Ischemia, lesione e infarto

12
Ischemia, lesione
e infarto
192
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Il muscolo cardiaco deve ricevere un apporto ematico sufficiente tramite la propria
rete di vasi arteriosi, denominati arterie coronarie. Le due arterie che forniscono sangue ossigenato al muscolo cardiaco sono la coronaria destra e la coronaria sinistra.
L’arteria coronaria sinistra ha due rami principali: l’arteria circonflessa, che va alla
parete laterale superiore del ventricolo sinistro e all’atrio sinistro, e il ramo discendente anteriore, che decorre inferiormente nella parte anteriore del cuore. L’arteria
coronaria destra, invece, gira intorno al ventricolo destro e si divide in un numero
variabile di rami.
Variazioni nel quadro di ramificazione delle arterie coronarie sono comuni. La predominanza dell’arteria coronaria destra o di quella sinistra indica quale delle due arterie
fornisce la maggiore quantità di sangue ossigenato alla base del ventricolo sinistro.
Talora le due coronarie hanno una modalità di distribuzione del sangue abbastanza
bilanciata e nessuna, allora, verrà considerata dominante.
Left
Arteria
coronaria
Coronary Artery
sinistra
Circumflex
Circonflessa
Arteria
Right
coronaria
Coronary
Artery
destra
Discendente
anteriore
Left
Anterior Descending
sinistra
Un restringimento delle arterie coronarie, spesso causato dall’aterosclerosi, provocherà una riduzione dell’apporto ematico al cuore. Quando questo si verifica, le coronarie stenotiche possono ancora essere in grado di fornire al cuore una quantità sufficiente di sangue a riposo, ma durante l’esercizio il ventricolo sinistro, con la sua parete
spessa e impegnato a pompare velocemente, avrà bisogno di una maggiore quantità di
apporto ematico ed ecco, allora, che le camere soffriranno della riduzione di flusso. La
mancanza di una quantità adeguata di sangue ossigenato causa ischemia. Se il cuore
rimane senza apporto ematico, si svilupperà nel muscolo cardiaco sinistro una lesione.
Alla fine, se il flusso di sangue non viene ripristinato, si verificherà la morte di una
parte del muscolo ventricolare sinistro, definita infarto.
12. Ischemia, lesione e infarto
193
ISCHEMIA
L’ischemia è una mancanza di un adeguato apporto di sangue ossigenato al ventricolo
sinistro. Si manifesta sull’elettrocardiogramma con un’inversione simmetrica delle
onde T o un sottoslivellamento dell’ST.
ISCHEMIA
Onda T invertita
Sottoslivellamento
dell’ST
Ischemia diffusa rilevata al tracciato elettrocardiografico
194
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
VI
II
V5
25mm/s
10mm/mV
40Hz
005C
12SL 235
CID: 2
Inversione delle onde T suggestiva di ischemia
Onde T invertite e profonde suggestive di ischemia
12. Ischemia, lesione e infarto
195
In tutte le derivazioni dell’elettrocardiogramma si dovrebbe ricercare la presenza di
un’inversione della T o di un sottoslivellamento dell’ST. Ricorda che le onde T sono
sempre negative in aVR e possono essere normalmente invertite in D3 e V1.
ECG NORMALE
Le onde T in D3 e V1 possono essere negative
196
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
LESIONE
Sopraslivellamento
del segmento ST
La lesione è lo stadio successivo all’ischemia e si manifesta all’elettrocardiogramma
con un sopraslivellamento dell’ST. Così come l’ischemia, la lesione è un processo reversibile e non necessariamente si sviluppa
un danno permanente. Tutte le derivazioni
dell’elettrocardiogramma dovrebbero essere
routinariamente analizzate per individuare
la presenza di un sopraslivellamento dell’ST.
INFARTO
L’infarto consiste nella morte (o necrosi) del tessuto in una parte della parete miocardica del ventricolo sinistro, e fa seguito agli stadi di ischemia e lesione nel caso non
venga ripristinato un adeguato apporto ematico. L’infarto si manifesta sull’elettrocardiogramma con la presenza di onde Q significative. Affinché le onde Q siano considerate significative (o patologiche) devono avere un’ampiezza di 0,04 secondi o essere
pari a un terzo dell’altezza della onda R. Se nessuna di queste due condizioni viene
soddisfatta, le onde Q vengono considerate non diagnostiche di infarto miocardico.
Le onde Q settali (che normalmente si trovano in D1, aVL, V5 e V6) rappresentano la
depolarizzazione del setto ventricolare e non sono, pertanto, patologiche.
ONDE Q
Onda Q settale
Onda Q patologica
12. Ischemia, lesione e infarto
197
L’origine dell’onda Q dell’infarto è spiegata con l’uso dei vettori. I tre vettori che rappresentano la depolarizzazione ventricolare nel cuore normale sono ciascuno la media
delle forze elettriche che si sviluppano nei ventricoli destro e sinistro, in un dato
momento. Il Vettore 1, che rappresenta l’attivazione iniziale del ventricolo destro e del
setto, è una media delle forze elettriche combinate dei ventricoli destro e sinistro. Il
Vettore 2, che corrisponde all’attivazione apicale, è la media delle forze elettriche combinate di entrambi i ventricoli. Il Vettore 3, infine, è legato all’attivazione del ventricolo
sinistro.
DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
3
1
2
2
2
3
1
1
1
Vettore 1
Vettore 2
Vettore 3
I tre vettori, che rappresentano la depolarizzazione ventricolare nel cuore
normale, sono ciascuno la media delle forze che si sviluppano nei ventricoli
in un dato momento. Queste forze determinano un vettore medio QRS che si
dirige verso l’elettrodo, facendo registrare un QRS prevalentemente positivo.
198
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
In presenza di un infarto, le forze elettriche del ventricolo sinistro danneggiato scompaiono e non controbilanciano quelle derivanti dal ventricolo destro; si sviluppa, così,
un’onda Q profonda e ampia, derivante dall’allontanamento delle forze elettriche dall’area infartuata durante l’attivazione.
ORIGINE DELL’ONDA Q NELL’INFARTO
DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
3
2
1
3
1
Vettore1
1
Vettore 2
1
2
2
Vettore 3
Con l’infarto vengono a mancare i vettori dell’area necrotica del ventricolo
sinistro. I vettori del ventricolo destro non saranno controbilanciati e,
a questo punto, la maggioranza dell’attività elettrica sarà diretta in direzione
opposta all’elettrodo, determinando un’onda Q patologica.
12. Ischemia, lesione e infarto
199
Quando parliamo di ischemia, lesione o infarto, ci riferiamo alla presenza di queste
condizioni nel ventricolo sinistro. Possiamo essere più specifici e determinare approssimativamente quale area del ventricolo sinistro è stata colpita. Il ventricolo sinistro
viene diviso in quattro sedi principali: anteriore, laterale, inferiore, posteriore. Le derivazioni V1, V2, V3 e V4 sono poste al di sopra della parete anteriore del ventricolo sinistro. D1, aVL, V5 e V6 si trovano sopra la sede laterale, e le derivazioni D2, D3 e aVF
sono posizionate sopra la parte inferiore del ventricolo sinistro. Nessuna delle derivazioni si trova direttamente sopra la porzione posteriore del ventricolo sinistro, per la
quale possiamo fare alcune determinazioni osservando la parete opposta o anteriore.
SEDI DI INFARTO NEL VENTRICOLO SINISTRO
E POSIZIONI DELL’ELETTRODO
AVL
I
4
V6
3
V5
2
II
1
V4
V1
III
V2
V3
AVF
1. Anteriore
2. Inferiore
3. Posteriore
4. Laterale
200
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Il muscolo ventricolare sinistro infartuato può essere classificato da un punto di vista
elettrico in tre regioni: 1) la regione dell’infarto, dove il muscolo cardiaco è elettricamente morto e non conduce alcun impulso, 2) la regione della lesione, immediatamente
circostante l’area infartuata e che ha membrane cellulari che non vengono mai completamente polarizzate e 3) la regione di ischemia, nella quale la ripolarizzazione è
compromessa.
INFARTO, LESIONE E ISCHEMIA
DEL VENTRICOLO SINISTRO
Injury
Lesione
Ischemia
Ischemia
Infarction
Infarto
SOPRASLIVELLAMENTO DELL’ST
La sequenza degli stadi di sviluppo ed evoluzione di
un infarto miocardico usualmente procede secondo
le fasi seguenti:
1. Un’area del muscolo ventricolare sinistro è lesionata e compare un sopraslivellamento dell’ST
nelle derivazioni ECG sovrastanti l’area colpita.
12. Ischemia, lesione e infarto
201
ONDA Q
2. Nelle derivazioni elettrocardiografiche sovrastanti
l’area infartuata si sviluppano le onde Q.
INVERSIONE DELL’ONDA T
E PERSISTENZA
DEL SOPRASLIVELLAMENTO DELL’ST
3. Nelle derivazioni ECG sovrastanti l’area infartuata si verifica l’inversione dell’onda T.
202
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
PERSISTE SOLO
L’INVERSIONE DELL’ONDA T
4. Sopra il miocardio lesionato il sopraslivellamento
dell’ST ritorna alla linea base, mentre le onde T
restano invertite.
Le modificazioni reciproche nell’infarto su un elettrocardiogramma si manifestano
con un sottoslivellamento dell’ST nelle derivazioni opposte all’area infartuata.
CAMBIAMENTI RECIPROCI DELL’INFARTO
Infarto inferiore
Sottoslivellamento dell’ST nelle
derivazioni opposte all’infarto
12. Ischemia, lesione e infarto
203
Esaminando il segmento ST e le onde T nelle derivazioni sovrastanti l’area infartuata,
siamo in grado di determinare approssimativamente l’epoca di un infarto. Se i segmenti
ST sono sopraslivellati l’infarto probabilmente è acuto, mentre se si trovano a livello
della linea di base e le onde T sono invertite, possiamo concludere che è presente un
infarto di epoca indeterminata. Quando, infine, i segmenti ST sono a livello della linea
isoelettrica ma le onde T sono positive, possiamo affermare che l’infarto è di vecchia
data (pregresso). Spesso, però, è difficile determinare con precisione l’epoca dell’infarto
con un solo tracciato elettrocardiografico.
INFARTO ACUTO
INFARTO DI EPOCA
INDETERMINATA
INFARTO PREGRESSO
204
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Un infarto può essere riconosciuto individuando onde Q patologiche in almeno due
derivazioni elettrocardiografiche di ciascuna sede infartuale, o per la presenza di perdita di potenziale delle onde R.
Infarto anteriore. Onde Q in V1, V2, V3 o V4.
INFARTO ANTERIORE
12. Ischemia, lesione e infarto
205
Infarto anterosettale. Onde Q in V1 e V2, o scarsa progressione della onda R in
V1 e V2.
INFARTO ANTEROSETTALE
206
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
INFARTO ANTEROSETTALE
La presenza di onde Q in V1 e V2 o una scarsa progressione dell’onda R possono
essere causate anche da un’ipertrofia ventricolare sinistra. Considera, quindi, sempre la possibilità di un’ipertrofia ventricolare sinistra come causa di queste anormalità, senza però escludere la possibilità di un infarto miocardico anterosettale.
12. Ischemia, lesione e infarto
207
Infarto laterale. Onde Q in D1, aVL, V5 o V6.
INFARTO LATERALE
208
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Infarto inferiore. Onde Q in D2, D3, o aVF.
INFARTO INFERIORE
12. Ischemia, lesione e infarto
209
Infarto posteriore. Onde R alte in V1 e V2 spesso associate a onde T appuntite.
Un infarto posteriore viene riconosciuto utilizzando le derivazioni ECG della
parete opposta o anteriore. Invece di cercare la presenza di onde Q patologiche,
dovrai cercare gli effetti sull’elettrocardiogramma nella sede opposta all’infarto o
la presenza di onde R alte. Un infarto acuto posteriore si presenterà con un sottoslivellamento dell’ST invece che con un sopraslivellamento. È difficile determinare con accuratezza se è presente l’infarto posteriore o se le alte onde R sono una
variante normale. Sospetta sempre un infarto posteriore quando in V1 e V2 sono
presenti onde R ampie in associazione a un infarto inferiore.
INFARTO POSTERIORE
210
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
INFARTO INFEROPOSTERIORE
12. Ischemia, lesione e infarto
211
I diversi tipi di infarto si possono verificare come eventi isolati o in varie combinazioni.
INFARTO ANTEROLATERALE
212
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
INFARTO ANTERIORE, LATERALE E INFERIORE
12. Ischemia, lesione e infarto
INFARTO INFERIORE, POSTERIORE E LATERALE
213
214
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Un infarto miocardico non dovrebbe essere diagnosticato in presenza di un blocco
di branca sinistra. Nel BBSx il ventricolo destro si depolarizza prima del ventricolo
sinistro e, così, un’eventuale onda Q segno di infarto resterebbe nascosta nel QRS
invece che apparire all’inizio del complesso.
NON DIAGNOSTICARE UN INFARTO IN PRESENZA
DI UN BLOCCO DI BRANCA SINISTRA
12. Ischemia, lesione e infarto
215
INFARTO ANTERIORE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto anteriore
V1
V2
V3
CRITERIO
Q waves
Onde
Q ininVV
1 −4 V4
1-V
V4
216
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
12. Ischemia, lesione e infarto
217
INFARTO ANTEROSETTALE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto anterosettale
V1
V2
CRITERIO
Q waves
Onde
Q ininVV
V2 V2
1 1e and
or
oppure
Poor R wave progression in V1 and V2
Scarsa progressione dell’onda R in V1
e V2
218
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
12. Ischemia, lesione e infarto
219
INFARTO LATERALE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto laterale
AVL
I
V6
V5
CRITERIO
QOnde
wavesQininI,DaVL,
V , and V
1, aVL,5 V5 e V66
220
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
12. Ischemia, lesione e infarto
221
INFARTO INFERIORE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto inferiore
II
III
AVF
CRITERIO
Q waves
III, and aVF
Onde
Q ininDII,
2, D3 e aVF
222
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
12. Ischemia, lesione e infarto
223
INFARTO POSTERIORE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto posteriore
V1
V2
CRITERIO
Tall RRwaves
in Vin
accompanied
by da
tall onde
T waves
Onde
appuntite
V1 eVV22,often
spesso
accompagnate
1 and
T alte
224
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Rassegna di ECG 1
12. Ischemia, lesione e infarto
225
Rassegna di ECG 2
226
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Rassegna di ECG 3
12. Ischemia, lesione e infarto
227
Rassegna di ECG 4
228
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Rassegna di ECG 5
12. Ischemia, lesione e infarto
229
Rassegna di ECG 6
230
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Rassegna di ECG 7
12. Ischemia, lesione e infarto
231
Rassegna di ECG 8
232
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
Rassegna di ECG 9
12. Ischemia, lesione e infarto
233
Rassegna di ECG 10
234
Rapida e accurata interpretazione dell’ECG
12. Ischemia, lesione e infarto
235
INTERPRETAZIONE DEGLI ECG DELLA RASSEGNA
11. Ritmo sinusale a 82 bpm con ingrandimento atriale sinistro, ipertrofia ventricolare sinistra e un infarto acuto inferiore.
12. Ritmo sinusale a 95 bpm con infarto acuto in sede laterale.
13. Ritmo sinusale a 86 bpm con infarto acuto inferiore e posteriore.
14. Ritmo sinusale a 84 bpm con infarto acuto anteriore, laterale e inferiore.
15. Bradicardia sinusale a 55 bpm con infarto acuto anteriore e laterale.
16. Ritmo sinusale a 66 bpm con infarto anterosettale e anormalità dell’onda T in
sede laterale, epoca indeterminata.
17. Ritmo sinusale a 85 bpm con ischemia anterolaterale.
18. Ritmo sinusale a 77 bpm, con blocco di branca sinistra.
19. Ritmo sinusale a 64 bpm con un infarto inferiore pregresso e un infarto anteriore di epoca indeterminata.
10. Bradicardia sinusale a 47 bpm con ipertrofia ventricolare sinistra e un infarto
acuto in sede anteriore.