FATTORI ALLA BASE DELLE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO CARDIACO E OUTCOME CLINICI: RISULTATI DALLO STUDIO OPTIMIZE-HF Lo studio ha valutato 48612 pazienti (età media 73.1 anni, 52% donne, frazione di eiezione ventricolare sinistra media 39%) ricoverati per instabilizzazione di compenso in 259 ospedali americani tra il 2003 e il 2005. Inoltre un sottogruppo di quasi 5800 pazienti è stato seguito per 90 giorni dopo la dimissione. Scopo dello studio era valutare i fattori precipitanti l’instabilizzazione e il loro impatto su durata dell’ospedalizzazione, mortalità intraospedaliera e al follow-up e re ospedalizzazioni. Nel 61.3% dei casi è stato possibile identificare un fattore precipitante l’instabilizzazione. I fattori precipitanti più frequenti sono risultati le infezioni respiratorie nel 15.3% dei pazienti, l’ischemia cardiaca nel 14.7% e le aritmie nel 13.5%. Le infezioni polmonari (RR 1.6), l’ischemia (RR 1.2) e il peggioramento della funzionalità renale (RR 1.48) sono risultati fattori predittivi indipendenti della mortalità intraospedaliera e della durata dell’ospedalizzazione, mentre l’ipertensione arteriosa non controllata è risultata essere associata con l’inferiore mortalità intraospedaliera (RR 0.74) e reospedalizzazioni. Inoltre, l’ischemia cardiaca (RR 1.52) e il peggioramento della funzionalità renale (RR 1.46) sono risultate predittori indipendenti di mortalità al follow-up. Gli autori concludono che l'osservazione importante è che per la prima volta i fattori precipitanti sono stati associati all’outcome clinico, indipendentemente da altri fattori prognostici. Poiché alcune esacerbazioni possono avere un identificabile fattore precipitante, la precoce individuazione e, ove possibile, la prevenzione dei fattori precipitanti sono importanti obiettivi della cura e della prevenzione dello scompenso cardiaco. Commento Lo scompenso cardiaco è una patologia cronica che può peggiorare gradualmente e lentamente, ma è più frequentemente caratterizzata da periodi di stabilità alternati a esacerbazioni, che molto spesso conducono a ospedalizzare il paziente. Il trattamento delle fasi di aggravamento consiste nella stabilizzazione clinica ed emodinamica, nel tentativo di riconoscimento di eventuali fattori precipitanti reversibili e nella ottimizzazione della terapia a lungo termine. La diagnosi della cardiopatia responsabile dello scompenso cardiaco è in genere già nota e i fattori precipitanti possono essere ricercati con l’anamnesi, l’esame clinico, l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma, la radiografia del torace ed appropriati esami di laboratorio. Nella tabella seguente sono riportate le più frequenti cause di aggravamento dello scompenso cardiaco. Cause cardiache - Tachiaritmie sopraventricolari (fibrillazione atriale, flutter atriale,…) o ventricolari (tachicardia ventricolare) - Bradicardia (disfunzione sinusale, blocchi atrio-ventricolari di grado avanzato) - Comparsa o aggravamento di rigurgiti valvolari (mitralico o tricuspidalico) - Ischemia miocardica o infarto miocardico (frequentemente asintomatici) Cause extracardiache - Non compliance/aderenza al regime terapeutico (farmacologico e non) prescritto - Recenti variazioni del regime farmacologico (es. antiaritmici, FANS,…) - Sviluppo di tolleranza ai farmaci (nitroderivati, idralazina, ..) - Tossicosi esogene( alcolismo, tossicodipendenze) - Disfunzione renale (eccessivo uso di diuretici) - Infezioni acute (batteriche, virali) - Complicanze emboliche (polmonari, sistemiche) - Disfunzione tiroidea (amiodarone) - Anemia (sanguinamenti occulti) - Neoplasie occulte - Diabete mellito scompensato - Ipertensione arteriosa non adeguatamente controllata Pagina 1 di 2 Pubblicato su www.gicr.it Revisione a cura di Stefania De Feo – Casa di cura polispecialistica "Dr Pederzoli", Peschiera del Garda Negli ultimi anni la letteratura si è occupata dei fattori precipitanti e le linee guida parlano di trattamento preventivo ad ampio raggio, farmacologico e non, per ridurre le instabilizzazioni e quindi le reospedalizzazioni. Le reospedalizzazioni hanno una grossa importanza sulla qualità di vita del paziente e rappresentano una delle voci più rilevanti in termini di costi sanitari. Un parola in più spetta forse alla compliance del paziente: la mancata aderenza da parte del paziente alle prescrizioni farmacologiche e comportamentali è infatti una delle cause più frequenti di instabilizzazione clinica, ma anche la più facilmente correggibile attraverso una buona gestione sanitaria. Un inadeguato introito di liquidi, oppure un’eccessiva attività fisica o l’esposizione a stress, e soprattutto una terapia farmacologica inappropriata assunta, ridotta o sospesa sono tra le cause più frequenti di in stabilizzazione. Il rischio di scarsa aderenza è infatti aumentato nelle malattie croniche, che impongono schemi farmacologici complessi, prescrizioni a lungo termine, coinvolgenti spesso anche lo stile di vita. In alcuni studi è stata dimostrata l’efficacia di una gestione dedicata ai bisogni del paziente nel favorire la sua aderenza alle prescrizioni. E’ interessante infine rilevare che, come già in altre osservazioni precedenti, circa il 40% delle instabilizzazioni non riconosce però un chiaro fattore precipitante: si tratta di reale progressione della malattia o di una non approfondita ricerca del possibile fattore concomitante, non percepito come di sostanziale aiuto per il trattamento del paziente? Queste analisi, insieme ai dati riportati in letteratura relativi ad altre esperienze internazionali, indicano la necessità di un intervento mirato a prevenire, là dove possibile quei fattori concomitanti che possono in qualche modo precipitare un’instabilizzazione clinica dello scompenso cardiaco. Conclusioni Molti fattori, spesso evitabili, possono scatenare episodi di esacerbazione dello scompenso o favorirne la progressione, con importanti implicazioni per la qualità di vita del paziente e per i costi sanitari correlati ai ripetuti ricoveri ospedalieri. Una cura efficace dello scompenso cardiaco non può prescindere dall’attenta ricerca e prevenzione di questi fattori e dal coinvolgimento attivo del paziente, adeguatamente informato, nella gestione della sua malattia. Stefania De Feo Casa di Cura Polispecialistica "Dr Pederzoli" Via Monte Baldo 24 - 37019 Peschiera del Garda [email protected] Articolo originale: Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade BH, O’Connor CM, Pieper K, Sun JL, Yancy CW, Young JB: Factors identified as precipitating hospital admissions for heart failure and clinical outcomes: findings from OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure). Arch Intern Med. 2008;168(8):847-854 Pagina 2 di 2 Pubblicato su www.gicr.it Revisione a cura di Stefania De Feo – Casa di cura polispecialistica "Dr Pederzoli", Peschiera del Garda