Entrare in acqua

Entrare in acqua
Corso introduttivo all’inserimento di
una vasca per idrochinesiterapia
nell’equipe riabilitativa
Dott. Nico Fiorente
Moncrivello 7 febbraio 2002
Argomenti
• Aspetti simbolici
• Aspetti strutturali
• Aspetti teorici
• Aspetti organizzativi
Aspetti simbolici
• Crescita e apprendimento
• Veniamo dall’acqua: le grandi civiltà
• Opportunità terapeutica
Aspetti teorici
• La Fisica
• La Fisiologia
La Fisica
Galleggiamento
• Il Galleggiamento è
una Forza opposta alla
Gravità generata dal
Volume di acqua
spostata e pari al suo
peso
90%
75%
50%
35%
15%
Galleggiamento
Forza di gravità
Centro di gravità
Centro di galleggiamento
Forza di galleggiamento
Galleggiamento
• Centro di gravità o
• Centro di galleggiamento:
baricentro: è il punto
è il punto di applicazione
di un corpo pesante in
delle forze di pressione di
cui si può immaginare
un fluido su di un corpo
concentrato tutto il suo
immerso, è il baricentro
peso; da lì parte una
del fluido spostato dal
retta di azione diretta
corpo; da lì parte una retta
verso il basso
diretta verso l’alto
Galleggiamento
• Equilibrio stabile: se il
peso del corpo
immerso è uguale alla
spinta che riceve, il
centro di gravità e
quello di
galleggiamento si
trovano sulla stessa
verticale, con il primo
sotto
Galleggiamento
Gravità
Galleggiamento
Gravità
Galleggiamento
• Equilibrio instabile: si
genera una coppia di
forze raddrizzatrice,
che riporta il corpo
alla posizione iniziale
Principio di Archimede
Un corpo immerso in fluido riceve da
questo una spinta verso l’alto pari al
peso del volume di fluido spostato,
codeterminata dal
• Pressione idrostatica
• Densità
Pressione idrostatica
• La Pressione
idrostatica è la forza
esercitata per unità di
area
• L’Unità di Misura è il
Pascal (Pa) che
esprime newton/metro
quadro
• La Pressione in un
liquido aumenta con la
profondità ed è
correlata alla densità
• L’acqua esercita una
pressione di 1 mmHg
per ogni 1,36 cm di
profondità
Pressione idrostatica
• Un corpo immerso fino 120 cm è soggetto
ad una pressione sugli arti inferiori pari a
88,9 mmHg, generalmente superiore alla
pressione diastolica ( effetto sugli edemi )
Densità
• La Densità è la Massa per unità di Volume
• L’Unità di Misura è il kg/metro cubo
Peso specifico
• Il Peso Specifico, o
Densità Relativa, di un
corpo è il rapporto tra
il suo peso e il suo
volume
• Il Peso Specifico
Relativo di un corpo è
il rapporto tra la sua
massa e quella di
ugual volume di acqua
distillata a 4 °C
Peso specifico
• L’entità del
galleggiamento
dipende dal rapporto
del peso specifico del
corpo con quello
dell’acqua
• Il Peso specifico
dell’acqua è 1, quello
del corpo umano è
0,974 e può variare
– Aria nella gabbia
toracica
– Galleggianti
Tensione superficiale
• La forza di attrazione tra le molecole dello
strato superficiale dell’acqua
nell’interfaccia con l’aria
– Maggiore densità dello strato superficiale
– Maggiore resistenza allo spostamento
• Plus
• Minus
Viscosità
• Forza che si oppone al moto di un corpo in
un fluido
• Deriva dall’attrito tra le molecole dell’acqua
e quelle delle superfici del corpo immerso
• Crea resistenza al movimento
Movimento dei fluidi
• Moto laminare: la resistenza ÷ alla velocità
• Moto turbolento: la resistenza ÷ al quadrato
della velocità
Temperatura
• Tutte le sostanze conservano energia sotto
forma di calore, questa energia si misura in
calorie
• Questa energia può essere dissipata, per
abbassare la temperatura, o può essere
richiesta, per aumentare la temperatura
• L’80 % dell’energia proveniente dal cibo
viene convertita in calore
Temperatura
• Una caloria è il calore necessario per far
aumentare 1gr di acqua di 1 °C
• Il calore specifico esprime le calorie
necessarie a far aumentare 1gr di una
sostanza di 1°C, cioè l’efficienza ad
assorbire o trasferire calore
Temperatura
• Il calore specifico dell’acqua è 1 ed è 1000
volte superiore a quello dell’aria
• Un corpo immerso, quindi, si riscalda o si
raffredda molto più velocemente
Temperatura
Lo scambio di calore avviene per:
• Conduzione: collisione di molecole
vicine
• Convezione: movimento di masse su
grandi superfici
• Irradiazione: trasferimento per onde
elettromagnetiche
• Evaporazione
Temperatura
• La temperatura corporea nel corso di una
leggera attività aumenterebbe di 3°C ogni
ora se il corpo non disperdesse calore
• Il meccanismo di dispersione principale è la
convezione, prodotta dal flusso del sangue
dal cuore verso la cute e i polmoni dove
incontra l’aria più fredda
Rifrazione
• La luce incidente sulla superficie di un
fluido è deviata
• Distorsione visuopercettive
–
–
–
–
–
Dimensioni
Distanza
Lunghezza
Orientamento
Posizione
La Fisiologia
Quando la fisica incontra il corpo
umano
•
•
•
•
•
•
Principio di Pascal
Principio di Bouguer
Principio di Bernoulli
Principio di Frade e Zahm
Principio di Won Carman
Principio d’inerzia
Principio di Pascal
Se si esercita su una parte del liquido una
pressione, questa si trasmette con pari
intensità in ogni parte del liquido ed in ogni
direzione
Principio di Bouguer
• Un corpo immerso in acqua è soggetto a:
– Gravità: dal baricentro verso il basso
– Galleggiamento: dal centro del volume d’acqua
spostato verso l’alto
• Metacentro
– Equilibrio
– Rotazione
Metacentro
Punto teorico risultante dei
punti di applicazione
della gravità e della
spinta idrostatica
…metacosa?
Metacentro
Punto d’incontro dell’asse
verticale di un corpo
immerso con l’asse della
spinta di galleggiamento
…metacentro?!?
Metacentro
Punto teorico intorno al
quale oscillano i due
pendoli, rappresentati dal
punto di applicazione
della forza di gravità e da
quello della spinta
idrostatica
Metacentro
Se si perde la coassialità
delle forze il corpo ruota
– Beccheggio
– Rollio
– Diagonale
Principio di Bernoulli
Se in acqua si crea una turbolenza, l’energia
di pressione può spostare il corpo
Principio di Frade e Zahm
L’impegno muscolare richiesto da un
esercizio in acqua è circa 800 volte quello
necessario per lo stesso esercizio a secco
– Rischio di caduta minore
– Tempo per strategia
Principio di Won Carman
• Se la velocità di un fluido aumenta, dietro al
corpo si formano dei vortici
• I distacchi alternati di questi vortici creano
un moto ondulatorio del corpo
Principio d’inerzia
La difficoltà ad iniziare un movimento
– Volume e peso del corpo
– Raggio di rotazione
Resistenza
Il movimento di un corpo provoca una resistenza
che si oppone al suo spostamento
• Volume dei liquidi spostati
• Rapidità dello spostamento
• Forma
Acqua e sistema
cardiocircolatorio
Immersione fino allo sterno
++ pressione idrostatica
Compressione venosa
Compressione linfatica
++ volume ematico centrale
++ pressione atriale
++ volume cardiaco
++ eiezione (per battito)
++ gittata cardiaca ( per minuto )
++ pressione arteria polmonare
Acqua e sistema
cardiocircolatorio
• La compressione sui tessuti è dipendente
dalla profondità
• L’immersione fino al collo, sposta 700 cc di
sangue dalle estremità e dai vasi
addominali nei grandi vasi del torace e nel
cuore
• La compressione linfatica è responsabile
della riduzione degli edemi
Acqua e sistema
cardiocircolatorio
• La riabilitazione
cardiologica deve essere
in grado di ridare al
paziente coronaropatico la
consapevolezza dei suoi
movimenti, e di portarlo
ad un livello accettabile di
funzionalità nelle sue
attività quotidiane, per
prevenire nuovi incidenti
futuri
• E’ importante il controllo
della temperatura dell’aria
e dell’acqua: l’immersione
in acqua intorno ai 20°C
produce vasocostrizione,
bradicardia ed un aumento
di circa il 25% del
consumo di Ossigeno,
viceversa in acqua a
temperatura intorno ai
30°C avremo
vasodilatazione e
tachicardia.
Acqua e sistema respiratorio
Immersione fino al collo
++ Volume Centrale
++ Pressione sul torace
Compressione addominale
++ Riempimento Vasi Polmonari
- - Circonferenza Toracica
Innalzamento Diaframma
- - Capacità di diffusione
++ Resistenza vie aeree
- - Volume Polmonare
-- Capacità Vitale (CV)
- Flusso Espiratorio
- Compliance Polmonare
- - Efficienza
- -pO2
+ 60% Lavoro Respiratorio
Acqua e sistema muscoloscheletrico
Acqua e sistema muscoloscheletrico
• L’aumento della gittata cardiaca è a
vantaggio del flusso nei muscoli : + 130 %
• Aumenta la disponibilità di Ossigeno e la
rimozione delle scorie
• Con l’immersione fino al collo il carico
sulla colonna,anche e ginocchia è solo di kg
6,8
Acqua e sistema muscoloscheletrico
• Possibilità di lavoro aerobico con carico
articolare ridotto o quasi nullo
• Possibilità di iniziare la riabilitazione
quando ancora il carico è sconsigliato
• Possibilità di sfruttare il rapporto tra livello
di immersione e diminuzione del peso
corporeo
Acqua e sistema muscoloscheletrico
• Possibilità di lavorare in catena cinetica
chiusa ( resistenza fissa - bassa profondità )
• Possibilità di lavorare in catena cinetica
aperta ( estremità libera - maggiore
profondità )
• In caso di dolore, la viscosità dell’acqua
rallenta istantaneamente la forza del
movimento
Isocinetica?
La resistenza opposta dall’acqua è direttamente
proporzionale alla forza impressa al movimento:
lavoro massimale in tutti i gradi del ROM
• Attivazione risposte neuro-muscolari
• Miglioramento del sincronismo di contrazione
dell’unità motoria
• Facilitazione della contrazione muscolare massimale in
ogni punto del ROM
Acqua e sistema nervoso
• L’immersione produce rilassamento
muscolare
• L’effetto termico e quello pressorio
dell’immersione stimolano le terminazioni
nervose periferiche agendo sulla percezione
del dolore e aumentandone la soglia
• La riduzione della gravità crea nuove
modalità di percezione spazio temporale
Acqua e sistema nervoso
Il paziente neurologico con deficit importanti
andando in “piscina” svolge una attività che
lo fa sentire “uguale” agli altri
Temperatura dell’acqua e corpo
umano
Differenti temperature producono
differenti effetti
Temperatura dell’acqua e corpo
umano
• L’immersione in acqua fredda(>20°C)
produce vasocostrizione e bradicardia
• Il consumo di ossigeno aumenta <26°C
• Una temperatura tra 28 e 30°C è indicata al
lavoro con atleti
Temperatura dell’acqua e corpo
umano
• L’immersione in acqua > 34°C produce
vasodilatazione e tachicardia
• L’immersione in acqua tra 34 e 38°C
riduce la rigidità articolare e la spasticità,
eleva la soglia del dolore e migliora la
circolazione
Temperatura ed anziani
• Diminuisce
l’efficienza della
termoregolazione
• Diminuisce
l’isolamento termico
offerto dalla cute e dal
sottocute
• Diminuisce la Gittata
cardiaca
• Diminuiscono le
ghiandole sudoripare
• Acqua termoneutrale a
33-35°C
Alcune considerazioni
• L’esercizio in acqua
mira ad ottenere
cambiamenti
trasportabili nel lavoro
a secco
• Bisogna sempre
distinguere gli effetti
contesto dipendenti da
quelli terapeutici
Alcune considerazioni
• Quando il
rilassamento
muscolare selettivo o
globale è prioritario
• Quando si lavora sulla
coordinazione e
sull’equilibrio
• Quando la grande
modulabilità del
contesto percettivo è
una risorsa
• Quando è utile
associare il rinforzo
muscolare ad un
contesto protettivo
Alcune considerazioni
• Quando bisogna
evidenziare la capacità
di contrazione
volontaria di gruppi
muscolari a basso
residuo di
reclutamento
• Quando si ha bisogno
di un contesto
“regressivo” e
“demedicalizzato”
Aspetti strutturali
• Questioni di forma e di sostanza
• La vasca di “casa”
La vasca di
“casa”
Nuoto controcorrente
Ganci a parete
asimmetrici
Aspetti organizzativi
La vasca è un sistema complesso
– Muoversi tra le norme
– Muoversi tra le professionalità
– Customer satisfaction: dal paziente al cliente
Per piacere non
chiamateci
piscine
Normative in vigore per le piscine
• D.M. 2/8/69 Carat.abit.
• Circ. 16 15/2/51 Min. Int.
sulla sicurezza piscine
• Min.Int. Let.22609/4109
12/73 su piscine coperte
• Legge 118 30/3/71 sulle
barriere architettoniche.
• Circ. 128 16/7/71 del Min.
Sanità sulla vigilanza
• DPR 236 24/5/88 analisi
rilievo acque
• Circ. 86 15/6/72 del Min.
Sanità sulla circ.128
• D.Min. Int. 25/8/89 sicurezza
costruzioni e impianti
Normative in vigore per le piscine
• Legge 13 9/1/89 su
barriere arch.
• Legge 46 5/3/90 misure
e sicurezze impianti
• Legge 104 5/2/92
handicap
• Atto d’intesa GU 39
17/2/92 Min. Sanità
• Sospensiva dell’atto
d’intesa 21/7/93 Min.
Sanità
• Reg. ER Circ 32 28/7/94
modifiche alla 128
• D.M. 18/3/96 Min. Int.
Sicurezza impianti
• Norma UNI 10637 del 6/97
trattamento e circ. acqua
La riabilitazione in acqua
Progettazione dell’attività
Finalità e risorse necessarie
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
La cura del paziente
La gestione quotidiana della vasca
Capacità amministrative: pianificare e organizzare un programma di
Terapia Fisica in ambiente acquatico
Capacità amministrative: dirigere un programma di Terapia Fisica in
ambiente acquatico
Valutazione dei programmi
Formazione
Ricerca
Considerazioni su Promozione, Addestramento e Marketing
DOMANDE
ØMi farà stare
ØI risultati saranno
meglio?
duraturi? Sarò in
ØMi farà stare
grado di proseguire
meglio più
da solo?
velocemente di
un’altra alternativa ØMi posso fidare?
terapeutica?
ØBagnarsi è
veramente
necessario o è solo
la via più comoda?
Mi farà stare meglio?
üAumenta in maniera
significativa la
flessibilità
üDiminuisce la
percezione del dolore
üE’ possibile fare
esercizio con minor
stress per il cuore e le
articolazioni
üMigliora la forza
muscolare e il senso di
benessere corporeo
üMigliora l’umore e le
possibilità di stringere
relazioni e amicizie
üMigliora il sistema
cardiovascolare
üMigliorano le abilità
funzionali
üAnche dopo una
lesione è possibile fare
un’attività di
mantenimento
Migliorerò velocemente?
ØIl galleggiamento
riduce il carico
articolare
ØL’acqua fornisce
precise indicazioni
propriocettive
ØUna temperatura
adeguata produce
rilassamento
muscolare
ØIl lavoro di
recupero e
potenziamento può
essere iniziato
precocemente
ØLe vasche sono un
ambiente
naturalmente
socializzante,
specie per pazienti
anziani o
neurologici
E’ necessario?
Per alcuni pazienti la terapia
in acqua è solo una parte
del programma
terapeutico: il loro
obiettivo è ridurre o
eliminare il dolore e
ritornare alla funzionalità
a secco persa. Per questi
pazienti la vasca è un
ambiente che aiuta ed
accelera la transizione
verso il benessere o il
lavoro di recupero a secco.
Per altri pazienti, la terapia in
acqua è una maniera di
gestire la sintomatologia e
di mantenere adeguati
livelli di benessere. Questi
pazienti non otterrebbero
gli stessi benefici
utilizzando altri mezzi:
tipici esempi sono gli
artrosici, i fibromialgici, i
portatori d’algie croniche
e gli affetti da lesioni
neurologiche o
neuromuscolari.
Il risultato durerà?
v
Molti pazienti,
terminato il programma
più strettamente
terapeutico, assistito
dall’operatore,
continuano a
frequentare la vasca per
mantenersi in esercizio.
v
Sentirsi sicuri in acqua
e capaci di eseguire
correttamente un
programma d’esercizi
senza l’assistenza del
terapista, significa
essere in grado di fare
ulteriori progressi,
significa stare meglio.
Mi posso fidare?
v Se il paziente non si sente sicuro in acqua,
difficilmente coglierà tutti i benefici potenziali.
v Non è necessario saper nuotare per trarre
beneficio da un’attività in acqua: la maggior parte
del lavoro si svolge immersi o fino all’anca o fino al
torace.
v Essere tesi in acqua, significa trasmettere questa
tensione al paziente: la conoscenza dell’ambiente di
lavoro, delle tecniche operative e delle azioni da
adottare in caso d’emergenza aiutano l’operatore a
sentirsi a proprio agio.
Uno stile di vita salutare
necessita di prevenzione,
occasionale riabilitazione,
esercizio e educazione e
l’acqua offre tutto questo
Grazie