Insufficienza renale

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CAPITOLO 39
Paolo Menè
Giorgio Punzo
Insufficienza
renale
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Insufficienza renale acuta
Definizione
Eziologia e fattori di rischio
L’insufficienza renale acuta (IRA) è una condizione di rapida e potenzialmente reversibile riduzione del volume di
filtrazione glomerulare, con variabile grado di compromissione delle funzioni depurative, metaboliche ed endocrine
del rene. Ne deriva un accumulo di metaboliti azotati con
disregolazione dell’equilibrio idroelettrolitico e acido-base.
Il bilancio idrico è condizionato dalla frequente riduzione
della diuresi con oliguria (diuresi < 450 mL/die) fino all’anuria (diuresi < 100 mL/die), ovvero dall’eventuale disidratazione o ipovolemia che può avere innescato la disfunzione
renale. Nella maggior parte dei casi vi è in effetti ritenzione
di fluidi con espansione del volume circolante, ipertensione arteriosa e/o variabile compromissione emodinamica
cardiaca e respiratoria. Lo sviluppo di una IRA avviene
solitamente nell’arco di pochi giorni; forme a evoluzione
più lenta, dell’ordine di alcune settimane fino a 2-3 mesi,
comunque decisamente accelerate rispetto all’insufficienza
renale cronica (IRC), sono in genere conseguenti a glomerulonefriti extracapillari, cosiddette rapidamente progressive.
Anche le forme rapidamente progressive possono essere
reversibili, soprattutto se diagnosticate e trattate entro 2-3
settimane dall’insorgenza.
Le cause di IRA sono molto eterogenee, in gran parte riconducibili alla considerevole vascolarizzazione del rene che lo
rende vulnerabile a insulti ischemici, tossici, immunologici,
allergici, mentre l’apparato collettore delle urine è suscettibile di ostruzione a vari livelli. La tabella 39.1 elenca le
principali cause di IRA, ma si deve ricordare come in molti
casi sia difficile identificare una singola noxa lesiva, e si debba
piuttosto parlare di concause con meccanismi di reciproca
amplificazione, di solito sulla base di una vascolarizzazione
compromessa per motivi di età e/o processi degenerativi
(diabete, aterosclerosi, ipertensione arteriosa).
Il primo e più importante fattore di rischio è in effetti il
processo di invecchiamento del microcircolo renale, che
combina un ispessimento anatomico della parete arteriolare e capillare con fenomeni di rarefazione capillare
e spesso di ostruzione del lume. Le irregolarità nella perfusione del microcircolo determinate dalla scarsa compliance della parete vasale, dalla perdita della capacità
di autoregolazione del flusso ematico e dalla variabilità
della gittata cardiaca in pazienti con fibrillazione atriale,
aritmie e/o scompenso cardiaco determinano il noto
fenomeno della progressiva riduzione della funzione
renale in soggetti di età > 40 anni anche in condizioni
di relativa stabilità clinica. Il substrato anatomico di
questo processo è la riduzione della massa nefronica,
con progressivo consumo del patrimonio glomerulotubulare, convenzionalmente stimato in ∼106 nefroni
per rene alla nascita. La perdita di funzione renale legata all’età è nella popolazione generale dell’ordine di
0,75 mL/min/anno. In una quota rilevante di soggetti
(per lo più ipertesi) la riduzione del filtrato glomerulare
avviene a una velocità leggermente superiore a quella
citata. Pazienti di questo tipo hanno di solito microalbuminuria, ovvero un’escrezione urinaria di albumina
compresa tra 30 e 300 mg/die, che con il tempo può
evolvere in una proteinuria meno selettiva, dosabile
con metodi convenzionali intorno a 500-1500 mg/die.
Convenzionalmente questo fenomeno viene definito
nefroangiosclerosi, e comporta una maggiore vulnerabilità a riduzioni funzionali della perfusione renale, quali
possono derivare da ipotensione arteriosa, disidratazione o assunzione di farmaci vasoattivi (antinfiammatori
non steroidei, antiangiotensinici, mezzi di contrasto
radiografici, anestetici). L’impatto dell’ipertensione arte-
Epidemiologia
L’IRA è una condizione relativamente frequente nella popolazione generale, in conseguenza di una varietà di insulti
funzionali od organici che intervengono in ogni età. L’incidenza complessiva è stimata intorno a 2000-3000 casi per
milione/anno, di cui circa 200-300 richiedono supporto
emodialitico. Questi ultimi sono prevalentemente pazienti
ricoverati in terapia intensiva per sepsi o patologie respiratorie, spesso complicanze di interventi chirurgici, traumi o
ustioni. Circa il 4-5% di tutti i pazienti ricoverati in terapia
intensiva richiede trattamento emodialitico, con una mortalità compresa tra il 50 e il 60%. Del totale dei trattati il
5-20% non recupera la funzione renale, richiedendo terapia
sostitutiva regolare dopo la dimissione. Vi è poi probabilmente un notevole numero di casi di IRA di modesta entità,
autolimitanti, in relazione a fenomeni funzionali o farmaci,
che decorrono inosservati e non rientrano nell’epidemiologia complessiva. Si tratta quindi di una patologia di notevole rilevanza sociale ed economica, con un sensibile impatto
su qualità di vita e riabilitazione dei pazienti.
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
Tabella 39.1 Principali cause di insufficienza renale acuta (IRA)
Forme prerenali
li
Da ipovolemia
Disidratazione (nausea, vomito, diarrea, ipoalimentazione, insufficiente apporto idrico, ipertermia, aumentata perspiratio)
Emorragia, shock emorragico
Ipovolemia nella sindrome nefrosica
Diuresi non bilanciata (osmotica: diabete mellito, diabete insipido, ipercalcemia, mannitolo; altri diuretici)
Sindrome epato-renale nella cirrosi epatica in fase ascitica
Ustioni, versamenti nelle sierose, drenaggi postoperatori
Da ipotensione arteriosa/ipoperfusione
Cardiopatie con ridotta gittata sistolica o shock cardiogeno (aritmie, scompenso cardiaco, insufficienza ventricolare sinistra, cardiopatia
ischemica/infarto del miocardio, tamponamento pericardico)
Shock settico
Interventi chirurgici (ipovolemia, emorragia ± effetto anestetici)
Farmaci (eccesso di antipertensivi, ACE-inibitori, sartani, FANS, ciclosporina)
Forme parenchimali (IRA propriamente detta)
Glomerulari
Glomerulonefriti primitive acute (postinfettiva, mesangiale proliferativa da IgA)
Glomerulopatie secondarie (nefrite nel lupus eritematoso sistemico, classe IV WHO/ISN)
Vasculiti
Sindrome emolitico-uremica/porpora trombotica trombocitopenica (anemia microangiopatica)
Necrosi corticale bilaterale
Trombosi bilaterale delle vene renali
Tubulo-interstiziali
Necrosi tubulare acuta (per le cause si veda la tabella 39.4)
Necrosi papillare (diabete, pielonefriti acute e croniche, nefropatie da analgesici)
Nefriti interstiziali immuno-allergiche
Embolizzazione da cristalli di colesterolo
Pielonefrite acuta su rene unico
Cast nephropathy nel mieloma multiplo (si veda anche NTA, tabella 39.4) o sindrome nefrosica massiva
Nefrotossicità da mezzi di contrasto radiografici
Precipitazione di cristalli di ossalati nell’avvelenamento da glicole polietilenico
Sindrome da lisi tumorale (precipitazione di urati, fosfati)
Edema intraparenchimale nella sindrome nefrosica (“nefrosarca”)
Infiltrazione linfomatosa bilaterale (linfoma renale)
Forme ostruttive (postrenali)
Ipertrofia prostatica con ostruzione vescicale/ritenzione urinaria
Stenosi/ostruzione uretrale
Sindrome del giunto pieloureterale su rene unico o bilaterale
Compressione ureterale da vaso anomalo su rene unico o bilaterale
Stenosi ureterale acquisita (cicatriziale) su rene unico o bilaterale
Calcolosi ureterale su rene unico o bilaterale
Neoplasie vescicali/uroteliali infiltranti il trigono
Neoplasie pelviche compressive/infiltranti gli ureteri
Fibrosi retroperitoneale/periaortite autoimmune
Micosi (ammassi di ife fungine) su rene unico o bilaterale
Idronefrosi bilaterale nella gravidanza
riosa, delle dislipidemie, del fumo e dell’alcol sul danno
microvascolare è ben documentato, pur esulando dalla
presente trattazione. Nondimeno non deve essere sottovalutata la progressiva estensione della popolazione a
rischio di IRA per insulti renali relativamente modesti,
che non avrebbero conseguenze su individui più giovani
o con un albero vascolare indenne.
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Un fattore di rischio di primaria importanza è l’uso di
farmaci a impatto cardiovascolare, quali diuretici, antipertensivi, antinfiammatori, spesso concomitante a
situazioni patologiche intercorrenti. È il caso di soggetti
sottoposti a interventi chirurgici, con la relativa ipotensione dovuta a perdite ematiche non compensate o
a effetto diretto degli anestetici. È spesso la situazione
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
di pazienti fragili affetti da forme virali gastroenteriche,
squilibrio metabolico del diabete, elevate temperature
ambientali con disidratazione. Non è sempre ben compresa dai medici l’importanza di sistemi di compenso
intrarenali quali il sistema renina-angiotensina, il sistema callicreina-chinine o il sistema prostaglandinico
nel garantire l’autoregolazione del flusso plasmatico
renale, della filtrazione glomerulare e del riassorbimento
tubulare. L’inibizione farmacologica di questi sistemi,
spesso troppo facilmente deliberata in pazienti anziani a
rischio, espone il rene a una brusca ischemia con immediati risvolti funzionali fino alla necrosi tubulare acuta.
Anatomia patologica
Negli ultimi anni è stata posta molta enfasi sul concetto di
danno strutturale (acute kidney injury) nel contesto del più
generale danno funzionale (acute kidney failure), a significare come devono essere distinte le lesioni anatomiche
dalle più frequenti e reversibili alterazioni emodinamiche
o nefrotossiche senza perdita cellulare. La lesione più
frequentemente repertabile nei soggetti con IRA parenchimale (si veda oltre) è la cosiddetta necrosi tubulare acuta.
Si tratta di una degenerazione dell’epitelio tubulare renale, su base ischemica/anossica o di tossicità da farmaci,
agenti ossidanti/riducenti, sostanze osmoticamente attive,
precipitazione tubulare di cristalli o proteine plasmatiche
(cast nephropathy). Nonostante la notevole eterogeneità
causale, il tratto anatomopatologico comune è costituito
da vacuolizzazione, rigonfiamento, apoptosi o necrosi
delle cellule epiteliali con distacco dalla membrana basale tubulare. I segmenti più frequentemente interessati
dalla necrosi sono nella midollare esterna (tratto S3 del
tubulo prossimale, tratto spesso ascendente dell’ansa di
Henle). Cellule apoptotiche sono spesso osservabili anche
nel tubulo distale. Dopo un’iniziale perdita della normale polarizzazione, con dispersione di marker apicali
come l’orletto a spazzola, basali come alcune integrine,
baso-laterali come la Na+/K+-ATPasi Mg2+-dipendente, le
cellule tendono a gonfiarsi riversandosi nel lume tubulare
e determinando un’ostruzione al flusso della preurina.
Gli spazi aperti sul versante baso-laterale favoriscono la
retrodiffusione (back-leak) di soluti e acqua luminali verso
il circolo peritubulare, ove vengono quindi riassorbiti e
ricircolati.
Particolarmente importante è anche la componente
infiammatoria/immunologica che si associa alla lesione
epiteliale. Vi è evidenza di infiltrazione leucocitaria negli spazi peritubulari, nell’interstizio e talvolta persino
nel lume epiteliale. Il ruolo di peptidi chemiotattici
come fMLP e molecole di adesione come ICAM-1 è ben
documentato nei processi di chemio-attrazione di polimorfonucleati neutrofili e successivamente di elementi
mononucleati linfomonocitoidi. Le lesioni necrotizzanti
sono verosimilmente amplificate da citotossicità diretta
e/o liberazione di enzimi litici leucocitari.
Si comprende quindi come la necrosi tubulare acuta determini alterazioni complesse del riassorbimento tubulare fino
all’oligoanuria, se la componente ostruttiva è importante. Il
fenomeno è peraltro riflesso dall’escrezione urinaria di detriti epiteliali brunastri microscopici, che appaiono all’esame
del sedimento come cilindri epiteliali o granulosi.
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Diverso è il quadro nelle tubulopatie ostruttive, in cui vi
è accumulo luminale di emoglobina (dopo un episodio
emolitico), mioglobina (dopo rabdomiolisi), pigmenti
biliari (in corso di itteri di varia natura), paraproteine (nel
mieloma multiplo o gammopatie monoclonali), cristalli
di urati/fosfati (sindrome da lisi tumorale) o di ossalati
(ingestione di glicole polietilenico). I fenomeni ostruttivi
sono favoriti da una riduzione del flusso urinario per aumentato riassorbimento tubulare, contrazione del filtrato
glomerulare o ipovolemia secondaria all’uso eccessivo di
diuretici. A parte le differenze nel materiale accumulato
in forma di cilindri ostruenti il lume, la sofferenza epiteliale si manifesta con aspetti morfologici sovrapponibili.
Le cellule appaiono rigonfie, vacuolate, con perdita di
un fenotipo organizzato e nuclei picnotici. In fasi più
avanzate, materiale evidentemente necrotico occupa il
lume tubulare, determinando talvolta disorganizzazione
della struttura con interruzioni della membrana basale
tubulare. Nel mieloma multiplo i cilindri intratubulari
debolmente PAS-positivi appaiono frammentati e friabili
(brittle tubular casts). In tutti i casi di necrosi tubulare
acuta, indipendentemente dalla causa, la capacità di recupero funzionale è legata a rigenerazione dell’epitelio,
presumibilmente a partire da cellule staminali o transdifferenziazione di cellule interstiziali che assumono un
fenotipo epiteliale sulla guida di una membrana basale
tubulare sufficientemente integra. Lesioni maggiori o
frammentazione della membrana basale sono ritenute
un ostacolo al recupero funzionale del segmento tubulare
interessato dalla necrosi.
Alcune glomerulonefriti acute sono complicate da IRA
oligurica, come caratteristicamente osservato nella sindrome nefritica acuta. Si tratta per lo più di glomerulonefriti
postinfettive (post-streptococciche), in cui l’intensa proliferazione ed essudazione intra- ed extracapillare di polimorfonucleati neutrofili determina ostruzione dei lumi capillari
glomerulari e/o dello spazio di Bowman. Il quadro è di solito autolimitante, con una riduzione funzionale della durata di pochi giorni e un rapido plateau di creatininemia e
azotemia, che non richiedono il ricorso alla dialisi. Lo stesso
fenomeno si osserva talvolta nelle glomerulonefriti mesangiali proliferative a depositi di IgA, che durante episodi macroematurici intrainfettivi hanno spesso una componente
extracapillare o di ostruzione tubulare da cilindri eritrocitari
associati a un breve e transitorio episodio di IRA, di entità
per lo più modesta. Anche il lupus eritematoso sistemico
(LES) dà luogo a forme glomerulonefritiche proliferative
intra- ed extracapillari con episodi di IRA in genere reversibili dopo ricorso a terapie immunosoppressive, plasmaferesi e/o emodialisi. È però necessario ricordare che quasi
tutte le forme di glomerulonefriti, e particolarmente quelle
con sindrome nefrosica, possono essere complicate da IRA
per cause alquanto disparate. Certamente l’ipovolemia in
pazienti pediatrici con grave ipodisprotidemia determina
per esempio fenomeni funzionali con ipotensione e ipoperfusione renale. Una componente di edema glomerulare e
tubulo-interstiziale (“nefrosarca”) è stata invocata in corso
di gravi sindromi edemigene.
Esistono alcune forme relativamente rare di insufficienza
renale di difficile collocazione tra un andamento acuto
o cronico. Il profilo temporale è decisamente intermedio e richiede da alcune settimane fino a 2-3 mesi per lo
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
Tabella 39.2 Vasculiti, glomerulonefriti extracapillari
Glomerulonefrite nel LES, classe IV WHO/ISN
Glomerulonefrite extracapillare rapidamente progressiva
pauci-immune
Granulomatosi di Wegener
Panarterite nodosa/poliangioite microscopica
Granulomatosi di Churg-Strauss
Malattia di Goodpasture
sviluppo di fenomeni uremici. Il quadro clinico è associato a manifestazioni nefritiche (oliguria, ipertensione arteriosa, ematuria anche macroscopica, proteinuria talvolta
nefrosica con edemi, sedimento urinario “attivo”) spesso
nel contesto di manifestazioni sistemiche a tipo vasculitico. Si tratta in effetti di glomerulonefriti extracapillari
cosidette rapidamente progressive, da alcuni ritenute
paradigmatiche di una vera e propria terza classe di insufficienza renale, tra l’insufficienza renale acuta e l’insufficienza renale cronica, talvolta denominata direttamente
insufficienza renale rapidamente progressiva (Tab. 39.2). Le
glomerulonefriti extracapillari sono in effetti delle forme a
impronta vasculitica, in cui la flogosi della parete capillare
determina focolai di necrosi con essudazione di plasma
e siero e attivazione dell’epitelio della capsula di Bowman. Alcune forme di nefrite lupica hanno per esempio
tipicamente un’impronta rapidamente progressiva. La
proliferazione per infiltrazione di leucociti (linfomonociti, occasionalmente polimorfonucleati, macrofagi) e per
divisione di cellule epiteliali capsulari o cellule staminali
determina l’ostruzione dello spazio capsulare da parte di
“semilune” inizialmente cellulari, quindi rapidamente sostituite da tessuto connettivale sclero-cicatriziale. Quando
si verifica questa transizione la lesione non è suscettibile
di regressione e il glomerulo viene funzionalmente escluso
in via definitiva per fibrosclerosi. Se viceversa il quadro è
autolimitante o viene rapidamente instaurato un intervento farmacologico con steroidi e immunosoppressori,
molti casi con una percentuale di semilune inferiore al
75% vanno incontro a regressione con un soddisfacente
recupero funzionale.
Altri aspetti strutturali più rari riconducibili all’IRA sono quadri di anemia microangiopatica nel cosiddetto
complesso sindrome emolitico-uremica (per lo più nel
bambino) o porpora trombotica trombocitopenica (con
fenomeni ischemici cerebrovascolari nell’adulto), legati
a un’endotelite necrotizzante da tossine batteriche (verocitotossina, Shiga-tossina prodotta da Escherichia coli del
ceppo O157:H7) o da deficit congeniti o acquisiti di inibitore del fattore von Willebrand (ADAMTS13). In queste
forme il danno è prevalentemente intraglomerulare, con
lesioni endoteliali che innescano deposizione di piastrine
o microtrombosi per attivazione locale dell’aggregazione
piastrinica o di coagulazione intravascolare. Un quadro
più massiccio di necrosi corticale bilaterale è solitamente
una complicanza del parto in gravidanze a rischio per
gestosi o insufficienza feto-placentare. Questa rara, gravissima e spesso irreversibile condizione è caratterizzata
da trombosi intravascolare disseminata del microcircolo
preglomerulare e intraglomerulare, con esiti ischemici
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necrotizzanti su una percentuale variabile dei glomeruli.
Nei casi più estremi si osserva una lesione infartuale generalizzata a prevalente distribuzione corticale.
Un quadro di IRA di discreta diffusione soprattutto nella
popolazione ospedaliera sottoposta a multiple terapie
farmacologiche (antibiotici, diuretici, ipouricemizzanti)
è costituito dalla cosiddetta nefrite interstiziale immunoallergica. In questi casi un’intensa infiltrazione linfocitaria con plasmacellule e granulociti eosinofili determina
edema interstiziale e sofferenza tubulare senza aspetti di
evidente necrosi od ostruzione luminale. Il ruolo di una
reazione iperergica ad antigeni farmacologici è dimostrato
dalla pronta risoluzione dopo sospensione della terapia.
Analogamente a quasi tutte le forme tubulo-interstiziali,
anche la nefropatia ostruttiva bilaterale o su rene unico è
associata a intensa infiltrazione cellulare infiammatoria,
responsabile attraverso citochine e mediatori vasoattivi
della vasocostrizione che colpisce il rene ostruito. Questo
fenomeno rende ragione del ritardo nella risposta diuretica e funzionale che spesso interviene dopo rimozione
della causa ostruttiva (nefrostomia, cateterismo ureterale,
rimozione di un calcolo o di un tumore pelvico/retroperitoneale). D’altra parte è evidente in modelli di patologia
sperimentale come la legatura di un uretere sia seguita nel
giro di poche ore dalla migrazione leucocitaria nei tessuti,
con conseguente arresto della filtrazione glomerulare
su base emodinamica (liberazione di fattori vasoattivi
leucocitari), prima che per annullamento del gradiente
idraulico transmembrana basale glomerulare.
Fisiopatologia e classificazione
(prerenale, parenchimale, ostruttiva)
Convenzionalmente l’IRA viene distinta sul piano fisiopatologico in forme prerenali, parenchimali, ostruttive.
Questo schematismo è molto utile sul piano della diagnosi differenziale, anche se la distinzione non è sempre immediata, e si verificano spesso sovrapposizioni,
con una forma inizialmente prerenale che progredisce
poi in una parenchimale con necrosi tubulare acuta,
o una ostruttiva che si complica con una componente
prerenale dopo una massiccia diuresi postostruttiva non
reintegrata con opportune reinfusioni e.v. La tabella 39.1
riepiloga le principali classi di IRA categorizzate sul piano
patogenetico.
IRA prerenale Le forme prerenali sono caratterizzate da
un’ipoperfusione del rene per motivi emodinamici (shock
cardiogeno o settico, vasocostrittori endogeni come nella
sindrome epato-renale) o ipovolemici (emorragie, disidratazione, ustioni, abduzione di liquidi nel “terzo spazio”,
eccessivo uso di diuretici) (si veda Tab. 39.1). In ambedue le
condizioni vi è tipicamente oliguria (diuresi < 450 mL/die)
per riduzione o addirittura arresto della filtrazione glomerulare, intenso riassorbimento tubulare mediato dall’attivazione del sistema renina-angiotensina e successiva
ischemia tubulo-interstiziale, talvolta evolutiva in necrosi
tubulare acuta. Caratteristicamente la sodiuria su un campione spot di urine è pressoché azzerata (< 20 mEq/L),
con marcato riassorbimento di urati, indicatori di emoconcentrazione (aumento della sodiemia, uricemia, ematocrito, proteine totali) e, almeno inizialmente, nessuna
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
alterazione del sedimento urinario. Un indicatore particolarmente sensibile della natura prerenale e quindi
funzionale dell’IRA è un rapporto BUN/creatininemia
sbilanciato per un aumento sproporzionato del primo
parametro, riflesso dell’intenso riassorbimento di liquidi e
quindi di marcata concentrazione midollare renale di urea.
Un rapporto BUN/creatininemia superiore a 20 (valori
normali BUN 5-20 mg/dL, creatininemia 0,5-1,2 mg/dL) è
fortemente indicativo di ipoperfusione renale.
L’importanza di una diagnosi differenziale tra forme prerenali e parenchimali risiede soprattutto nelle successive
decisioni terapeutiche; come intuibile, nelle forme prerenali la terapia è basata sull’infusione di liquidi e/o NaCl
allo scopo di espandere il volume circolante, elevare la PA
e riperfondere il rene. Nelle forme organiche, un apporto
eccessivo di liquidi può esitare in un sovraccarico di volume
con edemi e talvolta congestione cardiopolmonare. Per tale
motivo sono state sviluppate diverse equazioni o indici di
IRA (Tab. 39.3), che sono tutti generalmente centrati sulla
diversa sodiuria nel paziente con massa tubulare integra,
che riassorbe attivamente NaCl azzerando la sodiuria, e
viceversa nel paziente con necrosi tubulare acuta o alterata
struttura glomerulo-tubulare, che elimina quantità normali
o addirittura aumentate di Na+. Vi è una certa forzatura in
questo schema, in quanto molti pazienti nefritici hanno
uno squilibrio tra bassa filtrazione glomerulare e relativamente integro riassorbimento tubulare, e presentano
quindi una bassa sodiuria con sviluppo di ritenzione idrosalina ed edemi. Il fenomeno è ancora più evidente nella
sindrome nefrosica, in cui i confini tra ipovolemia con
ipoperfusione renale e impegno anatomico del glomerulo,
edema del tubulo-interstizio e ostruzione tubulare da proteine filtrate sono molto labili. Occorre poi ricordare che
a fini pratici la determinazione della sodiuria su campione
spot (pochi mL di urine appena emesse, meglio se rapportata alla creatininuria nello stesso campione) risulta quasi
sempre impraticabile per l’immediato ricorso ai diuretici da
parte del primo medico che visita il paziente, o addirittura
per la presenza di tali farmaci già nella terapia di base.
Come accennato in precedenza, molte forme prerenali
riconoscono una causa iatrogena. Si tratta tipicamente di
pazienti di età avanzata o comunque con diffuse lesioni
aterosclerotiche intrarenali, che ricevono su base regolare
antipertensivi antiangiotensinici (ACE-inibitori, sartanici)
e/o diuretici dell’ansa. Talvolta la semplice disidratazione
(climi caldi in un anziano con ridotto senso della sete,
Tabella 39.3 Equazioni nella diagnosi differenziale di IRA
Escrezione frazionale (FE) di Na
{
}
[uNa+ × pCr × 100]
= < 1 prerenale (se > 2, necrosi
FE Na+ = _______________
[pNa+ × uCr]
{
}
tubulare acuta)
wuNa+ × pCr
Indice IRA = ___________ = < 1 prerenale (se > 1, necrosi
uCr
tubulare acuta)
Escrezione frazionale (FE) dell’urea
{
}
[uUrea × pCr × 100]
FEurea = ________________ = 0,2-0,3 prerenale; 0,4-0,7
BUN × uCr
necrosi tubulare acuta
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gastroenteriti con nausea e vomito o diarrea) o condizioni
di ipovolemia (interventi chirurgici, cirrosi epatica in fase
ascitica, diete iposodiche) innescano brusche oscillazioni della funzione renale che rispondono rapidamente
alla sospensione della terapia farmacologica. Lo stesso
fenomeno si osserva in nefropatici cronici che ricevono
antiangiotensinici nel quadro della cosiddetta terapia renoprotettiva, con l’aggravante di un’iperkaliemia ancora
più spiccata nei diabetici, spesso motivo di ospedalizzazione. È quindi appropriato e prudente limitare l’impiego di
questi farmaci nei pazienti “fragili”, cioè più vulnerabili
a fenomeni emodinamici o candidati a procedure chirurgiche o contrastografiche, impiegando preferenzialmente come antipertensivi calcio-antagonisti, -bloccanti,
-litici o agenti ad azione centrale come la clonidina.
Anche l’introduzione occasionale di antinfiammatori
non steroidei (FANS) per problemi intercorrenti (febbre,
artralgie, infiammazioni, analgesia postoperatoria) priva
il rene di un altro importante meccanismo di autoregolazione del flusso plasmatico (sistema prostaglandinico),
con immediati riflessi negativi sulla filtrazione glomerulare, oliguria e talvolta edemi. La combinazione FANS/
antiangiotensinici ha ovviamente un impatto negativo
ancora maggiore.
IRA parenchimale L’IRA propriamente detta o parenchimale è determinata da un insulto renale che esita
in un danno anatomico strutturale. A differenza della
forma prerenale, l’oliguria non è una regola, anche se
certamente presente in molti casi. In questo senso si tratta
di un potente indicatore prognostico, in quanto riflette
un impegno anatomico di maggiore entità, con ostruzione dei capillari glomerulari, edema tubulo-interstiziale,
necrosi od ostruzione tubulari che impediscono filtrazione e deflusso della preurina attraverso il nefrone. Il
contributo di meccanismi immunologici e infiammatori
alle lesioni strutturali è documentato dall’intervento di
leucociti infiltranti, attratti da citochine come TNF-, interleuchine IL-6 e IL-8, chemochine, Bone Morphogenic
Protein-7 (BMP-7) e probabilmente da peptidi chemiotattici come l’fMLP (Met-Leu-Phe), liberato in presenza
di endotossine batteriche, come il lipopolisaccaride di
E. coli. Queste interazioni cellulari sono particolarmente
rilevanti nell’IRA in corso di sepsi, associata o meno a
ipotensione e shock. È stato anche sottolineato il ruolo
del complemento ( membrane attack complex , C5b-C9)
nell’insorgenza della necrosi tubulare acuta dopo insulti
ischemici, settici o tossici.
La persistenza di una diuresi > 500-1000 mL/die, oltre a
facilitare la gestione del bilancio idroelettrolitico, indica
la minore gravità della lesione strutturale, che consente
comunque un flusso di liquido, anche se non un’adeguata
filtrazione glomerulare con ritenzione di cataboliti azotati.
Quindi nella forma parenchimale la sodiuria spot è comunque > 20 mEq/L e il rapporto BUN/creatininemia
è 20. Il sedimento urinario è spesso dirimente, in quanto
indicativo di un processo nefritico o tubulopatico. Se concomitante per esempio a una macroematuria con cilindri
eritrocitari è ragionevole inquadrare l’IRA nel contesto di
una sindrome nefritica, come nel caso di una glomerulonefrite postinfettiva, di un episodio acuto di una nefropatia
da IgA o di una vasculite renale. Il sedimento nella necrosi
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
Tabella 39.4 Cause di necrosi tubulare acuta
Ischemiche
h i h
Ipotensione protratta, shock cardiogeno, shock emorragico
(traumatico, intraoperatorio), shock settico
Tubulotossiche
Farmaci (aminoglicosidi, cisplatino, ifosfamide, vancomicina,
clindamicina, amfotericina B, pentamidina, mannitolo, aciclovir, foscarnet, mezzi di contrasto radiografici)
Anestesia/ipotensione in corso di intervento chirurgico
(soprattutto per ittero colestatico, aneurisma aorta addominale, by-pass aorto-coronarico)
Tossine (endotossine/lipopolisaccaride nello shock settico)
Funghi velenosi: Amanita smithiana/proxima; Tricholoma
equestre (via rabdomiolisi)
Precipitazione/ostruzione tubulare
Emoglobinuria/emolisi
Mioglobinuria/rabdomiolisi, crush syndrome
Paraproteine (cast nephropathy da catene leggere)
Cristalli: urati, fosfati (sindome da lisi tumorale); ossalati
(glicole polietilenico)
tubulare acuta è indicativo di sfaldamento di cellule epiteliali, con detriti cellulari e cilindri brunastri granulosi o
epiteliali (cilindri “fangosi”, o brown muddy cast).
Sul piano epidemiologico la necrosi tubulare acuta è probabilmente la più frequente forma parenchimale a rapida
evoluzione osservata in ambito ospedaliero, anche per la
frequente presentazione delle glomerulonefriti o vasculiti
in forme rapidamente progressive invece che acute, con
uno sviluppo nell’arco di alcune settimane piuttosto che
in pochi giorni. La tabella 39.4 riepiloga le più frequenti
cause ischemiche, settiche, tossiche od ostruttive di necrosi tubulare acuta, tenendo comunque presente la possibile
evoluzione necrotizzante di situazioni funzionali prerenali
non corrette tempestivamente.
Negli ultimi anni è stata dedicata crescente attenzione
a patologie tubulo-interstiziali in grado di determinare
IRA non oligurica. Sono già stati esaminati fenomeni
di tipo immunoallergico esitanti in flogosi ed edema
tubulo-interstiziale in corso di trattamento con varie e
non correlate classi di farmaci. Si tratta di un fenomeno
sostanzialmente idiosincrasico, generalmente reversibile
alla sospensione del trattamento. L’IRA di tipo non oligurica ha un decorso torpido e scarsa tendenza all’evoluzione verso la necessità di terapia sostitutiva. Ovviamente
non devono essere dimenticate le forme urosettiche,
come la pielonefrite acuta su rene unico, per esempio
in un paziente con calcolosi renale già nefrectomizzato
unilateralmente. Estremamente rare le forme infettive
bilaterali da disseminazione ematogena (nefropielite o
nefrite apostematosa).
Anche l’embolizzazione da colesterolo determina raramente IRA come complicanza di una procedura radiologica invasiva (cateterismo arterioso con distacco di emboli
da placche ateromasiche). Il quadro è sospettabile nel contesto di una sindrome infiammatoria subacuta con febbricola, malessere, astenia; VES, fibrinogeno e PCR sono
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elevati, con ipocomplementemia ed eosinofilia sistemica.
La biopsia renale dimostra granulomi intorno a cristalli di
colesterolo depositati in vasi arteriosi terminali. Il quadro
generalmente si risolve nel giro di alcune settimane.
IRA ostruttiva Anche se piuttosto intuitiva sul piano
fisiopatologico, l’IRA ostruttiva è forse la forma più spesso
non diagnosticata o comunque sottovalutata, pur nella sua
notevole incidenza in una popolazione con una percentuale crescente di anziani particolarmente vulnerabili. Vi sono
poi numerose false convinzioni difficili da eradicare, come
quella che si tratti di una forma tipicamente oligoanurica. In effetti l’ostruzione delle vie urinarie determina IRA
anche per il semplice aumento della pressione idrostatica
nel compartimento tubulare e nella capsula di Bowman,
senza che si determini in ogni caso l’azzeramento del gradiente transmembrana basale glomerulare che provoca
la filtrazione. Si consideri per esempio che, se il riassorbimento tubulare è sufficientemente compromesso, anche
un filtrato glomerulare gravemente ridotto a 10 mL/min
può dare luogo a una diuresi significativa, a fronte di un
volume di preurina filtrata di almeno 14 L/die. Pertanto
anche in un soggetto con IRA a diuresi conservata deve
sempre essere valutata la possibilità di una componente
ostruttiva attraverso l’esecuzione di un’ecografia renale e
delle vie urinarie. Molto utile, pur con tutte le cautele legate
al rischio infettivo ed eventuali traumatismi delle basse
vie urinarie, il cateterismo vescicale, per determinare (in
assenza di un’ecografia affidabile) l’entità del residuo vescicale. Una difficoltà diagnostica aggiuntiva deriva talvolta
dall’assenza di dilatazione apprezzabile delle vie urinarie
in alcuni soggetti con evidenti situazioni ostruttive. Ciò
può dipendere da una fibrosi della pelvi, dell’uretere e dei
calici, che divengono anelastici e non distensibili a formare
il classico quadro di idro(-uretero-)nefrosi dell’ostruzione
acuta. In alcuni casi la cronica ostruzione uni- o bilaterale
delle vie urinarie determina flogosi e fibrosi dell’urotelio,
impedendo il riconoscimento di un brusco aggravamento
della stasi urinaria che esita in IRA. La tabella 39.1 elenca
alcune delle maggiori cause di uropatia ostruttiva, cui deve
essere aggiunta per completezza la trombosi delle vene
renali, complicanza della sindrome nefrosica o di trombosi
della vena cava inferiore, talvolta su base neoplastica. Pur
non riguardando in senso stretto le vie urinarie, la trombosi
bilaterale delle vene renali ha un impatto sulla funzione
renale attraverso l’annullamento della pressione capillare di
ultrafiltrazione per arresto del flusso ematico conseguente
alla perdita del normale gradiente arterovenoso lungo il
capillare glomerulare. In pratica, il cosiddetto “disequilibrio
di filtrazione” viene soppresso non per un incremento della
pressione nella capsula di Bowman, ma per azzeramento
della pressione endoluminale capillare, talvolta associato
a trombosi.
Manifestazioni cliniche
L’IRA ha una presentazione clinica fortemente influenzata
dal contesto in cui viene a determinarsi e dalla rapidità di
insorgenza. In una forma prerenale, i segni e sintomi di
disidratazione e/o ipovolemia precedono di ore o alcuni
giorni l’oligoanuria e le manifestazioni legate all’iperazotemia. In un paziente emorragico, postoperatorio, settico
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
o ustionato le manifestazioni legate all’IRA aggravano
un quadro clinico già abbastanza severo, lasciando poco
spazio a dubbi sull’eziologia del danno renale. In una
forma parenchimale oligoanurica il quadro di espansione
del volume si associa alle eventuali manifestazioni nefritiche o da ostruzione tubulare, inducendo un sovraccarico
di circolo. Nei casi che non si sbloccano rapidamente o
non vengono affrontati con supporto emodialitico può
determinarsi uno scompenso cardiaco congestizio che
esita talvolta in edema polmonare acuto, soprattutto se
concomita ipertensione arteriosa di entità rilevante. Nelle
forme ostruttive, il globo vescicale e/o l’idronefrosi possono essere asintomatici, lasciando la scena alle manifestazioni uremiche con nausea, vomito e ancora sovraccarico
cardiopolmonare.
In generale, le manifestazioni cliniche strettamente legate
all’insufficienza depurativa sono distinte in elettrolitiche/
metaboliche (iperazotemia, iperkaliemia, iperfosforemia,
acidosi metabolica) ed emodinamiche (ipertensione, espansione del volume circolante, scompenso cardiaco congestizio, versamento pericardico fino al tamponamento). Si
deve notare come la velocità di evoluzione dell’IRA ha un
impatto maggiore sulla tollerabilità delle manifestazioni
cliniche: l’adattamento è molto maggiore in un soggetto
con aggravamento di una preesistente IRC, già assuefatto
a livelli di azotemia 2-3 volte superiori al range normale,
ipertensione arteriosa, anemia e acidosi metabolica con
iperkaliemia dell’ordine di 5-6 mEq/L. Per contro, un quadro
oligoanurico insorto in 5-6 gg in un soggetto con funzione
renale e PA precedentemente normali determina spesso uno
scadimento brusco delle condizioni generali con nausea e
vomito, talvolta aritmie e subedema polmonare che richiedono emodialisi con procedura d’urgenza.
Proprio i livelli di creatininemia e azotemia sono utili per
ricostruire i tempi di insorgenza dell’insulto renale e la
durata del processo. Si ritiene che in condizioni di arresto
di filtrazione con oligoanuria la creatininemia aumenti alla
velocità di ~1 mg/dL/die in un soggetto giovane di corporatura normale e sesso maschile. Quindi una creatininemia di
5 mg/dL segnala un processo della durata di poco meno di
una settimana e un limite di tollerabilità difficilmente superabile, soprattutto se concomita oligoanuria e non vi era IR
preesistente. In una donna, e ancora di più in un bambino,
la velocità di salita della creatininemia è funzione delle
masse muscolari, e quindi generalmente più modesta.
Tra i dati clinici laboratoristici i più allarmanti sono certamente la stessa iperazotemia, difficilmente tollerata al
di sopra di un BUN di 100-120 mg/dL – ma seri disturbi
neurologici, anoressia, nausea e vomito possono insorgere già a 70-80 mg/dl – e l’iperkaliemia, che per livelli >
6,0 mEq/L determina disturbi del ritmo fino alla fibrillazione ventricolare, preceduti da tipiche manifestazioni
elettrocardiografiche. Anche l’acidosi metabolica contribuisce alla pirosi gastrica e al vomito, aumentando inoltre
la frequenza respiratoria a partire da una bicarbonatemia
< 15-18 mEq/L. L’acidosi è di solito ipercloremica, con
gap anionico normale o moderatamente aumentato, a
meno che non coesistano cause di acidosi lattica (sepsi,
neoplasie, ipoglicemizzanti orali), ketoacidosi (digiuno,
neoplasie, alcolismo) o altri anioni circolanti non misurati. In tal caso il gap anionico può superare i 20 mEq/L
ed essere associato a gap osmolale.
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Nell’ambito cardiocircolatorio, l’ipertensione e l’espansione di volume determinano congestione del circolo
polmonare, evidente attraverso un quadro di “polmone
umido” con riduzione del murmure vescicolare, rantoli progressivamente ingravescenti, talvolta versamento
pleurico. Il quadro radiologico di prominenza ilare e opacità polmonari multifocali confluenti prelude all’edema
polmonare. Un’evidenza radiologica di opacità diffusa
a “vetro smerigliato” in assenza di un reperto auscultatorio patologico deve viceversa portare a sospettare
un “polmone uremico”, con edema interstiziale più che
alveolare, in ogni caso gravemente compromettente gli
scambi respiratori. Tutti gli altri elementi (iperuricemia,
iperfosforemia, ipocalcemia, anemia) hanno minore rilevanza sintomatologica e maggiore variabilità.
Il decorso clinico dell’IRA è naturalmente molto legato alla rapidità e qualità degli interventi diagnostici e terapeutici, ovvero alla risoluzione spontanea degli eventi causali,
come per esempio una glomerulonefrite acuta diffusa
postinfettiva con proliferazione intra- ed extracapillare.
La rimozione di un farmaco nefrotossico, la reidratazione
di un paziente disidratato o la correzione di un’emorragia
sono elementi cruciali per il recupero funzionale, che è
talvolta molto rapido, se l’insulto non ha avuto esiti necrotizzanti. Una necrosi tubulare acuta va incontro a un
recupero funzionale a partire da 7-10 gg dopo l’insorgenza
di oliguria purché, come già discusso, la necrosi non si
estenda oltre la membrana basale tubulare. Lo stato precedente del parenchima renale è un determinante importante del processo di recupero. Un rene integro in un soggetto
giovane ha intuitivamente tempi di recupero molto più
brevi di un rene senile in cui aterosclerosi, diabete e/o
ipertensione avevano già determinato danno arteriolare
e riduzione della massa nefronica. Non è infrequente che
un rene già “fragile” non recuperi nel postoperatorio o
dopo un insulto farmacologico, risultandone la necessità
permanente di terapia sostitutiva emodialitica. D’altra
parte è necessario prestare attenzione a non compromettere la rigenerazione tubulare post-IRA, mantenendo il
paziente in emodialisi per tempi troppo protratti o non
accompagnando la diuresi postostruttiva o postnecrosi
tubulare acuta con appropriata terapia infusionale. In
effetti, dopo un evento acuto, la ripresa della diuresi può
essere particolarmente abbondante, con volumi urinari
anche > 4-5 L/die. Questo è la conseguenza di un iniziale
difetto di concentrazione in un rene con epitelio tubulare
in rigenerazione, associato a un notevole accumulo di
composti azotati che determinano una diuresi osmotica
fino alla normalizzazione dei livelli sierici di BUN. Un
precedente bilancio idrico positivo, con accumulo
di > 5-10 L di liquidi nei 5-7 gg. di oligoanuria alimenta per
alcuni giorni la diuresi post-IRA. In mancanza di questo
accumulo, tuttavia una diuresi eccessiva può determinare
deplezione di volume, fino a ricadere in una situazione
prerenale e caratteristiche alterazioni elettrolitiche, tra cui
una spiccata ipokaliemia.
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Diagnosi
La diagnosi di IRA è relativamente semplice, richiedendo una breve sequenza di determinazioni di azotemia (BUN/azoto ureico, v.n. 10-25 mg/dL, o azotemia
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
p.d./urea totale, v.n. 30-50 mg/dL) e creatininemia in
giorni successivi. Come detto, un rapporto BUN/creatininemia > 20 è critico per identificare la natura prerenale del processo; in genere tale rapporto risponde
prontamente all’idratazione parenterale o al ripristino
di adeguate condizioni emodinamiche. Naturalmente è
fondamentale rilevare la diuresi giornaliera con la massima accuratezza, preferibilmente attraverso catetere
vescicale. Di uguale importanza la determinazione del
bilancio idrico, attraverso il rilievo del peso e dell’introito di liquidi per via enterale, parenterale e di tutte le
perdite. Bisogna notare come molti alimenti abbiano un
contenuto acquoso elevato (frutta, verdura), e possano
indurre un bilancio positivo anche se il paziente segue
con attenzione la restrizione idrica. Le misurazioni sequenziali di azotemia e creatininemia sono finalizzate
a definire la velocità di sviluppo dell’IRA e l’eventuale
plateau o regressione spontanea prima di raggiungere
la necessità di terapia sostitutiva. Non è utile né appropriato misurare o calcolare la clearance della creatinina,
soprattutto perché i livelli ematici non sono in equilibrio (condizione necessaria al calcolo di un parametro
steady state), la diuresi è spesso severamente contratta e
possono essere presenti fenomeni di secrezione tubulare
di creatinina per necrosi, back-leak e comunque per gli
elevati livelli circolanti con forte gradiente verso il versante tubulare luminale. Indicatori come la cistatina C
sierica sono invece di maggiore utilità, anche per la loro
indipendenza dalle masse muscolari e dall’età del soggetto. Altri parametri come elettroliti plasmatici, uricemia,
equilibrio acido-base sono di primaria importanza per la
gestione dei volumi circolanti, intra- ed extracellulari, oltre che del potenziale di membrana nei tessuti eccitabili,
compreso il tessuto di conduzione cardiaco.
È più complesso determinare la causa dell’IRA e prevederne il decorso clinico. È necessaria una combinazione
di dati che comprenda anamnesi (con particolare riferimento ai farmaci), sodiuria, accurato esame del sedimento
urinario al microscopio a contrasto di fase, valutazione
ecografica di dimensioni dei reni ed eventuale idronefrosi/
pielectasia. Ciò nonostante, in almeno il 25-30% dei casi
non è possibile formulare con precisione una diagnosi di
natura dell’IRA, per cui nei casi in cui il processo non si
risolva entro 15-20 giorni è necessario ricorrere alla biopsia renale. L’enorme numero di cause – spesso veramente
inusuali (si veda Tab. 39.1) – che possono determinare
compromissione o arresto della filtrazione rende talvolta
difficile anche solo approssimare un’ipotesi clinica. Inoltre
si verificano spesso sovrapposizioni causali, e non si deve
trascurare il contributo favorente o di “sensibilizzazione”
da parte di terapie farmacologiche (FANS, antiangiotensinici, aminoglicosidi, diuretici ecc.) di insulti renali effettivamente modesti, sottovalutati dal paziente stesso.
Terapia
La terapia dell’IRA è ancora una volta in buona parte
legata all’evento causale. Ogni decisione in tema terapeutico deve risultare dall’osservazione continuativa
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del decorso in regime di ricovero. Il paziente deve
essere monitorizzato in ambiente specialistico per un
accurato bilancio dei fluidi (rilevazioni giornaliere di
peso corporeo, diuresi – meglio se attraverso cateterismo vescicale –, introito di liquidi e perdite attraverso
drenaggi, stomie, sondino naso-gastrico ecc.). L’acquisizione di dati giornalieri deve comprendere azotemia, creatininemia, elettroliti plasmatici, uricemia,
mentre emocromo ed emogasanalisi arteriosa devono
essere rilevati basalmente e quindi ogni 48 h.
Ovviamente in caso di disidratazione e/o ipovolemia
il ripristino del volume circolante è fondamentale per
la ripresa di un’adeguata filtrazione e per preservare il
tubulo prossimale dall’insulto ischemico. La pratica
di infondere soluzione clorurata 0,9% (“fisiologica”)
in ragione di 0,5-1 mL/kg/h per 2-3 gg consente in
genere una buona espansione del volume circolante e
la correzione di molte situazioni prerenali, soprattutto
in virtù della somministrazione di circa 200 mEq di
Na+ e altrettanto Cl−/die, con correzione dell’eventuale alcalosi metabolica. Naturalmente nel cardiopatico
e nel paziente con IRA parenchimale od ostruttiva
questo approccio può addirittura risultare controproducente, per il rischio di edema polmonare acuto.
Per contro, nelle nefropatie ostruttive la ricanalizzazione delle vie urinarie consente generalmente un
rapido recupero della diuresi, purché l’evento ostruttivo si sia verificato da non più di 3-4 settimane. Nelle
forme parenchimali, una glomerulonefrite extracapillare documentata biopticamente è suscettibile di
una rapida risoluzione se la componente cellulare
infiltrativa risulta sensibile a forti dosi di steroidi e.v.
± immunosoppressori (“boli” di metilprednisolone
o ciclofosfamide); per contro, una necrosi tubulare
acuta non ha una terapia diretta se non l’allontanamento delle cause di ischemia o nefrotossicità,
guadagnando tempo in attesa della rigenerazione
epiteliale tubulare. In ogni caso in tutte le forme
di IRA la tempestività nella rimozione delle cause è
fondamentale per limitarne la gravità e agevolare il
recupero funzionale.
La terapia diuretica è di primaria importanza nella
gestione dell’IRA, primariamente per la gestione del
bilancio dei fluidi e la prevenzione di complicanze
cardiopolmonari. Devono essere impiegati diuretici
dell’ansa (furosemide, torasemide, acido etacrinico),
che per la loro potenza e rapidità di azione si prestano
all’impiego su un nefrone gravemente compromesso, anche se a dosi ben maggiori delle usuali. Per la
furosemide si ricorre spesso a 250-1000 mg e.v./die
in “boli” diluiti in piccoli volumi di soluzione fisiologica, ovvero a infusioni continue di 20-40 mg/h. Si
deve segnalare ancora una volta come sia opportuno
acquisire almeno un campione spot di 10-100 mL di
urine prima della somministrazione di furosemide, al
fine di determinare la sodiuria in mEq/L ed eseguire
un esame del sedimento urinario al microscopio a
contrasto di fase. Nel mondo reale questa proposizione è tra le più ignorate: non vi è quasi medico di
pronto soccorso o di base che resista alla tentazione
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
di somministrare forti dosi di furosemide o mannitolo al primo segno di contrazione della diuresi. È
opportuno infine ricordare come un aumento della
diuresi indotto farmacologicamente non significhi
un aumento del filtrato glomerulare, ma solo una riduzione del riassorbimento tubulare. La convinzione
che la furosemide “aiuti” la ripresa funzionale renale
è tanto diffusa quanto illusoria.
Per quanto riguarda la terapia di supporto, è intuitivo
come gradi avanzati di IRA, soprattutto se oligoanurica,
richiedano l’effettuazione di un trattamento emodialitico di urgenza volto a regolarizzare il bilancio dei
liquidi, decongestionare il circolo polmonare, ridurre
i livelli di azotemia e creatininemia, correggere l’acidosi e alterazioni elettrolitiche come l’iperkaliemia.
Mentre è tuttora controverso se l’emodialisi agevoli
il recupero funzionale renale, e debba quindi essere
estesa a un numero di casi gestibili anche solo con la
terapia medica, non vi è dubbio che livelli di azotemia
> 3 volte il plafond di partenza costituiscono una indicazione forte alla terapia sostitutiva. La decisione
sull’inizio è basata sulle condizioni cliniche complessive e sull’evidenza di contrazione del volume urinario.
Se almeno teoricamente potrebbe essere impiegata
anche la dialisi peritoneale, la capacità di rimuovere grandi volumi attraverso l’ultrafiltrazione e più
elevate clearance di urea e medie molecole rendono
l’emodialisi extracorporea intermittente una terapia
di scelta nel paziente con IRA oligoanurica. In ambito
intensivistico sono attualmente impiegati moduli
di terapia sostitutiva continua (Continuous Renal
Replacement Therapy, CRRT) nell’arco delle 24 ore,
che garantiscono una maggiore stabilità emodinamica attraverso ultrafiltrazione lenta (SCUF), emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH), emodialisi
veno-venosa continua (CVVHD) o emodiafiltrazione
veno-venosa continua (CVVHDF). Tutti questi trattamenti richiedono il posizionamento di un accesso
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vascolare centrale, generalmente un catetere venoso
bilume giugulare o femorale, che può essere utilizzato
per 4-12 settimane in attesa di verificare l’eventuale
recupero funzionale del rene. Gli svantaggi di questi
cateteri sono le infezioni, la limitazione della portata
ematica legata al calibro (solitamente 11,5 Fr) e il
cosidetto ricircolo, o volume di sangue di rientro, che
viene immediatamente aspirato dal lume arterioso
e quindi ritorna nell’apparato di emodialisi senza
effettiva rimozione di metaboliti azotati o scorie metaboliche.
In situazioni selezionate può essere impiegata la plasmaferesi, eventualmente integrata da un protocollo
di emodialisi, con l’obiettivo di rimuovere sostanze
tossiche, immunocomplessi, crioglobuline, autoanticorpi talvolta responsabili di danno parenchimale
renale.
La ripresa della funzione renale è in genere segnalata da una ripresa della diuresi, che può precedere
anche di diversi giorni la riduzione dei livelli di
azotemia e creatininemia. Deve quindi essere prestata particolare attenzione alla dose dialitica, in
maniera da non abbassare eccessivamente i livelli
di azotemia così da ridurre il carico osmotico che
favorisce la ripresa della diuresi; allo stesso modo
è opportuno non praticare una rimozione di fluidi
troppo radicale, per non generare una relativa ipovolemia che ostacoli la perfusione renale e quindi
la ripresa della filtrazione glomerulare.
Purtroppo il ricorso all’emodialisi viene spesso protratto eccessivamente, con il risultato di ritardare
o addirittura oscurare un eventuale recupero della
funzione renale spontanea. Non sono infrequenti i
casi di pazienti passati da un episodio di IRA postoperatoria all’emodialisi regolare trisettimanale (pur con
una diuresi conservata), che potevano in effetti essere
“svezzati” dalla terapia sostitutiva con una clearance
residua più che sufficiente alle necessità depurative.
Insufficienza renale cronica
Definizione
Il termine IRC è divenuto negli anni sinonimo di riduzione permanente della funzione renale, ma sul piano
etimologico dovrebbe essere impiegato solo per definire
un effettivo accumulo di metaboliti azotati, alterazioni
elettrolitiche, ritenzione idrica, acidosi metabolica, anemia e/o malattia ossea chiaramente riferibili a un difetto
funzionale del rene. La rapida diffusione di una nuova
stadiazione della IRC sviluppata dalla National Kidney
Foundation negli Stati Uniti (Tab. 39.5), parallelamente
all’introduzione di nuove formule per il calcolo del volume di filtrazione glomerulare (Tab. 39.6), ha riportato l’attenzione sulla corretta definizione di IRC come effettiva
inadeguatezza del rene a svolgere le sue funzioni depurative. Come si può vedere, solo lo stadio 5 viene in effetti
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definito IRC, in corrispondenza con la sindrome clinica
comunemente definita “uremia”. Negli stadi 1-4, il comitato K/DOQI ha ritenuto più corretto impiegare il termine
“riduzione della funzione renale”, riconoscendo quattro
livelli crescenti di gravità. Ancora oggi vi è un vivace dibattito sul concetto di riduzione della funzione renale, data la
fisiologica riduzione del volume di filtrazione glomerulare
con l’invecchiamento, e sulla nozione consolidata della
sua dipendenza dall’assunzione di alimenti proteici di
origine animale, ricchi in particolare di aminoacidi basici
come l’arginina. Ne deriva che soggetti vegetariani, come
pure anziani con un ridotto intake proteico, presentano
volumi di filtrazione glomerulare sensibilmente più bassi della media della popolazione occidentale, senza che
questo comporti alcuna effettiva compromissione delle
capacità depurative del rene. Si deve quindi tenere sempre
6
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
Tabella 39.5 Stadiazione dell’IRC secondo Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) della U.S. National Kidney
Foundation (NKF)
di
Stadio
1
2
3
4
5
i i
Descrizione
Danno renale,
VFG normale o ↑
Danno renale,
modesta ↓ VFG
Moderata ↓ VFG
Grave ↓ VFG
Insufficienza
renale
/ i /
VFG ((mL/min/1,73
m2 s.c.))
> 90
60-89
30-59
15-29
< 15 o HD
VFG: volume di filtrazione glomerulare.
Tabella 39.6 Equazioni per il calcolo del volume
di filtrazione glomerulare (VFG)
Metodo
d di calcolo
l l secondo
d Cockroft
k f e Gault:
l
(140 − età) × peso in kg
(correzione per sesso femminile = × 0,85)
{ __________________
72 × creatininemia }
Metodo di calcolo secondo MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease Study Group):
175 × creatininemia−1,154 × età−0,203 (× 1,212 neri × 0,742 donne)
Metodo di calcolo secondo Mawer
Donne =
Peso magro in kg × [25,3 − (0,174 × età)] × [1 − (0,03 × creatininemia)]
____________________________________________________
14,4 × creatininemia
Uomini =
Peso magro in kg × [29,3 − (0,203 × età)] × [1 − (0,03 × creatininemia)]
_____________________________________________________
14,4 × creatininemia
presente il concetto di flessibilità del volume di filtrazione
glomerulare in relazione alle necessità depurative dell’organismo, evitando di collocare arbitrariamente una buona
parte della popolazione di età > 40 anni nella categoria
dei nefropatici.
Per esigenze pratiche, verranno qui esaminati i vari aspetti
fisiopatologici e clinici della IRC propriamente detta, con
enfasi sugli aspetti di insufficienza depurativa e ormonale
che richiedono la programmazione, se non l’immediata
attivazione, delle procedure depurative artificiali.
Epidemiologia
Per le considerazioni appena esaminate, risulta alquanto
difficile reperire dati affidabili di prevalenza e incidenza
della IRC nella popolazione generale. Il quadro è ulteriormente complicato dalla presenza di nefropatie anche
istologicamente accertate che non comportano IRC, e
viceversa da una discreta percentuale di pazienti con un
rene sostanzialmente integro ma oscillazioni anche importanti della funzione renale in relazione a patologie
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extrarenali, come insufficienza cardiaca, aritmie, farmaci
antipertensivi ecc. Fermo restando, quindi, che non vi è
un’automatica equivalenza tra il concetto di nefropatia
cronica e l’IRC, i dati più solidi sono costituiti dal numero
di soggetti in terapia sostitutiva dialitica o trapiantati,
circa 60.000 in Italia, con un’incidenza di circa 120 nuovi
pazienti per milione/anno, ovvero 7000 nuovi casi/anno.
Il pool di nefropatici con grado variabile di IRC è stimato
in 1/12 della popolazione generale, circa 5.000.000 di
individui in Italia nel 2008. Di questi, solo una frazione
avrà necessità di terapia sostitutiva nell’arco della vita, ma
proprio l’allungamento dell’aspettativa di vita moltiplica
le circostanze di rischio che richiedono valutazione presso
le circa 360 Unità Operative complesse di nefrologia e i
960 centri dialisi attivi oggi in Italia.
Eziologia e fattori di rischio
L’IRC è causata da numerose patologie renali su base genetica o acquisita, infiammatoria/disreattiva o degenerativa,
ischemica od ostruttiva. Virtualmente tutte le nefropatie
possono causare, in un arco di tempo più o meno lungo,
distruzione di una quota di parenchima tale da non poter
essere vicariata dall’ipertrofia dei nefroni residui. È intuitivo che il processo deve essere bilaterale o interessare un
rene unico anatomico o funzionale (rene escluso per una
patologia pregressa, per esempio, calcolosi ostruttiva, pielonefrite cronica o steno-occlusione arteriosa). Successivamente verranno affrontati i meccanismi patogenetici che
portano allo sviluppo di IRC, mentre in questo paragrafo
sono elencati i principali fattori di rischio per un danno
renale permanente progressivo.
Il primo e forse più importante fattore di rischio è il
background genetico che condiziona l’insulto primario
e/o le risposte adattative che estendono la lesione. Come
è noto, molte nefropatie hanno caratteristiche di familiarità o addirittura ereditarietà, come il rene policistico
autosomico dominante, la nefrite ereditaria o sindrome di
Alport, la glomerulonefrite mesangiale proliferativa a IgA,
varie forme di calcolosi. Altre patologie sistemiche come
il LES o il diabete mellito hanno un profilo di familiarità
che riguarda non solo la malattia nel suo complesso, ma
anche la tendenza a coinvolgere il rene nel suo decorso.
L’ipertensione arteriosa essenziale è certamente associata
a un’ereditarietà poligenica, ed è essa stessa causa di alterazioni strutturali renali in forma di nefroangiosclerosi.
Non vi è dubbio che l’ipertensione arteriosa costituisca
un importante fattore di aggravamento della progressione dell’IRC, al punto che pazienti con ipertensione di II
grado o ipertensione accelerata o maligna sviluppano un
deterioramento funzionale rapidamente progressivo che
può in alcuni casi portare addirittura al trattamento emodialitico. In generale l’ipertensione reno-parenchimale
(conseguenza delle nefropatie croniche) è considerata un
importante fattore di progressione del danno renale.
Altro importante fattore di rischio è la concomitante
presenza di aterosclerosi, responsabile della nefropatia
ischemica. I tre principali tipi di lesione ateromasica
(nefroangiosclerosi, stenosi dell’arteria renale, emboli
colesterinici) spesso concomitano in pazienti geneticamente predisposti ad alterazioni vascolari subintimali
che compromettono la perfusione renale. Fattori di rischio su base ereditabile come elevata omocisteinemia o
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
polimorfismi della metatetraidrofolato reduttasi (MTHFR)
hanno un ruolo paragonabile al fumo nel predisporre ad
alterazioni microvascolari che esitano in danno renale
progressivo. Ancora una volta la componente genetica
è di primaria importanza, in quanto si ritiene che la
nefroangiosclerosi sia correlata a una bassa dotazione nefronica alla nascita, per incompleta nefrogenesi durante la
vita uterina. L’ipotesi di Barker, successivamente elaborata
da Brenner et al., descrive una riduzione del numero di
nefroni (normalmente stimati in un milione per rene,
verosimilmente meno nei soggetti di origine africana)
come causa di ipertensione arteriosa e successivamente
nefroangiosclerosi in soggetti nati pretermine o comunque dopo una gestazione alterata da iponutrizione, uso
di farmaci, droghe, fumo ecc. La patologia degenerativa
micro- o macrovascolare ha inoltre un impatto sulla funzione renale anche attraverso la parallela compromissione
miocardica su base ischemica e/o ipertensiva. Un paziente
con disfunzione sistolica postischemica e/o fibrillazione
atriale ha una funzione renale fluttuante, compromessa
in maniera intermittente durante episodi di ipoperfusione
renale. Al contrario, la presenza di una riduzione della
funzione renale con microalbuminuria o franca proteinuria è, come noto, un importante predittore di rischio
cardiovascolare, sulla base di una microangiopatia multidistrettuale condivisa dal rene e molti altri organi.
Un ultimo ed estremamente importante fattore di rischio
per IRC è rappresentato dai farmaci. Diverse classi di agenti hanno effetti nefrotossici intrinseci, aumentati dalla
concentrazione che si verifica nelle porzioni midollari
più profonde del nefrone (per effetto del riassorbimento
di H2O), ed eventualmente dall’accumulo in corso di IRC
(per le molecole a prevalente escrezione renale). Per tale
motivo è di primaria importanza che il dosaggio di qualsiasi farmaco a escrezione renale venga ridotto in base al
volume di filtrazione glomerulare calcolato. Come già
visto per l’IRA, la nefrotossicità dei FANS e della CsA è
legata a ischemia del nefrone per i loro effetti vasocostrittori, mentre gli antiangiotensinici (ACE-inibitori,
sartanici) determinano una brusca riduzione del volume
di filtrazione glomerulare in pazienti a rischio (nefropatici cronici, stenosi arteriolari intraparenchimali) per
rilasciamento delle resistenze postglomerulari. Ambedue
queste classi di farmaci determinano talvolta IRA funzionale su base prerenale. La nefropatia da fenacetina è stata
invece per anni il prototipo di una categoria di patologie
da assunzione cronica grandi quantità di antidolorifici/
antipiretici, con aspetti ischemici che portavano in alcuni
casi alla necrosi papillare.
Patogenesi e fisiopatologia
Come già spiegato, è pressoché inutile compilare una lista
delle patologie renali bilaterali che possono determinare
una riduzione della funzione renale, dato il loro numero.
È più importante stabilire quali sono quelle numericamente predominanti, per una definizione epidemiologica
e nell’ottica di interventi preventivi. Mentre fino a pochi
anni fa le “cause sconosciute” (per lo più glomerulonefriti
non diagnosticate e pielonefriti croniche su base calcolotica/ostruttiva o da infezioni ricorrenti delle vie urinarie)
dominavano le casistiche di ingresso in terapia sostitutiva,
oggi il trend si è profondamente modificato, con una
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predominanza delle patologie vascolari degenerative,
comprendenti la nefropatia ischemica e il diabete. Già
al primo posto nelle casistiche dialitiche dell’U.S. Renal
Data Systems almeno dal 1996, la nefropatia diabetica sta
rapidamente divenendo predominante anche in Italia, superata solo da un gruppo di diagnosi indefinite (non confermate istologicamente) comprendenti nefroangiosclerosi, patologie vascolari renali, complicanze postoperatorie
di interventi chirurgici e IRA non riabilitate in pazienti
anziani. Seguono, a notevole distanza, il rene policistico e
le glomerulonefriti/vasculiti, causa progressivamente più
rara di IRC terminale, forse anche per l’efficacia della terapia renoprotettiva antiproteinurica con antiangiotensinici
introdotta da oltre un decennio come complemento dei
più classici cortisonici e immunosoppressori.
Tutte queste nefropatie con patogenesi profondamente diversa trovano un punto unificante nella progressività della
IRC, cioè l’evolutività del deterioramento funzionale fino
alla comparsa della insufficienza depurativa vera e propria.
Il termine “progressività” indica che la storia naturale di
tutte queste patologie causali è in senso peggiorativo, e che
non vi è in linea di principio la possibilità di una regressione del danno renale. Il motivo della progressione è duplice:
in primo luogo, la persistenza della patologia originale che
ha determinato il danno renale; secondo, la progressione
non immunologica. Il primo fenomeno è intuitivo: la malattia renale umana tende alla cronicizzazione, con progressiva estensione del danno dalla segmentarietà (alcune anse
di un glomerulo peraltro normale, alcuni focolai di danno
tubulo-interstiziale) alla focalità (alcuni glomeruli interi,
alcuni nefroni interi), fino alla diffusione globale (sclerosi
diffusa di tutti i glomeruli, di tutti i nefroni). È il caso delle
glomerulopatie primitive o secondarie a una malattia sistemica (LES, diabete), ma anche della pielonefrite cronica su
base infettiva/infiammatoria od ostruttiva.
Il secondo meccanismo, la progressione non immunologica, è stato definito da ricerche negli ultimi 20 anni
come un processo di “usura” di nefroni relativamente
intatti ma divenuti ipertrofici per vicariare la perdita di
massa nefronica. Studi sperimentali di Brenner et al. basati
sulla micropuntura renale hanno dimostrato come una
ablazione di tessuto renale (nefrectomia 5/6) determini
un superlavoro nei nefroni superstiti, che vanno incontro
a un aumento del filtrato glomerulare per singolo nefrone (SNGFR), e quindi a un aumento del riassorbimento
tubulare. Il fenomeno è mediato da una vasodilatazione dell’arteriola afferente, che produce un iperafflusso
ematico, associato a costrizione dell’arteriola efferente in
risposta all’angiotensina II (ANG II) liberata localmente.
La combinazione di aumento delle resistenze postglomerulari e iperafflusso ematico determina un incremento
della pressione di ultrafiltrazione nei capillari glomerulari
(PGC), che a sua volta produce aumento del SNGFR e microalbuminuria. Ipertensione e iperfiltrazione glomerulare
sarebbero critiche per l’utilizzo della “riserva funzionale
renale”. Il concetto fa riferimento proprio al reclutamento di “nuovi” glomeruli normalmente inutilizzati per la
filtrazione (e forse perfusi a bassa pressione o addirittura
esclusi dal flusso sanguigno) per fronteggiare un calo
della massa nefronica. È d’altra parte ben noto che una
nefrectomia unilaterale non ha generalmente impatto
sulla funzione renale complessiva, almeno in un soggetto
giovane, e una certa ipertrofia compensatoria è spesso
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
dimostrata dalle dimensioni aumentate del rene unico
residuo. Lo stesso fenomeno si verifica presumibilmente
anche in un rene in cui una malattia abbia distrutto il
50% dei nefroni, e probabilmente anche danni di entità
superiore (fino al 70-75% dei nefroni iniziali) vengono
neutralizzati dal superlavoro dei nefroni residui.
Il modello di Brenner et al., ampiamente confermato da
studi clinici, prevede un progressivo “consumo” dei glomeruli residui per iperfiltrazione, segnalato inizialmente dalla
microalbuminuria e poi da una proteinuria > 300 mg/die. La
comparsa di sclerosi nei glomeruli indica la perdita di elementi cellulari per apoptosi e denudamento della membrana
basale glomerulare, con deposizione di tessuto connettivo
di tipo cicatriziale (collagene tipo IV, fibronectina, laminina). Parallelamente il sovraccarico riassorbitivo nei tubuli
tributari dei glomeruli iperfiltranti determina apoptosi e
fibrosi anche della componente epiteliale. La proteinuria
indica da un lato lo stress metabolico imposto al tubulo per
il riassorbimento e la processazione dell’albumina filtrata
in eccesso, e dall’altro proprio la progressiva insufficienza
del riassorbimento stesso per sofferenza tubulo-interstiziale.
Si ritiene inoltre che l’intenso riassorbimento proteico nel
tubulo prossimale attraverso il meccanismo di micropinocitosi mediato dal complesso megalina/cubilina eserciti uno
stimolo flogogeno peritubulare, con infiltrazione leucocitaria e aggravamento della tubulo-interstiziopatia. Di qui
il razionale per il tentativo di abbattimento farmacologico
della proteinuria attraverso la somministrazione di agenti antiangiotensinici nei nefropatici cronici. Il modello di
Brenner, confermato tra l’altro da molti studi clinici italiani,
prevede una riduzione della proteinuria da parte di ACEinibitori e/o antagonisti recettoriali dell’ANG II attraverso
la diminuzione della PGC su base emodinamica, con benefici
diretti anche sullo stress idraulico-meccanico della barriera
di filtrazione. Il rovescio della medaglia per questo approccio
farmacologico è rappresentato dalla riduzione del volume di
filtrazione glomerulare per caduta delle resistenze efferenti
postglomerulari, che si traduce, in alcuni nefropatici, in
aumenti variabili della creatininemia talvolta marcati fino
all’IRA se entrambi i reni sono ischemizzati da stenosi arteriose su base ateromasica.
Un problema a tutt’oggi insoluto è quello della velocità di
progressione, e quindi della transizione tra i diversi stadi
che verranno discussi successivamente. L’esperienza clinica insegna che non è agevole fare previsioni sulla durata
della fase conservativa dell’IRC. Troppe variabili incidono
sulla velocità di progressione, tra cui in primis la patologia
causale. Per esempio, una glomerulonefrite mesangiocapillare può portare all’uremia nell’arco di pochi anni,
mentre il rene policistico autosomico dominante nella
variante ADPKD 2 può non raggiungere l’IRC terminale
anche in età avanzata. Cofattori di progressione sono certamente l’ipertensione arteriosa, l’entità della proteinuria
(se presente), la mancata compliance del paziente alla
dieta e alle prescrizioni terapeutiche, l’obesità, il fumo,
forse il sesso maschile. Decine di altre variabili incidono
sulla persistenza di una quota di nefroni funzionali, non
ultimi fenomeni intercorrenti come interventi chirurgici,
episodi febbrili, assunzione di farmaci nefrotossici, emorragie gastrointestinali ecc. Ne deriva un quadro altamente individuale e dinamico, in cui la progressione è
tutt’altro che lineare, e anzi tende a procedere per scalini
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con bruschi peggioramenti e fasi di stabilità della durata di
anni. Un fenomeno comune e spesso sottovalutato anche
da nefrologi esperti è l’accelerazione finale del degrado
della funzione renale residua, con una sorta di motus infine
velocior, che produce una rapida transizione tra gli stadi 4
e 5 della classificazione K/DOQI. Si verifica probabilmente un andamento esponenziale del deterioramento dei
nefroni residui ipertrofici, che sono soggetti a pressioni di
ultrafiltrazione sempre maggiori mano a mano che se ne
riduce il numero. Sul piano pratico questo si traduce in
un fenomeno di late referral, per cui il paziente giunge così
rapidamente alla terapia sostitutiva che non è stata predisposta una fistola arterovenosa come accesso vascolare o
il cosiddetto trapianto preemptive, ovvero la donazione da
vivente prima che il candidato acceda alla dialisi.
Anatomia patologica
L’anatomia macroscopica del rene con IRC è caratterizzata
da una riduzione delle dimensioni del parenchima con
assottigliamento della corticale e perdita della normale
differenziazione cortico-midollare solitamente riscontrata
ecograficamente. Il “rene grinzo” così definito è caratteristico delle fasi avanzate della IRC, con superficie finemente
granulare/rugosa e diametro longitudinale ridotto (talvolta
< 70 mm contro i 100-120 mm del rene normale). La presenza di cicatrici deforma invece superficialmente il rene
pielonefritico, rendendo il profilo irregolare un cardine
della differenziazione morfologica tra glomerulonefrite
e pielonefrite cronica. Il rene ischemico per stenosi e/o
trombosi dell’arteria renale è anche più piccolo di quanto
si osserva nel rene grinzo, potendo confondersi con il rene
ipoplasico congenito o severi dismorfismi insorti in età pediatrica. Da queste considerazioni discende l’importanza di
valutare ecograficamente o radiologicamente le dimensioni
e la morfologia dei reni per distinguere la IRC da episodi
acuti di recente insorgenza, in cui i reni sono di dimensioni
normali o addirittura aumentati di volume per edema e/o
infiltrazione infiammatoria.
Ovviamente esistono eccezioni a questo modello, legate
alla patologia di base che ha portato alla IRC. Nel rene policistico autosomico dominante, per esempio, i reni sono
di dimensioni notevoli (fino a 200-250 mm) e con superficie deformata da innumerevoli cisti di dimensioni diverse.
Pazienti con nefropatia diabetica o amiloidosi e sindrome
nefrosica hanno spesso reni di dimensioni sensibilmente
aumentate, pallidi ed edematosi (il cosiddetto “grosso
rene bianco”), nonostante il grado avanzato di IRC.
Caratteristica comune di tutte le forme di IRC è la fibrosi
o sclerosi rappresentata nelle varie strutture del rene. La
deposizione di tessuto amorfo PAS-positivo e intensamente
colorato in verde alla tricromica di Masson è indicativa di
una lesione pregressa che ha determinato la sostituzione
definitiva delle strutture glomerulari o tubulo-interstiziali
con collagene tipo IV e altre proteine di matrice. I glomeruli sclerotici mantengono il profilo originale, ma le strutture
vascolari sono sostituite da tessuto connettivale più o meno omogeneo con scarsa cellularità di tipo fibroblastico.
Nell’interstizio sono presenti tralci fibrosi con compressione e occlusione dei tubuli, il cui lume diviene spesso
virtuale od obliterato da materiale proteico. Una quota
di infiltrato linfomonocitario è quasi sempre presente, in
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
progressiva diminuzione in funzione della durata del processo. Cisti intraparenchimali o esofitiche di dimensioni
variabili sono presenti in molti reni completamente fibrotici, come si osserva in pazienti emodializzati da anni.
Manifestazioni cliniche e stadiazione
L’IRC è decisamente silente sul piano clinico per anni
prima del raggiungimento di una soglia di non tollerabilità da parte dell’organismo. Non è infrequente che il
paziente scopra un quadro di IRC avanzato attraverso
analisi di laboratorio di routine o eseguite per altri motivi.
Ovviamente comorbilità come lo scompenso cardiaco o
l’insufficienza ventricolare sinistra abbassano la soglia
di tollerabilità alla ritenzione di liquidi o all’anemia, anticipando la necessità di interventi medici o di terapia
sostitutiva.
La stadiazione K/DOQI (si veda Tab. 39.5) ha rapidamente
preso il sopravvento sulle classificazioni tradizionali in
IRC di grado lieve, moderato, avanzato e uremia, che in
linea di principio corrispondono agli stadi 2-5.
Stadio 1 K/DOQI – Volume di filtrazione
glomerulare > 90 mL/min/1,73 m2 s.c.
Nello stadio 1 non vi sono manifestazioni cliniche ma
solo una riduzione del VFG rilevabile attraverso misurazione
delle clearance (creatinina, inulina-inutest, iohexolo,
Cr51-EDTA) o analiti particolarmente sensibili come la cistatina
C e la 2-microglobulina. In questo range di riduzione
del volume di filtrazione glomerulare non si notano solitamente incrementi significativi della creatininemia e
dell’azotemia, e quindi vi è una sensibile sottostima di
questa quota della popolazione se il medico non ha familiarità con la determinazione del volume di filtrazione
glomerulare e/o non dispone degli appropriati calcolatori
(si veda Tab. 39.6). Questa “zona grigia” contiene la gran
parte degli anziani e dei soggetti con perdita fisiologica del
filtrato di 0,75 mL/min/anno a partire dai 40 anni. Vi è
peraltro una percentuale imprecisata di soggetti con una
dieta relativamente povera di proteine animali, ipertesi
con iniziale nefroangiosclerosi e nefropatici “criptici”.
Iniziative di screening di popolazione come la “Giornata
Mondiale del Rene” sono finalizzate a riconoscere nefropatie a basso grado di attività e identificare possibili
obiettivi terapeutici rivolti a rallentare la progressione
del danno renale. Bisogna altresì prestare attenzione a
incrementi isolati dell’azotemia, presenti in alcuni soggetti
indipendentemente da alterazioni del volume di filtrazione glomerulare, motivo di frequente richiesta di visita
specialistica nefrologica. Si tratta molto spesso di blande
forme di disidratazione, spesso legate alla prescrizione di
diuretici come antipertensivi. In alternativa, iperazotemie
isolate conseguono alla terapia cortisonica, all’assunzione
di diete energetiche/iperproteiche in sportivi, a condizioni
di catabolismo muscolare (intenso esercizio fisico, digiuno,
defedamento, cachessia), al riassorbimento enterico di
emorragie gastroduodenali.
Stadio 2 K/DOQI – Volume di filtrazione
glomerulare 60-89 mL/min/1,73 m2 s.c.
A partire dallo stadio 2 il paziente nota una discreta poliuria, con emissione di urine “pallide” e nicturia. Le urine
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non vengono concentrate di molto rispetto all’osmolalità plasmatica attuale (circa 295 mOsm/kg H20), un
fenomeno denominato in passato “isostenuria”. Ciò riflette un primo e importante difetto funzionale renale,
la perdita del potere di concentrazione urinaria. Studi
più accurati dimostrano anche una precoce compromissione del potere di acidificazione urinaria, con ridotta
escrezione di acidità titolabile. Il compenso respiratorio
e l’ampia disponibilità di sistemi tampone prevengono
comunque la comparsa di acidosi metabolica. In assenza
di altre manifestazioni della nefropatia causale, oltre a
una discreta astenia è difficile cogliere altri sintomi. Un
possibile iniziale incremento della pressione arteriosa
è del tutto indistinguibile dall’ipertensione essenziale,
a meno che non coesistano alterazioni dell’esame delle urine compatibili con una nefropatia glomerulare o
tubulo-interstiziale.
Stadio 3 K/DOQI – Volume di filtrazione
glomerulare 30-59 mL/min/1,73 m2 s.c.
Nello stadio 3 è invece evidente un incremento dell’azotemia proporzionato alla creatininemia (rapporto BUN/
creatininemia < 20), con iniziali alterazioni elettrolitiche
legate prevalentemente all’incongruità della dieta (iperkaliemia se eccesso di frutta e verdura, iperfosforemia se dieta
ricca di proteine di origine animale). Compare in questa
fase una discreta anemia normocromica normocitica, che
può apparire viceversa ipocromica con riduzione dell’MCV
se è presente una carenza marziale e/o di folati. L’anemia
è probabilmente responsabile della vaga astenia lamentata da questi soggetti. Modeste alterazioni dell’equilibrio
acido-base sono in genere completamente neutralizzate dal
compenso respiratorio, a meno che il paziente non presenti
contemporanei problemi metabolici (diabete mellito, in cui
l’acidosi si associa a una spiccata tendenza all’iperkaliemia,
soprattutto in corso di terapia renoprotettiva con farmaci
antiangiotensinici) o insufficienza respiratoria.
Stadio 4 K/DOQI – Volume di filtrazione
glomerulare 15-29 mL/min/1,73 m2 s.c.
A questo livello il paziente presenta disordini di vari apparati, con iperazotemia che diviene evidente e spesso
sintomatica. Astenia intensa, anoressia, calo ponderale,
iniziali segni di malnutrizione possono occasionalmente
associarsi a nausea e vomito. Livelli elevati di azotemia
per inadeguata aderenza alle prescrizioni dietetiche favoriscono questi fenomeni e danno luogo ad alito urinoso.
La notevole capacità di adattamento dell’organismo tende
a limitare la gravità dei fenomeni clinici soprattutto in
condizioni di riposo, anche se vi è una notevole “usura”
di vari apparati, manifestata da insufficienza respiratoria
e scadimento della performance muscolare. Vengono ora
descritti i principali segni e sintomi della IRC ingravescente, suddivisi per apparati.
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Apparato muscolo-scheletrico Astenia, facile affaticabilità muscolare, atrofia di alcuni gruppi muscolari, calo
ponderale. Alterata velocità di conduzione neuromuscolare. Ridotta performance aerobica e anaerobica. Dolori
muscolari, scheletrici e articolari. Rarefazione del tono
calcico scheletrico per osteodistrofia uremica (Tab. 39.7),
erosioni subperiostali di entità variabile alle ossa lunghe
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
Tabella 39.7 Principali forme di osteodistrofia uremica
Osteite fibrosa-cistica (turnover osseo aumentato
per iperparatiroidismo secondario)
Osso adinamico (turnover osseo ridotto per eccessiva
soppressione delle paratiroidi in pazienti dializzati)
Osteomalacia (turnover osseo ridotto, aumento della matrice
osteoide non mineralizzata per prolungata somministrazione
di antiacidi/chelanti P a base di alluminio e magnesio)
Osteodistrofia mista (combinazione quadri, atrofia midollare)
di broncostenosi. Nelle fasi più avanzate comparsa di versamento pleurico più evidente a sinistra, spesso associato a
rantoli subcrepitanti per congestione alveolare. Insufficienza
respiratoria con severa desaturazione della Hb (SaO2 < 90%)
(si veda oltre, Apparato cardiocircolatorio). Il quadro di deficit
del trasporto periferico di O2 è aggravato dalla concomitante
anemia.
Apparato cardiocircolatorio Ipertensione arteriosa “da
Sistema nervoso Irritabilità, confusione, scadimento
delle funzioni cognitive, insonnia o sonnolenza. Senso di
freddo (in parte legato all’anemia). Nei casi più avanzati
irritabilità, agitazione, confabulazione, stato confusionale,
allucinazioni. Possibile progressione verso il coma uremico. Neuropatia periferica sensitivo-motoria con alterata
velocità di conduzione neuromuscolare.
volume” nell’80-90% dei casi di IRC avanzata, per espansione del volume circolante con sovraccarico del circolo.
Ipertrofia ventricolare sinistra con ispessimento del setto e
deviazione assiale. Successivamente disfunzione diastolica,
scompenso cardiaco per insufficienza ventricolare sinistra.
Congestione del piccolo circolo con “polmone umido” fino
all’edema polmonare acuto (Rx, congestione ilare, opacità
polmonari “a fiocchi” rapidamente confluenti fino alla
velatura totale), versamento pleurico bilaterale. Ombra
cardiaca allargata con occasionale aspetto “a fi asco” per
versamento pericardico, solitamente emorragico e con raccolta di fibrina. All’auscultazione, sfregamenti pericardici,
occasionalmente toni parafonici per notevole accumulo di
trasudato/essudato pericardico. In caso di tamponamento
pericardico, intensa dispnea con desaturazione Hb, “polso
paradosso” (caduta della pressione arteriosa in fase inspiratoria > 10 mmHg). Accentuata aterosclerosi (sindrome
MIA) con calcificazioni vascolari aortiche e periferiche
più evidenti in relazione all’iperfosforemia e alla durata
dell’IRC e/o terapia sostitutiva. Calcificazioni coronariche
e dell’anulus valvolare, aritmie (BEV, segni elettrocardiografici di iperkaliemia con onde T appuntite, deformazione
del segmento ST, allargamento del complesso QRS fino alla
fi brillazione ventricolare; se ipocalcemia, allungamento
del QTc).
Sistema gastroenterico
Apparato genitale e riproduttivo Riduzione della libido,
evidenziabili mediante Rx con pellicole ad alta risoluzione. Nell’uremico ed emodializzato da anni non sono rari
collassi vertebrali e fratture patologiche.
Cute e tegumenti Pallore, colorito caratteristico, legato alla combinazione dell’anemia e della deposizione
di pigmenti nel sottocutaneo. Comparsa di lesioni da
grattamento nei soggetti con prurito, piccole emorragie
capillari, distrofie ungueali. Nei casi più avanzati e in
corso di uremia, “brina uremica”, una patina di cristalli
di urea residuo dell’evaporazione del sudore (fenomeno
oggi rarissimo, dato il generale tempestivo inizio della
emodialisi).
Anoressia, nausea, alterazioni
del gusto con sapori sgradevoli o “metallici”. Acidità, pirosi
gastrica, dispepsia, gastrite uremica. Nei casi più avanzati
vomito (tentativo di eliminazione di H+), grave scadimento
nutrizionale con ipoalbuminemia e sindrome MIA (malnutrizione, infiammazione, aterosclerosi). Enterite o colite su
base uremica.
Sistema emopoietico Anemia progressivamente ingravescente fino alla necessità di trasfusioni, inizialmente su
base carenziale (sideropenica per ridotto apporto alimentare o gastrite atrofica; deficit assorbimento/aumentato
fabbisogno di folina, vitamina B12) e, successivamente, per
una ridotta produzione di eritropoietina; piastrinopenia
o piastrinopatia, con tendenza al sanguinamento. Occasionalmente leucopenia, con aumentata suscettibilità alle
infezioni opportunistiche. Aumento della VES, fibrinogenemia e marker infiammatori (PCR ultrasensibile, ferritina,
2-globuline)
impotenza, relativa infertilità, perdita di alcuni caratteri sessuali secondari. Nonostante tutto, pazienti con buon compenso metabolico o perfino in emodialisi possono portare a
compimento una gravidanza.
Equilibrio idroelettrolitico e acido-base Dominano di
gran lunga iperkaliemia (con correlati elettrocardiografici
e gravi aritmie conseguenti) e iperfosforemia, largamente
legate alla mancata aderenza alla dieta e, nel caso del K+, alla
frequente prescrizione di antipertensivi antiangiotensinici.
Caratteristica di questo stadio è un’acidosi metabolica da
difetto di produzione e consumo di HCO3−, tipicamente compensata a livello respiratorio con riduzione della CO2. In genere si tratta di una forma ipercloremica (Cl− 110-115 mEq/L)
con gap anionico normale o solo moderatamente aumentato (10-15 mEq/L). L’acidosi riflette anche, almeno in parte,
l’espansione di volume con diluizione dell’ HCO3−, la cui
concentrazione tende a riequilibrarsi in corso di terapia diuretica o dopo emodialisi con rimozione di volume.
Apparato respiratorio Iperventilazione (20-30 cicli al minuto) con respiro inizialmente “profondo”, quindi sempre
più superficiale e polipnea fino al respiro periodico. Dispnea
in assenza di altri segni fisici nel “polmone uremico”, caratterizzato da Rx con opacità “a vetro smerigliato” diffusa su
tutto l’ambito polmonare (interstiziopatia uremica con normale ventilazione alveolare). Sibili, gemiti, reperti obiettivi
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Stadio 5 K/DOQI – Volume di filtrazione
glomerulare < 15 mL/min/1,73 m2 s.c.
o terapia sostitutiva (HD, DP)
In questa fase il paziente entra nella condizione variamente denominata uremia, IRC terminale o End-Stage
Renal Disease (ESRD) della letteratura anglosassone. È
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
spesso gravemente sintomatico, anche se la resistenza di
alcuni soggetti con diuresi conservata allo stato uremico
è sorprendente. Non è infrequente osservare pazienti in
condizioni cliniche accettabili con livelli di BUN dell’ordine di 100-125 mg/dL o creatininemia di 10-15 mg/dL.
Chi scrive ha osservato più volte soggetti provenienti da
Paesi dove non è disponibile emodialisi con creatininemia
fino a 35 mg/dL e acidosi metaboliche “estreme”, con
HCO3− < 5 mmol/L.
La necessità di iniziare con una certa urgenza la terapia
sostitutiva è determinata dalla presenza di almeno uno
degli indicatori di rischio elencati nella tabella 39.8, più
che da valori assoluti di azotemia, creatininemia o dalla
riduzione del volume di filtrazione glomerulare al di sotto
di 0,1 mL/min/kg p.c., come da alcuni raccomandato.
Questo anche a causa dell’inaccuratezza del calcolo della
clearance della creatinina a questi livelli di danno renale,
con abbassamento della creatininemia per secrezione
tubulare (che sovrastima i livelli di creatininuria rispetto
a quanto effettivamente eliminato per filtrazione glomerulare) o nel lume intestinale. È raramente necessario
eseguire un’emodialisi in emergenza per un paziente con
IRC: praticamente solo in caso di edema polmonare refrattario ai diuretici e/o iperkaliemia non controllabile
con NaHCO3, Ca gluconato o insulina e.v.
È più importante e clinicamente più impegnativa la decisione sul confezionamento di un accesso vascolare o
peritoneale, in previsione dell’inizio della terapia sostitutiva. Le linee guida attuali consigliano un approccio
relativamente precoce, quando il volume di filtrazione
glomerulare è intorno a 10 mL/min/1,73 m2, in considerazione del tempo tecnico necessario alla maturazione
di una fistola arterovenosa cutanea sec. Cimino-Brescia,
o del vantaggio di avere ancora una diuresi conservata
in termini di controllo del volume circolante. Il volume
di filtrazione glomerulare residuo è anche prezioso per
migliorare l’efficienza depurativa in un soggetto in dialisi
peritoneale. Non va dimenticato che, come già detto, la
progressione finale della IRC tende spesso a un’accelerazione, con rapidissima transizione dallo stadio 3-4 allo
stadio 5. Il preventivo confezionamento di un accesso
vascolare consente di affrontare con relativa tranquillità
questo rischio, gestendo poi la decisione definitiva
sull’inizio della emodialisi nel cosiddetto “ambulatorio
della predialisi”.
Tabella 39.8 Sindrome uremica
Indicazioni di urgenza alla dialisi per criticità del quadro
clinico (paziente a rischio di morte se non sottoposto
a terapia sostitutiva)
1. Iperazotemia sintomatica (nausea, vomito, anoressia)
2. Grave acidosi metabolica (HCO3− plasmatico < 15 mmol/L)
3. Scompenso cardiaco congestizio in paziente oligoanurico
(edema polmonare acuto)
4. Versamento pericardico → tamponamento pericardico
5. Iperkaliemia non controllabile farmacologicamente
(K+ sierico > 7 mmol/L)
6. Manifestazioni neurologiche (stato confusionale, agitazione,
coma)
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Diagnosi
La diagnosi di IRC è strettamente legata a quella della malattia causale. Mentre tecnicamente è basata sulla conferma
a intervalli ravvicinati di aumenti di azotemia, creatininemia e parallela riduzione della clearance della creatinina,
associati a riduzione morfovolumetrica dei reni, il followup può essere basato sul semplice calcolo della clearance
secondo una delle formule note (si veda Tab. 39.6), ovvero
sul calcolo del reciproco della creatininemia (1/Screat).
Questo dato consente una tabulazione della perdita di
funzione renale in funzione del tempo; un grafico di questo
tipo può essere usato per una previsione del periodo in cui
sarà necessario iniziare l’emodialisi. Date le già discusse
irregolarità nella progressione dell’IRC, questo strumento
è da considerare solo indicativo. È proprio la formulazione
di una diagnosi della patologia di base che fornisce le indicazioni più attendibili sulla “prognosi renale” del paziente
con IRC. Da questo gruppo di soggetti deve essere scorporata con attenzione la quota di pazienti semplicemente anziani, con una funzione renale severamente compromessa,
ma comunque sufficiente all’adeguata depurazione di un
organismo con modeste esigenze metaboliche.
Terapia
La terapia della IRC può per convenienza essere
suddivisa in terapia conservativa e terapia sostitutiva. Mentre la prima fa riferimento a tutto l’arco di
tempo in cui l’IRC viene tenuta sotto controllo con
dieta, modificazioni dello stile di vita e farmaci, la
seconda comprende emodialisi, dialisi peritoneale
e trapianto.
La terapia conservativa fa riferimento allo sforzo di
rallentare la progressione della malattia renale, mantenendo il più possibile integro il fisico del paziente.
È basata principalmente su una dieta ipoproteicaipofosforica con 0,6-0,8 mg/kg di proteine nobili prevalentemente di origine animale, moderatamente
iposodica e ipercalorica. Dalla dieta vanno esclusi
soprattutto alimenti vegetali a elevato contenuto
di K+ e fosfati. A essa viene affiancata una serie di
farmaci rivolti al controllo della pressione arteriosa
e della proteinuria, generalmente un ACE-inibitore
e/o un sartanico associati a un diuretico dell’ansa. Il
dosaggio del diuretico è legato all’effettiva ritenzione
di liquidi e al grado della IRC, mentre altri ipertensivi
(-bloccanti, calcio-antagonisti, clonidina, -litici)
possono essere necessari al raggiungimento di un
obiettivo pressorio molto stringente, 130/80 mmHg
o 120/70 mmHg nel paziente diabetico o con proteinuria > 1 g/die, secondo le linee-guida WHO e JNC-7
dell’NIH. Un altro cardine della terapia è rappresentato dalla vitamina D3 (1,25-diidrossicolecalciferolo,
paracalcitolo) in associazione a calcio gluconato o
carbonato ed eventualmente a calcio-mimetici (cinacalcet), per il controllo dell’iperparatiroidismo. In anni recenti è stata introdotta nella terapia conservativa
anche l’eritropoietina umana ricombinante (, , ,
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Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
darbepoetina, recentemente pegilato), tipicamente
associata a supplementi marziali e di vitamine B6 e
B12. Infine diversi altri farmaci vengono di volta in
volta associati per controllare problemi clinici come
l’iperuricemia (allopurinolo), il prurito (antistaminici), l’acidosi metabolica (NaHCO3), l’iperfosforemia
(chelanti dei fosfati: calcio carbonato, carbonato di
lantanio, idrossido di Al/Mg, sevelamer), l’iperkaliemia (chelante del K+: kayexalate) ecc.
A questa complessa farmacopea si deve sempre più
spesso associare la terapia sostitutiva, nelle tre forme classiche dell’emodialisi, dialisi peritoneale e
trapianto renale. Non è infrequente l’applicazione
sequenziale, con il trapianto da donatore cadavere
che generalmente viene eseguito dopo alcuni mesi o
anni di emodialisi o dialisi peritoneale. Il trapianto
da vivente viene invece eseguito quando possibile
con modalità preemptive (predialisi), impiegando un
donatore consanguineo (fratello/sorella, genitore,
figlio), un parente non consanguineo (coniuge) o
non correlato, purché con un’accettabile profilo di
compatibilità del gruppo sanguigno e dei maggiori
antigeni HLA-DR.
Emodialisi
L’emodialisi ha rivoluzionato negli anni SessantaSettanta il trattamento di una sindrome altrimenti
mortale, consentendo sopravvivenze anche di diversi
decenni in condizioni fisiche accettabili. Nella sua
forma più comune, l’emodialisi viene praticata con
frequenza trisettimanale per circa 4 ore impiegando,
per il prelievo e il ritorno del sangue depurato, due
aghi di 15 G (o un unico ago bilume) impiantati
prossimalmente alla fistola arterovenosa in direzione inversa. Una pompa peristaltica alimenta, con
un flusso di 200-300 mL/min di sangue prelevato
dal paziente e anticoagulato con eparina sodica o a
basso PM, un filtro sigillato monouso a fibre cave di
una membrana sintetica semipermeabile (poliacrilonitrile, cuprophan o polisulfone). Il sangue circola
all’interno delle fibre cave con un diametro interno
di 200 , a loro volta immerse in un bagno di dialisato che scorre in direzione opposta (controcorrente).
Attraverso la membrana sintetica semipermeabile si
svolgono scambi osmotici con cessione di urea, K+ e
soluti mediomolecolari al dialisato, e viceversa trasferimento al sangue di HCO3− e Ca2+, tra i numerosi
altri elementi regolabili dall’emodialisi. Il sangue
così depurato viene poi restituito al paziente dopo
degassificazione e rimozione di eventuali coaguli e
materiale in sospensione. La tecnica consente un’agevole regolazione del volume circolante, associando
se necessario una quota di ultrafiltrazione di liquido
in eccesso mediante applicazione di un gradiente
pressorio transmembrana (pressione del versante
ematico > pressione del dialisato), ovvero la prediluizione del sangue con soluzione salina con maggiore
rimozione per ultrafiltrazione attraverso membrane
per emodiafiltrazione o emodialisi online. Un sistema
di controllo computerizzato garantisce la stabilità
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della pressione arteriosa e del volume circolante,
e la perdita programmata di liquidi in base al peso
preimpostato del paziente (posizionato su un letto o
poltrona-bilancia) a fine emodialisi. Una buona parte
della terapia conservativa della IRC viene associata
alla seduta emodialitica (per esempio, vitamina D3,
eritropoietina), risultandone una migliore compliance farmacologica e praticità per il paziente.
Dialisi peritoneale
La dialisi peritoneale è invece una modalità depurativa più fisiologica, impiegando la membrana peritoneale stessa del paziente come tramite per gli
scambi osmotici. Il processo si svolge attraverso
l’introduzione del liquido di dialisi (tipicamente
1000-2000 mL per seduta) attraverso un catetere peritoneale permanente con raccordi sterili (catetere
di Tenckhoff). Gli scambi variano per volume e durata secondo modalità manuali (carico e scarico per
gravità, semplicemente sollevando o abbassando la
sacca opportunamente raccordata), oppure mediante
una pompa-riscaldatore-bilancia controllata da un
microprocessore (dialisi peritoneale automatizzata).
Per convenienza i cicli di scambio possono avvenire
nelle ore di riposo o notturne, garantendo al paziente una maggiore libertà e riabilitazione lavorativa e
sociale. La minore popolarità della dialisi peritoneale
rispetto all’emodialisi è probabilmente legata a una
minore efficacia nella regolazione rapida dei volumi
(ottenuta per ultrafiltrazione con soluzioni ad alto
contenuto di glucosio o icodestrine osmoticamente
attive) e alla necessità di una partecipazione attiva
del paziente, non sempre possibile in soggetti anziani o defedati. Il rischio relativo all’infezione del
peritoneo e alla conseguente perdita di funzionalità
della membrana è alquanto modesto se rapportato
alla durata negli anni della procedura e ai suoi indiscutibili vantaggi.
Trapianto renale
Il trapianto renale si è affermato in circa 60 anni dai
primi interventi sull’uomo (Huffnagell, Landsteiner
e Hume, 1946; Murray, 1954) come la più efficace
modalità di terapia sostitutiva, con mediane di sopravvivenza di 17 anni per un rene da cadavere e
oltre 25 anni per il rene da vivente. Di regola il trapianto viene effettuato posizionando l’organo nella
fossa iliaca destra, suturando arteria e vena renali
ai vasi iliaci e reimpiantando l’uretere in vescica
con una plastica antireflusso. La pratica del doppio
trapianto da donatori marginali (anziani o con funzione renale subottimale) o il secondo o successivo
trapianto dopo un primo rigettato o funzionalmente
esaurito si avvale della sede controlaterale o altri
spazi accessori. I reni nativi vengono solitamente
conservati.
Le problematiche relative al trapianto sono legate al
sempre più raro rigetto acuto, alla più frequente nefropatia cronica da trapianto (IRC a progressione indolente con proteinuria), alla recidiva della nefropatia
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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE
iniziale, alle infezioni virali (cytomegalovirus, BK,
parvovirus B19). Di fatto i continui progressi nella
terapia immunosoppressiva consentono un sempre
maggiore controllo degli episodi di rigetto acuto, migliorando continuamente la compliance e riducendo
gli effetti collaterali. La qualità di vita garantita da
un trapianto preemptive da vivente consanguineo e la
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riduzione della mortalità cardiovascolare evitando la
emodialisi ne fanno oggi lo standard di riferimento
nella terapia sostitutiva renale. Purtroppo la carenza di donazioni costituisce un limite all’estensione
della pratica trapiantologica, mantenendo liste di
attesa pluriennali per molti dei pazienti prevalenti
in emodialisi.
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