Incontri Borgomaneresi di Medicina d’Urgenza
Borgomanero , 01 dicembre 2016
LE SFIDE DELL’ECG
Dr Stefano Maffè
Divisione Cardiologia
ASL No Borgomanero
L’ELETTROCARDIOGRAMMA
Cosa significa
L’elettrocardiogramma registra
l’attività elettrica del cuore
Non registra un soffio cardiaco
Non mostra ciò che accadrà, ma solo
ciò che è accaduto (non sempre) o che
accade in quel momento.
–2
Capacità diagnostica dell’ECG
•
Anomalie del ritmo
•
Anomalie della conduzione
•
Ischemia acuta
•
Anomalie del funzionamento dei canali
•
Anomalie della ripolarizzazione
•
Alterazioni cardiache strutturali congenite
o acquisite
Rapidità di esecuzione
Brevità di registrazione
Il cuore ha la funzione di pompare sangue in
quantità adeguata al fabbisogno dell’organismo
•
La contrazione meccanica del cuore è
determinata da una stimolazione elettrica
che la precede
I disturbi che interessano la parte elettrica del
cuore vengono denominati
“ ARITMIE”
Ciclo Cardiaco
è la rappresentazione grafica della sequenza
elettrica, risultante della sommatoria di tutte
le depolarizzazione e ripolarizzazione
miocardiche
1. P: depolarizzazione biatriale
2. PR: tempo che intercorre perché
l’impulso dagli atri arrivi ai ventricoli
3. QRST: sistole biventricolare
a. Complesso QRS depolarizzazione
b. Il tratto ST-T ripolarizzazione
Ritmo Cardiaco
NOZIONI DI ELETTROFISIOLOGIA
Nodo
seno-atriale
Nodo
atrio-ventricolare
Fascio di His
branca destra
Fascio di His
branca sinistra
IMPARIAMO IL SIGNIFICATO DELLE ONDE DELL’ ECG
NOZIONI DI ELETTROFISIOLOGIA
ELETTROCARDIOGRAMMA STANDARD
• 12 Derivazioni
• 6 dagli arti “periferiche” (piano frontale):
– 3 bipolari: D1, D2, D3
– 3 unipolari: aVR, aVL, aVF
• 6 precordiali unipolari (piano orizzontale):
V1, V2, V3, V4, V5, V6
www.metcardio.org
Derivazioni Bipolari
D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro (positivo)
D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra
D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra
www.metcardio.org
Derivazioni Unipolari
aVR registra il potenziale dal braccio destro
aVL registra il potenziale dal braccio sinistro
aVF registra il potenziale dalla gamba sinistra
www.metcardio.org
www.metcardio.org
Derivazioni Precordiali (unipolari)
www.metcardio.org
DESTROCARDIA TECNICA
www.metcardio.org
IL SEGMENTO ST
• Va dalla fine del QRS (punto
J) all’inizio dell’onda T
• Deve essere all’isoelettrica
prendendo come riferimento il
PQ oppure il TP
• Alterazioni del tratto ST
possono dipendere da:
• ischemia miocardica
• patologie del pericardio
• farmaci
ISCHEMIA SUBENDOCARDICA
-SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-
B
ISCHEMIA SUBENDOCARDICA
- SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST -
ISCHEMIA SUBENDOCARDICA
- SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST -
ISCHEMIA SUBEPICARDICA
-SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-
–23
–24
AMI Localization
I lateral
aVR
V1 septal
V4 anterior
II inferior
aVL lateral
V2 septal
V5 lateral
III inferior
aVF inferior
V3 anterior
V6 lateral
INFARTO MIOCARDICO ANTERIORE ESTESO
INFARTO MIOCARDICO INFERO-DORSOLATERALE
–Infarto miocardico posteriore (dorsale)
INFARTO MIOCARDICO INFERO-POST
http://homepages.enterprise.net/djenkins/ecghome.html
INFARTO MIOCARDICO INFERO-DORSOLATERALE
INFARTO MIOCARDICO INFERIORE
INFARTO MIOCARDICO ANTERIORE
PERICARDITE ACUTA
-SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-
MIOPERICARDITE ACUTA
-SOPRASLIVELLAMENTO DIFFUSO DEL TRATTO ST-
INTOSSICAZIONE DIGITALICA
-SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-
Versamento pericardico importante
Caso clinico:
anamnesi 1
Uomo, 63 anni
Ex forte fumatore
Ipertensione arteriosa (terapia con sartanici e
diuretici)
Colecistectomia
Broncopatia cronica ostruttiva
Caso clinico
Da 4 giorni comparsa di dispnea a riposo e dolore toracico
diffuso ad entrambi gli emitoraci
GIUNGE IN P.S. PER
IMPROVVISO PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA
ECG: ipotesi diagnostiche
Infarto miocardico:
- sono presenti onde T negative nelle derivazioni
anteriori, sopraST inferiore
Embolia polmonare massiva:
- Presenza di BBDx
- sono presenti anomalie dell’onda T da V1 a V4
- Deviazione destra dell’asse cardiaco
Esame obiettivo
Pz pallido, sofferente, sudato
Cianosi dei prolabi e delle estremità
Freq. respiratoria 47/m, FC 90/m, PA 90/60
Sat 77% (in O2), Temperatura: 36.5 C
E.O. cuore: azione cardiaca ritmica, rinforzo del II°
tono sul focolaio polmonare
EO torace: rantoli crepitanti alle basi polmonari
Addome: trattabile, non dolente
Arto inferiore destro: dolente la gamba, edemi
perimalleolari
EMOGASANALISI
PH
pCO2
7.51
25 mmHg
pO2
37 mmHg
Na
138 mmol/L
K
HCO3
BE
SO2
4.2 mmol/L
19.9 mmol/L
-1.1 mmol/L
77%
Assetto coagulativo
PTT
ratio
12.3 sec
1.22
INR
1.18
PTT
27 sec
ratio
0.9
Fibrinogeno
Antitrombina III
D-dimero
335 mg/dl
91%
(v.n. 80-120)
784 ng/ml (v.n. < 250)
Ecocardiogramma
TC spirale
ECG in embolia polmonare
-Sensibilità: 55% , Specificità: 70%
- 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non
specifici ne’ diagnostici
-ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare
• Segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3
• QS in D3-aVF ma non in D2
• T negativa V1-V4
• blocco di branca destra di nuova insorgenza
• deviazione assiale destra
• P polmonare
• fibrillazione atriale
ECG
ONDE T NEGATIVE GIGANTI
IPOKALIEMIA
QT LUNGO
–680 ms
CAUSE DI ALLUNGAMENTO DEL TRATTO QT
• CONGENITO
• IPOPOTASSIEMIA, IPOCALCEMIA, IPOMAGNESIEMIA
•
•
•
•
•
FARMACI ANTIARITMICI CLASSE 1A, 1C, III
FARMACI PSICOTROPI (Triciclici, Fluoxetina, Fenotiazine)
FARMACI ANTISTAMINICI
ANTIBIOTICI (ampicillina, azitromicina,macrolidi, Bactrim, antimicotici)
ANTIEMETICI e PROCINETICI (cisapride, domperidone, metoclopramide)
BAV totale, ritmo di evasione
giunzionale, QT lungo
–54
BAV 2:1
–55
BAV avanzato
–56
BRADI FA, effetto digitalico
–57
Inversione delle periferiche
–58
TPSV
–59
Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Rientro
Comunque, nel dubbio,
meglio essere pessimisti…
Grazie per l’attenzione
