L’URO-TC MULTIDETETTORE
A BASSA DOSE DI RADIAZIONI E
FUROSEMIDE
NEGLI UROTELIOMI
Vincenzo Alessi
INTRODUZIONE
IL termine urotelio, coniato da Melicow nel 1945,
indica l’epitelio di
rivestimento della via escretrice urinaria, epitelio di transizi one, che si estende
dai calici renali all’uretra.
Con il termine UROTELIOMA, si indicano pertanto, quei tumori che derivano
dalla trasformazione patologica di questo particolare epitelio e che
si possono
localizzare in qualsiasi punto della cosiddetta vi a escretrici.
L’incidenza dei tumori uroteliali è variabile. I tumori uroteliali del bacinetto renale
e dell’uretere rappresentato il 5 % -10% delle neoplasie delle vie urinarie
superiori e il 3% di tutti i tumori uroteliali . Quelli della pelvi sono da 2 a 3 volte
più comuni di quelli ureterali. Prevalgono i carcinomi vescicali che sono 50 volte
più frequenti di quelli della pelvi . Si riscontrano più frequentemente nel sesso
maschile con un rapporto di 4:1 e sono bilaterali nel 10% dei casi. Il picco
maggiore di incidenza è nella 6° decade.
I tumori ureterali e della pelvi renale sono parte di un processo neoplastico
multifocale della mucosa uroteliale. Nel 30 -50% dei casi, infatti, si associano a
neoplasie uroteliali o carcinoma in situ di altri distretti de lle vie urinarie
(soprattutto vescica).Dal 25% al 40% hanno localizzazioni multiple.
L'uso del termine carcinoma a cellule di transizione viene oggi scoraggiato,
perché non specifico, dal momento che,
carcinomi transizionali, sono anche
alcuni istotipi delle cavità paranasali e dell'ovaio.Viene quindi preferito il termine
di neoplasia uroteliale, il cui sinonimo è pertanto urotelioma. T uttavia l'acronimo
TCC (Transitional Cell Carcinoma ) è ancora largamente utilizzato.
Macroscopicamente le neoplasie a ce llule transizionali si presentano in forma
papillare e, meno frequentemente, come forme solide a tendenza infiltrante .
1
La
presenza
di
maggiore
o
minore
differenziazione
cellulare
permette
di
classificarle in tre gradi istologici, progressivamente più indif ferenziate e, quindi,
clinicamente più aggressive.
La neoplasia si estende inizialmente per contiguità andando a invadere il
parenchima renale e le strutture circostanti. Per via linfatica, va a interessare i
linfonodi ilari, paraaortici o paracavali e i l infonodi pelvici. I tumori delle alte vie
urinarie metastatizzano più frequentemente per via ematogena in ordine di
frequenza a fegato, polmoni e ossa.
La
maggior
parte
dei
pazienti
(80%)
presenta
ematuria
micro
o
macroscopica come sintomo iniziale. Successivamente può comparire dolore
sordo al fianco quale sintomo secondario al verificarsi di una ostruzione, talvolta
a tipo colica in caso di passaggio di coaguli.
La diagnosi sino ad oggi si era basata fondamentalmente sulla urografia,
integrata
se
necessa rio
dalla
pielografia
retrograda
ureteropieloscopia, mentre la TC e la RMN sono state
e
dalla
stata prevalentemente
impiegate per la stadiazione. T uttavia è noto come l’urografia abbia una bassa
sensibilità e specificità nel riconoscimento dei tumori urot eliali delle alte vie
urinarie.
Da
qualche
anno
si
va
sempre
più proponendo l’impiego di nuove
metodiche,quali l’URO-RM e la PIELO-RM , ed infine dell’URO-TC (Urografia con
T C),
consistente
nell’acquisizione
volumetrica
in
fase
escreto ria
dopo
somministrazione del mezzo di contraso , e nella ricostruzione tridimensionale in
modo da dare una rappresentazione delle vie escretrici (cavità calico -pieliche,
ureteri e vescica) riproducente l’aspetto urografico. Ciò a differenza dalle altre
metodiche utilizzanti l a T C nello studio dell’apparato urinario e cioè: l’angioT C,
la T C renale ed addominopelvica, rispettivamente deputate allo studio dei vasi,
del parenchima renale e della stadiazione dei processi neoplastici.
L’Uro-T C, a differenza dell’urografia con film p iano e della T C addomino pelvica,
è
una
metodica
potenzialmente
multifasica
in
quanto
alla
rappresentazione delle vie urinarie può nel corso dello stesso esame associarsi ,
mediante
acquisizioni
supplementari,
giustificate
dal
quesito
clini co,
la
documentazione delle altri fasi di diffusione del mezzo -di contrasto, fino a poter
realizzare uno studio “ all in one” dei vasi, del parenchima e delle vie escretrici.
2
EVOLUZIONE STORICA DELLA URO -TC
Nel corso degli ultimi 30 anni la T C ha dimostrato di essere una metodica
efficace:
- nella individuazione, caratterizzazione e bilancio di estensione delle patologie
del parenchima renale;
- nella individuazione dei calcoli e dei segni di ostruzione delle vie escretrici
(dilatazione, edema perirenale e periureterale);
- nello studio della vascolarizzazione e perfusione renale.
Il concetto della Urografia con T C
è stato introdotto da Perlmann (9) nel
1996 che descrisse una tecnica combinata, da eseguirsi in 2 sale diverse (T C
dell’apparato urinario seguita dall’urogramma o viceversa), e modificato poi da
Vrtiska (10) con l’esecuzione nella stessa sala
(T C seguita da urogramma
ottenuto con un tubo convenzionale solidale con il tavolo dell’apparecchiatura
T C) e da McCollough (4) che propose l’acquisizione di urogrammi med iante
scanogrammi acquisiti con 300 mAs e 80 Kv.
Nel 1998 Mc Nicolas (11) tentò di utilizzare la T C spirale monodetettore per
proporre una tecnica di Urografia con T C (UroT C) basata su una scansione
volumetrica dell’apparato urinario dopo somministrazione di mdc, con slices dello
spessore di 5 mm, overlap di 2,5 mm, pitch 1,5, riformattazione multiplanare
(MPR) ed elaborazione secondo proiezione di massima intensità (MIP). T ali
parametri non potevano ovviamente consentire una qualità delle immagini
paragonabile a quella dell’urografia a causa dello spessore della slice e del
lungo tempo di acquisizione (oltre 40”).
Con l’introduzione della tecnologia multidetettore a 4 canali nel 1998 si sono
raggiunti i requisiti minimi per poter ottenere la rappresentazi one di tutto il
sistema collettore urinario, e cioè la possibilità di acquisire tutto il campo
addominale con strati
sottili (4x2,5 mm) e con un tempo di scansione inferiore a 30”, tali da garantire
l’assenza di artefatti da movimento, una buona risoluzio ne e la possibilità di una
rappresentazione ricostruttiva delle vie urinarie.
Prendendo atto di questi primi risultati 1999 Amis (12) nel suo editoriale Epitaph for the urogram – pubblicato su Radiology affermava: “ Nel prossimo
futuro, per la valutazion e dell’ematuria e delle altre condizioni genito -urinarie,
l’Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia -TC”. Aggiungendo: “ è mia previsione
3
che l’immagine ottenuta con una TC multistrato entro un paio di anni fornirà
informazioni equivalenti all’urografia”.
Dalla Palma (13) poi nel 2001 in un articolo comparso su European Radiology –
W ath is left of i.v. urography - concludeva che questo esame era sicuramente
agonizzante alla luce delle informazioni fornite dalla urografia con T C. Previsioni
avveratesi se Kawashima (14) alla
fine del 2004 ha potuto affermare :
L’Urografia TC può divenire l’imaging primario per la valutazione dei pazienti con
ematuria ed altre condizioni genito -urinarie.
Il perfezionarsi della tecnologia multidettore a 16 e più canali, ha cons entito
l’acquisizione di numerosi strati submillimetrici (almeno 32xsec.) e la possibilità
di una ricostruzione cosiddetta isotropica, in tutti i casi qualitativamente uguale a
quella delle immagini assiali,
migliorando sensibilmente sia la velocità di
acquisizione sia la risoluzione. Ciò ha permesso di coniugare le eccellenti
proprietà di risoluzione di contrasto con quelle della tridimensionalità insite nella
scansione T C,
allo scopo di confezionare un singolo esame. denominato
Urografia-T C, capace di dimostrare allo stesso tempo il parenchima renale, il
sistema
collettore
e
gli
ureteri
in
sostituzione
dell’urografia
escretoria
convenzionale, in particolare per lo studio dei pazienti con ematuria senza
dolore.
Con la T C multidetettore si è ottenuta la poss ibilità di documentare nel corso
dello stesso esame le varie fasi di farmocinetica dell’apparato urinario. Esse
possono essere così riassunte:
-1) Fase vascolare-corticale nell’acquisizione a 30 -50’’dall’inizio del bolo di
MdC, con possibilità di valutare la vascolarizzazione , la perfusione renale, ed
individuare i tumori ipervascolarizzati e le aree ipovascolarizzate;
-2) Fase nefrografica nell’acquisizione a 120’’ -180’’con individuazione e
caratterizzazione delle masse e dei processi infiammatori parenchi mali;
-3) Fase escretoria (URO-T C) nell’acquisione dopo 5 -8’con valutazione della
escrezione e rappresentazione delle vie escretrici e delle relative patologie (
tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni infiammatorie,
urinomi).
Sono stati riportati in letteratura i risultati di questa metodica e messo in
evidenza il suo valore aggiunto rispetto all’urografia , consistente nel fatto che,
oltre ad una rappresentazione morfologica delle vie urinarie ormai paragonabile a
quella dell’urogr afia convenzionale, l’uroT C consente nella stessa acquisizione
4
una valutazione tomografica e densitometrica dei tessuti permettendo di rilevare
reperti patologici non evidenziabili con l’urografia.
Sono da segnalare in proposito i risultati comparativi tra urografia ed uroT C nella
diagnostica dei tumori a cellule di transizione (T CT ) della via escretrice
presentati al Congresso dell’European Society of Urogenital Radiolo gy del 2004.
Alba
de
Caceres
(1)
valutando
retrospettivamente
pazienti
con
T CT
ha
riscontrato che la T C era positiva nel 100% dei casi ,
mentre l’urografia era positiv a soltanto per il 75%; Caoili(2 ) ha riferito i risultati
ottenuti con UroT C in 400 pazienti :
71 pazienti erano affetti da neoplasia
dell’apparato urinario, ed in 66 pari al 93% la neoplasia è stata riconosciuta,
anche se di dimensioni =/< a 5 mm.
Villat e Cowan (3) in uno studio su 119 pazienti hanno rilevato che l’Urografia è
stata falsamente negativa nel 53 % dei casi di T CT della via escretrice alta
riconosciuti alla T C e falsamente positiva in 19 casi, mentre la T C ha avuto 1
solo falso positivo oltre a rilevare 4 casi di patologia extraurinaria.
A fronte di questi risultati è stato però sollevato il problema della dose di
radiazioni che seco ndo i diversi autori ( 3-6) varia in T C da 9,7 a 35 mSv, a
seconda dei parametri di acquisizione utilizzati e del numero di acquisizioni
effettuate, ed in Urografia da 2,5 a 10 mSv a seconda del numero dei
radiogrammi assunti, ed è emerso chiaramente che il contenimento della d ose è
strettamente legato alla definizione di alcuni aspetti tecnici e me todologici. Di
recente Kemper(7) ha sperimentato nei maiali di +/ - di 70 Kg l’impiego di 70 mA s
e 100 Kv
e L.Dalla Palma (8 )
ha rivelato che con questi parametri è possibile
ottenere buoni risultati nell’uomo.
Gli studi attuali con questa nuova tecnica di imag ing, riguardano prevalentemete
il perfezionamento metodi per migliorare l’opacizzazi one e la distensione delle
vie
urinarie,
addominale,
prendendo
in
considerazione
il
ruolo
della
compress ione
dell’infusione di soluzione salina e della somministrazione di
furosemide, e la stima del tempo ottimale di ritardo per ottenere imma gini della
fase escretoria.Collateralmente ci si posto il problema del contenimento della
dose, che è strattamente legato
da
un
lato
all’adozione
di
parametri
di
esposizione
più
bassi
senza
compromettere la qualità delle immagi, e dall’altro ad impiegare il minor numero
di acquisizioni possibile.
5
Scopo del presente lavoro è quello di riferire i risultati de ll’impiego della
Uro-TC multidetettore secondo un procollo personale che prevede una bassa
dose di radiazioni e la somministrazione di furosemide nella diagnosi e nella
valutazione degli uroteliomi pieloureterali.
METODI E MATERIALI:
Lo studio si basa s ull’impiego della UroT C nello studio di p azienti affetti da
ematuria
con
o
senza
dolore ,
oppure
da
neoplasie
vescicali
accertate
ecograficamente o endoscopicamente.
Si tratta di 220 pazienti, esaminat i nel periodo giugno 2004 -settembre 2006
presso il Dipar timento di “Scienze Radiologiche”, Servizio di diagnostica per
immagine e radiologia interventistica dell’Ospedale Civico di Palermo . In alcuni
di questi pazienti l’esame urografico aveva dato esito ne gativo, oppure aveva
evidenziato difetti di riempimento delle vie escretrici o altri reperti aspecifici,
quali
alterazioni
morfologic he
dei
calici,
idronefrosi ,
oppure
un
silenzio
funzionale con mancata opacizzazione delle vie escretrici ; in altri casi invece il
sospetto di lesione invece era stato avanzato dopo un esame ecografico.
Per questo studio è stata utilizzata
una apparecchiatura T C Siemens
Sensation a 16 canali, che consente spessori di collimazione fino a 0,75x 16, un
tempo di rotazione del tubo fino a 0,37’’ed è dotata del sistema Care Dose 4D (
Combined
Application
to
Reduce
Exposures),
un
sistema
di
modulazione
automatica della dose in base alla taglia del paziente, e d un programma di
rimozione automatica dell’osso,
Il
protocollo
utilizzato
di
somministrazione
del
mdc,
acquisizione,
elaborazione e visualizzazione delle immagini è stato quello descritto da Alessi
nella monografia pub blicata dalla Schering nel 2006 “ URO-TCMD, Tecnica e
metodologia con bassa dose di radiazioni e furosemide”. (15), ed è riscontrabile
in altri articoli presenti in que sto sito. Vedi ad es. UroT C, trcnica e metodologia.
Questo protocollo nasce dal tentativo di affrontare una serie di aspetti
tecnici e metodologici, consistenti nella definizione di :
- numero di fasi di acquisizione;
- quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MdC;
- accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione delle vie escretrici;
- tempi di acquisizione;
6
- dimensioni del campo di scansione e parametri di acquisizione e di
ricostruzione;
- tecniche di post processing e di visu alizzazione delle immagini;
1) Numero di acquisizioni
Henegan (16) e Caoili (6) avevano proposto l’acquisizione di 4 serie, (una di
base e 3 dopo mezzo di contrasto), la prima, corticomidollare, a 80’’ -100’’, la
seconda,
nefrografica
,
a
180’’ -200’’,
la
terza,
escretoria,
a
5’senza
compressione, mettendo in evidenza l’elevata dose di radiazioni richiesta da
questa procedura (25 -36mSv). Numerosi autori (17 -20) al fine di contenere la
dose di radiazioni, hanno proposto di rinunciare alla fase vascolare. Alt ri, (21,22)
hanno invece proposto la rinuncia alla fase nefrografica, ma l’impiego di un
secondo bolo di MdC 180’’prima dell’acquizione della fase escretoria in modo da
ottenere, con un enhancement nefrografico, una fase nefroescretoria. Morcos
(23) invece, ha proposto di utilizzare solo un’acquisizione dopo contrasto, oltre
quella di base.
Secondo Alessi (15) , un’Uro-T C alternativa all’urografia, dovrebbe prevedere
soltanto 2 acquisizioni, ovvero quella di base e quella escretoria, mentre sia la
vascolare che la nefrografica dovrebbero essere considerate una integrazione da
adottare in rapporto ad un preciso quesito clinico derivante dalle risultanze di un
esame ecografico preliminare o dell’esame di base della Uro -T C in corso
(sospetto di alterazione vasc olare o parenchimale). Lo stesso autore inoltre
ritiene che non è necessario ricorrere ad un secondo bolo di rinforzo nefrografico
della fase escretoria,
tenuto conto del fatto che, la densità del parenchima
renale dopo la somministrazione di 100ml di MdC decresce lentamente, tanto da
potersi rilevare a 6-8’ un valore corrispondente a circa il 75 -85% di quella
iniziale, e ciò è più che sufficiente a consentire sufficienti valutazioni sul
parenchima, senza necessariamente ricorrere ad un secondo 2° bolo. Qu esta
tecnica viene definita Tecnica monofasica o Uro -TC escretoria, poichè prevede
oltre a quella di base, l’acquisizione dopo MdC solo in fase escretoria . Ciò a
differenza della Tecnica bifasica o Angio -Uro-TC, che prevede 2 acquisizioni
dopo MdC: la prima in fase vascolare corticale e l’altra in fase escretoria
(complessivamente 3 acquisizioni).
7
Come vedremo le due tecniche differiscono sostanzialmente per la velocità di
somministrazione del MdC e per l’acquisizione o meno della fase angiografica ,
per la quale può essere utilizzato un campo limitato ai reni.
Nel nostro studio abbiamo utilizzato prevalentemente la tecnica bifasica, con la
finalità di avere anche una rappresentazione dei vasi e di cogliere l’enhancement
precoce nel tessuto neoplastico dopo s omministrazione del mezzo di contrasto.
2) Quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MDC
In merito alla concentrazione del MdC da usare in letteratura non esistono
posizioni condivise. Lo stesso dicasi per quanto riguarda la quantità co mplessiva
di MdC da impiegare: i volumi utilizzati infa tti possono variare da 100ml
(20,26,31) a 150 ml (4,5,16,22,24). Raptopulos (25 ) ha proposto l’impiego di
piccole dosi di MdC associato ad idratazione (30ml) per ottenere una migliore
visualizzazione delle cavità calico-pieliche. Lo stesso autore ha poi di recente
(26) proposto una dose frazionata di 30+150 ml.
Il
mezzo
di
contrasto
viene
eliminato
quasi
esclusivamente
attraverso
il
meccanismo di filtrazione glomerulare nel sistema collettore urinario, dove si
concentra in virtù del riassorbimento dell’acqua e del sodio a livello tubulare.
Circa il 20% della dose somministrata viene eliminata nell’arco dei primi 30’, il
60% nell’arco delle tre ore ed il 90% nelle 24 ore. Il meccanismo di eliminazione
determina il raggiungimento di elevati livelli di densità delle urine iodate (1000 1500 HU), circa 4-6 volte
quelli rilevati nelle arterie renali (250 -350HU), per un tempo notevolmente più
lungo rispetto a quello di solito necessario per eseguire l’esame.
L’opacizzazione delle vie urinarie comincia di solito dopo 2,5 -3’dall’inizio del bolo
e procede rapidamente fino ad estendersi a tutte le vie escretrici in 5 -8’. Una
sensibile riduzione della densità T C delle urine e del loro grado di opacità, si può
avere in caso di insufficienza renale (per riduzione del filtrato glomerulare) o a
seguito della somministrazione di un diuretico (per riduzione del riassorbimento
tubulare).
Nel nostro studio è stata utilizzata lopromide (Shering) ad una concentrazione di
370 mgI/ml e ad un volume di 100 ml e velocità di somministrazione di 3,5 4ml/sec, cui è stata fatta seguire l’infusione di soluzione salina nella quantità di
50 ml a 3,5-4 ml/sec e di 150 ml ad 1 ml/sec.
8
Al di là di motivi gestionali che impediscono di cambiare la concentrazione del
MdC senza incorrere in sprechi quando si utilizza l’iniettore automatico, la scelta
della concentrazione di 370 mgI/ml nella tecnica bifasica non solo ci ha garantito
una migliore rappresentazione dei vasi e degli enhancement patologi ci, ma è
stata utile anche nella tecnica
con bolo singolo per ottenere, con un volume di
100 ml di MdC, una migliore persistenza dell’enhancement nefrografico fino
all’acquisizione della fase escretoria.
Nell’UroT C (monobasica) il mezzo di contrasto (100 ml) viene somministrato alla
velocità di 2 ml/sec , facendo seguire l’infusione della soluzione salina della
quantità di ml ad una velocità di 1 ml/sdec.
Nell’Angio-UroT C
(bifasica)
la
velocità
di
somministrazione
del
mezzo
di
contrasto è di 3,5/4 ml/sec, facendo seguire l’infusione della soluzione salina con
le stesse modalità precedentemente descritte.
A proposito della scelta del mdc, bisogna riconoscere che il mezzo di contrasto
ideale per l’UroT C non è quello non ionico, bensì quello ionico in quanto
comporta una maggior diuresi con un maggior grado di distenzione delle vie
urinarie, ed un minor grado di opacizzazione. Ma la scelta del mdc ionico non è
incoraggiata da motivi medico lecali.
3) Accorgimenti per ottenere una buona distensione delle vie e scretrici
Un buon riempimento delle vie escretrici rappresenta il presupposto per ottenere
la rappresentazione delle vie urinarie opacizzate con una sola acquisizione.
A tal fine in letteratura vengono segnalati i seguenti accorgimenti:
-compressione addominale
-compressione e successivo rilasciamento (2 acquisizioni)
-posizione prona
-somministrazione orale di liquidi (500ml)
-infusione supplementare di soluzione fisiologica (250ml)
-ritardo di acquisizione
-somministrazione di furosemide
La compressione addominale è stato il metodo già usato in urografia
convenzionale per ottenere un migliore riempimento delle vie urinarie. Essa
comporta
un
allungamento
del
tempo
di
esame
ed
il
ricorso
un’acquisizione. Pertanto è stata util izzata da pochi autori ( 5.17.27).
9
a
più
di
L’idratazione per via orale o per via endovenosa si è dimostrata un metodo
alternativo all’impiego della compressione e così anche l’impiego di modiche dosi
di diuretico.
Mc T avish (19) ha notato un miglioramento nell’opacizzazione e distensione delle
vie escretrici distali con l’impiego di 250 ml di infusione salina.
Secondo Nolte-Ernsting (28) l’uso della furosemide dà migliori risultati della
infusione salina e permette di evitare il ricorso alla compressione addominale.
Inamapudi (29) e Caoili (30), hanno confrontato gli effetti della compressione
addominale, della somministrazione di soluzione salina per infusione, e di due
differenti ritardi nell’acquisizione delle immagini escretorie (a 5 e 7,5’) rilevando
che l’impiego della soluzione salin a non migliora la distensione e l’opacizzazione
della via escretrice, mentre il ritardo nell’acquisizione a 7,5 ’ ne migliora la
distensione.Inoltre l’uso della compressione non favorisce l’opacizzazione e la
distensione del sistema collettore rispetto a qu anto avvenga con l’impiego della
soluzione salina.
Secondo Alessi (15) la presenza di un contrasto elevato nel sistema escretore,
che spesso supera di solito i 1000 HU, può rappresentare un ostacolo per la
visualizzazione delle formazioni litiasiche e può essere fonte di artefatti e di
sottostima dei
difetti di riempimento. Se a ciò si aggiunge la necessità di migliorare il
riempimento delle vie urinarie diventa obbligatorio l’impiego del diuretico.
Il protocollo tendente a favorire il riempimento delle vi e escretrici nel nostro
studio prevede:
1. la somministrazione 5 -10 mg di furosemide poco prima del bolo di MdC
2. la somministrazione di 250 ml di soluzione salina subito dopo il bolo di MdC
(iniettore a doppia siringa)
3. il ricorso alla posizione prona solo in caso di idronefrosi accertata all’ecografia
o all’acquisizione T C di base
4. nessuna compressione
Gli effetti rilevati con la somministrazione di furosemide e della soluzione
salina consistono in :
a) minor densità (massimo 500 HU) e maggior omogen eità dell’urina opaca con
migliore visualizzazione dei difetti di riempimento e dei calcoli;b) migliore
riempimento delle vie urinarie per l’aumentata diuresi;
10
c) riduzione significativa della durata dell’esame: la vescica è piena a 6’ -8’,
anziché
a
20’,
ed
esercita
un
effetto
frenante
il
deflusso
negli
ureteri,
migliorandone la visua lizzazione nei segmenti distali.
Abbiamo utilizzato il diuretico anche in caso di idronefrosi mo nolaterale, al fine di
migliorare la rappresentazione del lato sano. Il diuretic o è stato invece è stato
escluso in caso di idronefrosi bilaterale (per evitare una iperpressione nelle vie
urinarie ed il rischio di rottura) e in caso di insufficienza renale (per evitare un
eccessivo abbassamento del grado di opacità delle urine, già me no intenso a
causa della riduzione del filtrato glomerulare).
L’adozione della posizione prona ha favorito
il deflusso immediato dell’urina
opaca nelle vie urinarie in caso di idronefrosi . Pertanto, quando la dilatazione
ostruttiva delle vie urinarie è s tata nota (da ecografia o da T C di base), vi siamo
ricorrersi fin dall’inizio. 7
4. Tempi di acquisizione
In letteratura esiste una grande variabilità sui tempi d i acquisizione delle
varie fasi.
Ad es. in caso di acquisizione della serie vascolare e corti comidollare i tempi
variano da 25’’(18,24 ) a 80-100’’(5,6,16,22,32), mentre per la fase escretoria
variano da 3’(24) a 10’-15’(4,6,22,27,31).
Là dove sia necessario acquisire la fase vascolare, come nel nostro studio, si è
preferito utilizzare un ritardo di 40’’dall’inizio del bolo in modo da cogliere nella
stessa acquisizione l’opacizzazione delle arterie e delle vene che poi possono
essere ricostruite d istintamente. A tal fine quando abbiamo
utilizzato il bolus
tracking con ROI sull’aort a infrarenale, abbiamo previsto un ritardo di 10’’. La
fase escretoria è stata acquisita a 6’-8’, ottenendo sempre, tranne nei casi di
escrezione ad andamento idronefrotico, una rappresentazione completa delle vie
escretrici e della vescica, purchè sia stato utilizzato il diuretico. Nei casi di
idronefrosi è stata eseguita un’ulteriore acquisizione subito dopo aver fatto
assumere al paziente la posizione prona. Nei casi in cui, da un preliminare
esame ecografico o dall’esame T C di base, si era
dilatazione
delle
vie
urinarie,
l’acquisiz ione
della
a conoscenza di una
fase escretoria è stata
effettuata direttamente a 8’avendo fatto assumere sin dall’inizio la posizione
prona al paziente.
11
5) Parametri di acquisizione, di ricostruzione e dimensioni del campo di
scansione
La scelta dei parametri di acquisizione, così come il numero di acquisizioni, è
strettamente connessa alla necessità di contenere la dose di radiazioni senza
compromettere
la
qualità
esaustivo.W intersperger
delle
(33)
ha
immagini
di
e
recente
l’esecuzione
dimostrato
di
che,
un
esame
nello
studio
angiografico del distretto aorto -iliaco, riducendo i kv
da 120 a 100 non vengono influenzati né il rapporto segnale/rumore né quello
contrasto/rumore e la maggiore attenuazione dei fotoni a minore energia ad
opera del MdC è causa di un incremento dell’intensità del segnale di circa il 30%.
Partendo da questi dati Alessi ha ritenuto che la low -dose potesse esser ancor
più applicabile all’Uro -T C dal momento che le strutture anatomiche opacizzate
raggiungono una densità su periore di circa 4 volte a quella dei vasi. Pertanto
nell’approntare una tecnica low dose è ricorso ad un triplice meccanismo:
l’utilizzo del sistema Care dose, la riduzione dei mAs, la riduzione dei kv.
Con il sistema Care dose della Siemens i mAs (effett ivi) vengono erogati in base
al profilo anatomico e morfologico del paziente ed alla densità dei tessuti
attraversati, mantenendo un rapporto proporzionale con il valore di mAs di
riferimento impostato sulla consolle operativa per ottenere un determinato l ivello
di qualità (il cui standard per l’addome nell’apparecchiatura Siemens Sensation
16 canali è di 180): ad es. per un paziente di 70 kg i mAs effettivi potranno
risultare 60 o 83 a seconda che i mAs di riferimento siano stati impostati a 130 o
a 180 mAs. L’utilizzo di questo sistema oltre a consentire una riduzione della
dose, presenta anche il vantaggio di una sua distribuzione più appropriata in
rapporto alle caratteristiche di ogni strato ed assicura una qualità omogenea
delle immagini nelle varie se zioni.
Nel nostro studio utilizzando il Care dose la combinazione tra 100kv
(anziché 120) e 130 mAs di riferimento (anziché 180) ha rappresenta to un ottimo
compromesso per ottenere un esame con una sensibile riduzione della dose
senza che sia compromessa l a qualità delle immagini, che raggiunge almeno il
50% di quella standard. Sembra infatti che se da una parte la riduzione dei mAs
rappresenta un potenziale fattore di decremento dell’immagine per riduzione del
rapporto
S/R,
dall’altra
la
riduzione
dei
kv
d etermina
un
miglioramento
dell’intensità del segnale e quindi un incremento del rapporto C/R. Inoltre le
differenze in rumore apprezzabili nelle immagini dello spessore di 1 mm, tendono
12
a ridursi di molto nelle immagini a 5 mm fino ad annullarsi nelle rico struzioni
tridimensionali che stanno alla base dell’Uro -T C.
I parametri di acquisizione e di ricostruzione da utilizzare per un esame a bassa
dose ed i relativi valori di dose effettiva sono quelli indicati in tabella. L’impiego
dello spessore di collimazione (SC) submillimetrico (0,75mm) nelle acquisizioni
dopo MdC è stato adottato al fine garantire la migliore possibile risoluzione
nell’immagine 3D dei vasi e delle vie escretrici. Cio’ha comportato un lieve
incremento della dose, dell’ordine del 13%.
PROTOCOLLO UROTC
Constrasto orale
Preparazione
No
Digiuno ; svuotamento della vescica poco prima dell’esame
Somministrazione di furosemide (10 mg) poco prima del bolo mdc,
tranne nei casi di ostruzione bilaterale e di insufficienza renale
Posizione
Generalmente supina , prona in caso di ostruzione preliminarmente
conosciuta (all’ETG o alla TC di base)
Campo di scansione
Rene-vescica per l’acquisizione di base e per l’escretoria
Renale per l’acquisizione vascolare-corticale.
Fegato-vescica solo nel sospetto di neoplasie
Tempo di rotazione
0,5”
Acquisizione di base
Fase angio-corticale
Fase nefroescretoria
Feed rotation
30 mm
15 mm
SC
1,5 mm
0,75 mm
Kv
100
mAs di riferimento
130
Campo di scansione
Fegato-vescica
Rene
Fegato-vescica
Ritardo acquisizione
40”
6’-8’
Durata acquisizione
6,6”
13,3”
mAs effettivi (*)
46 – 91
Dose effettiva (*)
1,7-3,6 mSv
1,1-2,2 mSv
1,9-4,1 mSv
SW ass/RI ( mm)
5/5 - 2/1,5 (x MPR)
5/5 (x 2D) - 0,75/0,5 (x MPR e 3D)
SW cor/RI (mm)
3/3
Filtro di ricostruzione
Medium smooth ( B30F Siemens)
MDC quantità
100 ( concentrazione 300-370 mg/ml)
MDC velocità
3,5-4 ml/sec (**)
2 ml/sec (***)
Sol.salina quantità
200 ml
Sol. salina velocità
50 ml a 3,5 ml/sed
1 ml/sec (***)
150 ml a 1 ml/sec(**)
TECNICHE RICOSTRUTTIVE :
- MPR e CPR thin (1-2 mm) e thick (5-10 mm)
- MIP thin (< 30 mm) e thick (> 30 mm)
- VRT , VRT thin e thick
Finestre di visualizzazione :
MPR senza mdc : W 350 L 40 ; MPR con mdc : W 400 L 70
MIP : W 750-1500 L: 300 ( W non deve essere comunque inferiore alla densità rilevata
nell’urina opaca).
VRT : W 200 L 50.
SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap);
I mAs di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell’immagine. I mAs effettivi sono
quelli effettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente.
(*) Valori relativi ad un un range di 50 e 100 Kg di peso corporeo.
(**) acquisizione bifasica ; (***) acquisizione monofasica
Con i parametri da noi utilizzati i valori del CT DIvol sono risultati di 2,4 -5,5mGy
per acquisizione, valore che è considerato co me acquisizione a bassa dose (34 ).
13
In pratica è poss ibile eseguire un’Uro -T C escretoria (2 acquisizioni) con 3,6 -7,7
mSv secondo la taglia del paziente (circa 5,5 mSv per un paziente di 70 kg), ed
un’angiouroT C (3 acquisizioni) con 4,7-9,9 mSv (circa 7 mSv per un paziente di
70 kg). Un’ulteriore riduzione d ella dose (di circa 0,6 -1,3 mSv) si può ottenere
utilizzando 100 mAs di riferimento nell’acquisizione di base.
Dai dati grezzi dell a scansione abbiamo ottenuto routinariamente le ricostruzioni
assiali con gli spessori ed i valori di overlap indicati in tab ella.
La ricostruzione assiale a strato spesso (5 mm) è utile per la diagnostica
2D
rapida e l’eventuale documentazione su pellicola. Con la ricostruzione assiale a
spessore minimo (0,75 -1,5mm) si ottiene un numero notevole di immagini,
variabile da 400 a 700 secondo i valori del SC e del RI, che oltre per una
valutazione con modalità cine sui tre piani fondamentali dello spazio, vengono
fondamentalmente utilizzate per il post -processing 2D (immagini riformattate
secondo piani arbitrari regolari o irregola ri) e 3D (immagini tridimensionali).
6) Tecniche di post -processing e di visualizzazione
La rappresentazione delle vie urinarie con Uro -T C si è basata fondamentalmente
sul post-processing delle immagini ricostruite a strato sottile (< 1mm), e
sull’integrazione tra immagini 2D e 3D.
Le tecniche di elaborazione per la rappresentazione della via escretrice prese in
considerazione ed utilizzate sono state diverse e precisamente:
1. Formattazione multiplanare secondo piani regolari (MPR) o curvilinei (CPR)
2. Proiezione di massima intensità (MIP)
3. Rappresentazione tridimensionale di superficie (SSD)
4. T ecniche di rappresentazione volumetrica (VRT )
La MPR e la CPR sono le tecniche di post -processing più semplici che
consentono di ottenere interattivamente su una workstation dedicata, a partire da
un’immagine di riferimento, assiale, sagittale o coronale, immagini secondo piani
regolari arbitrari (orizzontali, verticali o obliqui) o secondo piani curvilinei
tracciati
manualmente
lungo
il
decorso
delle
struttur e
che
si
vogliono
rappresentare sia sulle immagini di riferimento a strato sottile, sia sulle immagini
SSD, MIP e VRT . L’immagine riproduce le densità relative a tutti i tessuti e può
avere uno spessore variabile da 1 -2 mm (MPR thin) a diversi millimetri ( MPR
thick). L’aumento dello spessore nelle MPR comporta un maggiore effetto volume
14
parziale ma un minor rumore e una migliore qualità dell’immagine, il che è utile
per ridurre il rumore quando l’acquisizione è stata fatta a strato molto sottile ed a
bassa dose. Nelle moderne apparecchiature le immagini coronali, sagittali ed
oblique, possono essere anche ottenute di routine direttamente dai dati grezzi
con una qualità identica a quella delle sezioni assiali e rappresentano una nuova
ed
efficace
modalità
di
valutazione
di quelle strutture anatomiche,
come
l’apparato urinario, che si estende prevalentemente in senso longitudinale. Oltre
un certo spessore (10mm), la qualità dell’immagine MPR, per effetto del volume
parziale,
non
è
idonea
a
rappresentare
in
modo
dettagliato
le
strutture
anatomiche.
Le CPR trovano importante applicazione quando si vogliono rappresentare sullo
stesso piano strutture anatomiche decorrenti su piani diversi (come è il caso
dell’uretere),
consentendone
la
visualizzazione
maggiormente
rappresentativa
dell’anatomia
e
su
un’unica
dell’estensione
im magine
delle
lesioni
apprezzabili sul piano assiale, sagittale o coronale. In Uro -T C le MPR e le CPR
si sono dimostrate particolarmente utili come post -processing applicato alle
immagini MIP e VRT (vedi dopo), per chiarire, attraverso la contemporanea
rappresentazione dei tessuti a media e bassa densità, la natura di alterazioni
morfologiche rilevate nelle immagini ottenute con queste tecniche.
La finestra di visualizzazione utilizzata è di 350W e 40L nelle immagini di base e
di 400 W e 70 L nelle immagini dopo contrasto.
La MIP è stata la ricostruzione più usata in Uro -T C. Viene erroneamente ritenuta
una
ricostruzione
tridimensionale.
A
differenza
delle
effettive
ricostruzioni
tridimensionali ( SSD e VRT ), la MIP non dà una visione di superficie ma
rappresenta le strutture ad alta intensità comprese in un volume preselezionato
di spessore variabile, con toni di grigio correlati alla rispettiva densità, il che
consente di differenziare tra loro st rutture a differente densità (vasi e le vie
urinarie dalle calcificazioni parietali vasali, dai calcoli e dalle strutture ossee). La
MIP in realtà è da considerare una MPR a strato molto spesso, di svariati
centimetri, nel quale grazie all’algoritmo di pro iezione di massima intensità
vengono rappresentati tutti i pixels che compongono le strutture anatomiche
comprese nel volume , mentre quelle a media e bassa densità che in MPR
presenterebbero un volume parziale notevole che non ne consente la distinzione
l’una
dall’altra,
rimarrebbero
indistinte.
15
Pertanto
le
strutture
visualizzate
(soltanto quelle ad alta densità) vengono distintamente viste in trasparenza , e
quindi
sovrapposte l’una all’altra con prevalenza di quelle più dense (le ossa)
che sono di ostacol o alla visione delle altre strutture rappresentate (vasi e vie
urinarie opacizzate). Da ciò la necessità di ricorrere a procedure di editing
miranti alla rimozione dell’osso mediante selezione manuale di aree irregolari
delimitanti le strutture da includer e (le vie urinarie) o da rimuovere (le ossa). La
procedura di rimozione manuale totale dell’osso è laboriosa e lunga ma offre i
migliori risultati, consentendo di ottenere un’immagine totalmente esente da
sovrapposizioni ossee, che solo così diventa effett ivamente tridimensionale, in
quanto può essere ruotata in tutte le direzioni , in modo da dissociare le strutture
anatomiche che risultano sovrapposte (ad es. le porzioni retrovescicali degli
ureteri).
La rimozione totale dell’osso in UroT C nella maggior parte dei casi non si è
rivelata necessaria, dal momento che abbiamo adottato procedure rapide e
semplici che hanno garantito una completa visualizzazione dell’apparato urinario.
Ciò perché, in primo luogo, l’apparato urinario può essere contenuto in un
v olume regolare , di spessore variabile, in cui è possibile ridurre al massimo
l’interferenza delle strutture ossee ed avere una buona rappresentazione delle
strutture anatomiche, pur in presenza di componenti ossee non interferenti. Per
convenzione si disti ngue una MIP thin se lo spessore del volume selezionato è
entro i 30 mm, ed una MIP thick se lo spessore supera i 30 mm, differendo tra
loro l’entità delle strutture anatomiche che vi sono rappresentate. Adottando
questa procedura il piano centrale del vol ume selezionato viene fatto scorrere in
avvicinamento o in allontanamento rispetto all’operatore in modo da individuare
la posizione ottimale che consenta una rappresentazione panoramica delle vie
escretrici liberando l’uretere lombare dalla sovrapposizion e dei processi spinosi
e
delle
prime
vertebre
sacrali .
Inoltre,
al
fine
di
ottenere
una
migliore
visualizzazione frontale delle cavità calicopieliche, è opportuno inclinare il piano,
sull’immagine di riferimento sagitale, in modo da essere il più possibile parallelo
agli assi dei reni. Un metodo che abbiamo utilizzato spesso è quello che si
avvale di
MIP thin o thich secondo 2 piani inclinati rispettivamente paralleli al
decorso delle vie urinarie superiori e d inferiori, in modo da otterne la migliore
rappresentazione.
In entrambe le procedure poi dalle MIP coronali si possono ottenere MIP thin
sagittali (20 mm) secondo un piano obliquo passante tra il bacinetto ed il meato
ureterale di ciascun lato.
16
In alternativa spesso abbiamo utilizzato anche una procedura con la quale si
ottengono MPR e MIP thin coronali, tracciando linee curve sull’immagine di
riferimento sagittale, su cui sia stata attivata una MIP di 30 mm, calibrando i
valori di spessore della MIP coronale che si ottiene in modo da escludere le
strutture ossee adiacenti ed includere entrambe si sistemi collettori. Allo stesso
modo è possibile ottenere MIP thin sagittali a partire da linee irregolari tracciate
su MIP coronali.
Le MIP secondo linee curve si sono rivelate molto utili nella ricostruzion e dei
vasi e per lo studio di condizioni di particolare complessità anatomica.
L’immagine
MIP
ha
mostrato
il
limite
principale nel fatto che vengono
rappresentate soltanto le strutture ad alta densità. Ciò in primo luogo ha
comporta la necessità di
utilizzare finestre di visualizzazione di tipo idoneo
(finestra ossea) alla differenziazione di queste strutture, come i calcoli e le vie
escretrici opacizzate. Inoltre è stato obbligatorio il ricorso alle MPR al fine di
visualizzare le strutture ed i processi patologici intrinseci o estrinseci a bassa e
17
media densità, che stanno alla base delle alterazioni morfologiche delle vie
escretrici.
A nostro avviso, la MIP, poiché riproduce in scala dei grigi l’aspetto urografico,
rappresenta la tecnica ricostruttiva più efficace e meglio accettata dagli urologi.
La SSD è una tecnica di ricostruzione tridimensionale, in cui si visualizza un
oggetto
attraverso
la
rappresentazione
della
sua
superficie,
dopo
aver
selezionando un determinato valore di densità (> di 150). La SSD in UroT C è
però poco utile per il fatto che, rappresentando con lo stesso tono di grigio tutte
le strutture che superano la densità di soglia, non distingue la struttura
opacizzata (via urinaria) dai calcoli e maschera o sottostima e comunque non
caratterizza i difetti di riempimento.
Il VRT (Volume Rendering T echniques) è ritenuto l’algoritmo di ricostruzione 3D
più avanzato che permette di superare i limiti della SSD (34). E’ infatti una
ricostruzione tridimensionale di superficie come la SSD, ma utilizza come la MIP
una codifica cromatica delle differenti densità della superficie delle strutture
anatomiche. A differenza della MIP, nella quale la codifica riproduce la scala dei
grigi correlata alla densità dei tessuti , nella VRT la codifica si basa sulla
correlazione delle densità delle superfici delle strutture anatomiche con una
scala di colori, che, combinandosi ad ombreggiature e prospettive diverse,
permette di distinguere tra loro vasi, vie urinarie opacizzate, i calcolo radiopachi
e l’osso. La dove le vie urinarie sono visibili rispetto al punto di vista
dell’osservatore, non vi è quindi necessità di rimozione dell’osso. Mentre la
rimozione dell’osso rimane necessaria la dove questo fa da involucro alle
strutture anatomiche che si vogliono rappresentare ( ad es. il bacino ).
Dati i suoi presupposti la VRT o ltre che una tecnica accurata risulta anche molto
rapida, in quanto basta attivarla sull’immagine coronale del ricostruttore 3D, per
ottenersi istantaneamente u n’ottima e completa rappresentazione panoramica e
tridimensionale delle strutture anatomiche, ben distinguibili dalle strutture ossee.
Le immagini possono essere ruotate in modo da ottenere punti di vista obliqui
per
una
migliore
valutazione
delle
cavità
c alico-pieliche
e
degli
ureteri.
L’adozione di volumi calibrati (VRT thick) consente di escludere parti osse (come
ad es. il sacro o le ali iliache), che si interpongono tra l’occhio dell’osservatore e
le strutture anatomiche che si vogliono visualizzare, c ome ad es. nel caso della
valutazione da dietro della regione uretero -vescicale, che viene favorita dal
18
taglio del sacro. Questa procedura tuttavia ormai è stata superata dai recenti
programmi di rimozione automatica dell’osso, in dotaziano alle nuove macc hine
ed alle nuove workstations dedicate.
Il VRT , allo stato attuale, rappresenta la metodica più rapida, più facile, e
soprattutto la più suggestiva per ottenere un’ottima rappresentazione delle
strutture
vascolari
e
delle vie urinarie.
T uttavia,
come la
MIP,
presenta
l’intrinseco limite di consentire soltanto la valutazione morfologica delle vie
escretrici, senza poter dimostrare i tessuti circostanti, fatta eccezione per quelli
che presentano una presa di contrasto.
Cosicché un quadro morfologico normal e può essere esaustivo, ma se sono
presenti alterazioni morfologiche non si può prescindere dall e MPR per
individuarne la causa.
MIP e VRT rappresentano in definitiva le tecniche ricostruttive su cui si basa
l’Uro-T C, intesa come rappresentazione esclusivamente morfologica delle vie
urinarie, paragonabile all’urografia convenzionale, ma con immagini che, avendo
il vantaggio di essere tridimensionali o su piani arbitrari , consentono, attraverso
la rotazione, una migliore dissociazione delle strutture anatomi che. La MIP senza
dubbio è da considerare la tecnica più affidabile. Ma rispetto alla MIP la VRT ha
una minore necessità di sopprimere le componenti ossee .
Una variante delle ricostruzioni tridimensionali ( SSD e VRT ) è rappresentata
dalla visione dall’inte rno degli organi cavi, denominata endoscopia virtuale, che
come per il colon, i vasi e le vie aeree, fornisce immagini suggestive delle vie
urinarie la cui utilità clinica è ancora da valutare.
Il nostro protocollo di post -processing e di visualizzazione delle immagini ha in
generale previsto nell’ordine i seguenti passi:
1. analisi rapida con modalità cine delle acquisizioni di base e dopo MdC sul
display 3D, utilizzando un valore di spessore di strato di 2-5 mm.
2. attivazione di una VRT thick coronale e scludente la metà distale del sacro in
modo da consentire un’immediata rappresentazione ed una valutazione delle vie
escretrici secondo la visione anteriore obliqua e posteriore.
3. in alternativa alla fase 2 attivazione di MIP thick coronale (60 cm di spessore)
da piano selezionato sull’immagine sagittale o da linea irregolare tracciata su
MIP thin sagittale.
4. attivazione di MIP sagittali, una per lato, da piano regolare o irregolare
selezionato su MIP coronale.
5. Eventuali MIP da CPR tracciate sulle im magini VRT o MIP patologiche
19
6. Eventuali MPR da 5 mm, su piani arbitrari utilizzando come riferimento le
immagini le MIP o le VRT per annullarne l’effetto volume campione nella ricerca
di piccole lesioni.
Nella valutazione delle immagini è stato fondamen tale l’integrazione tra le
immagini 3D con le 2D e l’adozione di una finestra di visualizzazione adeguata,
che nel caso delle MIP, deve essere intermedia tra quella per parti molli e quella
ossea.
Per la documentazione abbiamo previsto :
1. la stampa di immagini 3D dopo MdC
2. la stampa dei reperti patologici rilevati all’analisi preliminare 2D senza e dopo
MdC
RISULTATI
In tutti i casi in cui la capacità secretoria era integra e l’eliminazione del
mezzo di contrasto valida è stato possibile ottenere u n’ottima rappresentazione
delle vie urinarie entro 8’ dalla somministrazione del m ezzo di contrasto. Ciò, a
nostro avviso, è stato favorito dalla distensione delle vie urinarie ad opera del
diuretico e della soluzione sa lina, somministrat i rispettivamente prima e dopo la
somministrazione a bolo del mezzo di contrasto.
Anche nei casi in cui non si è ottenuta una opacizzazione delle vie urinarie, a
causa di una condizione ostruttiva, è stata possibile una valutazione delle pareti
delle vie urinarie dilatate , la determinazione della sede e nella maggior parte dei
casi anche della natura dell’ostacolo.
La valutazione dei pazienti del gruppo di studio ha consentito di individuare
svariate
patologie,
quali
cisti,
neoplasie
parenchimali,
necrosi
midollari,
pielonefrite acute e croniche, malformazioni vascolari, tumori epiteliali delle vie
escretrici, diverticoli, anomalie delle vie escretrici,quali megauretere, reflusso
vescicoureterale in emisistema non funzionante.
Sono stati con l’uroT C individuati 43 casi di t umori uroteliali di tipo papillare , 31
dei quali della pelvi e 12 degli ureteri, 32 monocentrici e 11 multicentrici. In 36 di
questi casi
in cui era stata preliminarmente eseguita una urografia, questa
aveva mostrato
la presenza di difetti di riempimen to della pelvi o dell ’uretere
soltanto in 17 casi, mentre in 5 casi erano stati messi in evidenza reperti
patologici
indeterminati
a
carico
del
sistema
20
escretore ,
in
8
un
silenzio
funzionale monolaterale, ed in 5 nessun segno di patologia. Dal che ne deriv a
che l’urografia è stata falsamente negativa in 17/36 casi, quindi nel 53% dei casi
positivi alla URO -T C. In tutti i casi di falsa negatività dell’urografia si trattava di
neoplasie papillari minimali di dimensioni inferiori ai 5 mm. Nei casi di neoplasie
uroteliali multicentriche la UroT C ha dimostrato a confronto con l’urografia un
maggior numero di lesioni.
E’
da
segnalare
che
in
4
casi
in
cui
l’urografia
è
stata
positiva,
con
evidenziazione di un difetto di riempimento, la UROT C invece ha escluso la
neoplasia uroteliale, dimostrando invece la diversa natura dei reperti ( calcoli a
bassa densità, coaguli ). In altri 3 casi di stenosi di dubbia natura evidenziata
all’urografia la UROT C ha dimostrato la natura benigna dei reperti (fibrosi
retroperitoneale, compressione di natura estrinseca, stenosi infiammatoria).
In 3 casi sia l’urografia che l’UROT C sono state falsamente negative : si trattava
di minime neoplasie uroteliali di tipo infiltrante.
Nessun caso di falsa positività si è verificato all’UroT C.
I reperti su cui si è basata la diagnosi sono stati i seguenti:
1. Nella fase vascolare : aree di prese di contrasto patologiche (50 -60 HU)
all’interno delle vie urinarie dilatate (se dilatate), talvolta segni di ipoperfusione
a carico del parenchima adiace nte alla lesione.
2. Nella fase escretoria : difetti di riempimento sessili, a margini spesso
irregolari, con persistenza dell’enhancement rivelato in fase vascolare, anche se
tendente a decrescere, dilatazione delle vie e scretrici a monte della lesione;
talora ispessimenti parietali minimali circoscritti.
Altri reperti sono stati quelli relativi ai casi di diffusione metastatica delle lesioni
neoplastiche
(linfoadenopatie,
lesioni
ripetitive
parenchimali),
di
patologia
extraurinaria ( calcolosi biliare, diverticolosi, adenoma surrenalico).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
L’introduzione della T C mul tidetettore a 16 slices ha fornito uno strumento che
unisce la migliore risoluzi one spaziale, adatta alla rappresentazione ottimale
delle vie escretrici , con l’eccellente risoluzione di contrasto de lle tecniche da
imaging assiale, tipiche della T C, adatta alla visualizzazione del parenchima
renale.
21
Con
la
TC
multistrato
è
stato
possibile
realizzare
un
esame
capace
di
diagnosticare, da solo, le cause più importanti di ematuria macroscopica a carico
delle vie urinarie come la calcolosi renale, le neoplasie parenchimali, e il
carcinoma a cellule transizionali.
Grazie all’impiego di accorgimenti speciali per distendere le vie urinarie,
l’opportuna calibrazi one delle modalità di somministrazione del contrasto allo
scopo di visualizzare la fase desiderata di incremento della densità ( nei tessuti
patologici e nelle vie urinarie) e l’utilizzazione di tecniche di ricostruzione
appropiate (MPR, MIP e VRT ) , è stato possibile ottenere con la T C
multistrato
tutte quelle informazioni per cui in pre cedenza erano necessari sia l’IVU che la
T C e l’angiografia.
Il concetto di UroT C è attraente poiché sia il parenchima renale che l’urotelio
possono essere valutati con un singolo esame completo. Pertanto l’utilizzo
primario della Uro-T C, permette di ridurre la durata generale del programma di
indagini
nella
valutazione
diagnostica
dei pazienti con sospetta patologia
neoplastica delle vie urinarie, contenendo anche i costi di gestione.
Nel nostro studio è stata ancora una volta dimostrata la superiorità della UROT C
rispetto all’urografia nel riconoscere gli uroteliomi, valutarne gli effetti sulla
urodinamica, effettuarne la stadiazione. Il salto di qualità prodotto dalla URO T C
nella diagnosi degli uroteliomi rispetto all’urografia fondamentalemnete consiste :
1. nella individuazione delle piccole lesioni neoplastiche (grazie all’analisi
tomografica) che potrebbero sfuggire all’urografia per effetto volume parziale;
2. nella caratterizzazione densitometrica di base e dopo mezzo di contrasto,
mirante a cogliere l’incremento densitometrico di queste lesioni, con possibilità di
distinguerle dai calcoli a bassa densità e dai coaguli ;
3. nella possibilità di fornire informazioni an che in assenza della opacizzazione
urografica delle vie urinarie di natura ostruttiva, attraverso la visione diretta
delle pareti delineanti il lume idronefrotico , a carico del quale è possibile
individuare o escludere la presenza di lesioni di tipo papill are, o di ispessimenti
circoscritti in modo da differenziare le stenosi neoplastiche da quelle benigne.
4. nella possibilità nel corso dello stesso esame di avere una
panoramica
essere
valutazione
delle strutture circostanti e di tutto l’addome, che talvolta po ssono
responsabili
delle
alterazioni
delle
vie
urinarie
(ad
es.
retroperitoneale, la compressione o l’infiltrazione da massa estrinseca.
22
la
fibrosi
I risultati di questo studio rappresentano una conferma di quanto già segnalato
da altri autori , quali Alba de Ceceres (1 ) Caoili (2 ) e W illat e Cowan ( 3 ).
Abbiamo anche dimostrato che è possibile eseguire una UROT C con dosi di
radiazioni non molto superiori a quelle impiegate in urografia, a condizione che il
numero di acquisizione sia limitato a tre. E per questo riteniamo indispensabile
l’accorgimento di distendere le vie urinarie mediante la somministrazione del
diuretico,
evitando
il
ricorso
ad
acquisizioni
supplementari
che
incrementerebbero sensibilmente la dose. Nel protocollo da noi utilizzato, che
prevede tre acquisizioni, le dosi sono in media di 7 mSv e possono variare da 4,4
a 9,9 mSv seconda della taglia del paziente (range 50 -100 Kg) , da considerare
non
superiori
radiogrammi
a
quelle
nec essari
della
in
urografia,
rapporto
alla
che,
a
seconda
urodinamica
del
del
numero
paziente
ed
dei
alla
complessità del caso da studiare, possono anche giungere fino a 10 mSv.
L’entità della dose media derivante d all’utilizzo di questo protocollo, in realtà è
del 50% rispetto alle dosi riportate in letteratura dagli altri autori relativamente
alla UroT C (13-15 mSv), e fa rientrare queste esame tra quelli per convenzione
definibili a bassa dose (34) .
L’esame T C multidettore è un’indagine veloce, occorrendo intorno ai 10-13”
secondi per l’acquisizione di immagini dai reni alla vescica, durante una singola
apnea ed utilizzando una collimazione di 0,75 mm . Le immagini hanno una buona
risoluzione spaziale, scarsi artefatti da movimento respiratorio e consentono
l’acquisizione di multiple sottili fette che pe rmettono eccellenti ricostruzioni bi e
tridimensionali dell’anatomia addominale, consentendo altresì di rilevare le
patologie all’esterno come quelle all’interno dell’apparato urinario.
Le ricostruzioni MIP,
e le MPR
possono inoltre dimostrare l’estension e
longitudinale di una lesione e possono contemporaneamente valutare la presenza
di tumori multicentrici. Inoltre la valutazione dell’apparato urinario distale ad una
lesione che determina ostruzione si è dimostrata buona, riuscendo così a
superare
le
limitazioni
dell’urografia
convenzionale,
nei
casi
di
mal
funzionamento renale in presenza di patologia ostruttiva.
Le
ricostruzioni
tridimensionali
VRT
offrono
la
possibilità
di
una
visione
panoramica molto suggestiva con rappresentazione delle vie urinarie da punti di
vista diversi dalla visione coronale ( immagini oblique e visione posteriore) ,
permettendo
un’analisi
più
dettaglia ta
morfologica delle vie escretrici. .
23
dei
profili
nei
casi
di
complessità
Rispetto all’urografia la UROT C presenta un costo appa rentemente superiore,
dovuto
essenzialmente
all’apparecchiatura,
ma
essenzialmente
inferiore
in
ragione della minore incidenza del materiale di documentazione e del fatto che
l’iter diagnostico è velocizzato dal fatto che con un solo esame si ottengono gli
elementi che prima molto spesso richiedevano l’esecuzione della T C dopo
l’urografia.
Infine ci sembra che rispetto alla URORM escretoria la UROT C offra il vantaggio
di un minor durata dell’esame, di un maggior confort per il paziente, ma
soprattutto, in virtù dela risoluzione isotropica, di una definizione migliore delle
strutture, per cui la URORM è da riservare soltanto ai casi in cui vi sono delle
controindicazioni
all’impiego
del
mezzo
di
contrasto
organoiodati
ed
all’esposizione alle radiazioni ioniz zanti. Con le apparecchiature a risoluzione
isotropica inoltre la T C ha recuperato lo svantaggio che aveva rispetto all
PIELORM senza mezzo di contrasto nella rappresentazione delle vie urinarie in
caso di uropatia ostruttiva.
Altri vantaggi dell’Uro -T C rispetto alla urografia endovenosa includono
la
caratterizzazione delle cause di ostruzione degli ureteri compreso le stenosi
maligne, le masse,le linfoadenopatie retroperitoneali, la fibrosi retroperitoneale,
le stenosi benigne degli ureteri e
le cause iatrogene come nelle lesioni
postoperatorie degli interventi di isterectomia e di colectomia.
In conclusione, oggi l’Uro-T C, è da considerare il singolo e migliore esame
diagnostico
per
indagare
sulle
cause
principali
di
ematuria
macroscopica
persistente, che sono rappresentate dai calcoli dell’apparato urinario, dai tumori
renali e uroteliali . Cosicché con la diffusione delle apparecchiature multidetettore
questo esame è des tinato ad affermarsi sempre più , sostituendo definitivamente
ed in tutte le struttur e ospedaliere la tradizionale urografia infusionale , così
come è avvenuto nel nostro ospedale. .
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ICONOGRAFIA
Radiologia Civico Pa
PICCOLO UROTELIOMA CALICIALE
IVU
MIP
MPR
UROTELIOMA.
All’IVU difetto di
riempimento in corrispondenza del calice
superiore
(calcolo,
coagulo
ematico,
neoplasia?. L’UroTC dimostra che molto
probabilmente trattasi di neoplasia
MPR assiale
26
Urotelioma
IVU
MPR
MIP
Urotelioma caliciale.
(Confronto IVU-UroTC). La MIP da le stesse informazioni
dell’IVU, qualcosa in più, pur dovendosi riconoscere che i calici sono meglio delineati all’IVU. La
immagine assiale, ma soprattutto la MPR coronale dimostrano la presenza di tessuto patologico, la
dove il calice superiore è risultato amputato.
Urotelioma ureterale
All’IVU arresto “a casco” come da calcolo radiotrasparente; all’UroTC si dimostra
la presenza di tessuto patologico all’interno dell’uretere
27
Radiologia Civico Pa
Fase venosa
In fase corticomidollare comparsa di
un’ area di presa di contrasto nel seno
pielico ( a 30” 71HU), la cui densità
tende successivamente a decrescere
0”
30
HU
30”
30”
71
HU
7’
60
HU
2/3)
12’
56
HU
31 HU
71 HU
nefrografia
precoce
nefrografia tardiva
La diagnosi di urotelioma si basa sull’enhancement del tessuto, che passa in
questo caso passa da 30 HU a 71 HU, evidenziandosi un’area d ’iperdensità nel
seno renale. Il reperto si accompagna ad ipoperfusione parenchimale nella fase
nefrografica precoce, che scompare nella fase nefrografica tardiva, aspetto che
risulta inedito e che è stato riscontrato in qualche altro caso.
28
Importanza della integrazione della MIP con le MPR
Urotolioma caliciale
(mip thin ed mpr) (U20)
MPR CORONALE
MIP thin da CPR
UROTELIOM
A
MPR SAGITTALE
Nello stesso caso l’integrazione con le MPR coronali e sagittali consente di
rivelare la natura dell’alterazione morfologica presente alla MIP a carico della
pelvi e del calice inferiore, mettendo meglio in evidenza la presenza e
l’estensione del tessuto patologico da urotelioma.
29
Radiologia Civico Pa
MIP 60 mm
MPR 5 mm
Piccolo urotelioma della pelvi renale destra visibile solo alla MPR
(freccia rossa) ma non evidenziato alla MIP thick da 60 mm (freccia verde).
La D.D si pone tra lesione aggettante e papilla. L’uroTC può risolvere il
problema ricercando l’enhancent della lesione.
Piccolo urotelioma del bacinetto. In fase
corticale (MPR) area nodulare di presa di
contrasto, del diametro di 1 cm (freccia), che
presenta una densità di 71 HU . Alla MIP thin
(10 mm) immagine di minus nodulare sessile,a
base d’impianto sulla parete inferiore del
bacinetto. Detto reperto non è evidente alla
MIP thick per effetto volume parziale.
L’endoscopia virtuale conferma la lesione
aggettante e l’uretere (freccia gialla)
Radiologia Civico Pa
71 HU
2 HU
MPR
MIP thick
60mm
MIP thin (10
mm)
30
Importanza della integrazione della MIP con le MPR
UROTELIOMA
MIP thin
CPR coronale
CPR sagittale
La caratterizzazione densitometrica del tessuto patologico e l’integrazione con le
immagini MPR rappresentano il salto di qualità di questa metodica rispetto
all’urografia.
Quì l’urografia mostrava un silenzio f unzionale, così come la MIP del l’uroT C. Ma
l’integrazione della MIP con le MPR è l’opportunità in più che offre la T C rispetto
alla IVU. In questo casi l’immagine riformattata viualizzata a media intensità
mostra la via escretrice dilatata ,indicata dalla freccia verde con pareti ispessite,
e la presenza di un tessuto patologico ostruente indicato dalla freccia rossa, che
ha preso contrasto, un urotelioma.
31
Radiologia Civico Pa
MPRs
coronale
4 anni prima
IVU
MIP
assiale
Urotelioma La revisione retrospettica dell’IVU ha messo in evidenza
un’alterazione morfologica del calice superiore di sn. che risulta “mal
disegnato”. La MIP mostra una pressocchè scomparsa dei calici a sn. Le
MPRS dimostrano che i calici sono occupati da tessuto patologico,che
invade anche la pelvi. Da notare che in corrispondenza della lesione la
corticale si presenta ipoedensa, e che successivamente si assiste ad una
normalizzazione della densità nefrografica (sezioni assiali).
assiale
Urotelioma , calcolo,cisti, coagulo vescicale
U
(U
113)
MIP
C
MPR
Urotelioma, calcolo, coagulo vescicale , cisti renale. Soggetto pervenuto per colica
renale sinistra con ematuria. Le MIP, frontale e sagittale dimostrano che vi è un calcolo
sottogiuntale (f.rossa)) con dilatazione a monte e alterazione della pelvi e del calice superiore
(f.gialla), e che il difetto di riempimento vescicale non è sessile e dunque trattasi di coagulo.
Ma MPR dimostra una cisti polare inferiore (C) ed un tessuto patologico occupante la metà
superiore del seno renale, che prende contrasto, da riferire ad urotelioma (U) .
32
Urotelioma 142
Fase vascolare
Radiologia Civico Pa
MPR
C
MPR
MIP
VR con sottrazione
intgrale dell’ossso
Fase escretoria
Urotelioma multicentrico
MPR
Nell’immagine tridimensionale VR presenza di difett o di riempimento semilunare.
Le MPR mostrano un for mazione sessile che prende intensamente il contrasto in
fase angiocorticale.In fase escretoria vi corrisponde un difetto di riempimento. La
MIP oltre a questa lesione ne individua un’altra al livello dell’uretere medio. .
33
Radiologia Civico Pa
MIP con cancellazione dell’osso
MPR thick
UROTELIOMA MULTICENTRICO (caliciale ed ureterale).
(U1). All’IVU difetto di riempimento “a casco” nell’uretere pelvico
di sinistra (potrebbe essere calcolo radiotrasparente o coagulo
ematico). All’UroTC MIP si conferma il reperto dell’IVU.
L’immagine MPR rivela la presenza di una formazionne
endocanalare che prende il contrasto (neoplasia). Altra lesione è
apprezzabile a livello del calice superiore di destra.
Urotelioma multicentrico. Piccoli difetti di
riempimento nell’uretere sottogiuntale
34
Urotelioma bifocale o coagulo ?145
Idronefrosi a dx. da stop a livello
dell’incrocio dell’uretere con l’arteria
iliaca sede di calcificazioni che
avrebbero potuto simulare una litiasi. In
realtà a questo livello vi sono due difetti
di riempimento indicati dalle frecce, che
possono riferisi a coaguli o ad
uroteliomi. Tuttavia i coaguli di solito
non producono ostruzione. E’ stata posta
diagnosi UroTC di Urotelioma, che è
stata confermata all’ureteroscopia. In
questo caso Tuttavia l’acquisizione della
fase vascolare ed il rilievo di
enhancemennt a livello di
lesioni
avrebbe dato maggior sicurezza alla
diagnosi.
Radiologia Civico Pa
Urotelioma multicentrico (MIP ed MPR)(U24)
Urotelioma multicentrico
(calice,uretere, vescica)
35
Urotelioma +
Litiasi
sagittale
Soggetto pervenuto per
ematuria. All’uroTC si
evidenzia una calcolosi della
pelvi renale sn. A dx. il rene
è muto, le sue vie escretrici
dilatate a monte di un tessuto
iperdenso dopo mdc a livello
dell’uretere iuxtavescicale.
MIP
MPR
Urotelioma dell’uretere distale e della vescicaNella MIP silenzio funzionale a destra con
visualizzazione di cavità escretrici idronefrotiche e parenchima minimizzato. Si nota anche la
dilatazione dell’uretere distale con all’interno tessuto patologico estendentesi fino alla vescica
(freccia). Tali rilievi vengono enfatizzati nella MPR , che visualizza a dx. tutta la via escretrice,
l’esigua componente parenchimale ed il tessuto neoplastico che giunge a infiltrare la parete
vescicale .
36
Urotelioma 143
1/4
Urotelioma esteso dell’uretere .
In fase vascolare si assiste all’incremento
densitometrico del tessuto neoplastico ureterale , che si estende fino alla vescica. Le vie
urinarie a monte sono dilatate ed il parenchima renale risulta minimizzato.
Urotelioma
Riassumendo
distale :
studio delle
densità
n.b. : la densità della
lesione all’esame di base ne
consente il riconoscimento
anche senza mdc, ed orienta
verso il protocollo da
seguire, che deve prevedere
l’acquisizione della fase
vascolare.
Urotelioma 143
A dx uretere dilatato e
parenchima
minimizzato.
Accentuazione della
densità a livello
dell’uretere distale-
13 HU
Spiccato aumento
della densità delle
vie urinarie di
sn.per
esaurimento
dell’azione del
diuretico
Lieve riduzione
della iperdensità
ureterale, Ottima
visualizzazione
delle vie urinarie
di sinistra.
Ulteriore
riduzione di
densità del
tessuto
patologico
ureterale di
destra.
37
Pos. prona
Urotelioma ureterale (U 131)
MPR
Urotelioma esteso .
MPR
sagdell’uretere dx a partire dal
Tessuto neoplastico interessante un ampio tratto
GPU (tra frecce rosse), che assume il contrasto (143-148 HU); dilatazione delle vie urinarie a monte con
riduzione dello spessore del parenchima renale omolateralmente. Presenza di cisti corticali (frecce bianche).
Ostruzione parziale con visualizzazione del tratto a valle.
Radiologia Civico Pa
Fase nefrografica
Fase angiocorticale
MIP
MR
MP
R
Urotelioma esofitico. Silenzio funzionale a dx.(MIP).
Alle MPRS voluminosa massa inglobante ed ostruente l’uretere.
38
MPR sag.
Uroteliona ed urinoma
MPR
MIP
Urotelioma ed urinoma.
Alla MIP stop a livello dell’uretere lombare con
dilatazione delle vie escretrici a monte e ripresa della normale canalizzazione a valle;
spessore del parenchima normale; non immagini da litiasi. Alla MPR si evidenzia tessuto
patologico a livello dello stop. Adiacenti alle vie urinarie superiori raccolte di urina
radiopaca (frecce) da effrazione parietale (urinoma)
39
A
PieloRM Hasle ss
MIP
PieloRM Hasle ms
Urotelioma dell’uretere medio. Alla RM si nota un interruzione dell’uretere
lombare dx. con aspetto “a casco e spiccata dilatazione a monte. Al di sotto
dell’interruzione, nella sequenza Hasle multislice (senza soppressione del
grasso) non si osserva alcun abbassamento del segnale, tipico della litiasi.
All’uroTC MIP silenzio funzionale del rene dx.
1/2
Urotelioma dell’uretere medio.
Anche in presenza di un rene
funzionalmente non secernente
l’uroTC , a differenza dell’IVU,
da informazioni.
A Infatti con la
ricostruzione MPR, di spessore
inferiore ad 1 cm, si evidenzia un
c
rene di dimensioni inferiori, con
parenchima di spessore ridotto,
vie urinarie dilatate a monte di
un tessuto patologico che occupa
il lume ureterale e presenta una
presa di contrasto.
MPR
40
MPR
coronale
sagittale
MIP
sagittale
Ostruzione ureterale da linfoadenopatia otturatoria mestastatica con reflusso
vescicoureterale . Soggettp operato di neoplasia vescicale .Alla MIP idronedrosi a dx. e piccolo
reflusso vescicoureterale (freccia rossa); calcolo renale a sn. . Le MPRs dimostrano una dilatazione
delle vie urinarie con stop a livello dell’uretere distale che si presenta infiltrato da un tessuto patologico
estrinseco di natura linfoadenopatica (frecce bianche); si conferma il piccolo reflusso vescico-ureterale.
N.b.: il livello invertito dell’urina opaca nei calici in MPR coronale è dopvuto al fatta che trattasi di
riformattazione da linea curva.
1/2
Ostruzione ureterale da
linfoadenoptia otturatoria
metastatica con reflussso v.v.
(U48)
Stesso caso della figura precedente : Ostruzione ureterale secondaria a linfoadenopatia
otturatoria ( freccia bianca) e reflusso vescicoureterale omolaterale (freccia gialla)
41
Neoplasia minima vescicale (U31)
Radiologia Civico Pa
MPR
Neoplasia vescicale
Fase vascolare
Ispessimento
neoplasico
minimo con presa di contrasto,
ben apprezzabile solo prima che
la
vescica
si
opacizzi.
Idronefrosi da infiltrazione
dell’uretere. Presenza di cisti
polare inferiore (frecce gialle)
visibile solo in MPR.
Fase escretoria
ureteri
42
Uropatia ostruttiva bilaterale da neoplasia vescicale,
estesa all’uretere di sinistra
Radiologia Civico Pa
MIP 2
MIP 1
1/3
Neoplasia vescicale con idronefrosi.( Nella MIP1 a tutto spessore con sottrazione dell’osso,
mancata visualizzaziome delle vie urinarie di destra, assottigliamento e deformazione del
calice medio ed inferiore di sinistra, parziale riempimento vescicale. Nella MIP 2 (20 mm da
linea curva sull’immagine di riferimento) nefrografia normale bilateralmente; dilatazione
idronefrotica delle cavità escretrici con stop distale a livello di una neoplasia vescicale;
formazioni corticomidollari a dx.
43
MIP 2
MIP 3
Neoplasia vescicale 1b(MIP ed MPR)(U2
2/3
Neoplasia vescicale con idronefrosi.(Nella MIP 3 (20 mm da linea curva sull’immagine di
riferimento MP2) a si dimostra che la neoplasia ha sede sulla parete posteriore della vescica.
N.B. Il valore della UroTC sta proprio nella possibilità di dare informazioni anche in
caso di ridotta funzionalità del rene.
MIP 3
Neoplasia vescicale con idronefrosi.. Ricostruzioni da MIP3 da linea retta (verde) in
alto a dx. , e da linea curva (rossa) in basso a dx.. che dimostrano l’estensione della
neoplasia interessante la parete posteriore della vescica .
44
Radiologia Civico Pa
A
C
B
E
D
F
G
Neoplasia estesa della parete postero-laterale dx della vescica senza urostasi.
Voluminoso diverticolo della cupola vescicale; calcolosi multipla vescicale. A (MIP), B
(MIP thick), C (VR), D (VRT con soppressione integrale dell’osso), EGF (MPR sagittale,
assiale e coronale).
Radiologia Civico Pa
MPR
VR
MIP
MPR
Recidiva neoplastica vescicale con infiltrazione ureterale
(U43). Alla VR con visione
posteriore ed alla MIP sagittale si nota che l’uretere è dilatato fino al suo imbocco in vescica. Le MPRs
dimostrano che vi è un lieve ispessimento della parete vescicale a livello del quale l’uretere si
interrompe bruscamente.
45
