Allegato A - Usl Umbria 1

Allegato
A
(fac-simile
partecipazione)
istanza
di
Spett.le Azienda USL Umbria 1
UO Acquisti Beni e Servizi
via Gallenga 2 PERUGIA
Oggetto: Istanza di partecipazione alla procedura competitiva, riservata agli operatori di
cui al c. 4 lett. a) art. 104 della l.r. 11/2015, per l’affidamento in convenzione del servizio
di trasporti sanitari ordinari/programmati e dializzati barellati per l’Azienda USL n.1
dell’Umbria suddiviso per aree territoriale:
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato a ______________________________________________
(luogo)
(______) il _______________________
(prov.)
residente a ______________________________________________________________________ (_____)
(luogo)
in Via ______________________________________________________________________ n. _______
(indirizzo)
in qualità di ____________________________________________ dell’operatore economico
______________________________________________________________________________________
(ragione sociale)
con sede legale in ________________________________________________________________________
partita iva ____________________, cod. fiscale _______________________
in riferimento all’affidamento del servizio in oggetto, consapevole delle responsabilità e delle
sanzioni penali attribuite in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.i.m.
CHIEDE
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.i.m., di partecipare alla presente gara
in qualità di: (contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
 Operatore singolo
ovvero
 Capofila del seguente raggruppamento temporaneo di operatori
ovvero
 Componente del seguente raggruppamento temporaneo di operatori
Indicare i componenti il Raggruppamento temporaneo di operatori
DICHIARA

il possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione alla con particolare riferimento a quelli
previsti dall'art. 80, del D.Lgs. 50 /2016;

(in caso di raggruppamento temporaneo di operatori non ancora costituito)
di procedere alla formale
costituzione del raggruppamento temporaneo di operatori, in caso di affidamento;

che l'operatore è iscritto: (contrassegnare l’ipotesi che ricorre)

è iscritto al registro delle organizzazioni di volontariato della regione____________
ovvero

appartiene alla Croce Rossa Italiana
ovvero


è un'istituzione o organismo a scopo non lucrativo di cui all'art. 1, comma 18 del D. Lgs. 502/1992
e smi
che l'operatore : (contrassegnare l’ipotesi che ricorre)

è autorizzato e accreditato all'esercizio del trasporto sanitario o prevalentemente sanitario secondo
una delle casistiche previste dalla D.G.R. 1604 del 2016;
___________________________________________________________________________
(INDICARE LA CASISTICA)
____________________________________________________________________________
ovvero

si impegna ad essere almeno autorizzato e accreditato temporaneamente ai sensi dalla D.G.R. 1604
del 2016 prima dell'avvio del servizio;
CHIEDE
Di partecipare alla procedura in oggetto per le seguenti aree:
 AREA N. 1: Alto Tevere;
 AREA N. 2: Alto Chaiscio;
 AREA N. 3: Perugino;
 AREA N. 4: Assisano;
 AREA N.5: Media Valle Del Tevere;
 AREA N.6: Lago;
NOTA BENE, campo obbligatorio da compilare:
 Referente per la procedura Nome e Cognome________________________________
 Raccomandata AR:
indirizzo________________________________________________ ;
 tel._____________________________________
 Tel cellulare______________________________
 fax_________________
 e-mail ______________________________________
 Posta Certificata - PEC__________________________
Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso
di validità.
Luogo e data ____________________
Firma del Rappresentante l’impresa
_____________________________