Tumori in gravidanza
Incidenza di tumori in gravidanza totale 0.02-0.1%
Gravidanza non condiziona la prognosi
Raccomandazioni europee sono di preservare gravidanza dove possibile
Approccio multidisciplinare
Gestione tumori ginecologi in gravidanza
Gestione della gravidanza in pazienti affette da neoplasie non ginecologiche
Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis
N; ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v266-73.
Chemioterapia in gravidanza
Primo trimestre (organogenesi fino 12 settimana)
• Aumenta il rischio di aborto e malformazioni (10-20%) ma dipende dal farmaco utilizzato
• IUGR, parto pretermine sono comuni
Secondo-Terzo trimestre
•
•
•
•
Aspettare la 16 settimana(crescita più rapida)
Non aumenta % aborto
IUGR, parto pretermine sono comuni
Non aumenta malformazioni
Sospendere chemioterapia 3 settimane prima del parto per evitare sepsi ed emorragie
Dosi adeguate per la gravidanza
Aspettare 2 anni per intraprendere nuova gravidanza?
Radioterapia alto addome è possibile durante
la gravidanza eccetto nel III trimestre
Quesiti aperti
• Ritardo diagnostico (pap test un’opportunità, dobbiamo
introdurre ecografia mammaria?)
• Problemi etici e psicologici (emergenza ostetrica, diagnosi
grave, prognosi infausta, interruzione o prosecuzione della
gravidanza, tipo di comunicazione, problemi per il neonato)
• Approccio multidisciplinare, offerta sanitaria integrata
• Chirurgia conservativa (implicazioni, timing? rischio di
recidiva, valutazione del potenziale di fertilità)
• casi clinici……………………
Ca cervice in gravidanza
4 milioni gravidanze in USA l’anno
1-7% presentano Pap test alterato
Neoplasie cervicali 1.5-12/100.000 gravidanze
La gravidanza non fattore prognostico negativo
Outcome sovrapponibili a pz non gravide
Autori consigliano Pap test come esame pregravidico o all’inizio gravidanza
Stessa accuratezza vs pz non gravida
Falsi positivi
Ectropion vasto
Infiammazione
Presenza di cellule della decidua che possono essere scambiate per cellule
atipiche (reazione di Arias stella)
Morimura Y, Fujimori K, Soeda S, et al. Cervical cytology during pregnancy—comparison with non-pregnant women and management of
pregnant women with abnormal cytology. Fukushima J Med Sci 2002;48:27-37.
Gestione Pap test anomalo in gravidanza
Pap test neg
Pap test alterato
HPV
neg
Pap test 3 anni
positivo
Pap test sei
settimane
dopo il parto
6 settimane
dopo il parto
No conizzazione lama fredda
No curettage endocervicale Alta incidenza aborto sanguinamento
Dipende
Estensione locale
Linfonodi
Settimane di gravidanza
Tipo istologico (ca a piccole cellule
mandatorio espletamento del parto)
Desiderio di mantenere fertilità
Stadio < 1B1 2 cm linfoadenectomia pelvica LPS fino 20-22
settimane eventuale trachelectomia radicale in gravidanza
Stadio II III IV nin terapia dilazionabile Chemioterapia (cisplatino)- radioterapia
Trattamento in pz IB1 2-4 cm
Non vi sono linee guida in accordo sul trattamento dei Ca cervice
1B1 < 2 cm e tra 2-4 cm
IB1
2 CM-4 CM
Chemioterapia
neoadiuvante
Linfadectomia
Trachelectomia
positivo
Linfadenectomia
negativo
Terapia
standard
negativo
Chemio neoadiuvante
Tachelectomia
in gravidanza
Terapia
standard
positivo
Trachelectomia
Chemio neoadiuvante
TC
Terapia
standard
Tachelectomia
in gravidanza
TC
Terapia
standard
Caso clinico K cervice
• 32 ANNI, PARITA’ 0000. 10 SETT PAP TEST:ASC-US
• 14 sett Pap test ASC-US
• FOLLOW UP CON COLPOSCOPIA: non valutabile per quadro
infiammatorio. Richiesto secondo parere esperto: negativo,
consigliato controllo post-partum a 3 mesi
• PS A TERMINE
• Alla dimissione portio sospetta. PAP-test: carcinoma
• LEEP dopo 3 sett: Ca cellule squamose G3 infiltrante IA2
• Isterectomia radicale linfoadenectomia pelvica con conservazione
ovarica (IA2). EI negativo
Ca ovaio in gravidanza
• Masse annessiali in gravidanza 2.3% 4,1%
• 90% primo trimestre regrediscono spontaneamente
• 1/700 masse annessiali riscontrate durante TC
• 6% delle masse operate in gravidanza risultano maligne
Tumori non epiteliali (60%) tumori germinali (6-40%)
tumori cordoni sessuali (9-16%)
Tumori borderline (28%)
Frequenza varia molto
in base ai reports
Tumori epiteliali (49-75%)
Incidenza malignità molto bassa 1/ 10000 - 50000
gravidanze
N. Phelan, G.S. Conway / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)
T. Bignardi, G. Condous / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 539–548
Gynaecological cancers in pregnancy Philippe Morice, Lancet 2012
Ca ovaio in gravidanza
•
•
•
•
Ecografia
RMN
Ca 125 aumenta nel primo trimestre
Si normalizza nel 2-3 trimestre per poi avere un rialzo
dopo il parto e normalizzarsi dopo 2-10 settimane
Chirurgia
Indicazione
•masse maggiori di 6 cm che persistono dopo secondo trimestre
•10 cm anche con caratteristche di benignità
Attendere fino 16-18 settimane in cui il rischio di aborto passa dal 40 al 3%
Non rimuovere il corpo luteo se possibile fino 14 settimane
Rischi e benefici a carico sia di LPT che LPS (non studi randomizzati)
(Loh 1998; Oguri 2005; Patacchiola 2005).
Primi stadi Stadiazione chirurgica:
WP annessiectomia, omentectomia, biopsie peritoneali, linfadenectomia pelvica lomboaortica omolaterale
Stadi avanzati completare Debulking dopo 3-6 settimane dal parto
Management CA ovaio in gravidanza
Diagnosi
Stadio I
(basso rischio)
Stadio I ( alto rischio)
Stadio II
Stadio III-IV
< 13 sett
Parto 34 sett e
stadiazione
•Tc 34 sett +
stadiazione + chemio
•Chemio 6 cicli+ Cs
34 sett+ stadiazione
•Chirurgia
demolitiva+ chemio
Chirurgia demolitiva+
chemioterapia
14-26 sett
Parto 34 sett e
stadiazione
•Tc 34 sett +
stadiazione + chemio
•Neadiuvante+TC+
Chemio
•Chemioterapia
neoadiuvante +TC
•TC+ debulking
+Chemioterapia
>27 sett
Parto 34 sett e
stadiazione
Tc 34 sett+
stadiazione+
chemioterapia
TC+ debulking +
chemioterapia
Minig. Clin Transl Oncol (2013) 15:259–264
Massa pelvica in gravidanza
Casi
Età
Parità
Epoca
gestazio
nale
diagnosi
Riscontro
ecografico
Trattamento
Prima istanza
istologia
Parto
Trattamento chirurgico ed esame
istologico definitivo
1
34
0010
(mola)
25
Formazione
ovarica di 8 cm
Asportazione massa
sospetta durante TC
Tumore cistico
mucinoso border-line
TC 40
settimane
richiesta
materna
LPS stadiazione chirurgica: EI negativo
2
36
0000
10
Formazione
annessiale dx di
10 cm sospetto
dermoide
Enucleazione massa a
13 settimane
Teratocarcinoma
ovarico G1 con parete
esterna indenne
IVG X
trisomia 21
Stadiazione chirurgica conservativa: EI
negativo
3
39
1001
18
Liquido ascitico
e noduli douglas
LPSC diagnostica
In corso
4
40
0000
9
Formazione
annessiale dx
20 sett, LPT,
enucleazione cisti
Teratoma cistico
immaturo ( focolaio di
carcinoma squamoso
non infiltrante la
parete)
TC a 38
settimane
Stadiazione conservativa: endometriosi
con aspetti di decidualizzazione dello
stroma
5*
35
0000
30
Formazioni
annesssiali
multiloculari
bilaterali
Follow-up ecografico
TC 37 sett
Annessiectomia dx.EI Estemporaneo:
cistisierosa benigna
EI definitivo: cistoadenoma sieroso
papillare borderline
6
37
1001
20
Tumefazione
ovarica sin in
pregresso BL
Follow-up ecografico
TC 37 sett
Stadiazione chirurgica conservativa EI:
cistoadenoma sieroso borderline
* Successiva gravidanza: cistoma ovarico
Sieroso borderline
Caso Clinico
• 39 anni, parità 1001 (1 PS a termine).
Anamnesi negativa per familiarità
• 16 settimane, riscontro ecografico occasionale
di raccolta fluida endoperitoneale e
sottoepatica
• Ecografia addominale nelle norma
• 18 settimane, incremento ascite, riscontro di
lesioni peritoneali sospette nel Douglas
Imaging ecografico
Imaging ecografico
Ca mammella e gravidanza
Carcinoma della mammella in gravidanza: durante la gravidanza, durante l’allattamento o
durante i primi 12 mesi dal parto
Trattamento ed implicazioni diverse se diagnosi fatta in gravidanza
Incidenza 1: 3000 - 1: 10.000
80% Ca duttali 40-84% G3 espressione di HER-2 (28-58%) e p53 (50%)
La diagnosi è difficile: stimato ritardo diagnostico 5-7 mesi
Negli stadi più avanzati incidenza maggiore di linfonodi positivi 60-90%
Prognosi in gravidanza piuttosto severa: sopravvivenza media a 5 e 10 anni è 52% e 44%
è simile a quella di pazienti non gravide a parità di stadio
Berri et al. 1999; Bonnier et al. 1997, Giacalone et al. 1999, Middleton et al. 1999; Ring et al., 2005 ; Edharapalli et al., 2006
Gravidanza e Ca mammella
Età
Parità
Epoca
gestazio
nale
diagnos
i
Stadio
malattia
Trattamento
chirurgico
Prima istanza
Chemioterapia
Parto
Terapia dopo il parto
1
36
1001
8
T2N1M0
mastectomia
radicale
modificata
EPIDOX 4 cicli+ taxolo 3 cicli
A 13 e 32 settimane
TC 36
settimane
radioterapia e ormonoterapia con
tamoxifene e GnRh analogo
2
32
3013
30
Infiltrante
G3 mts
linfonodali
2 cicli epidox alla 31 e alla 34
settimana
TC 36
settimane
4 cicli di chemioterapia con EPIDOX (90
mg/m2) + TAX (175 mg/m2),
quadrantectomia e radioterapia.
3
30
4 cicli di chemioterapia con regime
FEC (CTX 500mg/m2 + EPIDOX
90mg/m2 + 5-FU 500mg/m2) dalla
16° alla 25° settimana;
INTERROTTA A 27 SETT PER
MIMACCIA
PS a 37
settimane
4
29
5
36
6
38
Duttale
pT2N0M0,
G3
0030
26-27
quadrantecto
mia con
linfoadenect
omia
ascellare
28
Duttale
infiltrante
4 cicli di chemioterapia con EPIDOX
(35mg/m2 settimanale) dalla 30°
alla 34° settimana
Interrotta per minaccia a 34
settimane
Tc 34 sett
3 cicli di chemioterapia con regime FEC 90,
mastectomia radicale sn, terapia ormonale
con analoghi del GnRh per 24 mesi e
tamoxifene per 5 anni
10
Infiltrante
mts
epatiche
12 cicli di chemioterapia con
EPIDOX (35 mg/m2 settimanale)
dalla 18° alla 29° settimana di
gestazione
Interrotta per minaccia a 29
Tc 37 sett
3 cicli di terapia con regime FEC 90, 6 cicli
di taxotere 100mg/m2, terapia endocrina
con GnRh e tamoxifene
1001
pT2N1M0,
G3
8 cicli di chemioterapia con EPIDOX
(35mg/m2 settimanale) dalla 29°
alla 35° settimana di gestazione
Tc 36 sett.
4 cicli di chemioterapia con taxotere
Follow Up
La chemioterapia è stata ben tollerata da tutte le pazienti
Nessuna alterazione durante screening ostetrici in gravidanza
• Nessuna malformazione neonatale è stata riscontrata in tutte e 6 i
neonati normale sviluppo fisico e intellettivo dopo 116, 66, 45, 33,
32 e 3 mesi dalla nascita;
• Due recidive dopo 36 e 16 mesi dal parto a livello epatico e locale;
• La recidiva è stata trattata con chemioterapia e ormonoterapia;
• Entrambe le pazienti sono decedute dopo 112 e 36 mesi dal parto;
• Le altre 4 pazienti sono attualmente viventi e libere dalla malattia
dopo 45, 33, 32 e 3 mesi dal parto;
Gestione della gravidanza in pazienti affette da
neoplasie non ginecologiche
Leucemia
1/75000
Aborto spontaneo frequente
Raccomandata termine gravidanza per trattamento chemoterapia
Prognosi dipendente dal tipo cellulare
Ca tiroide
Ca papillari chirurgia dopo il parto
Ca anaplastici o midollari chirurgia immediata
Chemioterapia non efficace
Ca colon retto
È raro diagnosi difficile per sintomi simili gestazione
Prognosi fetale non buona 78% buone condizioni
Terapia chirurgica
Melanoma
L’incidenza in aumento
50% in giovane età
La gravidanza non peggiora la prognosiAML
5 Yr Disease Free
Survival
10%
ALL
40-60%
CML
50%
CLL
Excellent
Caso clinico
• 1995 asportazione di melanoma, follow up negativo
• 2010, 35 anni, parità 0000, ricovero alla 14 sett per
dolore dorsale
• RMN: sospette lesioni ripetitive a livello del rachide
ed epatico
• IVG a 15 settimane
• Inizia terapia secondo protocollo sperimentale
• Deceduta dopo 3 mesi
Neoplasie nel puerperio ed allattamento
Età
Parità
diagnosi
Stadio
malattia
approccio
terapeutico
Follow up
1
38
2032
Nodulo mammario in
allattamento
K duttale infiltrante
CT+RT+ tp ormonale
Recidiva dopo 20 mesi
2
36
1001
secrezioni ematiche dal
capezzolo
K duttale infiltrante
CT+RT+ tp ormonale
10 mesi
In terapia
3
40
2002
(FIVET)
•3 mesi controllo ecografico
ndn
•5 mesi, ascite e carcinosi
diffusa con massa ovarica
sospetta
K ovaio
indifferenziato
stadio III c
Intervento di citoriduzione+
CT adiuvante
2 settimane
Inizia CT adiuvante
4
34
1011 (TC)
•Carcinosi peritoneale in corso
di TC (EI negativo)
•Gastroscopia a 3 mesi per
dispepsia persistente: ulcera
gastrica neoplastica
K gastrico
metastatico
chemioterapia
12 mesi
In terapia
5
34
1001
•Formazione cistica annessiale
nel controllo post-partum
•Enucleazione cisti (EI
estemporaneo: tumore borderline mucinoso)
EI definitivo:
adenocarcinoma
mucinoso, emboli
neoplastici
Stadiazione chirurgica ( in
corso) e CT adiuvante
2 settimane
Inizia CT adiuvante
Conclusioni
Tumori ginecologici in gravidanza
• Rari
•
Tendenza
a
posticipare
gravidanza
• In aumento
• Aumento dell’incidenza neoplasia?
• Chemioterapia fattibile e sicura
• Non necessario anticipare il parto
• Approccio multidisciplinare
Ca endometrio:
trattamento conservativo
•30 anni, diagnosi di adenocarcinoma endometriale G1
•Trattamento conservativo farmacologico con progestinico
•Follow-up ecografico ed isteroscopico negativo
•Concepimento dopo 3 mesi
•36 sett TC, biopsie multiple negative
•LPT esplorativa dopo 8 mesi: EI adenocarcinoma G3 metastatico
•Chemioterapia adiuvante
•Deceduta per complicanze respiratorie
G. Ferrandina, G.F. Zannoni, et al, Gynecol Oncol 99 2005
K MAMMELLA NELL’ALLATTAMENTO
2 CASI CLINICI
• 38 ANNI PARITA’ 1021
• PS A TERMINE
• RISCONTRO DI NODULO MAMMELLA SIN: K
DUTTALE
Hodgkins Disease/Lymphoma in
Pregnancy
• Gestational Age/ Stage
– <20 weeks: TAB
– >20 weeks: XRT
•
•
•
•
Chest mantle first
Chemotherapy depending on stage
Abdominal XRT after delivery
80% curable – depending on cell type
Ovarian Function and
Chemotherapy
• Dose and age related
– Younger than 25: permanent amenorrhea uncommon
– Older than 40: 50% permanent ovarian failure
• Birth control pills may prevent ovarian failure
• Risk of birth defects in offspring not increased (4%)
• Wait 2-3 years after therapy to become pregnant
– Allow for possible recurrent disease
Ovarian Function and Fertility and
Radiation Therapy
• Age and dose related (<20 years old – better)
– Ovaries outside radiation field (avg. dose 54 cGy):
• No failure
– Ovaries at edge of radiation field (avg. dose 290 cGy):
• 25% failure
• Start to lose function at 150 cGy
– Ovaries in radiation field:
• At 500 cGy most women are amenorrheic
• Oophoropexy to the iliac fossa
– Use clips to identify ovaries
Metastases to Fetus/Placenta
•
•
•
•
•
Only 50 cases in literature
Melanoma (50% of reported cases)
Leukemia: 1/100 affected pregnancies
Lymphoma
Breast
