Medicina d’Urgenza
22-04-2016
BLS
BLSD
RIANIMAZIONE CARDIOPOLOMONARE
Caso clinico: un paziente arriva in PS in condizioni tragiche (pH 6.85) in stato di shock a causa di
un’occlusione intestinale che ha provocato una serie di alterazioni metaboliche. Lo shock ha comportato
quindi arresto cardiocircolatorio del paziente.
E’ facile riprendere il paziente? Se l’arresto è all’inizio si, più tempo passa (in termini di secondi) e più è
difficile riprenderlo.
B= Basic
L=Life
S=Support
D= Defibrillation
BLS significa supporto delle funzioni vitali di base, che sono circolazione e respirazione.
-Scopo del BLS: garantire un prontissimo riconoscimento del grado di compromissione delle funzioni vitali
(Fase di valutazione - molto breve e rapida) e supportare ventilazione e circolo (Fase di azione), durante la
quale possono essere usati mezzi diversi ma comunque tutti destinati a ripristinare il circolo e la
ventilazione.
-Scopo del BLSD:correggere direttamente la causa dell’arresto cardiocircolatorio attraverso l’utilizzo di DAE
(defibrillatore semi-automatico esterno) in modo da creare i presupposti per il ripristino di un ritmo
cardiaco valido e il recupero del soggetto in arresto cardiocircolatorio.
Il DAE serve a rendere di nuovo sincrono il ritmo cardiaco, infatti il cuore perde la sua contrazione
all’unisono e ogni cellula miocardica va per i fatti suoi, questo non comporta una sistole efficace e questo
sua volta non favorisce la circolazione e il paziente da lì a poco andrà incontro a decesso.
Obiettivo principale del BLS consiste nella prevenzione dei danni anossici cerebrali attraverso procedure
standardizzate di rianimazione cardio-polmonare atte a:
- Mantenere la pervietà delle vie aeree (le cause più frequenti di ostruzione sono i corpi estranei
come per esempio la dentiera e soprattutto il cibo, quale è il cibo killer? Il prosciutto crudo perchè
si pone sulla glottide ed è un tessuto abbastanza fibroso (a differenza del cotto che si può lacerare
più facilmente) e quindi più si inspira e più fa tappo e crea occlusione).
- Sostenere la respirazione attraverso la ventilazione assistita (Breathing)
- Sostenere il circolo attraverso compressioni toraciche che sfruttano il sistema delle valvole
cardiache (Circolation) - come potremmo fare con un gonfiatore dotato di valvole, in cui
improntiamo una pressione che spinge l’aria.
Quando applicare il BLSD? Ogni volta che un paziente:
- ha perso coscienza (quindi mai se il paziente è cosciente)
- non respira normalmente o presenta ‘’gasping’ (da lì a poco il soggetto non respirerà più)
- non ha polso carotideo (che è il polso centrale) né altri segni di circolo
DANNO ANOSSICO CEREBRALE
Il danno anossico colpisce tutto l’organismo ma soprattutto il cervello (Danno anossico cerebrale): nelle
situazioni di arresto cardiocircolatorio viene meno la capacità contrattile del cuore con conseguente
impossibilità di diffusione dell’ossigeno ai tessuti e immediato arresto della funzione respiratoria.
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Nello shock dobbiamo ripristinare la ventilazione e il circolo affinché il cervello possa continuare l’attività
biochimica di ossidazione del glucosio(unica fonte energetica per il metabolismo cerebrale), ma per
utilizzarlo ha bisogno di ossigeno, carenza di ossigeno quindi equivale all’impossibilità di utilizzo del
glucosio da parte del cervello, al contrario del muscolo che può usare il glucosio anche in assenza di
ossigeno, ma molto male. (ATP che si formano dal glucosio 38-2investite=36)
La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia) produce lesioni che iniziano dopo 4-6
minuti e sono dapprima reversibili e diventano irreversibili dopo 10 minuti di assenza del circolo.
L’attuazione di procedure atte a mantenere un’ossigenazione di emergenza può interrompere la
progressione verso una condizione di irreversibilità dei danni tissutali.
Quindi in questi casi a salvare il paziente è il TEMPO, quanto più si è veloci tanto meglio si recupera il
paziente, infatti la restitutio ad integrum dipende da quanto tempo è passato dall’inizio dell’arresto
(“meglio essere veloci che precisi ma lenti, perché l’organismo premia i veloci più che gli ordinati”).
Meglio una respirazione bocca a bocca e massaggio cardiaco fatto subito che utilizzare un apparecchio
super innovativo ma dopo 10 minuti.
L’anossia tissutale cerebrale prolungata si manifesta con stato di coma persistente, deficit motorio o
sensoriale, alterazione delle capacità cognitive o della sfera affettiva.
CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
1° ANELLO: Allarme precoce chiamare il 118
2° ANELLO: RCP (rianimazione cardio-polmanare) precoce nell’attesa del soccorso, iniziare precocemente
le procedure di rianimazione cardio-polmonare (‘’Buy Time’’- Comprare il tempo)
3° ANELLO: Defibrillazione precoce se c’è ritmo defibrillabile, bisogna far ripartire il cuore utilizzando il
DAE (utilizzo precoce del DAE). Il DAE valuta in automatico se il ritmo è defibrillabile o no mediante sensori
(fase di valutazione), se non lo è non manda impulsi, se lo è si attiva.
4° ANELLO: ALS precoce tempestiva applicazione delle procedure di soccorso avanzata.
L’ipercaliemia, se troppo elevata, provoca arresto cardiaco in cui il cuore si arresta in diastole, questo ci dà
la possibilità di utilizzare le procedure di rianimazione che sfruttano la funzione delle valvole cardiache;
anche l’ipocaliemia può provocare l’arresto cardiaco, ma in questo caso il cuore si arresta in sistole, quindi
non potendo sfruttare le valvole, le procedure di rianimazione non sono efficaci, cioè anche se
massaggiamo passa poco sangue e quindi l’ipocaliemia è più grave dell’ ipercaliemia.
ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO(ACC)
MORTE CARDIACA IMPROVVISA:
Cessazione brusca e inattesa dell’attività
cardiocircolatoria e respiratoria in pz con
o senza malattia cardiaca nota.
Età media circa 65 anni
Frequenza maggiore nei Maschi
Nel 70-80% dei casi la causa è di origine
cardiaca e riguarda il tessuto di
conduzione (esempio: morte improvvisa
nel sonno dovuta a aritmia)
ARRESTO CARDIACO
85% dei casi di arresto cardiaco non
traumatico nell’adulto è dovuto a
Fibrillazione ventricolare o Tachicardia
ventricolare questo ritmo, che non fa
contrarre all’unisono il ventricolo e quindi
non dà pompa efficace, è suscettibile della
defibrillazione, quindi questi casi possono
giovarsi della defibrillazione, importante che
sia tempestiva per ottenere il massimo del
successo.
Il tessuto di conduzione cardiaca è costituito da nodo seno-atriale, nodo atrio-ventricolare, fasci di His e
fibre del Purkinje; il cuore si contrae dagli atri ai ventricoli i quali vengono attivati all’unisono.
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Se ciò non accade nel modo giusto avremo sistoli inefficaci; se accade nel modo giusto ma troppo
rapidamente, ad esempio nei pazienti che abusano di cocaina (che sono soggetti eccitabili dal punto di vista
cardiaco) può partire una tachicardia ventricolare (frequenza 350), in questo caso la trasmissione elettrica
avviene normalmente però non dà il tempo emodinamico ai ventricoli di riempirsi e questi si contraggono a
vuoto (precarico altissimo, postcarico nullo) ipoperfusione, grave soprattutto a livello cerebralemorte.
Che possiamo fare? Massaggio del seno carotideo da un lato solo (ma non bilaterale, perché sarebbe
troppo energico e pericoloso) oppure si massaggiano i globi oculari per attivare il riflesso oculo-cardiaco (gli
occhi sono dotati di recettori sensibili alla pressione, massaggiando si aumenta la pressione e questo
aumento di pressione stimola il vago). Entrambe le manovre creano ipertono vagale, il vago che effetti ha
sulla conduzione atrio-ventricolare? Il vago è come il freno a mano.
Le surrenali sono l’acceleratore, quindi nel caso si terrorizzasse il pz o si somministrassero sostanze che
liberano le catecolamine o attivano il sistema adrenergico aumenta il battito e un battito cardiaco così
accelerato non è più emodinamicamente valido, il sangue non viene pompato.
Che dobbiamo fare? Tachicardia-> defibrillazione-> shock cioè dare la scarica così da spegnere tutte le
cellule per un attimo e dopo ripartono tutte insieme.
SEGNI DI ALLARME ACC
L’attacco cardiaco esordisce con un senso di oppressione/disagio al centro del torace. Chi avverte questo
dolore può non rendersi subito conto di cosa sta accadendo o negare la gravità dell’accaduto.
L’oppressione e altri segni possono anche andare e venire. Persino chi ha già avuto un attacco cardiaco può
non riconoscere la situazione perché i segni non sono proprio gli stessi.
Da ciò deriva l’importanza di un pronto riconoscimento dei sintomi dell’attacco cardiaco, ossia dei
cosiddetti “segni di allarme”:
- dolore o senso di oppressione al centro del torace, a livello retrosternale (o precordiale) o
localizzato alle spalle, al collo, alla mandibola o alla parte superiore dell’addome in corrispondenza
dello stomaco o fra le scapole. Che tipo di dolore ha il paziente che sta avendo infarto? Un dolore
oppressivo (gravativo) per cui il pz mette la mano destra sul cuore
- sudorazione (ricorda quando il paziente è sudato freddo è più grave rispetto a un paziente sudato
caldo)
- debolezza
- nausea, vomito
- sensazione di “mancanza di respiro”(dispnea) dovuta ad una alterazione di pompa che è
emodinamicamente meno valida.
Se non c’è dispnea ci può essere un infarto? Si, però non sarà mai un infarto rilevante da un punto di
vista emodinamico. Può portare a morte un infarto di questo tipo? Si, perché potrebbe per esempio
interessare il tessuto di conduzione causando ipotensione, sincope e shock.
Nb Un infarto piccolo che è vicino al tessuto di conduzione non dà alterazioni importanti dal punto di vista
emodinamico, ma è ugualmente grave, al contrario un infarto anche esteso ma lontano dal tessuto di
conduzione (almeno per quanto riguarda il fascio principale) ha una prognosi migliore.
I sintomi possono comparire sotto sforzo o a riposo con vari gradi di intensità, ma in genere il riposo non
allevia il dolore. Inoltre il dolore non varia con il movimento dei muscoli della regione e non è aggravato
nell’inspirazione profonda.
È importante ricordare che l’ACC può anche non essere preceduto da alcun sintomi premonitori!
Un soccorritore esperto e attento riuscirà a riconoscere un attacco cardiaco con un colpo d’occhio:
- un soggetto che si presenta molto sudato,
- pallido perché ha ipotensione e lipotimia
Cosa è la lipotimia? Livelli di pressione sintomatici (cioè vertigini, dovute a ipoperfusione cerebrale)
- sofferente e dispnoico
dovrà mettere allerta il soccorritore.
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In presenza di questi segni di allarme, se la vittima è ancora cosciente è fondamentale attuare
immediatamente le manovre di primo intervento: somministrare subito ossigeno in maschera (alti flussi,
>3l/min), dopo aver visto prima la saturazione di ossigeno con i dispositivi portatili. Quando fare la ossigeno
terapia? Quando la saturazione scende al di sotto di 94 e trasportare velocemente in PS in posizione
semiseduta. Non permettere al paziente di muoversi o camminare, cercare di tranquillizzarlo e garantire
un’adeguata protezione termica.
PRINCIPALI CAUSE DI ACC:
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PRIMITIVE : infarto, aritmie e miocardiopatie
SECONDARIE: emorragie, arresto respiratorio, gravi ipossie
ACC è un evento letale se non trattato,
In Italia l’incidenza è 1:1000/anno, quindi è alta, la prevalenza 4/1000.
E’ più alta l’incidenza di una malattia o la prevalenza? La prevalenza perché comprende tutte le persone
che non sono morte per quella malattia.
ARRESTO RESPIRATORIO
L’arresto respiratorio consiste nell’abolizione dell’attività respiratoria (apnea).
L’assenza di respiro è preceduta da boccheggiamento (gasping) o respiro agonico e riduzione estrema
della frequenza degli atti respiratori fino al loro totale arresto.
Cause: ostruzione delle vie aeree, intossicazione da farmaci, overdose da oppiacei- può agire sia sui
centri del cuore che su quelli respiratori e per effetto parasimpatico portare il soggetto in arresto,
annegamento, folgoramento, trauma, arresto cardiaco.
In alcuni casi l’arresto respiratorio rappresenta l’evento iniziale (ostruzione delle vie aeree da corpo
estraneo, shock anafilattico, soffocamento, annegamento ecc).
In queste situazioni il cuore può continuare a pompare sangue per diversi minuti, portando l’ossigeno
residuo al cervello.
In ogni caso l’arresto respiratorio se prolungato porta sempre a arresto cardiaco.
Per disostruire le vie aeree va fatta la manovra di Hemlich: stringiamo il pz intorno all’ombelico con
entrambe le braccia oppure più semplicemente apriamo il cavo orale e disostruiamo ma può essere
pericoloso (va messo il … di protezione che è un tubicino cavo).
SEQUENZA E TECNICHE BLS
La sequenza del BLS consiste in una serie di azioni che si riassumono schematicamente con l’ ABC:
A AIRWAY (Apertura delle vie aeree)
B/C BREATHING-CIRCULATION (Respirazione/Circolazione)
Secondo le ultime linee guida, si parte subito dal massaggio cardiaco e quindi la sequenza diventa CAB
E’ fondamentale che ogni fase della sequenza sia preceduta da una valutazione che autorizzi alle successive
azioni appropriate quali la RCP (Rianimazione cardiopolmonare) in attesa della defibrillazione.
La sequenza BLSD è uguale alla precedente con aggiunta della lettera D:
D DEFIBRILLATION (Defibrillazione) è davvero curativo perché riporta la frequenza a una frequenza
sinusale.
Sicurezza della scena: prima di iniziare il soccorso è necessario valutare la presenza di eventuali pericoli
ambientali (fuoco, gas infiammabili o tossici, cavi elettrici) in modo da prestare il soccorso nelle migliori
condizioni di sicurezza per la vittima e il soccorritore.
Con l’esclusione di un reale pericolo ambientale, il soccorso deve sempre essere effettuato sulla scena
dell’evento, evitando di spostare la vittima.
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L’uso del defibrillatore non è sicuro se la cute del paziente è bagnata o se vi è acqua a contatto col il
paziente e con il DAE.
Ricorda che prima di attuare le manovre BLSD bisogna accertarsi che il paziente sia non cosciente, si valuta
lo stato di coscienza scuotendogli le spalle e chiamandolo ad alta voce. In assenza di risposta richiedere
immediatamente l’aiuto da parte di persone presenti.
Se il pz non risponde pensiamo che potrebbe giovarsi di un programma BSLD, previa valutazione di polso e
respirazione.
Iperestensione del capo, sollevamento del mento, controllo della cavità orale per vedere se c’è qualcosa
che ostruisce e eventualmente glielo rimuoviamo. Nel trauma potrebbe essere un problema
l’iperestensione, si potrebbe avere una sub-lussazione della mandibola.
Rilevare l’attività respiratoria eseguendo le seguenti operazioni per 10 secondi:
G= Guardare (espansione toracica)
A= Ascoltare (rumori, rantoli dovuti a microrespirazione)
S= Sentire (variazioni termiche)
In questi 10sec dobbiamo vedere se respira e se c’è il polso.
Posizione laterale di sicurezza (PLS) ricorda i neonati e permette di
-mantenere il capo iperesteso;
-prevenire eventuali inalazioni di materiale gastrico rigurgitato;
-mantenere il corpo in una posizione stabile su un fianco.
Si può utilizzare questa posizione in attesa di altri soccorsi o nel caso sia necessario allontanarsi. Questa
posizione è controindicata nei casi in cui si sospetti un trauma, in quanto non è in grado di garantire
l’allineamento testa-collo-tronco.
È importante utilizzare questa posizione perché nell’arresto cardiaco, quindi nella sofferenza cerebrale può
partire il vomito che può ostruire le vie aeree, quindi in questa posizione scarica meglio e ostruisce meno
Esempio: una intubazione errata ha salvato il pz, perché è stato intubato l’esofago ed è fuoriuscito il
materiale alimentare vomitato (per contrazione peristalsica inversa).
COMPRESSIONI TORACICHE
Le compressioni toraciche si rendono necessarie quando occorre vicariare il circolo, in mancanza di una
attività cardiaca efficace.
Le compressioni toraciche provocano un abbassamento dello sterno schiacciando il cuore contro la colonna
vertebrale.
Applicando ritmicamente e ripetutamente questa tecnica ad una frequenza di circa 100 atti/min si crea un
circolo artificiale in grado di garantire una perfusione cerebrale sufficiente a rallentare l’insorgenza del
danno anossico.
Punti di compressione: Posizionare la parte prossimale del palmo di una mano al centro del torace, sullo
sterno; sovrapporre a questa l’altra mano e intrecciare le dita di questa con quelle della prima evitando che
la pressione sia applicata sulle coste, sulla parte alta dell’addome o sulla parte terminale dello sterno.
Il torace deve essere compresso per abbassarlo verso la colonna di 4-6cm per non fratturare lo sterno (è
facile fratturare lo sterno di una persona incosciente).
Compressione e rilasciamento devono avere la stessa durata e ampiezza (rapporto 1:1).
La frequenza deve essere di circa 100/min, poco meno di due compressioni al secondo.
Perché il massaggio cardiaco sia efficace il paziente deve giacere su un piano rigido e devono essere
garantiti i seguenti punti: individuare correttamente il punto dove esercitare le compressioni, esercitare
una corretta tecnica di compressione e rilasciamento, mantenere una corretta posizione: il soccorritore a
fianco del soggetto con le ginocchia all’altezza del torace, braccia e spalle perpendicolari al punto di
compressione.
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Posizione del soccorritore per la compressione toracica: 90° (per non stancarsi)
Ventilazione artificiale:
- Senza mezzi aggiuntivi: bocca/bocca
bocca/naso
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Con mezzi aggiuntivi: bocca/maschera
palloncino/maschera
30:2 cioè ogni 30 compressioni 2 insufflazioni col pallone, magari legato all’ossigeno (resorvoir)
Concentrazioni di ossigeno:
-Pallone auto-espandibile = 21% di ossigeno (= all’aria)
-Pallone con ossigeno a 10-12L al minuto 40-50%
-Pallone +ossigeno+ reservoir = 80-90%
Le insufflazioni sono lente e progressive della durata di circa 1 secondo; in questo modo è meno probabile il
passaggio di aria in esofago e la distensione gastrica. Il volume consigliato per ogni insufflazione è di 400600mL.
Il sistema è composto da pallone autoespandibile; valvola unidirezionale che permette all’aria espirata di
non rientrare nel pallone; maschera facciale (generalmente trasparente per permettere una visione
continua della bocca per rilevare precocemente la comparsa di vomito); filtro antibatterico interposto tra
maschera e pallone; tubo di raccordo per il collegamento alla fonte di ossigeno; reservoir o pallone di
riserva che permette di arricchire l’aria insufflata con altre 5 di ossigeno.
Per quanto tempo continuare la RCP? Le manovre di BLS non devono essere interrotte fino a
- Arrivo dei soccorsi avanzati
- Riscontro di segni di vita
- Esaurimento fisico dei soccorritori.
Si può fare un ecocardio sulla finestra sottocostale (apofisi xifoide) durante il massaggio cardiaco che fa
vedere le quattro camere cardiache, se al rilascio c’è un certo movimento, allora forse c’è una buona
probabilità di ripresa, mentre se non c’è nessun movimento, no.
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