Strangolamento del digiuno originato da un`aderenza causata da un

Magri_imp:Magri_imp
16-09-2010
15:13
Pagina 3
❚ Chirurgia
Strangolamento del digiuno originato da
un’aderenza causata da un corpo estraneo
metallico. Case-report
Massimo Magri, Marijan Rasin, Marzia Merisio, Laura Invernizzi, Elisa Guglielmetti
DVM Medici Veterinari liberi professionisti, strada statale Francesca, Spirano (BG)
RIASSUNTO
La presenza di corpi estranei di varia natura a
livello del tratto gastro-intestinale può causare diversi disturbi come ostruzioni intestinali e perforazioni che si manifestano con dolori colici.
La perforazione della parete intestinale da parte di corpi estranei appuntiti può portare alla
formazione di ascessi e/o peritoniti settiche diffuse o localizzate, oppure i corpi estranei possono essere inclusi in capsule fibrose o aderenze. In questo caso il cavallo può non presentare alcun sintomo oppure sintomatologia aspecifica come piressia, dimagrimento, lievi dolori
colici fino a quando l’aderenza non crei disturbi alla motilità intestinale. Nel caso riportato il
cavallo riferito per sindrome colica e sottoposto a laparotomia per una patologia ostruttiva
del piccolo intestino presentava un’aderenza all’interno della quale si trovava un filo metallico
che aveva perforato un’ansa del digiuno ed era
stata inclusa in una capsula fibrosa. Il cavallo
non aveva mai presentato dolori colici, né episodi febbrili.
Una delle cause di colica nel cavallo è la presenza di corpi estranei a livello intestinale che possono causare occlusione del lume, perforazione della parete con necrosi parietale e/o aderenze o determinare la
formazione di enteroliti nel colon (Pierce 2009).
I siti più comuni di ostruzioni intestinali da corpi estranei comprendono la flessura pelvica, il colon trasverso e discendente (Oliveira Dearo
et al. 2009). Per quanto riguarda l’intestino tenue l’incidenza di corpi
estranei è rara ed è riconducibile a materiale naturale non digeribile
(fito-tricobezoari e frammenti di legno) (Bridges et al. 1993; Durham
1998; Kellan et al. 2000; Green e Tong 1988) o sintetico (fibre di nylon, corde di materiale fibroso o plastico) (Baker e Dodman 1974;
Getty et al. 1976) e corpi estranei appuntiti (i.e. fili metallici, aghi ipodermici, aghi di porcospino (Dobson e Lopez 1981; Davis 1983; DEhlinger et al. 2006; Modransky et al. 1983; van Dijkeren et al. 1992; Higuchiet al. 2002; Saulez et al. 2009;Walker et al. 1993;Wilson 1995) rinvenuti sia in corso di laparotomie esplorative per sindrome colica che
durante necroscopie.
CASO CLINICO
Un cavallo argentino di 10 anni e di 490 kg di peso è stato ricoverato
alle ore 22.00 per sindrome colica. L’animale non aveva mai presentato episodi di colica negli ultimi anni.
All’esame clinico in campo, effettuato nel pomeriggio, l’animale presentava lievi dolori addominali ed una costipazione della flessura pelvica rilevata all’esplorazione rettale. Sono stati quindi somministrati 4 litri di
olio di vaselina per sonda rino-gastrica. In tarda serata le condizioni del
cavallo sono peggiorate e sono subentrati dolori intensi con sudorazione profusa, depressione e assenza di motilità intestinale. Il sondaggio rino-gastrico ha permesso di rinvenire 15 l di reflusso e all’esplorazione
rettale erano percepibili anse distese del piccolo intestino. Sono stati
somministrati farmaci spasmolitici e analgesici (N-butilbromuro di joscina/noramidropirina metansulfonato sodico, xilazina e detomidina).
Al momento del ricovero in clinica il cavallo era leggermente depresso con frequenza cardiaca di 40 bpm, T° 37.4 C, mucose rosee, tempo
di riempimento capillare (TRC) 2 secondi e scarsa motilità intestinale
sia nei quadranti di destra che di sinistra. Non erano evidenti dolori addominali e all’esplorazione rettale si potevano palpare anse distese del
piccolo intestino. L’esame ecografico trans-addominale metteva in evi-
“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 23/11/2009 ed accettato per la pubblicazione dopo revisione il 30/06/2010”.
Ippologia, Anno 21, n. 3, Settembre 2010
3
Magri_imp:Magri_imp
16-09-2010
15:13
Pagina 4
❚ Chirurgia
denza un aumento della quantità del liquido peritoneale con anse del piccolo intestino distese e
immobili così come l’ecografia trans-rettale confermava la presenza di anse del tenue distese e
con motilità assente. L’addominocentesi rilevava
un liquido emorragico, abbastanza trasparente con
3,5 g/dl di proteine totali e lattato 7,2 mmol/l.
L’esame ematologico su sangue venoso evidenziava ematocrito (Hct) 32%, proteine plasmatiche totali (PT) 7 g/dl e lattato 3,7 mmol/l.
L’esame clinico, ecografico e del liquido peritoneale facevano sospettare una lesione ostruttiva con
strangolamento del piccolo intestino. Il cavallo veniva quindi sottoposto a laparotomia esplorativa
in anestesia generale nel corso della quale si rinveniva uno strangolamento della parte più prossimale del digiuno causato da un’aderenza.
Il segmento interessato era circa un metro in lunghezza e si presentava emorragico e necrotico, immobile e disvitale, mentre il resto del piccolo intestino era di aspetto rosato con ottima motilità
(Figg. 1-2).
Si è proceduto quindi alla resezione della parte del
digiuno disvitale e ad un’anastomosi termino-terminale digiuno-digiunale. L’esecuzione dell’anastomosi ha presentato notevoli difficoltà in quanto il
moncone prossimale del digiuno non era completamente esteriorizzabile a causa della scarsa lunghezza del mesentere ed arrivava appena al di sopra della breccia operatoria con maggiori rischi di
contaminazione.
L’anastomosi veniva effettuata utilizzando una sutura monostrato a punti staccati con filo polidiossanone (PDS) USP 2-0, quindi veniva eseguito il lavaggio della cavità addominale con circa 10 l di so-
luzione NaCl 0,9% sterile ed infine si procedeva
alla chiusura del peritoneo, della linea alba, del sottocute e della cute.
Esaminando il tratto di digiuno asportato venivano ritrovati all’interno delle aderenze due fili metallici della lunghezza di circa 5 cm. I fili erano racchiusi in una capsula fibrosa al cui interno era visibile il tragitto compiuto dal corpo estraneo, la
parte centrale era necrotica con presenza di materiale purulento; i due fori di entrata a livello della mucosa si trovavano uno di fronte all’altro (Figg.
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Il cavallo veniva sottoposto a terapia antibiotica
perioperatoria (gentamicina 6,6 mg/kg EV sid e
ampicillina 20 mg/kg EV in bolo seguito da 10
mg/kg EV tid), lidocaina in infusione continua
(1,3 mg/kg in bolo seguita da 0,05 mg/kg/min
CRI) in NaCl 0,9% per 36 ore, e terapia antinfiammatoria (flunixin meglumine 1,1 mg/kg EV sid)
e dimetilsulfossido (1 g/kg in soluzione al 10%
EV sid).
Nell’immediato post-operatorio il cavallo si presentava vigile, privo di dolori addominali e con un
buon appetito, una frequenza cardiaca di 58 bpm,
T 37,7 °C, mucose rosee, TRC 2 secondi, reflusso
gastrico negativo e motilità intestinale presente in
tutti i quadranti.
L’esame ematologico mostrava Hct 38%, PT 5 g/dl,
globuli bianchi (WBC) 6,6, x 106/dl, piastrine 137
x 106, granulociti neutrofili 5,5 x 106/dl (83%), linfo/monociti 1,1 x 106/dl (17%), fibrinogeno 630
mg/dl, lattato 4,3 mmol/l che si riduceva a 1,9
mmol/l dopo 24 ore.
Quattro giorni dopo l’intervento il soggetto presentava però diminuzione dell’appetito e piressia
FIGURE 1 E 2 - Un tratto di digiuno di circa un metro si presenta emorragico, necrotico e disvitale. È presente un’aderenza di consistenza fibrosa
che ha causato lo strangolamento. Immagini intra-operatorie.
4
Strangolamento del digiuno originato da un’aderenza causata da un corpo estraneo metallico. Case-report
Magri_imp:Magri_imp
16-09-2010
15:13
Pagina 5
❚ Chirurgia
FIGURA 4 - Il tragitto del corpo estraneo evidenziato con uno specillo.
FIGURA 3 - Uno dei due corpi estranei ritrovati all’interno dell’aderenza.
FIGURA 5 - I fori di entrata dei due corpi estranei a livello della mucosa intestinale.
FIGURA 6 - Uno specillo inserito nel foro di entrata a livello di mucosa intestinale mostra il tragitto del corpo estraneo e la sua sede all’interno dell’aderenza.
FIGURA 7 - La capsula fibrosa all’interno della quale si trova il corpo
estraneo.
FIGURA 8 - Il secondo corpo estraneo metallico ritrovato.
Ippologia, Anno 21, n. 3, Settembre 2010
5
Magri_imp:Magri_imp
16-09-2010
15:13
Pagina 6
❚ Chirurgia
DISCUSSIONE
FIGURA 9 - I due corpi estranei sono due fili metallici di
circa 5 cm di lunghezza.
(39,7 °C) con lieve depressione del sensorio ed
episodi dolorifici intermittenti con sudorazione.
All’esame ecografico trans addominale veniva rilevato un aumento del liquido peritoneale. La
centesi addominale rivelava un liquido peritoneale trasparente, emorragico con proteine totali (PT) 6,2 g/dl, ematocrito (Hct) 23%, lattato
7,5 mmol/l. L’esame su sangue venoso evidenziava ematocrito (Hct) 33%, emoglobina (Hgb) 12,
1 g/dl, proteine totali 6,9 g/dl, leucociti (WBC)
6,9 x 106/dl, granulociti neutrofili 4,1 x 106/dl
(59%), linfo/monociti 2,8 x 106/dl (41%), piastrine
(PLT) 150 x 106/dl, fibrinogeno 891 mg/dl. L’esame citologico rilevava infine numerosi eritrociti
e neutrofili degenerati.
Venivano quindi aggiunti alla terapia metronidazolo per via orale 25 mg/kg tid (Flagyl®) ed in seguito, persistendo la piressia, enrofloxacina (5
mg/kg EV sid seguiti da 7,5 mg/kg sid PO), in
quanto grazie alla sua lipofilia raggiunge maggiori
concentrazioni in presenza di aderenze, ascessi e
peritoniti localizzate (Davis, 2003). La febbre si
risolveva in 4 giorni. Il cavallo iniziava però ad
avere episodi diarroici e l’esame ecografico trans
addominale mostrava un inspessimento della parete del colon (0,7 cm). Venivano quindi somministrati tramite sonda rino-gastrica diosmectite
300 g (Smigol®), sali minerali e lattobacilli 200 g
bid (Equi-Gard®) e metronidazolo 25 mg/kg PO
bid (Flagyl®).
Risolta la diarrea, il cavallo veniva dimesso 11 giorni dopo l’intervento chirurgico.
6
La perforazione della parete intestinale da corpi
estranei può causare la fuoriuscita del contenuto
intestinale in cavità peritoneale spesso accompagnata dallo sviluppo di una necrosi intestinale localizzata e/o peritonite settica localizzata o diffusa. In alcuni casi è stata riportata la presenza di
tragitti fistolosi e ascessi localizzati (i.e. mesentere, fegato, polmone) (Saulez et al. 2009, Sellon et
al. 2000; Walker et al. 1993) conseguenti alla migrazione di corpi estranei metallici con formazione di aderenze a carico del fegato, milza e mesentere (Dobson e Lopez 1981, Saulez et al. 2009)
sino alla perforazione, in rarissimi casi, del pericardio (Bertone e Dill 1985).
Solitamente se nel liquido peritoneale sono presenti batteri, la prognosi è sfavorevole (Haukins,
2003; Davis 2003). Nella maggior parte dei casi
tuttavia è possibile che il corpo estraneo perfori la
parete intestinale senza portare a conseguenze
così drammatiche, ma alla formazione di una capsula fibrosa e aderenze che possono coinvolgere
le anse intestinali e l’omento.
In questo caso l’animale può manifestare depressione del sensorio, piressia, perdita di peso e lievi
sintomi colici ricorrenti (Higuchi et al. 2002; Saulez et al. 2009), fino ai casi più gravi nei quali si
possono verificare occlusioni/strangolamenti intestinali indotti da aderenze oppure la rottura di
un ascesso. Un corpo estraneo metallico può essere quindi un reperto occasionale all’interno di
un’aderenza.
Nella maggior parte dei casi riconducibili a corpi
estranei metallici dell’intestino tenue sono stati
rinvenuti fili metallici della lunghezza da 3 a 10
cm. In questi soggetti la chirurgia (con o senza
resezione di una porzione di intestino tenue ed
anastomosi termino-terminale) ha avuto esito favorevole in soli 3 casi (Davis, 1983; Higuchi et al.
2002; Dehlinger et al. 2006), mentre i rimanenti
soggetti (ca. 70%) sono deceduti o sono stati soppressi durante l’intervento o nel periodo postoperatorio (Dobson e Lopez 1981; van Duijkeren
et al. 1992; Higuchi et al. 2002, Saulez et al. 2009).
Nel caso clinico descritto il cavallo è stato dimesso ed è tutt’ora in ottime condizioni di salute; a distanza di un anno non ha più presentato episodi colici.
Parole chiave
Corpo estraneo metallico, colica, aderenze, strangolamento del digiuno.
❚ Strangulating obstruction to
the proximal jejunum caused
by an adhesion induced by a
perforating foreign-body.
A case report
Strangolamento del digiuno originato da un’aderenza causata da un corpo estraneo metallico. Case-report
Magri_imp:Magri_imp
16-09-2010
15:13
Pagina 7
❚ Chirurgia
Summary
The presence of different kind of foreign-bodies
into the gastro-intestinal lumen can cause intestinal obstruction or perforation of the intestinal wall
and then colic.
Perforation of the intestinal wall can cause content
outflow from the lumen to peritoneum, and consequently, the development of septic peritonitis or
abscesses; sometimes the perforating foreing-body
can be encased into a fibrous capsule and form adhesions involving intestinal loops and persist inside them asymptomatically or cause aspecific
symptoms like chronic weight loss, pyrexia, mild
colic until the adhesion will not interfere with intestinal motility. In this case report the horse was
presented for colic and during laparotomy we
found a strangulating obstruction of jejunum
caused by an adhesion, inside which there were two metallic wires into a fibrouse capsule, the core
was necrotic and purulent. The horse had never
had colic or fever before. Surgery (resection and
end-to-end anastomosis) has been successful.
Key words
Intestinal foreign-body, strangulating obstruction, adhesion, colic.
BIBLIOGRAFIA
1. Pierce R.L. (2009) Enteroliths and other foreign bodies. Veterinary
Clinics of North America - Equine Practice. 25(2):329-40.
2. Higuchi T., Inoue S., Arakawa T., Ichikawa H., Ogitani M., Semba H.
(2002) Foreign-body perforation of the jejunum in two horses. Journal of the Japan Veterinary Medical Association, 55(6):353-355.
3. Baker G.J., Dodman N.H., Clayton H.M. (1974) Foreign body obstruction
of the small intestine of a foal.Veterinary Record. 95(13): 293-5.
4. Getty, S M., Ellis D.J., Krehbiel J.D., Whitenack D.L. (1976) Rubberized fencing as a gastrointestinal obstruction in a young horse. Veterinary medicine/small animal clinician 71(2):221-223.
5. Dobson, H. (1981) Intestinal obstruction and gastric rupture involving
a penetrating foreign body. Equine Veterinary Journal 13(3) 204-205.
6. Walker W.B., Williams M.A., Humburg J.M. (1993) What is your diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association
202(9):1501-1502.
7. Dehlinger, M. Gluntz, X. Battail, G. A. Cirier, P. (2006) Case report
of an intestinal metallic foreign body. Pratique Vétérinaire Equine.
38: 150, 51-57.
8. Davis J.L. (2003) Treatment of peritonitis.Vet Clin.Equine (19); 765-778.
9. Modransky P.D., Traub J.L.,Krpan M.K., McElwain T. (1983) Penetration of the small intestine by an unusual foreign body resulting in colic in a horse: A case report. Equine Vet Science; 3:100-101.
10. van Duijkeren E, Sloet van Oldriutenborgh-Oosterbaan MM, Rijken-
RECENSIONI
BRINSKO-BLANCHARD
ET AL
Manual of equine
reproduction
3a ed, 325 pagg., 500 ill.,
Elsevier, Settembre 2010
EQUIN249
Soci ass. fed. ANMVI: € 48,00
Non soci: € 56,99
Now in full color, Manual of Equine
Reproduction, 3rd Edition provides a
comprehensive look at the reproductive
management of horses, including management of
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
huizen AB, Ensink JM (1992). Two cases of ‘hardware’ foreign objects
in ponies. Tijdschr Diergeneeskd, 117(15-16):450-451.
Saulez M, Burton A, Stey JCl, Williams JH, Clift SJ (2009) Perforation
of the gastrointestinal tracts of four horses by metallic wires. Vet.
Rec, 164(3):86-88.
Wilson W.D. (1995) Gastric foreign body in a horse Vet Rec 136:228.
Bridges E, Jamison K.C., Lowder M.Q. (1993) Duodenal phytobezoar with secondary perforating gastric ulcer in an adult equine horse.
Vet Clin North Am Equine Pract;15:34.
Durham A.E. (1998) Flank laparotomy for the removal of a duodenal
conglobate in a filly. Equine Veterinary Education.
Kellam LL. Johnson PJ. Kramer J. Keegan KG. (2000) Gastric impaction and obstruction of the small intestine associated with persimmon phytobezoar in a horse. Journal of the American Veterinary Medical Association. 216(8):1279-81.
Sellon D.C., Spaulding K., Babetta A.B., Katz L., Mealey R.(2000) Hepatic 233 abscesses in three horses. Journal of AVMA,Mar 15;
216(6):882-887.
Bertone, J. J. e Dill, S. G. (1985) Traumatic gastropericarditis in a horse. Journal of the American Veterinary Medical Association. 187(7):
742-743.
Hawkins J.F. Peritonitis. (2003) In: N.E. Robinson, Current therapy in
equine medicine 5, WB Saunders, Philadelphia: 153-158.
PER INFORMAZIONI: E.V. Soc. cons. a r.l.- Sezione Editoriale - Francesca Chiari
tel. 0372-403507 - FAX 0372-457091 - [email protected] - [email protected]
stallions, pregnant mares, and neonatal foals.
Expert authors use a concise, practical approach in
discussing improved therapies and treatments in
equine breeding. You’ll enhance your skills and
knowledge with this book’s detailed coverage of
techniques used in reproductive examination,
breeding procedures, pregnancy diagnosis,
foaling, and reproductive tract surgery.
• Full-color photographs and illustrations clearly
depict procedures, and all drawings have been
redrawn and improved.
• NEW Assisted Reproductive Technology
chapter goes beyond embryo transfer.
• Updated content includes the latest advances in
therapies and treatments.
• New content is added to two chapters,
Reproductive Physiology of the Nonpregnant
Mare and Manipulation of Estrus in the Mare.
• Thorough coverage of every aspect of equine
reproduction provides a strong foundation for
success in veterinary practice, including a
discussion of the use of GnRH-analog deslorelin
(Ovuplant) to hasten ovulation; aseptic
technique for endometrial biopsy; use of
transabdominal ultrasonography, especially in
early pregnancy; determination of fetal gender
by transrectal ultrasonography; aspiration
testicular biopsy using a spring-loaded biopsy
instrument; and procedure for surgical embryo
transfer.
Ippologia, Anno 21, n. 3, Settembre 2010
7