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FATTORI ALLA BASE DELLE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO CARDIACO E OUTCOME CLINICI:
RISULTATI DALLO STUDIO OPTIMIZE-HF
Lo studio ha valutato 48612 pazienti (età media 73.1 anni, 52% donne, frazione di eiezione ventricolare
sinistra media 39%) ricoverati per instabilizzazione di compenso in 259 ospedali americani tra il 2003 e il
2005. Inoltre un sottogruppo di quasi 5800 pazienti è stato seguito per 90 giorni dopo la dimissione. Scopo
dello studio era valutare i fattori precipitanti l’instabilizzazione e il loro impatto su durata
dell’ospedalizzazione, mortalità intraospedaliera e al follow-up e re ospedalizzazioni. Nel 61.3% dei casi è
stato possibile identificare un fattore precipitante l’instabilizzazione. I fattori precipitanti più frequenti sono
risultati le infezioni respiratorie nel 15.3% dei pazienti, l’ischemia cardiaca nel 14.7% e le aritmie nel 13.5%.
Le infezioni polmonari (RR 1.6), l’ischemia (RR 1.2) e il peggioramento della funzionalità renale (RR 1.48)
sono risultati fattori predittivi indipendenti della mortalità intraospedaliera e della durata
dell’ospedalizzazione, mentre l’ipertensione arteriosa non controllata è risultata essere associata con
l’inferiore mortalità intraospedaliera (RR 0.74) e reospedalizzazioni. Inoltre, l’ischemia cardiaca (RR 1.52) e il
peggioramento della funzionalità renale (RR 1.46) sono risultate predittori indipendenti di mortalità al
follow-up. Gli autori concludono che l'osservazione importante è che per la prima volta i fattori precipitanti
sono stati associati all’outcome clinico, indipendentemente da altri fattori prognostici. Poiché alcune
esacerbazioni possono avere un identificabile fattore precipitante, la precoce individuazione e, ove
possibile, la prevenzione dei fattori precipitanti sono importanti obiettivi della cura e della prevenzione
dello scompenso cardiaco.
Commento
Lo scompenso cardiaco è una patologia cronica che può peggiorare gradualmente e lentamente, ma è più
frequentemente caratterizzata da periodi di stabilità alternati a esacerbazioni, che molto spesso conducono
a ospedalizzare il paziente. Il trattamento delle fasi di aggravamento consiste nella stabilizzazione clinica ed
emodinamica, nel tentativo di riconoscimento di eventuali fattori precipitanti reversibili e nella
ottimizzazione della terapia a lungo termine. La diagnosi della cardiopatia responsabile dello scompenso
cardiaco è in genere già nota e i fattori precipitanti possono essere ricercati con l’anamnesi, l’esame clinico,
l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma, la radiografia del torace ed appropriati esami di laboratorio.
Nella tabella seguente sono riportate le più frequenti cause di aggravamento dello scompenso cardiaco.
Cause cardiache
- Tachiaritmie sopraventricolari (fibrillazione atriale, flutter atriale,…) o ventricolari (tachicardia
ventricolare)
- Bradicardia (disfunzione sinusale, blocchi atrio-ventricolari di grado avanzato)
- Comparsa o aggravamento di rigurgiti valvolari (mitralico o tricuspidalico)
- Ischemia miocardica o infarto miocardico (frequentemente asintomatici)
Cause extracardiache
- Non compliance/aderenza al regime terapeutico (farmacologico e non) prescritto
- Recenti variazioni del regime farmacologico (es. antiaritmici, FANS,…)
- Sviluppo di tolleranza ai farmaci (nitroderivati, idralazina, ..)
- Tossicosi esogene( alcolismo, tossicodipendenze)
- Disfunzione renale (eccessivo uso di diuretici)
- Infezioni acute (batteriche, virali)
- Complicanze emboliche (polmonari, sistemiche)
- Disfunzione tiroidea (amiodarone)
- Anemia (sanguinamenti occulti)
- Neoplasie occulte
- Diabete mellito scompensato
- Ipertensione arteriosa non adeguatamente controllata
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Pubblicato su www.gicr.it
Revisione a cura di
Stefania De Feo – Casa di cura polispecialistica "Dr Pederzoli", Peschiera del Garda
Negli ultimi anni la letteratura si è occupata dei fattori precipitanti e le linee guida parlano di trattamento
preventivo ad ampio raggio, farmacologico e non, per ridurre le instabilizzazioni e quindi le
reospedalizzazioni. Le reospedalizzazioni hanno una grossa importanza sulla qualità di vita del paziente e
rappresentano una delle voci più rilevanti in termini di costi sanitari.
Un parola in più spetta forse alla compliance del paziente: la mancata aderenza da parte del paziente alle
prescrizioni farmacologiche e comportamentali è infatti una delle cause più frequenti di instabilizzazione
clinica, ma anche la più facilmente correggibile attraverso una buona gestione sanitaria. Un inadeguato
introito di liquidi, oppure un’eccessiva attività fisica o l’esposizione a stress, e soprattutto una terapia
farmacologica inappropriata assunta, ridotta o sospesa sono tra le cause più frequenti di in stabilizzazione.
Il rischio di scarsa aderenza è infatti aumentato nelle malattie croniche, che impongono schemi
farmacologici complessi, prescrizioni a lungo termine, coinvolgenti spesso anche lo stile di vita. In alcuni
studi è stata dimostrata l’efficacia di una gestione dedicata ai bisogni del paziente nel favorire la sua
aderenza alle prescrizioni.
E’ interessante infine rilevare che, come già in altre osservazioni precedenti, circa il 40% delle
instabilizzazioni non riconosce però un chiaro fattore precipitante: si tratta di reale progressione della
malattia o di una non approfondita ricerca del possibile fattore concomitante, non percepito come di
sostanziale aiuto per il trattamento del paziente?
Queste analisi, insieme ai dati riportati in letteratura relativi ad altre esperienze internazionali, indicano la
necessità di un intervento mirato a prevenire, là dove possibile quei fattori concomitanti che possono in
qualche modo precipitare un’instabilizzazione clinica dello scompenso cardiaco.
Conclusioni
Molti fattori, spesso evitabili, possono scatenare episodi di esacerbazione dello scompenso o favorirne la
progressione, con importanti implicazioni per la qualità di vita del paziente e per i costi sanitari correlati ai
ripetuti ricoveri ospedalieri. Una cura efficace dello scompenso cardiaco non può prescindere dall’attenta
ricerca e prevenzione di questi fattori e dal coinvolgimento attivo del paziente, adeguatamente informato,
nella gestione della sua malattia.
Stefania De Feo
Casa di Cura Polispecialistica "Dr Pederzoli"
Via Monte Baldo 24 - 37019 Peschiera del Garda
[email protected]
Articolo originale:
Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade BH, O’Connor CM, Pieper K, Sun JL, Yancy
CW, Young JB:
Factors identified as precipitating hospital admissions for heart failure and clinical outcomes: findings
from OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With
Heart Failure).
Arch Intern Med. 2008;168(8):847-854
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Stefania De Feo – Casa di cura polispecialistica "Dr Pederzoli", Peschiera del Garda