Ischemia, lesione e infarto
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12 Ischemia, lesione e infarto 192 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Il muscolo cardiaco deve ricevere un apporto ematico sufficiente tramite la propria rete di vasi arteriosi, denominati arterie coronarie. Le due arterie che forniscono sangue ossigenato al muscolo cardiaco sono la coronaria destra e la coronaria sinistra. L’arteria coronaria sinistra ha due rami principali: l’arteria circonflessa, che va alla parete laterale superiore del ventricolo sinistro e all’atrio sinistro, e il ramo discendente anteriore, che decorre inferiormente nella parte anteriore del cuore. L’arteria coronaria destra, invece, gira intorno al ventricolo destro e si divide in un numero variabile di rami. Variazioni nel quadro di ramificazione delle arterie coronarie sono comuni. La predominanza dell’arteria coronaria destra o di quella sinistra indica quale delle due arterie fornisce la maggiore quantità di sangue ossigenato alla base del ventricolo sinistro. Talora le due coronarie hanno una modalità di distribuzione del sangue abbastanza bilanciata e nessuna, allora, verrà considerata dominante. Left Arteria coronaria Coronary Artery sinistra Circumflex Circonflessa Arteria Right coronaria Coronary Artery destra Discendente anteriore Left Anterior Descending sinistra Un restringimento delle arterie coronarie, spesso causato dall’aterosclerosi, provocherà una riduzione dell’apporto ematico al cuore. Quando questo si verifica, le coronarie stenotiche possono ancora essere in grado di fornire al cuore una quantità sufficiente di sangue a riposo, ma durante l’esercizio il ventricolo sinistro, con la sua parete spessa e impegnato a pompare velocemente, avrà bisogno di una maggiore quantità di apporto ematico ed ecco, allora, che le camere soffriranno della riduzione di flusso. La mancanza di una quantità adeguata di sangue ossigenato causa ischemia. Se il cuore rimane senza apporto ematico, si svilupperà nel muscolo cardiaco sinistro una lesione. Alla fine, se il flusso di sangue non viene ripristinato, si verificherà la morte di una parte del muscolo ventricolare sinistro, definita infarto. 12. Ischemia, lesione e infarto 193 ISCHEMIA L’ischemia è una mancanza di un adeguato apporto di sangue ossigenato al ventricolo sinistro. Si manifesta sull’elettrocardiogramma con un’inversione simmetrica delle onde T o un sottoslivellamento dell’ST. ISCHEMIA Onda T invertita Sottoslivellamento dell’ST Ischemia diffusa rilevata al tracciato elettrocardiografico 194 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG VI II V5 25mm/s 10mm/mV 40Hz 005C 12SL 235 CID: 2 Inversione delle onde T suggestiva di ischemia Onde T invertite e profonde suggestive di ischemia 12. Ischemia, lesione e infarto 195 In tutte le derivazioni dell’elettrocardiogramma si dovrebbe ricercare la presenza di un’inversione della T o di un sottoslivellamento dell’ST. Ricorda che le onde T sono sempre negative in aVR e possono essere normalmente invertite in D3 e V1. ECG NORMALE Le onde T in D3 e V1 possono essere negative 196 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG LESIONE Sopraslivellamento del segmento ST La lesione è lo stadio successivo all’ischemia e si manifesta all’elettrocardiogramma con un sopraslivellamento dell’ST. Così come l’ischemia, la lesione è un processo reversibile e non necessariamente si sviluppa un danno permanente. Tutte le derivazioni dell’elettrocardiogramma dovrebbero essere routinariamente analizzate per individuare la presenza di un sopraslivellamento dell’ST. INFARTO L’infarto consiste nella morte (o necrosi) del tessuto in una parte della parete miocardica del ventricolo sinistro, e fa seguito agli stadi di ischemia e lesione nel caso non venga ripristinato un adeguato apporto ematico. L’infarto si manifesta sull’elettrocardiogramma con la presenza di onde Q significative. Affinché le onde Q siano considerate significative (o patologiche) devono avere un’ampiezza di 0,04 secondi o essere pari a un terzo dell’altezza della onda R. Se nessuna di queste due condizioni viene soddisfatta, le onde Q vengono considerate non diagnostiche di infarto miocardico. Le onde Q settali (che normalmente si trovano in D1, aVL, V5 e V6) rappresentano la depolarizzazione del setto ventricolare e non sono, pertanto, patologiche. ONDE Q Onda Q settale Onda Q patologica 12. Ischemia, lesione e infarto 197 L’origine dell’onda Q dell’infarto è spiegata con l’uso dei vettori. I tre vettori che rappresentano la depolarizzazione ventricolare nel cuore normale sono ciascuno la media delle forze elettriche che si sviluppano nei ventricoli destro e sinistro, in un dato momento. Il Vettore 1, che rappresenta l’attivazione iniziale del ventricolo destro e del setto, è una media delle forze elettriche combinate dei ventricoli destro e sinistro. Il Vettore 2, che corrisponde all’attivazione apicale, è la media delle forze elettriche combinate di entrambi i ventricoli. Il Vettore 3, infine, è legato all’attivazione del ventricolo sinistro. DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE 3 1 2 2 2 3 1 1 1 Vettore 1 Vettore 2 Vettore 3 I tre vettori, che rappresentano la depolarizzazione ventricolare nel cuore normale, sono ciascuno la media delle forze che si sviluppano nei ventricoli in un dato momento. Queste forze determinano un vettore medio QRS che si dirige verso l’elettrodo, facendo registrare un QRS prevalentemente positivo. 198 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG In presenza di un infarto, le forze elettriche del ventricolo sinistro danneggiato scompaiono e non controbilanciano quelle derivanti dal ventricolo destro; si sviluppa, così, un’onda Q profonda e ampia, derivante dall’allontanamento delle forze elettriche dall’area infartuata durante l’attivazione. ORIGINE DELL’ONDA Q NELL’INFARTO DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE 3 2 1 3 1 Vettore1 1 Vettore 2 1 2 2 Vettore 3 Con l’infarto vengono a mancare i vettori dell’area necrotica del ventricolo sinistro. I vettori del ventricolo destro non saranno controbilanciati e, a questo punto, la maggioranza dell’attività elettrica sarà diretta in direzione opposta all’elettrodo, determinando un’onda Q patologica. 12. Ischemia, lesione e infarto 199 Quando parliamo di ischemia, lesione o infarto, ci riferiamo alla presenza di queste condizioni nel ventricolo sinistro. Possiamo essere più specifici e determinare approssimativamente quale area del ventricolo sinistro è stata colpita. Il ventricolo sinistro viene diviso in quattro sedi principali: anteriore, laterale, inferiore, posteriore. Le derivazioni V1, V2, V3 e V4 sono poste al di sopra della parete anteriore del ventricolo sinistro. D1, aVL, V5 e V6 si trovano sopra la sede laterale, e le derivazioni D2, D3 e aVF sono posizionate sopra la parte inferiore del ventricolo sinistro. Nessuna delle derivazioni si trova direttamente sopra la porzione posteriore del ventricolo sinistro, per la quale possiamo fare alcune determinazioni osservando la parete opposta o anteriore. SEDI DI INFARTO NEL VENTRICOLO SINISTRO E POSIZIONI DELL’ELETTRODO AVL I 4 V6 3 V5 2 II 1 V4 V1 III V2 V3 AVF 1. Anteriore 2. Inferiore 3. Posteriore 4. Laterale 200 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Il muscolo ventricolare sinistro infartuato può essere classificato da un punto di vista elettrico in tre regioni: 1) la regione dell’infarto, dove il muscolo cardiaco è elettricamente morto e non conduce alcun impulso, 2) la regione della lesione, immediatamente circostante l’area infartuata e che ha membrane cellulari che non vengono mai completamente polarizzate e 3) la regione di ischemia, nella quale la ripolarizzazione è compromessa. INFARTO, LESIONE E ISCHEMIA DEL VENTRICOLO SINISTRO Injury Lesione Ischemia Ischemia Infarction Infarto SOPRASLIVELLAMENTO DELL’ST La sequenza degli stadi di sviluppo ed evoluzione di un infarto miocardico usualmente procede secondo le fasi seguenti: 1. Un’area del muscolo ventricolare sinistro è lesionata e compare un sopraslivellamento dell’ST nelle derivazioni ECG sovrastanti l’area colpita. 12. Ischemia, lesione e infarto 201 ONDA Q 2. Nelle derivazioni elettrocardiografiche sovrastanti l’area infartuata si sviluppano le onde Q. INVERSIONE DELL’ONDA T E PERSISTENZA DEL SOPRASLIVELLAMENTO DELL’ST 3. Nelle derivazioni ECG sovrastanti l’area infartuata si verifica l’inversione dell’onda T. 202 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG PERSISTE SOLO L’INVERSIONE DELL’ONDA T 4. Sopra il miocardio lesionato il sopraslivellamento dell’ST ritorna alla linea base, mentre le onde T restano invertite. Le modificazioni reciproche nell’infarto su un elettrocardiogramma si manifestano con un sottoslivellamento dell’ST nelle derivazioni opposte all’area infartuata. CAMBIAMENTI RECIPROCI DELL’INFARTO Infarto inferiore Sottoslivellamento dell’ST nelle derivazioni opposte all’infarto 12. Ischemia, lesione e infarto 203 Esaminando il segmento ST e le onde T nelle derivazioni sovrastanti l’area infartuata, siamo in grado di determinare approssimativamente l’epoca di un infarto. Se i segmenti ST sono sopraslivellati l’infarto probabilmente è acuto, mentre se si trovano a livello della linea di base e le onde T sono invertite, possiamo concludere che è presente un infarto di epoca indeterminata. Quando, infine, i segmenti ST sono a livello della linea isoelettrica ma le onde T sono positive, possiamo affermare che l’infarto è di vecchia data (pregresso). Spesso, però, è difficile determinare con precisione l’epoca dell’infarto con un solo tracciato elettrocardiografico. INFARTO ACUTO INFARTO DI EPOCA INDETERMINATA INFARTO PREGRESSO 204 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Un infarto può essere riconosciuto individuando onde Q patologiche in almeno due derivazioni elettrocardiografiche di ciascuna sede infartuale, o per la presenza di perdita di potenziale delle onde R. Infarto anteriore. Onde Q in V1, V2, V3 o V4. INFARTO ANTERIORE 12. Ischemia, lesione e infarto 205 Infarto anterosettale. Onde Q in V1 e V2, o scarsa progressione della onda R in V1 e V2. INFARTO ANTEROSETTALE 206 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG INFARTO ANTEROSETTALE La presenza di onde Q in V1 e V2 o una scarsa progressione dell’onda R possono essere causate anche da un’ipertrofia ventricolare sinistra. Considera, quindi, sempre la possibilità di un’ipertrofia ventricolare sinistra come causa di queste anormalità, senza però escludere la possibilità di un infarto miocardico anterosettale. 12. Ischemia, lesione e infarto 207 Infarto laterale. Onde Q in D1, aVL, V5 o V6. INFARTO LATERALE 208 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Infarto inferiore. Onde Q in D2, D3, o aVF. INFARTO INFERIORE 12. Ischemia, lesione e infarto 209 Infarto posteriore. Onde R alte in V1 e V2 spesso associate a onde T appuntite. Un infarto posteriore viene riconosciuto utilizzando le derivazioni ECG della parete opposta o anteriore. Invece di cercare la presenza di onde Q patologiche, dovrai cercare gli effetti sull’elettrocardiogramma nella sede opposta all’infarto o la presenza di onde R alte. Un infarto acuto posteriore si presenterà con un sottoslivellamento dell’ST invece che con un sopraslivellamento. È difficile determinare con accuratezza se è presente l’infarto posteriore o se le alte onde R sono una variante normale. Sospetta sempre un infarto posteriore quando in V1 e V2 sono presenti onde R ampie in associazione a un infarto inferiore. INFARTO POSTERIORE 210 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG INFARTO INFEROPOSTERIORE 12. Ischemia, lesione e infarto 211 I diversi tipi di infarto si possono verificare come eventi isolati o in varie combinazioni. INFARTO ANTEROLATERALE 212 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG INFARTO ANTERIORE, LATERALE E INFERIORE 12. Ischemia, lesione e infarto INFARTO INFERIORE, POSTERIORE E LATERALE 213 214 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Un infarto miocardico non dovrebbe essere diagnosticato in presenza di un blocco di branca sinistra. Nel BBSx il ventricolo destro si depolarizza prima del ventricolo sinistro e, così, un’eventuale onda Q segno di infarto resterebbe nascosta nel QRS invece che apparire all’inizio del complesso. NON DIAGNOSTICARE UN INFARTO IN PRESENZA DI UN BLOCCO DI BRANCA SINISTRA 12. Ischemia, lesione e infarto 215 INFARTO ANTERIORE Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto anteriore V1 V2 V3 CRITERIO Q waves Onde Q ininVV 1 −4 V4 1-V V4 216 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG 12. Ischemia, lesione e infarto 217 INFARTO ANTEROSETTALE Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto anterosettale V1 V2 CRITERIO Q waves Onde Q ininVV V2 V2 1 1e and or oppure Poor R wave progression in V1 and V2 Scarsa progressione dell’onda R in V1 e V2 218 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG 12. Ischemia, lesione e infarto 219 INFARTO LATERALE Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto laterale AVL I V6 V5 CRITERIO QOnde wavesQininI,DaVL, V , and V 1, aVL,5 V5 e V66 220 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG 12. Ischemia, lesione e infarto 221 INFARTO INFERIORE Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto inferiore II III AVF CRITERIO Q waves III, and aVF Onde Q ininDII, 2, D3 e aVF 222 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG 12. Ischemia, lesione e infarto 223 INFARTO POSTERIORE Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto posteriore V1 V2 CRITERIO Tall RRwaves in Vin accompanied by da tall onde T waves Onde appuntite V1 eVV22,often spesso accompagnate 1 and T alte 224 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Rassegna di ECG 1 12. Ischemia, lesione e infarto 225 Rassegna di ECG 2 226 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Rassegna di ECG 3 12. Ischemia, lesione e infarto 227 Rassegna di ECG 4 228 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Rassegna di ECG 5 12. Ischemia, lesione e infarto 229 Rassegna di ECG 6 230 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Rassegna di ECG 7 12. Ischemia, lesione e infarto 231 Rassegna di ECG 8 232 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG Rassegna di ECG 9 12. Ischemia, lesione e infarto 233 Rassegna di ECG 10 234 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG 12. Ischemia, lesione e infarto 235 INTERPRETAZIONE DEGLI ECG DELLA RASSEGNA 11. Ritmo sinusale a 82 bpm con ingrandimento atriale sinistro, ipertrofia ventricolare sinistra e un infarto acuto inferiore. 12. Ritmo sinusale a 95 bpm con infarto acuto in sede laterale. 13. Ritmo sinusale a 86 bpm con infarto acuto inferiore e posteriore. 14. Ritmo sinusale a 84 bpm con infarto acuto anteriore, laterale e inferiore. 15. Bradicardia sinusale a 55 bpm con infarto acuto anteriore e laterale. 16. Ritmo sinusale a 66 bpm con infarto anterosettale e anormalità dell’onda T in sede laterale, epoca indeterminata. 17. Ritmo sinusale a 85 bpm con ischemia anterolaterale. 18. Ritmo sinusale a 77 bpm, con blocco di branca sinistra. 19. Ritmo sinusale a 64 bpm con un infarto inferiore pregresso e un infarto anteriore di epoca indeterminata. 10. Bradicardia sinusale a 47 bpm con ipertrofia ventricolare sinistra e un infarto acuto in sede anteriore.
