La protesi totale del ginocchio nel grande anziano. Indicazioni e limiti

G.I.O.T. 2004;30:65-72
La protesi totale del ginocchio nel grande anziano. Indicazioni e limiti
Total knee arthroplasty in patients over eighty years old. Indications and limits
L. Del Sasso
C. Cavenago
G. Bianchi
Divisione di Ortopedia
e Traumatologia
Dipartimento delle Chirurgie
Azienda Ospedaliera “S. Anna”
Como
Indirizzo per la corrispondenza:
Giancarlo Bianchi
c/o Divisione di Ortopedia
e Traumatologia
Azienda Ospedaliera
Ospedale “S. Anna”
Via Napoleona 60
22100, Como
Tel. +39 031 5855238
E-mail:
[email protected]
Ricevuto l’1 dicembre 2003
Accettato il 15 febbraio 2004
RIASSUNTO
Dal gennaio 1991 all’aprile 2003 abbiamo sottoposto ad intervento di protesi totale del
ginocchio 659 pazienti, di cui 48 (7,3%) avevano un’età uguale o superiore agli 80
anni. Gli impianti sono stati parzialmente cementati in alcuni casi (protesi a scivolamento con cementazione della sola componente tibiale) e totalmente cementati in altri
(protesi vincolata con cementazione sia della componente femorale che di quella tibiale). La rotula è stata protesizzata in 5 casi (10,4%). Utilizzando lo schema di valutazione a punti ideato dalla Knee Society (Knee Society Clinical Rating System), abbiamo esaminato lo stato funzionale dei pazienti e del ginocchio affetto da gonartrosi
prima dell’intervento e durante i controlli successivi. Sono state eseguite radiografie
prima dell’intervento e nei controlli successivi adottando il Knee Society Radiographic
Evaluation Form. I risultati clinici sono stati più che soddisfacenti, con correzione
della deformità del ginocchio e risoluzione della sintomatologia dolorosa. Abbiamo
riscontrato uno scarso numero di complicanze, delle quali nessuna fatale. La selezione
del paziente da candidare all’intervento e la scelta del modello di impianto sono cruciali: si devono tenere in considerazione le condizioni generali e locali del paziente, il
suo grado di autonomia precedente all’intervento e le sue attese da quest’ultimo. Entro
questi limiti, l’intervento di protesi totale del ginocchio è una buona soluzione per mantenere o migliorare il grado di autonomia del grande anziano affetto da gonartrosi.
Parole chiave: artroprotesi di ginocchio, grande anziano
SUMMARY
Between January 1991 and April 2001, 659 patients underwent a total knee arthroplasty. Of these, 48 (7,3%) were ≥ 80 years old. We have done some unconstraint knee
prostheses with only the tibial component cemented to the bone, and some hinged prosthesis were totally cemented. We have done 5 (10,4%) prosthetic patellas. We use the
knee society assessment scale preoperatively and at final follow up.
All patients had complete pain relief and excellent knee score. The surgical and medical complications were in accordance with the most recent published literature.
The choice of the patient and the prosthesis design are very important. We must consider any pre-existing medical condition, local knee status and the needs of the elderly
patient. So, within these limits, the total knee prosthesis can improve the patients’ ability to manage the activities of daily living and improve their quality of life.
Key words: total knee prosthesis, elderly
65
La protesi totale del ginocchio nel grande anziano
INTRODUZIONE
Il numero di persone anziane tra la popolazione è in crescente aumento. Una recente rilevazione conferma che la
popolazione anziana negli Stati Uniti aumenterà da
12,9% a 20,0% tra il 2005 e il 2030 e che, di conseguenza, anche il numero degli anziani colpiti da osteoartrosi
subirà un drastico incremento passando da 21,4 milioni a
41,1 milioni di persone 1.
Nel mondo tra cinquant'anni il numero di persone con più
di 65 anni passerà dagli attuali 340 ai 1.550 milioni. In
Italia, secondo i dati pubblicati dall’ISTAT nel ’98 2 3, i
soggetti che hanno superato i 65 anni di età sono oltre 10
milioni (pari al 18% della popolazione) e lo strato a crescita più rapida è attualmente quello degli ottantacinquenni.
Il nostro Paese è al momento l'unico in cui il numero
degli ultrassessantacinquenni ha superato quello dei giovani sotto i 15 anni: se nel 1950 c’era un ottantenne ogni
92 persone, negli anni ’90 ne trovavamo uno ogni 27 e nel
2004 ne avremo uno ogni 10 persone 2 3.
Al pari di ogni altro aspetto della salute di questa fascia
di popolazione, anche i risultati dell’intervento di protesi
totale del ginocchio (PTG) rivestono importanti implicazioni cliniche, sociali ed economiche 4.
Il nostro studio retrospettivo ha lo scopo di analizzare i
risultati dell’intervento di PTG in persone di età uguale o
superiore a 80 anni.
MATERIALI E METODI
Dal gennaio 1991 all’aprile 2003 abbiamo sottoposto ad
intervento di protesi totale del ginocchio (PTG) 659
pazienti. Di questi, 48 (7,3%) avevano un’età uguale o
superiore agli 80 anni (min.: 80; max.: 89; media: 81,85).
La grande maggioranza dei pazienti era di sesso femminile: 40 (83,3%), con un rapporto femmine/maschi 7:1.
Una paziente è stata operata bilateralmente, portando il
totale degli impianti protesici effettuati a 49.
Delle 49 ginocchia operate, 30 (61,2%) presentavano una
deformità in varismo (angolo medio di 10°), 5 (10,2%)
una deformità in valgismo (angolo medio di 13°), mentre
14 (28,6%) mostravano un’artrosi globale in assenza di
importanti deviazioni assiali. Si è osservata una minima
prevalenza del lato operato destro, 26 casi (53%), rispetto al sinistro, 23 casi (47%).
66
Durante la visita preliminare è stata adottata la valutazione preoperatoria proposta dalla Knee Society (Knee
Society Clinical Rating System) 5, modificata da Insall nel
1993 6, in virtù della sua semplicità, efficacia e riproducibilità 7. Il Knee Score ottenuto con questo sistema misura
le capacità funzionali del paziente (deambulazione, salita
e discesa delle scale, necessità di ausili) e, separatamente, la funzione del ginocchio da protesizzare/protesizzato
(dolore, ampiezza di movimento, forza muscolare, stabilità legamentosa, allineamento, contrattura in flessione,
deficit di estensione). Nella valutazione dei risultati, inoltre, i pazienti sono divisi in tre categorie in base ad altri
fattori che possono peggiorare la funzione: la categoria A
comprende pazienti sottoposti a PTG monolaterale e
pazienti che hanno una PTG controlaterale ben funzionante; la B pazienti con PTG monolaterale e un ginocchio
controlaterale sintomatico; la categoria C pazienti con
artropatie multiple o patologia medica.
In accordo con le indicazioni della Knee Society, nella
visita preoperatoria abbiamo eseguito una radiografia in
scarico del ginocchio affetto nelle due proiezioni standard, una proiezione antero-posteriore in carico monopodalico e una proiezione assiale di rotula (Knee Society
Radiographic Evaluation Form) 8-11. Il medesimo protocollo di valutazione radiografica è stato adottato per il
controllo postoperatorio e nel follow-up. Questo sistema,
originariamente ideato per consentire il confronto dei
risultati radiografici di artroprotesi di ginocchio di differenti design e di impianti eseguiti in diversi centri ortopedici, è il metodo di valutazione radiografica più diffusamente accettato, permette la valutazione dell’allineamento, della posizione delle componenti in rapporto agli assi
anatomici femoro-tibiali e della presenza di aree radiotrasparenti all’interfaccia osso-cemento o protesi-osso 12.
Abbiamo impiantato protesi a scivolamento in 30 casi
(62,5%), pari a 31 ginocchia (63,2%) con cementazione
della sola componente tibiale. In 18 casi (37,5%) e altrettante ginocchia (36,7%) abbiamo utilizzato impianti vincolati con cementazione sia della componente tibiale che
di quella femorale. La rotula è stata protesizzata in 5 casi
(10,4%) pari a 5 ginocchia (10,2%).
In tutti gli interventi sono stati utilizzati drenaggi collegati ad un sistema di emorecupero postoperatorio, sempre
rimossi in seconda giornata. Le perdite ematiche sono
state in media 490 cc. (min. 300 cc.; max. 750 cc.). 39
casi (81,3%) hanno seguito un protocollo di reclutamento
per il predeposito di sangue autologo, mentre i restanti 9
(18,7%) sono stati esclusi per patologie concomitanti.
L. Del Sasso, et al.
Durante tutti gli interventi è stato utilizzato il tourniquet
previa spremitura dell’arto, temporaneamente rimosso
prima dell’impianto protesico, per permettere un’accurata emostasi.
In tutti i casi è stata eseguita una profilassi antibiotica con
associazione di vancomicina e teicoplanina ed una profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare.
I pazienti hanno cominciato il programma di recupero
articolare passivo in seconda giornata e sono stati trasferiti in un reparto di Rieducazione motoria dopo una media
di 10 giorni dall’intervento (min. 7; max. 18), eccetto uno
colpito da infarto del miocardio nell’immediato postoperatorio che ha reso necessario il trasferimento presso il
reparto di Unità Coronarica.
Le patologie concomitanti osservate con maggior frequenza sono state l’ipertensione arteriosa (36%), la cardiopatia ischemica (18%), il diabete mellito (9%), tutti i
pazienti erano affetti da osteoporosi di grado medio e in
tre casi di grado elevato. Non sono state osservate patologie vascolari arteriose, mentre 10 (20,8%) pazienti soffrivano di insufficienza venosa di grado lieve.
Il follow-up va da un massimo di 12 anni a un minimo di
6 mesi.
Dei pazienti considerati in questo studio, 4 (8,3%) non
sono stati ricontrollati perché deceduti. I decessi si sono
verificati per cause indipendenti dall’intervento di artroprotesi, in un periodo compreso fra 2 e 6 anni postoperatori.
I restanti pazienti (44 per un totale di 45 ginocchia) hanno
eseguito controlli clinico-radiografici a distanza di 3, 6,
12 mesi dall’intervento, poi a cadenza annuale.
RISULTATI
La valutazione dei risultati è stata effettuata applicando il
Knee Society Clinical Rating System (che prevede un
esame obiettivo ed un’intervista ai pazienti) 5 6 e il Knee
Society Total Knee Arthroplasty Roentgenographic
Evaluation and Scoring System 8, comparando i relativi
punteggi con quelli ottenuti preoperatoriamente. Prima
della dimissione e al controllo clinico a 3, 6, 12 mesi e
ogni anno seguente sono state eseguite una radiografia in
scarico del ginocchio affetto nelle due proiezioni standard, una proiezione antero-posteriore in carico monopodalico e una proiezione assiale di rotula 8.
Tutti i pazienti avevano preoperatoriamente un punteggio
funzionale del ginocchio (Knee Score) pari a 43,5 punti di
media ed un punteggio funzionale globale (Functional
Score) pari a 27,5 punti di media, come mostrato in dettaglio nelle Tabelle I e II.
Al follow-up abbiamo osservato in tutti i pazienti un sensibile miglioramento del punteggio funzionale
(Functional Score), che si è attestato sul valore medio di
51,5 punti con la ripresa di un discreto grado di autonomia. Infatti 35 pazienti (72,9%) hanno potuto riprendere
le attività ricreazionali abbandonate prima dell’intervento
(giardinaggio, passeggiate, cyclette). Per quanto riguarda
il punteggio del ginocchio (Knee Score) il miglioramento
si è rivelato altrettanto sensibile: 68,5 in media, grazie
alla scomparsa o netta riduzione del dolore in 39 casi
(81%) e solo un modesto miglioramento dell’ampiezza
del movimento (10° in media) (Tabb. III e IV).
La valutazione radiografica postoperatoria mediante il
Knee Society Radiographic Evaluation Form ha permesso di definire il corretto allineamento delle componenti
protesiche in rapporto agli assi anatomici femoro-tibiali e
l’individuazione di aree radiotrasparenti all’interfaccia
osso-cemento o protesi-osso.
Le complicanze relative all’atto chirurgico riguardano un
caso (2%) di infezione da Staphilococcus epidermidis,
risolto con l’introduzione di un lavaggio a perfusione
continua con soluzione antibiotica; un caso (2%) di deiscenza della ferita chirurgica in paziente affetta da cirrosi
HCv e HBv correlata, risolto senza ulteriori complicanze;
un caso (2%) di frattura intraoperatoria del condilo femorale mediale dovuta alla grave osteopenia del paziente,
trattata con sintesi metallica, che non ha comunque ritardato il recupero funzionale. L’incidenza delle complicanze chirurgiche rientra nelle percentuali descritte in letteratura 4 13-15.
Non abbiamo registrato nessun decesso. Le complicanze
mediche sono rappresentate da un caso (2%) di anemizzazione postoperatoria, che ha reso necessaria la trasfusione di tre unità di sangue omologo oltre ad una unità di
sangue autologo; un caso (2%) di infarto del miocardio
risolto dopo adeguata terapia in ambiente specialistico
(Unità Coronarica) e un caso (2%) di fibrillazione atriale.
La sopravvivenza degli impianti che abbiamo ricontrollato (n = 45) è del 100%, non abbiamo registrato complicanze femoro-rotulee (impingement dei tessuti molli,
mobilizzazione della componente rotulea, frattura della
rotula, instabilità femoro-rotulea, lesione dell’apparato
estensore) né complicanze vascolari o nervose.
67
La protesi totale del ginocchio nel grande anziano
Tab. I. Knee Score preoperatorio (45 ginocchia).
Tab. II. Functional Score preoperatorio (44 pazienti).
Pazienti Dolore Ampiezza di Stabilità
Stabilità
Detrazioni
movimento antero-post. medio-laterale
B.A
P.E.
B.M.
R.R.
R.C.
G.L.
S.E.
R.R.
T.M.
A.M.
M.F.
T.G.
M.F.
M.A.
F.C.
S.L.
C.V.
S.A.
C.A.
S.M.
B.G.
L.T.
C.C.
L.C.
Z.V.
D.L.
A.B.
B.F.
B.L.
G.G.
S.L.
M.M.
T.G.
L.T.
O.R.
R.A.
V.E.
T.S.
C.P.
G.L.
C.T.
R.R.
B.F.
G.F.
B.F.
MEDIA
68
20
20
30
10
0
20
0
10
0
0
20
20
20
20
30
20
20
10
10
20
30
0
30
30
20
10
10
0
20
30
10
10
10
10
20
30
20
20
10
20
0
10
20
20
10
15,2
18
16
20
16
14
18
14
16
14
14
18
16
16
18
20
20
18
16
14
18
20
14
21
20
18
16
16
14
18
22
16
14
16
16
18
21
20
18
14
16
14
16
16
18
14
17 (85°)
5
5
10
5
0
10
0
0
0
0
5
10
5
5
10
5
5
5
0
10
10
0
10
5
5
0
5
0
10
10
5
5
0
5
10
10
5
10
0
5
0
5
5
5
0
5
10
10
15
10
0
10
5
5
0
5
10
5
10
10
15
10
5
10
10
5
10
5
15
15
15
10
5
5
10
15
10
10
5
5
15
15
10
15
10
15
0
5
10
10
0
9
0
0
2
2
10
2
2
2
8
8
0
0
2
2
2
2
2
6
2
2
0
10
2
0
0
2
2
8
0
0
2
2
8
6
0
0
0
2
6
2
8
2
0
0
4
2,7
Totale
53
51
73
39
4
56
17
29
6
11
53
51
49
51
73
53
46
35
32
51
70
9
74
70
58
34
34
11
58
77
39
37
23
30
63
76
55
61
28
54
6
34
51
53
20
43,5
Pazienti Deambul.
Scale
Detrazioni
Totale
B.A
P.E.
B.M.
R.R.
R.C.
G.L.
S.E.
R.R.
T.M.
A.M.
M.F.
T.G.
M.F.
M.A.
F.C.
S.L.
C.V.
S.A.
C.A.
S.M.
B.G.
L.T.
C.C.
L.C.
Z.V.
D.L.
A.B.
B.F.
B.L.
G.G.
S.L.
M.M.
T.G.
L.T.
O.R.
R.A.
V.E.
T.S.
C.P.
G.L.
C.T.
B.F.
G.F.
B.F.
MEDIA
30
0
15
30
15
30
15
15
0
15
30
15
15
30
30
30
30
15
15
15
30
15
30
30
30
15
15
15
30
30
15
15
15
15
30
30
30
30
15
15
15
15
0
15
20,3
0
0
5
0
5
0
0
0
10
10
0
0
0
0
0
0
0
5
20
0
0
10
5
0
0
0
0
10
0
0
5
0
10
5
0
0
0
5
5
0
10
0
0
5
2,8
40
10
30
40
10
40
15
25
0
5
40
25
25
30
40
30
40
20
5
35
40
5
45
40
40
25
25
5
50
40
20
25
15
20
50
40
50
35
20
35
15
25
10
20
27,5
10
10
20
10
0
10
0
10
10
0
10
10
10
0
10
0
10
10
10
20
10
0
20
10
10
10
10
0
20
10
10
10
10
10
20
10
20
10
10
20
10
10
10
10
10
L. Del Sasso, et al.
Tab. III. Knee Score postoperatorio (45 ginocchia).
Tab. IV. Functional Score postoperatorio (44 pazienti).
Pazienti Dolore Ampiezza di Stabilità
Stabilità
Detrazioni
movimento antero-post. medio-laterale
B.A
P.E.
B.M.
R.R.
R.C.
G.L.
S.E.
R.R.
T.M.
A.M.
M.F.
T.G.
M.F.
M.A.
F.C.
S.L.
C.V.
S.A.
C.A.
S.M.
B.G.
L.T.
C.C.
L.C.
Z.V.
D.L.
A.B.
B.F.
B.L.
G.G.
S.L.
M.M.
T.G.
L.T.
O.R.
R.A.
V.E.
T.S.
C.P.
G.L.
C.T.
R.R.
B.F.
G.F.
B.F.
MEDIA
40
40
45
30
20
20
20
30
20
20
40
45
40
30
45
30
45
20
30
40
40
30
45
45
40
30
20
20
40
45
20
20
20
20
30
45
40
40
30
45
20
30
30
30
20
32
20
18
22
18
18
18
20
18
16
18
18
20
18
20
22
22
20
18
16
18
20
18
22
20
18
18
18
18
20
22
18
18
20
18
20
22
20
20
18
18
16
18
18
20
18
19 (95°)
5
5
5
10
5
10
5
10
5
5
5
10
5
5
10
10
5
10
5
10
10
5
10
5
10
5
10
5
10
10
10
5
5
5
10
10
5
10
5
5
5
15
5
10
5
7,1
10
10
15
10
10
10
15
5
10
10
10
10
10
15
15
10
15
15
10
10
15
10
15
15
15
10
10
15
10
15
10
15
15
10
15
15
10
15
10
15
10
10
10
10
10
12
0
0
2
2
5
0
2
2
2
4
0
0
2
0
2
0
2
5
2
2
0
4
2
0
0
0
2
4
0
0
2
2
4
5
0
0
0
2
2
2
4
2
0
0
2
1,6
Totale
75
73
85
66
48
58
58
61
49
49
73
85
71
70
90
72
83
58
59
76
85
59
90
85
83
63
56
54
80
92
56
56
56
48
75
92
75
83
61
81
47
71
63
70
51
68,5
Pazienti Deambul.
Scale
Detrazioni
Totale
B.A
P.E.
B.M.
R.R.
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20
20
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20
22,3
69
La protesi totale del ginocchio nel grande anziano
DISCUSSIONE
Tutti i pazienti considerati in questo studio avevano uno
scarso grado di autonomia prima dell’intervento, sia da un
punto di vista funzionale generale che legato alla patologia
del ginocchio.
L’intervento chirurgico ha condotto in tutti i casi ad una drastica risoluzione del dolore con la conseguenza di aumentare il grado di autonomia preoperatoria e la possibilità di tornare alle occupazioni quotidiane, migliorando così la qualità di vita dei pazienti. Si è osservato d’altro canto un
discreto miglioramento della funzione del ginocchio con un
modesto incremento della escursione articolare, in accordo
con le casistiche più recenti 4 14 16-22.
Una particolare attenzione va posta alle complicanze dell’intervento di protesi totale di ginocchio nel paziente anziano. Tra esse la più grave è senza dubbio rappresentata dall’infezione, alla quale si riconosce un’incidenza compresa
tra l’1% e il 2%. Il rischio di infezione, intrinseco a qualsiasi
intervento chirurgico, non può essere completamente eliminato: è quindi essenziale soffermarsi sulla prevenzione, sull’accuratezza e tempestività della diagnosi e sulla scelta del
trattamento appropriato 13 15.
La letteratura riporta un’incidenza di complicanze femoro-rotulee nelle PTG oscillante tra il 2% e il 10%, dovute
al design dei componenti e a errori di tecnica 13, ma nella
serie che abbiamo sottoposto a revisione non ne abbiamo
rilevate.
L’insorgenza di complicanze gravi della PTG in un paziente anziano, quali l’infezione o la mobilizzazione dell’im-
pianto, porta irrimediabilmente ad un netto incremento del
dolore, al calo successivo dell’autonomia e al comparire di
ulteriori complicanze di carattere medico generale: si innesca così un circolo vizioso ad esito potenzialmente infausto.
È dunque imperativo avere la massima cautela nell’indicare l’intervento di artroprotesi di ginocchio nel paziente
anziano: devono essere valutate non solo le condizioni locali del ginocchio da protesizzare e il grado di autonomia del
paziente, bensì anche le condizioni generali attuali e tutte le
patologie concomitanti e pregresse.
L’età non deve essere considerata di per sé una controindicazione, tuttavia esistono risultati contrastanti riguardo l’aumento di incidenza di complicanze nell’anziano 4 16 19 21, 23.
Il timing dell’intervento è importante: un precoce intervento di PTG è spesso associato ad un risultato eccellente 24.
È necessario soppesare i vantaggi prevedibili attuando un
bilancio attento rischi/benefici, considerando le condizioni
generali del paziente, le patologie di base, le reali capacità
di recupero postoperatorie e le aspettative del paziente per
poter ridurre al minimo i rischi perioperatori.
Secondariamente, ai fini della scelta dell’impianto protesico più adeguato, vanno considerati l’escursione articolare,
la deformità del ginocchio e il grado di osteoporosi. La
nostra scelta di utilizzare nella maggioranza dei casi
(63,3%) una protesi a scivolamento parzialmente cementata (Figg. 1, 2, 3) e nei restanti (36,7%) un impianto vincolato cementato (Fig. 4), è stata dettata dalle riflessioni esposte in precedenza, anche considerando che la sopravvivenza delle protesi totali di ginocchio vincolate o a scivolamento è ormai sovrapponibile e supera il 94% a 20 anni 25.
Fig. 1. V.R., anni 81, maschio. Ginocchio varo artrosico sinistro. A, B: Rx preoperatorie. C, D: Rx postoperatorie. Protesi a scivolamento con cementazione della sola componente tibiale.
70
L. Del Sasso, et al.
Fig. 2. R.R., anni 85, femmina. Ginocchio varo artrosico bilaterale. A, B: Teleradiografia preoperatoria (particolare) del ginocchio destro. C, D:
Rx controllo del ginocchio destro a 2 anni postoperatori.
Fig. 3. R.R., Rx controllo a distanza di 3 anni del ginocchio destro e a 2 anni del ginocchio sinistro. A: proiezione antero-posteriore delle due
ginocchia. B: proiezione laterale del ginocchio destro. C: proiezione laterale del ginocchio sinistro.
Fig. 4. B.M., anni 86, femmina. Ginocchio valgo artrosico dx. A, B: Teleradiografie preoperatorie. C, D: Rx postoperatorie. Protesi vincolata con
cementazione delle componenti femorale e tibiale.
71
La protesi totale del ginocchio nel grande anziano
CONCLUSIONI
La selezione del paziente da candidare all’intervento e la
scelta del modello di impianto sono cruciali: si devono tenere in considerazione le condizioni generali e locali del
paziente, il suo grado di autonomia precedente all’intervento e le sue attese da quest’ultimo.
Entro questi limiti, l’intervento di protesi totale del ginocchio è una buona soluzione per mantenere o migliorare il
grado di autonomia e la qualità di vita del grande anziano
affetto da gonartrosi.
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