillo inserito nel foro di entrata a livello di mucosa intestinale mostra il tragitto del corpo estraneo e la sua sede all’interno dell’aderenza.
FIGURA 7 - La capsula fibrosa all’interno della quale si trova il corpo
estraneo.
FIGURA 8 - I secondo corpo estraneo metallico ritrovato.
Ippologia, Anno 21, n. 3, Settembre 2010
3
❚ ???
DISCUSSIONE
FIGURA 9 - I due corpi estranei sono due fili metallici di
circa 5 cm di lunghezza.
Quattro giorni dopo l’intervento il soggetto presentava però diminuzione dell’appetito e piressia
(39,7 °C) con lieve depressione del sensorio ed
episodi dolorifici intermittenti con sudorazione.
All’esame ecografico trans addominale veniva rilevato un aumento del liquido peritoneale. La centesi addominale rivelava un liquido peritoneale
trasparente, emorragico con proteine totali (PT)
6,2 g/dl, ematocrito (Hct) 23%, lattato 7,5 mmol/L.
L’esame su sangue venoso evidenziava ematocrito
(Hct) 33%, emoglobina (Hgb) 12, 1 g/dl, proteine
totali 6,9 g/dl, leucociti (WBC) 6,9 x 106/dl, granulociti neutrofili 4,1 x 106/dl (59%), linfo/monociti
2,8 x 106/dl (41%), piastrine (PLT) 150 x 106/dl, fibrinogeno 891 mg/dl. L’esame citologico rilevava
infine numerosi eritrociti e neutrofili degenerati.
Venivano quindi aggiunti alla terapia metronidazolo per via orale 25 mg/kg tid (Flagyl®) ed in seguito, persistendo la piressia, enrofloxacina (5 mg/kg
EV sid seguiti da 7,5 mg/kg sid PO), in quanto grazie alla sua lipofilia raggiunge maggiori concentrazioni in presenza di aderenze, ascessi e peritoniti
localizzate (Davis, 2003). La febbre si risolveva in 4
giorni. Il cavallo iniziava però ad avere episodi diarroici e l’esame ecografico trans addominale mostrava un inspessimento della parete del colon
(0,7 cm). Venivano quindi somministrati tramite
sonda rino-gastrica diosmectite 300gr (Smigol®),
sali minerali e lattobacilli 200 gr bid (Equi-Gard®)
e metronidazolo 25 mg/kg PO bid (Flagyl®).
Risolta la diarrea, il cavallo veniva dimesso 11 giorni dopo l’intervento chirurgico.
4
La perforazione della parete intestinale da corpi
estranei può causare la fuoriuscita del contenuto
intestinale in cavità peritoneale spesso accompagnata dallo sviluppo di una necrosi intestinale localizzata e/o peritonite settica localizzata o diffusa. In alcuni casi è stata riportata la presenza di
tragitti fistolosi e ascessi localizzati (i.e. mesentere, fegato, polmone) (Saulez et al 2009, Sellon et al
2000; Walker et al 1993) conseguenti alla migrazione di corpi estranei metallici con formazione di
aderenze a carico del fegato, milza e mesentere
(Dobson e Lopez 1981, Saulez et al 2009) sino alla perforazione, in rarissimi casi, del pericardio
(Bertone e Dill 1985). Solitamente se nel liquido
peritoneale sono presenti batteri la prognosi è
sfavorevole (Haukins, 2003; Davis 2003). Nella
maggior parte dei casi tuttavia è possibile che il
corpo estraneo perfori la parete intestinale senza
portare a conseguenze così drammatiche, ma alla
formazione di una capsula fibrosa e aderenze che
possono coinvolgere le anse intestinali e l’omento. In questo caso l’animale può manifestare depressione del sensorio, piressia, perdita di peso e
lievi sintomi colici ricorrenti (Higuchi et al. 2002;
Saulez et al 2009), fino ai casi più gravi nei quali si
possono verificare occlusioni/strangolamenti intestinali indotti da aderenze oppure la rottura di un
ascesso. Un corpo estraneo metallico può essere
quindi un reperto occasionale all’interno di
un’aderenza.
Nella maggior parte dei casi riconducibili a corpi
estranei metallici dell’intestino tenue sono stati
rinvenuti fili metallici della lunghezza da 3 a 10 cm.
In questi soggetti la chirurgia (con o senza resezione di una porzione di intestino tenue ed anastomosi termino-terminale) ha avuto esito favorevole in soli 3 casi (Davis, 1983; Higuchi et al, 2002;
Dehlinger et al, 2006), mentre i rimanenti soggetti
(ca.70%) sono deceduti o sono stati soppressi durante l’intervento o nel periodo post-operatorio
(Dobson e Lopez 1981; van Duijkeren et al, 1992;
Higuchi et al, 2002, Saulez et al, 2009). Nel caso clinico descritto il cavallo è stato dimesso ed è tutt’ora in ottime condizioni di salute; a distanza di
un anno non ha più presentato episodi colici.
Strangolamento del digiuno originato da un’aderenza causata da un corpo estraneo metallico. Case-report
❚ ???
BIBLIOGRAFIA
1. Pierce R.L. (2009) Enteroliths and other foreign bodies. Veterinary
Clinics of North America - Equine Practice. 25(2):329-40.
2. Higuchi T., Inoue S., Arakawa T., Ichikawa H., Ogitani M., Semba H.
(2002) Foreign-body perforation of the jejunum in two horses. Journal of the Japan Veterinary Medical Association, 55(6):353-355.
3. Baker G.J., Dodman N.H., Clayton H.M. (1974) Foreign body obstruction of the small intestine of a foal. Veterinary Record.
95(13):293-5.
4. Getty, S M., Ellis D.J., Krehbiel J.D., Whitenack D.L. (1976) Rubberized fencing as a gastrointestinal obstruction in a young horse. Veterinary medicine/small animal clinician 71(2):221-223.
5. Dobson, H. (1981) Intestinal obstruction and gastric rupture involving
a penetrating foreign body. Equine Veterinary Journal 13(3) 204-205.
6. Walker W.B., Williams M.A., Humburg J.M. (1993) What is your diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association
202(9):1501-1502.
7. Dehlinger, M. Gluntz, X. Battail, G. A. Cirier, P. (2006) Case report of
an intestinal metallic foreign body. Pratique Vétérinaire Equine. 38:
150, 51-57.
8. Davis J.L. (2003) Treatment of peritonitis. Vet Clin.Equine (19); 765778.
9. Modransky P.D., Traub J.L.,Krpan M.K., McElwain T. (1983) Penetration of the small intestine by an unusual foreign body resulting in colic in a horse: A case report. Equine Vet Science; 3:100-101.
10. van Duijkeren E, Sloet van Oldriutenborgh-Oosterbaan MM, Rijkenhuizen AB, Ensink JM (1992). Two cases of ‘hardware’ foreign objects
in ponies. Tijdschr Diergeneeskd, 117(15-16):450-451.
11. Saulez M, Burton A, Stey JCl, Williams JH, Clift SJ (2009) Perforation
of the gastrointestinal tracts of four horses by metallic wires.
Vet.Rec, 164(3):86-88.
12. Wilson W.D. (1995) Gastric foreign body in a horse Vet Rec 136:228.
13. Bridges E, Jamison K.C., Lowder M.Q. (1993) Duodenal phytobezoar with secondary perforating gastric ulcer in an adult equine horse.
Vet Clin North Am Equine Pract;15:34.
14. Durham A.E. (1998) Flank laparotomy for the removal of a duodenal
conglobate in a filly. Equine Veterinary Education.
15. Kellam LL. Johnson PJ. Kramer J. Keegan KG. (2000) Gastric impaction and obstruction of the small intestine associated with persimmon phytobezoar in a horse. Journal of the American Veterinary Medical Association. 216(8):1279-81.
16. Sellon D.C., Spaulding K., Babetta A.B., Katz L., Mealey R.(2000) Hepatic 233 abscesses in three horses. Journal of AVMA,Mar 15;
216(6):882-887.
17. Bertone, J. J. e Dill, S. G. (1985) Traumatic gastropericarditis in a horse.
Journal of the American Veterinary Medical Association. 187(7):742743.
18. Hawkins J.F. Peritonitis. (2003) In: N.E. Robinson, Current therapy in
equine medicine 5, WB Saunders, Philadelphia: 153-158.
Ippologia, Anno 21, n. 3, Settembre 2010
5