Terapia hbv

LA CHLAMYDIA RITROVATA
NELL’APPARATO GENITALE
DI UNA BAMBINA PUO’
INDIRIZZARE VERSO UNA
DIAGNOSI DI
VIOLENZA/ABUSO
SESSUALE
TERAPIA LGV
ANTIBIOTICI PER VIA
ORALE
Schemi terapeutici:
DOXICICLINA 100 mg b.i.d. per 14 – 21 giorni
In alternativa
- Eritromicina 500 mg q.i.d. per 14-21 giorni
- ASPIRAZIONE LINFONODI COLLIQUATI
TERAPIA TRACOMA
ANTIBIOTICI PER VIA
ORALE E TOPICA
TERAPIA:
AZITROMICINA 20 mg/kg MONODOSE
(EFFICACIA circa 80%)
DOXICICLINA 100 mg b.i.d. per 4 settimane
Anche tetracicline topiche
CHIRURGIA PLASTICA
TERAPIA TRATTO
UROGENITALE
ANTIBIOTICI PER VIA
ORALE
SCHEMI TERAPEUTICI:
DOXICICLINA 100 MG B.I.D. PER 7-10 GIORNI
oppure
ERITROMICINA 500 MG Q.I.D. PER 7-10 GIORNI
AZITROMICINA 1 G QD
OFLOXACINA 300 MG B.I.D. PER 7-10 GIORNI
In alternativa:
.CLARITROMICINA 500 MG B.I.D. PER 7-10 GG.
.CIPROFLOXACINA 500 MG B.I.D. PER 7-10 GG.
TERAPIA
CHLAMIDYA
IN GRAVIDANZA:
MACROLIDI
PREFERIBILMENTE
ERITROMICINA
(500 MG Q.I.D…..)
MALATTIA DA
UREAPLASMA UREALYTICUM
URETRITI
SALPINGITI
STERILITA’
Femminile…e
maschile
TERAPIA
DOXICICLINA 100 mg b.i.d. per 7 giorni
AZITROMICINA 1 G MONODOSE
SE RESISTENTE: METRONIDAZOLO 2 G/DIE + ERITROMICINA 500 MG Q.I.D.
PER 7 GG
HPV
human papilloma virus
MOLTI SIEROTIPI
MOLTE
MANIFESTAZIONI
AGENTI DELLE
CRESTE DI GALLO
(6 -11)
E DEL
CARCINOMA DELLA
CERVICE UTERINA
(16 -18)
HPV
human papilloma virus
HPV
CREDTE DI GALLO…
TERAPIA HPV (CONDILOMATOSI)
LASERTERAPIA
DIATERMOCAUTERIO
INTERFERONE TOPICO
MA PREVENIRE E’
MEGLIO CHE CURARE:
VACCINAZIONE!!!!!
E PRECOCE!
ESISTONO ALTRE MALATTIE,
MOLTE ALTRE MALATTIE, CHE PUR
NON ESSENDO CLASSIFICABILI
PROPRIAMENTE COME MTS, POSSONO
TRASMETTERSI PER VIA SESSUALE
SI TRASMETTONO PER CONTATTO
DIRETTO, ALCUNE PER VIA
FECALE-ORALE,
ALTRE PER VIA PARENTERALE,
ATTRAVERSO SOLUZIONI DI CONTINUO
DELLA CUTE
Trasmissione per contatto diretto
TUTTE LE MALATTIE CAUSATE DA
PATOGENI LA CUI TRASMISSIONE
AVVIENE PER VIA
DIRETTA
CUTANEA
HERPES (genitalis) hsv 1- hsv
2
HERPES GENITALIS
DIAGNOSI
TEST DI TZANCK
IMMUNOFLUORESCENZA SU PRELIEVO
COLTURE
SIEROLOGIA
TERAPIA
ACYCLOVIR
FAMCICLOVIR
VALACYCLOVIR
PIATTOLE (Phtirus pubis)
PIDOCCHIO DEL PUBE…
DELLE CIGLIA…
DEI PELI DEL PETTO…
TERAPIA
OSSIDO GIALLO DI
MERCURIO 2% (CIGLIA)
PIRETRINA
MALATHION
DDT
SCABBIA (Sarcoptes scabei)
(rogna)
SCABBIA
(rogna)
SCABBIA
(rogna)
DIAGNOSI
CLINICA
OSSERVAZIONE
MICROSCOPICA DOPO
PRELIEVO CUTE
SCABBIA
TERAPIA
BENZIL-BENZOATO 25% PER 24 ORE, ANCHE
RIPETUTO PER 2-3 GIORNI E DOPO 1 SETTIMANA
PERMETRINA 5% DA RIPETERE DOPO 2 GIORNI
CROTAMITONE CREMA 10% PER 35 GIORNI
IVERMECTINA 200 μg/Kg singola dose
Trattamento cheratolitico con asa 6%
Trattamento a tutti i contatti stretti
Lavaggio biancheria > 60°
Pulizia con aspirapolvere della casa
MOLLUSCO CONTAGIOSO
poxvirus
TERAPIA
CURETTAGE
CRIOTERAPIA
ACIDO
TRICLOROACETICO
Trasmissione per contatto
diretto
MALATTIE CAUSATE DA
PATOGENI LA CUI TRASMISSIONE
AVVIENE PER VIA
FECALE – ORALE
DIRETTA o INDIRETTA
batteri
Campylobacter jejeuni
TERAPIA ANTIBIOTICA
SPECIFICA
Salmonella
spp.
Yersinia
enterocolitica
Shigella spp.
PROTOZOI
Giardia intestinalis
Entamoeba histolytica
TERAPIA
METRONIDAZOLO: 250 (AMEBA: 500) MG Q.I.D. 7-14 GG
AMINOSIDINA 250 (AMEBA: 500) MG Q.I.D. 7-14 GG
Elminti (vermi)
A tutti i contatti
TERAPIA
MEBENDAZOLO
100 mg/die ogni 2
settimane per 3
mesi
Enterobius vermicularis
Epatite A
MILIONI E MILIONI DI PERSONE COLPITE, MOLTISSIME IN FORMA INAPPARENTE
Epatite A
Virus RNA
MOLTO DIFFUSO
Resiste molto nell’ambiente
Trasmissione FECALE-ORALE
SCARSA IGIENE
SCARSO CONTROLLO DELLE DEIEZIONI
Epatite A
esiste VACCINO, MA MOLTE PERSONE, IN ITALIA, POSSONO AVER CONTRATTO LA
MALATTIA IN FORMA INAPPARENTE
NON esiste SPECIFICA profilassi post esposizione
NON Esistono cure SPECIFICHE… (Ig)
Esiste la prevenzione…
FORME CLINICHE
DELL’EPATITE ACUTA
Epatite autolimitantesi
Epatite colestatica
Epatite fulminante
Recidive
EPATITE acuta
Clinica
• Febbre
• Ittero
• Astenia
• Artropatia
• Nausea, vomito
• Urine ipercromiche
• Feci acoliche
hbv
Clinica
Malattia acuta
• Urine rosse
• Occhi gialli
• Feci bianche
TERAPIA EPATITE VIRALE ACUTA
A NECROSI MASSIVA
Dieta (iperglicidica, ipoproteica [20-30 g/die],
ipolipidica fino a completa restrizione
alimentare)
Terapia di supporto e sintomatica
Lattulosio (clistere: 30-60 cc. in sorbitolo ogni
2-6 ore)
Vitamina K (10 mg/die i.m.)
Plasma
Fattori della coagulazione e AT III
TERAPIA EPATITE VIRALE ACUTA
A NECROSI MASSIVA (2)
Cortisonici (metilprednisolone: 80 mg/die e.v.)
Aminoacidi ramificati
Neomicina (1-1.5 g q6h) o paromomicina o rifamixina
Trapianto (sopravvivenza a 1-2 anni: 60-90%)
IFN / INIBITORI PROTEASI…(Epatiti specifiche)
Trattamenti storici: exsanguino-trasfusione, plasmaferesi
Epatoprotettori (silimarina, tiopronina, fosfatidilcolina,
ademetionina, citiolone, urazamide, timonacic,
cogalattoisomerasi …)
Trasmissione per
contatto “diretto”
SOLUZIONI DI CONTINUO O
SCAMBIO LIQUIDI BIOLOGICI
MUCOSE
CENNI SU HBV (HDV) HCV
HIV
hbv
Terapia HBV e HCV
Quando trattare?
La valutazione sulla opportunità di
una terapia antivirale deve poggiare
su tre elementi principali:
1) La viremia
2) Le transaminasi
3) L’Istologia
Epatite b
Oltre 300 milioni di persone, nel mondo, affette da epatite b
Epatite b
Virus dna
Resiste molto nell’ambiente
Trasmissione parenterale
Scambio di sangue
Punture di ago infetto
Parto
Trasfusioni
Rapporti sessuali!!!!
Vaccino anti-HBV
Vaccinazione “obbligatoria” per HCW dal 1991
Il 75% degli operatori risulta vaccinato
•
•
•
•
Schedula vaccinale: 0, 1, 6 mesi
Controllo titolo anticorpale (Anti-HBs)
Se Anti-HBs < 10 mlU/mL  ulteriori 3 dosi
SeAnti-HBs < 10 mlU/mL  NONRESPONDER:
necesita di profilassi post-esposizione con HBIG in caso
di contaminazione
• Una riduzione del titolo anticorpale nei RESPONDER
durante gli anni è fisiologica, ma NON è necessaria una
dose booster negli immunocompetenti
Concentrazione di virus HBV
in diversi liquidi biologici
Alta
sangue
siero
essudato di
ferite
Moderata
sperma
secrez. vaginali
saliva
Bassa/Non
identificabile
urine
feci
sudore
lacrime
latte
hbv
Terapia hbv
OGNI PAZIENTE E’ DIVERSO DA UN
ALTRO
OGNI VIRUS HB E’ DIVERSO DA UN
ALTRO
ESISTONO HBV VIRUS DIVERSI
ESISTONO MOLTI FARMACI
A VOLTE LA TERAPIA VA
PROSEGUITA PER TUTTA LA VITA
hbv
Terapia hbv
COME TRATTARE?
IL MEDICO HA DI FRONTE A SÉ DUE STRADE:
A) TERAPIA CON PEG-INTERFERON
B) TERAPIA CON ANALOGHI NUCLEOSIDICI/NUCLEOTIDICI (NUC)
INIBITORI DELLA TRANSCRIPTASI INVERSA
-
LAMIVUDINA non di prima linea
TELBIVUDINA non di prima linea
ADEFOVIR
ENTECAVIR
TENOFOVIR
EMTRICITABINA
ALCUNI DI QUESTI ULTIMI SONO MOLTO POTENTI, POSSONO
ESSERE SOMMINISTRATI PER OS, USATI IN MONOTERAPIA
NEL PAZIENTE NAIVE E PUO’ ESSERE MONITORATA LA LORO
EFFICACIA
hbv
ESEMPIO di Terapia anti hbv
ENTECAVIR
12 SETTIMANE
(RIDUZIONE HBV DNA)
ENTECAVIR + Peg-IFN
12 SETTIMANE
(SINERGISMO)
Peg-iNTERFERON
36 SETTIMANE
--------------------------------------------------------------------------------------------------
PAZIENTI CHE NON RISPONDONO:
- CARICA VIRALE ELEVATA / DETETTABILE
- NON SIEROCONVERSIONE
- >> ANTIVIRALE A VITA (PREVENZIONE HCC)
hbv
Vaccinazione e titolo
anticorpale
Fonte HBsAg POS o non
nota ma ad alto rischio
Fonte HBsAg NEG
(valutare nel tempo?)
Non vaccinato
HBIG 0.6 ml/Kg im x 1
Iniziare ciclo vaccinale
Iniziare ciclo
vaccinale
Vaccinato
RESPONDER
Nessun trattamento
Nessun trattamento
Nessun trattamento
Vaccinato NON
RESPONDER
HBIG x 1
(x 2 se non responder a 2
cicli vaccinali)
Iniziare ciclo vaccinale
Nessun trattamento
Titolo Ab non noto
Dosaggio Anti-HBs:
-Se > 10 mUI/mL: nessun
trattamento
-Se <10 mUI/mL: HBIG x 1
e booster vaccinico
hbv
FOLLOW-UP post esposizione counseling
hbv
MANAGEMENT A LUNGO TERMINE
-
Portatori “sani” (inattivi): monitoraggio annuale
transaminasi
Pazienti con Epatite Cronica “attiva”: valutazione
ematologica , transaminasi, sierologia HBV, carica virale)
, eventuale biopsia epatica >> trattamento
- Controllo annuale HBV DNA e transaminasi
-
- Patienti con cirrosi: controllo ogni 3-6 mesi di:
alfa-fetoproteina (AFP) ed ecografia addominale per
sorveglianza HCC
hbv
Terapia hbv
LA ERADICAZIONE DI HBV NON
SEMBRA POSSIBILE
E’ UNA GUERRA DI TRINCEA (CIT.: TERESA
SANTANTONIO) DOVE SI CERCA DI ARRIVARE
AD UN CONTROLLO IMMUNOLOGICO,
A UNA SOPPRESSIONE
FARMACOLOGICA, CON UNA TERAPIA
“FINITA”
epatite c
Oltre 150 milioni di persone, nel mondo, affette da epatite c
Epatite c
Virus rna
Resiste poco nell’ambiente…
Trasmissione parenterale
Scambio di sangue
Punture di ago infetto
Parto
Trasfusioni
Rapporti sessuali…6%...
Epatite c
Non esiste vaccino…ancora
Non esiste specifica profilassi post esposizione
Esistono cure…(pegIFN – ribavirina)
Esiste la prevenzione…
Epatite C - andamento clinico
Incubazione:
6-7 settimane (2-26)
Malattia (ittero):
30-40% (20-30%)
Epatite cronica:
70%
Infezione persistente: 85-100%
Anticorpi:
Ab non protettivi
ESPOSIZIONE AD HCV
NON ESISTONO RACCOMANDAZIONI
PER LA PPE HCV
FOLLOW-UP post eposizione
TERAPIA HCV
INTERFERONE PEGILATO
RIBAVIRINA
TELAPREVIR - INIBITORE DELLA PROTEASI
Telaprevir + PEG-IFN + Ribavirina per 12 settimane
seguito da altre 12 settimane di PEG-IFN + ribavirina
determina una percentuale di risposta sostenuta
(scomparsa dell’HCV-RNA 6 mesi dopo la
sospensione della terapia) maggiore rispetto a quanto
ottenuto con 48 settimane di combinazione di PEGIFN + Ribavirina (nei soggetti naive (mai trattati)
infettati con il genotipo 1 di HCV.
TERAPIA HCV
INTERFERONE PEGILATO
RIBAVIRINA
BOCEPREVIR - INIBITORE DELLA PROTEASI
Dati recenti circa l’utilizzo delle nuove terapie di
combinazione PEG-IFN + Ribavirina + Boceprevir nei
pazienti HCV-RNA positivi - genotipo 1, mai trattati
con interferone, mostrano anche in questo caso una
maggiore percentuale di risposta virologica sostenuta
rispetto alla terapia tradizionale PEG-IFN + Ribavirina
I risultati sono per terapia condotta per complessive
48 settimane (nelle prime 4 settimane i pazienti
ricevevano solo PEG-IFN + ribavirina)
Hiv - agente dell’aids
Non ben stimabile il numero di persone infette…
Stima del numero di adulti e bambini
con HIV/AIDS alla fine del 2005
Nord America
1,2 milioni
Caraibi
Europa occidentale Europa dell’Est
e Asia centrale
720.000
1,6 milioni
Nord Africa e Medio Oriente
300.000
America latina
1,8 milioni
510.000
Est Asia e Pacifico
870.000
Sud e Sud-Est asiatico
7,4 milioni
Africa sub-sahariana
25,8 milioni
Australia
e Nuova Zelanda
74.000
Totale: 40,3 milioni (36,7 – 45,3)
…in Italia
Ogni giorno più di 7 mila persone
nel mondo contraggono
l’infezione da Hiv e più di 4.900
muoiono a causa dell’Aids


Negli ultimi anni si è registrata una diminuzione del numero di
infezioni e di decessi grazie alla maggiore disponibilità di
terapie
L’Europa e l’Asia centrale sono le uniche regioni che
registrano una prevalenza dell’Hiv in crescita (periodo
2001-2009), con un incremento del 66% del numero di
persone che convivono con il virus (Plhiv, People living
with hiv
Quasi il 97% delle persone colpite dal virus vivono in Paesi a
reddito basso e medio. L’Africa sub-sahariana, in particolare,
continua a essere la più gravemente colpita, con il 68% delle Plhiv
(la maggior parte, il 61%, donne) e il 72% dei decessi nel 2008.
DIFFUSIONE
ASSENZA DI RETE FERROVIARIA IN
AFRICA
PISTE “CAROVANIERE”
CAMIONISTI SCENDONO ALLE
STAZIONI DI POSTA CERCANDO
RISTORO….TRA CUI PROSTITUTE…
DIFFUSIONE HIV
DIFFUSIONE
SUPERSTIZIONE
RELIGIOSA PER LA QUALE
AVERE RAPPORTI SESSUALI
CON VERGINI GUARIREBBE
DALL’AIDS
http://magazine.excite.it/africa-la-cura-della-vergine-perguarire-dallaids-una-terribile-leggenda-N6917.html
sangue
18,000
sperma
11,000
fluidi
vaginali
7,000
liquido
Amniotico
4,000
Saliva
1
Numero medio di particelle HIV per ml di liquido biologico
Modalità di trasmissione
 Sessuale
 Parenterale
 Perinatale
Probabilità di trasmissione sessuale
Trasmissione
Probabilità/rapporto
Maschio  maschio
1/10 – 1/1,600
Maschio  femmina
1/200 – 1/2,000
Femmina  maschio
1/200 – 1/10,000
SINDROME RETROVIRALE ACUTA
- Durata: 2-4 settimane  fino a 10 mesi dopo
esposizione
- Febbre 38-40°C
- Odinofagia, presenza di ulcere muco-cutanee
- Linfoadenopatia cervicale, occipitale
- Rash generalizzato per 5-8 gg
- Mialge/artralgie
- Cefalea retro-orbitaria, rara meningite asettica
- Nausea, anoressia
Storia naturale infezione da HIV in assenza di terapia
1100
Infezione acuta
1000
900
1:512
Malattie
opportunistiche
Latenza clinica
1:256
800
1:128
700
1:64
600
1:32
Sintomi costituzionali
500
1:16
400
1:8
300
1:4
200
1:2
100
0
0
3
6
9
settimane
12
1
2
3
4
5
6
7 8
anni
9 10
11
Modificata da Pantaleo et al, NEJM,
Viremia plasmatica
CD4 T Cells/mm3
morte
 Possibile sindrome infezione acuta
 Ampia disseminazione del virus
 Seeding organi linfoidi
1100
Periodo finestra
DECORSO CLINICO
IL VIRUS…KILLER
Patologie nella fase di AIDS
conclamata
INFEZIONI OPPORTUNISTICHE




Infezioni
Infezioni
Infezioni
Infezioni
fungine (Candidosi)
virali(Citomegalovirus, Herpes)
da Protozoi( Toxoplasmosi cerebrale)
batteriche (Polmoniti , Sepsi da salmonella,
Tubercolosi)


Neoplasie: Sarcoma di Kaposi, Linfomi Non-Hodgkin
Patologie specifiche: AIDS - dementia complex (ADC)
La terapia antiretrovirale
In Italia si avvale di dodici (MA OGGI NE
AVRANNO PRODOTTO UN ALTRO) farmaci
che appartengono a diverse classi:
inibitori nucleosidici della transcriptasi (NRTI)
inibitori non nucleosidici della transcriptasi
inversa (NNRTI
inibitori della proteasi
inibitori dell’ingresso nella cellula ospite
inibitori della integrasi
Quando iniziare la terapia


I pazienti sintomatici (gruppo B e C della
classificazione CDC)
I pazienti asintomatici con linfociti CD4
< 300-500/mm³.
La decisione di trattare i pazienti asintomatici deve
essere considerata caso per caso, attraverso l'analisi
di elementi aggiuntivi quali il livello di replicazione
virale o la velocità di decremento dei linfociti CD4
Violenza sessuale
NEL CASO DI VIOLENZA SESSUALE, LA
PROFILASSI PER HIV DEVE ESSERE
OFFERTA ENTRO 4 ORE, PREVIA
CONSULENZA PSICOTERAPEUTICA
(COUNSELING) E INFETTIVOLOGICA,
OLTRE CHE GINECOLOGICA
DEVONO ESSERE OFFERTE ANCHE
PROFILASSI ANTIBIOTICHE PER LE
ALTRE POSSIBILI MTS
QUANDO SI RISCONTRA UNA
MTS
BISOGNA CHIEDERSI SE
CERCARNE ANCHE ALTRE
MTS
GONORREA
AIDS
HBV
LGV
GIARDIA
Solo una parte dei casi di IST
viene riconosciuta !
CASI DIAGNOSTICATI
CASI NON DIAGNOSTICATI
Asintomatici
Oligosintomatici
Autoterapia
Per finire…forse
fuori tema?
Il profilattico (condom)
Protegge dall’aids e da
molte altre malattie
sessualmente trasmesse
IN CONCLUSIONE
PREVENIRE
E’ MEGLIO
CHE CURARE
ARRIVEDERCI E SCUSATE LA CRUDEZZA
DELLE IMMAGINI
Grazie per
l’attenzione