La chirurgia nel Medioevo

Le professioni del chirurgo e
del medico hanno subito
molti incontri e scontri nel
corso della storia. In
generale il chirurgo
(barbiere, arruffone) è stato
considerato il tecnico,
mentre il medico (più
relazionato storicamente con
il sacerdote o lo sciamano)
era un autentico terapeuta.
Durante lo sviluppo della
medicina moderna, la
conoscenza di ambo le
discipline si raggruppò nella
medesima formazione
accademica la quale, nella
maggior parte dei paesi
sviluppati, permette
l'ottenimento del titolo
congiunto di laurea in
medicina e chirurgia. Buona
parte della sua storia è
relazionata con la storia della
medicina in generale.
Le nuove tecnologie applicate
all'archeologia confermano
che il suo sviluppo si rifà
all'origine stessa dell'homo
sapiens la cui vita in libertà
era oggetto di numerosi
incidenti, ferite ed emorragie
suscettibili di trattamento
chirurgico mediante tecniche
rudimentali.
Le prime tecniche chirurgiche
si utilizzarono per il
trattamento delle ferite ed
i traumi prodotti nel corso
della vita.
La combinazione di studi
archeologici ed
antropologici offre
informazioni sui metodi
rudimentali di satura,
amputazione, drenaggio e
cauterizzazione di ferite,
ottenuti con strumenti
incandescenti.
Il primo trattato di chirurgia data alla
prima epoca monarchica (2700
a.C.); è stato scritto da Imhotep,
visir del faraone Djoser,
sacerdote, astronomo, medico e
primo architetto di cui si abbia
notizia. La sua fama di guaritore
fu tale che venne deificato e
considerato il dio egizio della
medicina. Altri famosi medici
dell'Antico Impero (dal 2500 al
2100 a.C.) furono Sachmet,
medico del faraone Nebkhau, o
Nesmenau, una sorta di primario
dell'epoca. Su uno degli stipiti
all'entrata del tempio di Memphis
si trova il bassorilievo più antico
relativo a un intervento
chirurgico: una circoncisione. Tra
i vari papiri conservati se ne
conoscono nove relativi a materie
mediche; tra essi il più famoso e
importante è quello denominato
dal suo scopritore: George Ebers.
Strumenti chirurgici in un bassorilievo del tempio
di Kom Ombo, Egipto
« Se incontri il grande gonfiore
del Dio Xensus ad una
estremità, considera quanto
sia molto fastidiosa e che
può produrre molto pus; si
forma un qualcosa come il
vento e provoca irritazione.
Il gonfiore ti dice con voce
forte: La piaga purulenta
non è la più repulsiva tra
tutte? Macchia la pelle e
lascia dei segni. Tutte le
membra arrivano ad
assomigliarsi a quello che
fu affetta per prima. Quindi
si deve affermare: È il
gonfiore del dio Xensus,
non la toccare! »
Vaso greco del 480-470 a. C. che rappresenta un
intervento chirurgico.
Nel Mar Egeo si sviluppò tra
l'anno 2500 e 1500 a. C.
la civiltà Minoica,
precorritrice della civiltà
greca. Nel 1971 durante
scavi archeologici a
Nauplia, si ritrovarono in
una tomba micenea vari
strumenti medici, datati
circa 1500 anni prima
della nostra era (coltelli,
forbici, pinze, sonde),
attribuiti da alcuni autori
al mitico medico
Palamidas.
La più antica opera greca scritta
che includa conoscenze
riguardanti la medicina sono
i poemi omerici: l‘Iliade e
l‘Odissea. Nel primo si
descrive ad esempio il
trattamento che riceve il re
Menelao dopo essere stato
colpito nel polso da una
freccia, durante l'assedio di
Troia: il chirurgo risulta
essere Asclepio, il dio della
medicina greca educato nella
scienza medica dal centauro
Chirone
Dal suo nome deriva
Esculapio, un antico
sinonimo del medico,
e dal nome della figlia
Hygieia, derivò il
nome attribuito
all'attuale ramo della
medicina preventiva
denominata Igiene.
Ad Asclepio si
attribuisce anche
l'origine del bastone di
Asclepio, considerato
un simbolo medico
universale anche oggi.
Tuttavia la figura medica per
eccellenza nella cultura della
Grecia classica è Ippocrate.
Questo medico, nato a Kos
nel 460 a.C., è considerato il
padre della medicina
moderna, e la sua vita
coincise con l'età dell'oro
della civiltà ellenica e della
sua moderna visione
cosmica della Ragione in
contrapposizione al Mito.
Fondò una Scuola
medica basata sui
principi del
cosiddetto
giuramento
ippocratico, che
ancora oggi viene
recitato (in modo
rituale) dai
neolaureati in
Medicina e Chirurgia
di molti paesi
occidentali.
I campi medici abbracciati da Ippocrate
includono la medicina interna, l'igiene,
l'etica medica e la dietetica. Sulla chirurgia
esistono numerose annotazioni nei suoi
scritti.
Riportiamo a mo' di esempio di cosa e come
debba esercitare un chirurgo secondo
Ippocrate:
La chirurgia tratta il paziente, il chirurgo, gli
aiutanti e gli strumenti; il tipo di
orientamento della luce; la collocazione
idonea del paziente e degli strumenti; l'ora,
la metodica ed il luogo. Il chirurgo deve
posizionarsi in un luogo ben illuminato e
confortevole, sia per lui che per il paziente.
Le unghie devono essere tagliate corte. Il
chirurgo deve imparare ad utilizzare le sue
dita mediante una pratica continua,
essendo di particolare importanza l'indice
ed il pollice. Devono muoversi bene, con
eleganza, in modo rapido, con agilità,
accuratezza ed a comando.
Nei trattati di chirurgia del corpus ippocratico
si evidenzia una notevole esattezza
anatomica, e sorprendono alcune
proposte terapeutiche ancora oggi
pienamente in uso, come il drenaggio
dell’ empiema pleurico, o i trattamenti
suggeriti per i traumi cranici.
Le proposte per la riduzione delle fratture
includono l'utilizzo di diversi supporti fisici
(come il "banco ippocratico" o la "scala
ippocratica", supporti di riduzione della
frattura dell‘omero e sistemi di trazione) di
fattura ingegnosa e di provata efficacia.
Banco ippocratico da utilizzarsi per le fratture vertebrali
Dopo Ippocrate, la successiva figura medica
greca di spicco fu Aristotele. Questo
pensatore poliedrico apprese la medicina
da suo padre, ma non risulta che la
esercitò assiduamente. Tuttavia la sua
scuola peripatetica fu la culla di vari medici
e chirurghi insigni dell'epoca: Diocle di
Caristo, Prassagora di Cos e Teofrasto di
Ereso, sono alcuni esempi. Questa scuola
non apportò novità essenziali in materia di
chirurgia. Intorno all'anno 300 a.C.
Alessandro Magno conquistò Alessandria di
Egitto, città che in poco tempo si
trasformerà nel centro culturale del
Mediterraneo e del vicino Oriente. La
"Scuola Alessandrina" raccolse e sviluppò
tutte le conoscenze sulla medicina (e non
solo) conosciute in quell'epoca,
contribuendo a formare alcuni chirurghi di
primo piano.
Lapice che estrae una freccia da Enea
affresco di Pompei
La civiltà etrusca, prima di
importare le conoscenze
della cultura greca, aveva
a malapena sviluppato un
corpus medico di
interesse, ad eccezione
di una notevole capacità
nel campo
dell’ odontoiatria: tra gli
Etruschi sono state
trovate protesi fisse,
mobili, con filo d’oro, con
denti naturali ed artificiali,
e anche alcune corone
d'oro fuso.
Uno dei pochi chirurghi romani conosciuti
dell'era precristiana fu Arcagato del
Peloponeso. Fu citato da Plinio nella sua
Naturalis Historia, in cui si fa anche
riferimento al suo soprannome, che era
inizialmente Vulnarius(curaferite); ma per i
suoi metodi ed i successivi fallimenti si
guadagnò il soprannome di Carnifex.
La chirurgia nel Medioevo
Il cristianesimo interpreta la guarigione come un
intervento divino. Si formerà quindi una
medicina chiamata conventuale. Con il concetto
di carità nacquero gli ospedali, in un primo
tempo intesi come luogo di accoglienza per
deboli (poveri, pellegrini, ammalati, vecchi,
neonati od infanzia abbandonata), poi
successivamente come strutture dedicate alle
cure delle malattie La Medicina conventuale ha
la caratteristica di dare asilo a viandanti e curare
gli ammalati.
Nel 529 viene fondato da San Benedetto da
Norcia il Monastero di Montecassino.
In contemporaneo fiorisce una medicina
laica, in particolare la scuola di Salerno.
Gli Ospedali
Nell'alto medioevo l'ospedale è soprattutto uno
xenodochio (dal greco xenos = "ospite, straniero" e
dokeion = "ospizio"). Nel basso medioevo è soprattutto
un ospedale nel senso più moderno. Infatti svolge una
azione prevalentemente di riparo, ma sempre più
indirizzata a malati, vecchi e bambini, quindi
brefotrofi (dal greco brefos = "neonato" e trefo =
"nutrire"), orfanotrofi (dal greco orfanos = "privo di") e
gerontocomi (dal greco geron = "vecchio").
Nell'occidente medioevale, fino ad almeno il 1280, non
esistono casi di apprendistato od insegnamento medico
in ambito ospedaliero. Quindi gli ospedali furono dotati
molto lentamente di medici.
Tra il XII ed il XIII secolo la lebbra ebbe la sua
massima espansione; si ebbe quindi una
crescita numerica dei lebbrosari. Alla fine del
XIV secolo compare in Europa la peste con la
sua carica di morti. Ma il lebbrosario è una
struttura per cronici, inguaribili, strutturata
come una piccola città, nata per isolare, non
per guarire. Il lazzaretto nasce per gli acuti, a
pericolosità altissima, ma con la possibilità di
recupero. Con il lazzaretto inizia la storia
dell'ospedale moderno.
Il maggior ospedale conosciuto dell'epoca si
trovava al Cairo: l'Ospedale di Al-Mansur,
fondato nel 1283, era strutturato con una
divisione per reparti specialistici,
secondo una logica attuale; prevedeva
anche una sezione di dietetica coordinata
con la cucina dell'ospedale, un reparto
per i pazienti esterni, sale di conferenze
e biblioteca.
Le principali figure sanitarie del medioevo
• medicus colui che esercitava la medicina in
pratica
• physicus che possedeva una grande conoscenza
teorica della medicina
• cyrurgicus o pratico
• barbiere-chirurgo, colui che eseguiva salassi,
piccola chirurgia, suture...
• re taumaturghi
• donne delle erbe e dei parti
• ciarlatani, cavadenti e saltinbanchi
Scuola Medica Salernitana
Tra l'XI ed il XIII secolo si sviluppò a Salerno,
nell'Italia meridionale, una scuola medica di
grande celebrità: la Scuola Medica Salernitana.
Per l'ottenimento del titolo di Medico e del
conseguente diritto ad esercitare la professione
Ruggero II di Sicilia, stabilì l'obbligo di
superamento di un esame di abilitazione, che
prevedeva la dimostrazione di competenze sia
di medicina che di chirurgia; questo "riabilitava"
la specialità chirurgica dal rifiuto nei suoi
confronti operato dalla Chiesa Cattolica e da
parte del mondo arabo.
Alcuni anni dopo (nel 1224) Federico II riformò
l'esame, affinché fosse realizzato in forma
pubblica da un gruppo di maestri di Salerno, e
stabilendo per l'esercizio della medicina un
periodo di formazione teorica (che includeva
cinque anni di studio di medicina e chirurgia) ed
un periodo pratico di un anno.
Una figura di rilevanza di questa scuola fu il
monaco Costantino l’Africano (1010-1087),
medico cartaginese che raccolse numerose
opere mediche nel corso dei suoi viaggi, e che
contribuì alla medicina europea con la
traduzione dall'arabo di vari testi classici.
Il primo trattato europeo medioevale di
chirurgia ha la sua origine in questa
scuola: la "Practica chirurgiae" di Ruggero
Frugardi (1170), opera che si occupa del
trattamento delle ferite e dei traumatismi.
A titolo di curiosità, e come sostituzione per
il fatto che non era possibile praticare la
dissezione di cadaveri umani, Cofon il
giovane scrive intorno all'anno 1150 la sua
Anatomia Porci, guida pratica alla
dissezione del maiale, utilizzata dagli
studenti.
Illustrazione di Mondino dei Luzzi (1275, Bologna-1326),
mentre osserva un'autopsia
La chirurgia nel Rinascimento
Studio anatomico del braccio, di Leonardo da Vinci
Il Quattrocento ed il Cinquecento vedono in
Italia la nascita di una filosofia della
scienza e della società basata sulla
tradizione romana dell’ Umanesimo. Lo
sviluppo delle Università in Italia, grazie
alla protezione delle nuove classi
mercantili, funzionò da motore intellettuale
dal quale derivò il progresso scientifico
che caratterizzò questo periodo.
Questa nuova era avvicina con speciale
intensità le scienze naturali e la medicina,
sotto il principio generale del revisionismo
critico. Le nuove conoscenze in ambito
anatomico permettono il decollo definitivo
di discipline come la chirurgia o l’anatomia
patologica. L'ansia di conoscenza
attraversa simultaneamente tutte le
corporazioni, fino al punto di far esclamare
a Vesalio, il principale anatomista del
secolo XVI:
« Non mi preoccupano i pittori e scultori che
si accalcano alle mie dissezioni né,
nonostante le loro aria di superiorità, mi
sento meno importante di questi »
Lorenz Heister, Institutiones chirurgicae, in quibus quicquid ad rem
chirurgicam pertinet optima et novissima ratione pertractatur.
Nella ultima decade del secolo XVI, alla fine del
periodo rinascimentale, fa la sua comparsa il
principale chirurgo di questa epoca, e padre
della chirurgia francese Ambroise Paré (15101590). Poco prima, lo svizzero Paracelso, figura
medica controversa, considerato da alcuni un
semplice barbiere, un alchimista per i più e
chirurgo per i meno, aveva tentato (con scarso
esito) di elevare la chirurgia al medesimo rango
della medicina interna. Sarà però il francese
Paré ad eliminare le ultime riserve.
Questo chirurgo fu medico personale di
cinque re, in un'epoca in cui era consuetudine
sostituire tutta la corte ad ogni nuovo
insediamento reale.
La sua formazione inizia nella corporazione
dei barbieri e ciarlatani, frequentando però nel
contempo anche l’Hotel –Dieu di Parigi (il
principale ospedale del luogo).
Il suo lavoro come chirurgo comincia tra le file
dell'esercito francese, dove si specializzo in ferite
da proiettili. Fu colpito da un certo ostracismo
dalla comunità medica; per via della sua umile
estrazione e per l'ignoranza del greco e del latino
scrisse tutte le sue opere in francese. Fin dal suo
inizio si considerò un rinnovatore, la qual cosa
non gli fu sempre di beneficio, quantunque il suo
principale alleato fosse la propria reputazione.
« Dici che il legare i vasi sanguigni, dopo
l'amputazione è un metodo nuovo e
quindi non dovrebbe applicarsi. Cattivo
argomento per un medico »
La sua inventiva lo portò a progettare
alcuni strumenti chirurgici, tra cui alcune
protesi, per i suoi pazienti amputati.
Degno di nota è il suo studio sui gemelli
siamesi, od il suo rifiuto all'utilizzo delle
pietre bezoar come antidoti universali.
Buona parte della sua opera è un
compendio in cui analizza e refuta i
costumi, le tradizioni o le superstizioni
mediche, senza fondamento scientifico né
utilità reale.
Durante il secolo XIX, avviene l'integrazione
tra la chirurgia e la medicina nel medesimo
corpo di conoscenza ed insegnamento, che
comporta il riconoscimento definitivo delle
specialità chirurgiche, con l'incorporazione
della traumatologia aggiunta al suo campo
d'azione.
La prima grande rivoluzione nell’assistenza ai
malati, si deve a Florence Nightingale. Nasce
a Firenze nel 1820 da genitori inglesi. Di
origine aristocratiche, dopo aver ricevuto
un'educazione sociale e culturale di
prim'ordine, la Nightingale decide di rendersi
utile alla società. Nel 1951 si reca in Germania
per apprendere come si assistono i malati. Nel
1853 diventa direttrice dell'ospedale per
invalidi di Londra.
Ma l'occasione che le permette di far
mostra di tutte le sue eccelse capacità
operative e organizzative e la consegna a
fama imperitura è la guerra di Crimea,
dove ottiene in campo sanitario risultati
strepitosi.
Riesce, infatti, a convincere le autorità
militari, quando l’esercito è impegnato nella
guerra di Crimea, che la pulizia dei locali e
delle persone fa diminuire la mortalità tra i
soldati ricoverati negli ospedali da campo.
Dimostra questo raccogliendo
scientificamente le informazioni ed
elaborandone una valutazione statistica che
convincerà le autorità militari e politiche
inglesi del suo tempo. Da allora l’igiene è
considerata la prima medicina in un ospedale.
Fatto ritorno in Inghilterra apre numerose
scuole per infermiere e riceve continue
richieste di consulenza per organizzare
nuove scuole infermieristiche in tutto il
mondo.
Un altro passo avanti si deve a Ignác
Fülöp Semmelweiss che lavora alla
clinica ostetrica dell’università di Vienna
intuisce che l’elevata mortalità tra le
puerpere ricoverate nella clinica è dovuta
al fatto che queste vengono visitate da
medici che hanno le mani sporche per
aver eseguito in stanze contigue delle
autopsie su cadaveri.
Egli propone semplicemente a questi
medici di lavarsi le mani prima di visitare
una donna che ha partorito e questo
salverà la vita a molte madri. Da ciò gli
deriva la definizione di “Salvatore delle
madri” .
Un altro gande passo in avanti viene
compiuto con l’introduzione dell’anestesia
generale (Narcosi). La regina Vittoria
partorisce il figlio Alberto principe di Sassonia
Coburgo senza dolore: le viene
somministrato dal Dr Snow del Cloroformio
che toglie reversibilmente alla regina la
coscienza e con essa il dolore del parto.
A questo si era inutilmente opposto il
vescovo di Canterbury che sosteneva
l’amoralità di tale pratica perché Dio aveva
stabilito che le donne dovessero partorire
con dolore.
Oggi il cloroformio è sostituito da molecole
molto più potenti e sicure che rendono la
narcosi una buona pratica medica che rende
possibili gli interventi chirurgici odierni, in altri
tempi inimmaginabili.
Il pallone di ambo ed il ventilatore automatico
consentono di somministrare agevolmente
l’ossigeno ed i gas narcotizzanti.
Lo sviluppo tecnologico ha permesso
avanzamenti importanti nel campo della
chirurgia, fin dalle ultime decadi del
secolo XX. Principalmente la chirurgia
minimamente invasiva ha permesso di
diminuire i tempi di recupero e le
complicanze post-chirurgiche. La
telemedicina e la robotica hanno dotato di
nuovi mezzi i chirurghi, permettendogli di
intervenire a distanza o con un livello di
precisione non possibile per l'occhio
umano.
D'altra parte l'apparire di nuove tecniche
di diagnostica per immagini, quali ad
esempio l’Ecografia, lEndoscopia, la RMN
o la PET hanno permesso lo sviluppo di
interventi più selettivi, molto meno
aggressivi e più sicuri.