Comunic. n. 59 - CONSENSO INFORMATO SCREENING VISIVO

Repubblica Italiana
Unione Europea
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
“O. LAZZARINO”
Via del Torrente, 59 Gallico 89135 REGGIO CAL. TEL. 0965370030 / FAX 0965/373590
Cod. Fisc. 92081790807
Cod. Scuola RCIC804004
Cod. Tesoro B09
E – Mail: [email protected] E – Mail (PEC): [email protected]
Sito Web: http://www.icgallico.gov.it - Codice Univoco Ufficio UFEEHP
Comunicazione n. 59
Prot. n° 5887 /A36
R.C. Gallico,10/11/2015
A tutti i genitori
A tutti i docenti
Alla RSU
All’albo
Al sito web della scuola
OGGETTO: Consenso informato per l’adesione al progetto per l’ individuazione di disturbi
visivi. SCREENING VISIVO E DI ORTOTTICA.
L’Istituto Comprensivo “O. Lazzarino” Gallico – R.C. promuove un’iniziativa di
ricerca-azione finalizzata alla valutazione di eventuali disturbi della rifrazione e della motilità
oculare.
Questo progetto è indirizzato agli allievi delle classi prime, seconde, terze della scuola
secondaria e alle classi della scuola primaria .
Lo screening verrà effettuato gratuitamente dal Dr. Davide Vitellaro, specialista in
OCULISTICA, sulla base di una serie di prove oggettive e non. I risultati verranno comunicati alle
famiglie.
I genitori interessati dovranno, consegnare al coordinatore della classe del proprio figlio,
entro il 30 Novembre, l’autorizzazione a quanto in oggetto come da fac-simile sottostante.
La presente informazione è presente sul sito WEB della scuola: www.icgallico.gov.it
Il Dirigente Scolastico
(Prof. Antonio Rosario Princi)
firma autografa sostituita a mezzo stampa
ex art.3, c.2 D.Lgs n.39/93
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ genitore del minore
___________________________ frequentante la classe ___ Sez. ___ della Scuola
________________________, informato/a sul diritto e sui limiti della legge 196/03
concernente la "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali"
□ AUTORIZZA □ NON AUTORIZZA
la somministrazione di test ai fini di uno screening volto all'individuazione di eventuali
disturbi visivi.
Gallico,R.C. ___ /___ / 2015 Firma del genitore_______________________