The interdisciplinary council of
developmental and learning disorders
IRCCS Stella Maris
DIR e Integrazione di modelli evolutivi
Associazione di Promozione Sociale DIRimé Italia
Il Modello DIR/Floortime
Componenti principali e contributi di ricerca
Lezione di presentazione
Rovereto, 22 Maggio 2015
The interdisciplinary council of
developmental and learning disorders
IRCCS Stella Maris
Dott.ssa Giulia Campatelli
Psicologo, IRCCS Stella Maris
DIRimè Italia – DIR e Integrazione di Modelli Evolutivi
www.dirime.com
[email protected]
Gli autori di riferimento
Stanley Greenspan, M.D.
Serena Wider, PhD.
Alcuni esempi del panorama del Modello DIR
nel mondo
Cosa significa Modello DIR/Floortime?
D (Developmental) - basato sullo sviluppo
I (Individual Differences) – differenze individuali
R (Relationship-based) – modello relazionale
Floortime è una tecnica all’interno del modello
globale.
Approccio terapeutico all’autismo basato
sullo sviluppo: due assunti di base
Primo assunto: le competenze socio-comunicative sono apprese
nell’identico modo, indipendentemente dalle capacita’, pertanto la
conoscenza delle fasi di sviluppo viene usata come guida per il
trattamento
Secondo assunto: i bambini imparano attraverso interazioni cariche di
affetto con un caregiver responsivo, percio’ si utilizzano strategie per
migliorare la responsivita’ del caregiver al comportamento del bambino
Caratteristiche del Modello DIR
Visione comprensiva e complessa dell'intero sviluppo
Identificazione di punti di forza e debolezza di ogni individuo in
termini di bisogni evolutivi e processazioni specifiche
Osservazione del profilo individuale della persona e della famiglia
nella pianificazione del piano di intervento individualizzato
Ogni componente del Modello DIR si fonda sull'assunto che
l'apprendimento avviene all'interno della relazione
Un’importante base scientifica del Modello DIR/Floortime
La Teoria della connettività
La sfida
•
Focalizzazione su come il bambino connette e integra le
afferenze delle diverse aree cerebrali piuttosto che sui
deficit specifici delle singole strutture.
Principi di base del Modello
DIR/Floortime
•
•
Utilizzare l’affettività come fattore di spinta all’acquisizione e
integrazione delle diverse capacità di sviluppo
Senza affettività non ci sarebbero comportamenti intenzionali
di ricerca visiva e uditiva né atti motori
Ambiti di applicazione del Modello
DIR/Floortime
Disturbi dello spettro autistico
•
Disturbi dell’attenzione
•
Disturbi dell’apprendimento
•
Disturbi del comportamento
•
Utilizzabile con bambini di ogni età (infanzia, adolescenza, età
adulta).
Strumento di supporto per la traiettoria tipica dello sviluppo.
Le attivita’ del Modello DIR/Floortime
1. Il Floortime
Seguire l’iniziativa del bambino, affettivita’ calda e modulata,
apprendimento relazioe e interattivo, supporto dei livelli di sviluppo
2. Problem-solving semistrutturato relazionale
Creare opportunita’ di apprendimento basate sugli interessi del
bambino (supporto del linguaggio e della comunicazione, della
processazione visuospaziale, della creazione di idee). Vogliamo che il
bambino non sviluppi competenze cognitive isolate ma abilita’
significative e intenzioali.
3. Attivita’ visuopercettive e motorie
Correre, saltare, ruotare, pressioni tattili profonde, integrazione
sensoriale di base che supportino il problem solving condiviso e la
relazione
Le componenti del Modello
DIR/Floortime
D. Capacità Funzionali Emozionali dello sviluppo
Capacità fondamentali dello sviluppo, organizzate
a livello gerarchico
•
•
‘Pietre miliari’ dello sviluppo
Ruolo centrale dell’affettività e dell’emozione
o
Coordinano tutte le capacità mentali
o
Dirigono l’intero arco dello sviluppo
Capacità Funzionali Emozionali dello
sviluppo
1. Regolazione e Interesse verso il mondo
2. Coinvolgimento e Relazione
3. Comunicazione intenzionale a due vie (attenzione condivisa)
4. Problem solving condiviso
5. Creazione di idee
6. Ponte tra idea e emozione
7. Pensiero logico-simbolico (multicausale, comparativo,
riflessivo. Livelli 7-8-9)
La piramide degli apprendimenti
Ciascun livello deve integrarsi con il precedente per raggiungere il successivo.
L’obiettivo finale è il raggiungimento di un livello cognitivo di funzionamento
sufficiente per i compiti della vita quotidiana e per l’apprendimento.
La componente I. Le differenze individuali
Il bambino e l'integrazione sensoriale. Anna Jean Ayres
A cura di Filippo Muratori e Giulia Campatelli. Giovanni Fioriti
Editore 2012, Psichiatria e Psicologia dell’Età Evolutiva
La componente I. Le differenze
individuali
Il bambino nasce con un proprio assetto biologico
•
La relazione ne modula l’espressione influenzandone le soglie
sensoriali e i pattern di attivazione e risposta
•
Variabili biologiche
•
Profilo sensoriale
•
Temperamento
L’ integrazione sensoriale
Capacità di organizzare l’informazione sensoriale - vista, udito, tatto,
olfatto, gusto, movimento, gravità e posizione - per un suo uso
funzionale e quindi per fornire una risposta adattiva (Ayres, 1964)
Pensate alle stimolazione
sensoriale che riceviamo in
ambiente intrauterino per 9
mesi..
L’integrazione sensoriale come base dello
sviluppo
Capacità
accademiche
Capacità Funzionali Emozionali
dello Sviluppo (FEDC)
Processazione
sensoriale
L’integrazione sensoriale è un
processo invisibile:
possiamo vederne gli effetti, così
come le anomalie, solo
mediante l’osservazione del
comportamento del bambino
I sistemi sensoriali
Costante integrazione
Nessuna parte del sistema nervoso lavora da sola. Le informazioni devono
viaggiare da un’area all’altra.
“Il tatto supporta la visione, la visione supporta l’equilibrio, l’equilibrio supporta la
consapevolezza del corpo nello spazio, quest’ultima supporta il movimento e il
movimento supporta l’apprendimento " (Kranowitz, 1998).
Quando le funzioni del cervello sono integrate e bilanciate, i movimenti del
corpo sono altamente adattivi, apprendere è semplice e il comportamento
adeguato è una risposta naturale.”
Jean Ayres
Una testimonianza famosa
Temple Grandin
Professoressa associata dell’Università Statale del
Colorado, nota per la sua attività di progettista di
attrezzature per il bestiame e la diagnosi di autismo,
descrive le difficoltà che ha incontrato a causa della
difesa tattile.
“Quando mi abituavo a un paio di pantaloni,
non riuscivo a tollerare la sensazione delle
gambe nude se indossavo una gonna. Dopo
essermi abituata ad una gonna in estate, non
riuscivo più a sopportare i pantaloni lunghi”.
Pattern di autoregolazione
Continuum della strategia di autoregolazione
Continuum della soglia
Passiva
Attiva
neurologica
(agisce in accordo con le soglie)
(agisce in opposizione con le soglie)
Soglie neurologiche alte
BASSA REGISTRAZIONE
RICERCA SENSAZIONE
IPOREATTIVO
IMPULSIVO
SENSIBILITA’ SENSORIALE
EVITAMENTO
(abituazione)
Soglie neurologiche basse
(sensibilizzazione)
SENSAZIONE
IPERSENSIBILE - PROVOCATORE IPERSENSIBILE - PAUROSO
Anomalie sensoriali in bambini con DSA di età inferiore ai 4 anni
• minore ‘consapevolezza’ delle sensazioni rispetto ai coetanei TIP
• Hpt: alta frequenza di evitamento sensoriale (dovuto ad una sovra-eccitazione sensoriale)
bambini <4 anni hanno maggiori difficoltà:
(a) nell’elaborazione tattile,
(b) nel filtraggio uditivo,
(c) nella sensibilità olfattiva
(d) nel gusto,
rispetto ai coetanei con altri problemi di sviluppo
Esempi di intervento per la processazione
sensoriale
La modificazione del profilo sensoriale
Sviluppo
tipico
Differenza
probabile
Differenza
netta
• Bambino con DSA di eta’ 3.5 anni
• Valutazione di follow-up do-0 6 mesi di trattamento
• Questionario Sensory Profile (Dunn, 1994)
•
ASD sono associati a significative e diffuse alterazioni dello sviluppo
motorio, tanto da poter pensare a tali alterazioni come ad un
elemento nucleare del disturbo
•
Possiamo pensare che per comprendere l’autismo dobbiamo
partire dalle compensazioni assolutamente individuali rispetto alle
anomale afferenze sensomotorie
La valutazione nel Modello DIR
Profilo di sviluppo individualizzato del bambino
Fattori
biomedici
Capacita’
funzionali
emozionali dello
sviluppo
Differenze
individuali
Pattern
relazionali
genitorebambino
Pianificare l’intervento
Terminata la parte valutativa ed osservativa delle capacita`
funzionali-emozionali dello sviluppo, del profilo sensoriale e
delle caratteristiche relazionali del bambino e della famiglia,
…è il momento di progettare il piano di trattamento
L`equipe multidisciplinare
Educatore
Logopedista
Psicomotricista
Casa
Neuropsichiatra
Psicologo
Insegnante
Scuola
Ridefinizione delle potenzialità
di ogni bambino
Creare un programma ottimale per il supporto dello stile di
apprendimento del bambino
Ridefinire le potenzialità di ogni bambino sulla base
dell’intervento in corso
! Evitare di stabilire obiettivi predeterminati di intervento basati
su una stima a priori delle potenzialità del bambino
Lavorare costantemente sul consolidamento dei livelli
raggiunti
Nella valutazione e osservazione del bambino
Idealmente, cercare di ottenere il migliore livello di funzionamento
I test standardizzati forniscono importanti informazioni ma hanno
evidenti svantaggi
X
Setting non familiare e talvolta ansiogeno
X
Poco adatti per persone con bisogni speciali
X
Possono indurre ansia da prestazione
X
Possono favorire diagnosi erronee
(aspetto sensorimotorio poco valutato)
E allora come osservare il bambino/adolescente?
Ammettere il genitore nella stanza
Lasciare che il bambino interagisca a lungo con il genitore mentre il
clinico osserva e supporta gli scambi interattivi più sincroni e
funzionali
Principi di lavoro
Per ottenere la connessione affettiva con il bambino/adolescente, è
necessario conoscere le sue differenze individuali
Per raggiungere un bambino/adolescente occorre raggiungere al suo
livello di sviluppo
Personalizzazione delle interazioni sul profilo del singolo
bambino/adolescente e creazione di relazioni di apprendimento
Potenziare l’affettività spontanea e naturale
Invitare e tentare il bambino/adolescente ad affrontare scambi
comunicativi reciproci
Genetica vs. Esperienza
Le vulnerabilità biologiche manifestano i propri effetti nel modo in cui il
bambino/adolescente processa le informazioni
non causano iI disturbo relazionale
Tali differenze di processazione interagicono con l’ambiente
Il trattamento (esperienza) può fornire opportunità di modificazione di tali
differenze di processazione grazie alla plasticità neurale
Dati di ricerca sull’efficacia dell’intervento
attraverso il Modello DIR/Floortime
•
•
•
51 bambini con DSA di eta’ 24-59 mesi
Valutazione di follow-up dopo 12 mesi di trattamento
Intervento DIR vs Treatment As Usual (4 ore di trattamento settimanali)
CBRS (Child Behaviour Rating Scale) - Kim&Mahoney (2004): a 5point Likert scale to rate children’ interactions with their parents
₌
₌
Simili miglioramenti nella cooperazione e nell’attenzione globale
Simili miglioramenti nel linguaggio
DIR
B.o: > piacere condiviso nell’interazione,
>coinvolgimento, >iniziativa di attenzione condivisa
>attenzione,
Genitore: piu’ coinvolgente, > supporto della reciprocita’,
>supporto del pensiero del b.o
Coinvolgimento e piacere condiviso sono predittori significativi del
linguaggio
Miglioramenti del genitore portano a differenze statisticamente
significative nello sviluppo del b.o
Progetto di Ricerca IDIA
Campione
18 bambini (13M; 5F) DIR
52 bambini (44 M; 8F) altro
Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Apr 8;10:577-86.
Criteri di inclusione
Exploratory study describing 6 months outcomes for young
children with autism who receive treatment as usual in Italy.
Muratori F., Narzisi A., IDIA Group
-
Età 24-48 mesi
Prima Diagnosi di DSA
Diagnosi DSM-IV-TR di DSA confermata con ADOS-G
Quoziente di Performance a T0 >50
Misure di Outcome (prima e dopo 6 mesi di trattamento)
•
•
•
•
•
•
•
ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule Revised);
SCQ (Social Communication Questionnaire);
Griffiths-MDS;
VABS-II;
MacArthur test;
CBCL (Child Beahviour Checklist);
PSI (Parenting Stress Index)
Coinvolgimento genitoriale come fattore discriminante nell’intervento
Risultati
Risultati
Risultati
Risultati
Risultati
Il Modello DIR/Floortime in Italia nel 2012
Indagine sul livello di conoscenza e applicazione
Con quali altri interventi integri il
modello DIR?
TEACCH
20%
30%
Psicomotricità Realazionale
ESDM
10%
CAA
10%
15%
10% 5%
ABA
Altro
No, sono contrario
• L’ottica dell’integrazione tra
modelli evolutivi e’ gia’ una
realta’ nella pratica italiana
• Attenzione alla congruenza delle
premesse teorico-scientifiche
IRCCS Stella Maris
Il Modello DIR/Floortime
Giornata Introduttiva
Presentazione approfondita della teoria alla base del modello
Dr Barbara Kalmanson, ICDL Institute, USA
Dr Amy Zier, Amy Zier Associated, Rovereto, Italia
4 Giugno 2015 , 9:00—17:00
Auditorium Virgo Fidelis, Stella Maris,
Viale del Tirreno 331 (Calambrone, PI)
Partecipazione obbligatoria per l`accesso al Corso di Formazione Certificato DIR 2015 Dirimé presso l`IRCCS
Stella Maris
La giornata rilascerà crediti 4 ECM
Per informazioni e iscrizioni www.dirime.com / [email protected]
