Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI
La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal
punto di vista anestesiologico e rianimatorio
La rianimazione del neonato
Giuseppe A. Marraro, MD – Elena M. Galassini, MD
[email protected]
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Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione
Terapia Intensiva Pediatrica
Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico
Milano
Indice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Indice presentazione
Introduzione
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Fisiologia alla nascita
Assistenza del neonato alla nascita generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Trasporto transplacentare degli
anestetici
E’ regolato da
Fattori materni
– Dose del farmaco impiegato
– Binding delle proteine
– pH ematico
Fattori placentari
– Superficie di scambio della placenta
– Struttura (spessore) della placenta
Fattori fetali
– Gradiente materno-fetale del pH
– Metabolismo epatico fetale – livelli di bilirubina
– Ridistribuzione della gittata cardiaca in caso di ipossia fetale
Trasporto transplacentare degli
anestetici inalatori
Anestetici inalatori attraversano la
barriera placentare
– N2O: 90 % equilibrio materno fetale in 15’; N2O/O2
o O2/ aria al 50%
– ALOTANO:rilassamento utero; rischio aritmie
materne no in trattamento con β-stimolanti
– ISOFLUORANO: scarsa metabolizzazione,
assenza sensibilizzazione miocardio alle
catecolamine, basso coefficiente solubilità gassangue
– SEVORANE: Trial?
Trasporto transplacentare degli
anestetici locali
Anestetici locali attraversano la barriera
placentare per diffusione passiva
Passaggio transplacentare dipende,
come per gli anestetici inalatori, da
–
–
–
–
Caratteristiche fisicochimiche del farmaco
Concentrazione del farmaco nella madre
Permeabilità della placenta
Eventi emodinamici all'interno dell'unità
feto-placentare
Effetti dell'anestesia locoregionale sul
flusso uteroplacentare
Conseguenze sul feto
Sono in rapporto alle condizioni di base del circolo
utero-placentare e alle capacità di adattamento
emodinamico del feto
Si manifestano con la comparsa di ipossia fetale e
riduzione dell’ossigenazione miocardica e cerebrale
(attivare subito l'ossigenazione del neonato!!)
La neurotossicità fetale da farmaci è rara
Valutazione effetti diretti dei
farmaci sul feto
Monitorizzazione della frequenza
cardiaca
Misura del pH fetale
Doppler vascolare materno che
includa il feto
Valutazione effetti diretti dei
farmaci sul neonato
Indice di Apgar
Emogasanalisi (dall'arteria ombelicale)
Segni accessori alla nascita
–
Attività respiratoria, forza muscolare,
EEG, ecc.
Test neurologici
–
NBAS, ENNS e NACS
Effetti dell’ossigenoterapia
materna
La somministrazione di O2 alla madre può
migliorare il pH e l’ossigenazione se
impiegato per breve tempo
L’esposizione per lungo tempo all’ossigeno
può determinare un peggioramento della gas
analisi dal cordone ombelicale per
vasocostrizione dell’arteria placentare
Indice presentazione
Introduzione
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Fisiologia alla nascita
Assistenza del neonato alla nascita generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Nascita
Inizio e stabilizzazione respirazione
Riassorbimento liquido polmonare fetale
Formazione normale rivestimento alveolare
Riassetto circolatorio
Corretto rapporto perfusione / ventilazione
Sviluppo normale capacità diffusione gas
Inizio attività respiratoria
nel neonato
Asfissia neonatale “fisiologica”
Abbassamento della temperatura del corpo
Transizione da ambiente liquido ad aereo
Separazione circuito placentare dalla
circolazione sistemica
Stimoli tattili
Problematiche durante la
transizione
Insufficiente forza per rimuovere il
liquido dagli alveoli o presenza di
materiale estraneo
Eccessiva perdita ematica o scarsa
contrattilità miocardica per ipossia
Persistenza della vasocostrizione
arteriolare polmonare da ipossia
Indice di Apgar
Punteggio
0
1
2
Indicatori
Battito
cardiaco
assente
< 100/min
> 100/min
Attività
respiratoria
assente
irregolare
regolare
Tono
muscolare
assente
scarso
valido
Colore
pallore/cianosi
corpo rosa
estremità cianotiche
colore roseo
Pianto
assente
flebile
valido
Indice di Apgar
La corretta valutazione del neonato
deve prevedere la valutazione di
Caratteristiche del neonato (prematuro, a termine, posttermine)
Presenza di sofferenza fetale, acuta e cronica
Durata del travaglio e anomalie del battito cardiaco
fetale
Modalità espletamento del parto, difficoltà estrattive e
trauma da parto
Farmaci somministrati alla madre in travaglio e nel
parto con effetto depressivo sul feto e neonato
Indice di Apgar
Non va usato per
Stabilire la necessità della rianimazione
Decidere quale tipo di rianimazione sia
necessaria
Scegliere quando applicarla e come
applicarla
La rianimazione può essere stata iniziata
prima del rilievo dell’Apgar
Riepilogo
La nascita rappresenta un momento
drammatico nella vita del feto e del
neonato perché implica fondamentali
mutamenti fisiologici
Con ogni mezzo bisogna far si che
l’attività respiratoria del neonato si
attivi e si stabilizzi il più presto
possibile
Indice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Trattamento rianimatorio
Richiede
Adeguate conoscenze anatomo-fisiologiche sulla
gravidanza, sul parto, sul feto e sul neonato
Adeguata preparazione di tutto il personale
coinvolto
Definire “chi fa e che cosa fa”
Corretta valutazione dell’emergenza in quanto, se
non trattata adeguatamente, difficilmente si
risolve spontaneamente e tende a peggiorare
Assistenza al neonato
Condizione
☺Respira bene o piange
☺Buona reattività
☺Colore roseo
☺Nato a termine
Azioni
Mantenerlo riscaldato
Liberare le vie aeree
Asciugarlo
Assistenza al neonato
Condizione
Non respira bene o piange
male
Non ha un buon tono e
scarsamente reagisce
Colore non completamente
roseo
Non è nato a termine
E’ coperto di meconio
Azioni
Mantenerlo riscaldato
Posizionarlo in sicurezza
Aspirare le vie aeree
Asciugarlo
Stimolarlo
Supplementare ossigeno
se necessario
Assistenza al neonato
Condizione
Non respira e non piange
Non ha tono e non reagisce
Presenza di cianosi a volte
pallida
E’ bradicardico o in arresto
cardiaco
Azioni
Aspirare rapidamente le
vie aeree superiori
Attivare immediatamente la
ventilazione
Eseguire il massaggio
cardiaco se dopo 30 sec di
ventilazione efficace
persiste l’arresto cardiaco
Assistenza del neonato alla nascita specificità
Assistenza al neonato con aspirazione di meconio
La rianimazione nel neonato prematuro estremo
Assistenza al neonato con aspirazione meconio
Condizione 1
Presenza di meconio
☺Respira bene o piange
☺Buona reattività
☺Frequenza cardiaca >100
Azioni
Mantenerlo riscaldato
Liberare le vie aeree
Asciugarlo
Somministrare O2
Condizione 2
Presenza di meconio
Respiro difficoltoso, gasping o
apnea
Assenza di tono e reattività
Frequenza cardiaca < 100 o
arresto
Intubazione immediata
Aspirazione accurata
trachea e grossi bronchi
Ventilazione
Assistenza del neonato alla nascita generalità
Assistenza al neonato con aspirazione di meconio
La rianimazione nel neonato prematuro estremo
Polmoni e gabbia toracica
Non completo sviluppo dell'alveolo
Instabilità del bronchiolo terminale
Immaturità o assenza dello pneumocita tipo II
Elevata distensibilità della gabbia toracica
Incapacità di eliminazione del liquido fetale
polmonare
Problematica dei modelli di
ventilazione
Ventilazione manuale con maschera:
difficile e solo come supporto al respiro
spontaneo presente
Ventilazione dopo intubazione
– Con Ambu: inefficace perché a pressione
prefissata e mancanza di tempo di
distensione
– Con “va e vieni”: efficace e richiede elevate
pressioni d'insufflazione (rischio barotrauma)
Assistenza di base
Condizione
☺ Respiro valido o piange
☺ Discreta o buona risposta
allo stimolo
☺ Frequenza cardiaca > 120
☺ Pulsazione ombelicale
valida
☺ Colore: leggera cianosi o
parzialmente roseo
Azioni
Mantenerlo riscaldato
Liberare le vie aeree
Asciugarlo
Stimolarlo delicatamente
Supplementare ossigeno
Assistenza ventilatoria
con maschera
Assistenza avanzata
Condizione
Azioni
Non respira bene e non
piange
Ipotonico e scarsa risposta
allo stimolo
Colore largamente cianotico
Frequenza cardiaca > 100
Pulsazione ombelicale
valida
Mantenerlo riscaldato
Aspirare le vie aeree
Asciugarlo
Stimolarlo
Assistenza ventilatoria
con maschera
Intubazione
Prematuro Estremo
L’intubazione tracheale immediata è
spesso consigliata così come il
mantenimento dell’assistenza
respiratoria
Indispensabile l’immediata
somministrazione di surfattante
Somministrazione del surfattante
Prematurità
Generalità del surfattante
Formazione
–
Dalla 22-23 sett. età gestazionale
Effetto
–
–
Mantenimento stabilità alveolare e
bronchiolare
Difesa anti-infettiva
Cause carenza surfattante
Immaturità pneumocita tipo II
Asfissia
Presenza di meconio e materiale
inibente (sangue, proteine, ecc.)
Somministrazione di surfattante
Surfattante riscaldato
Catetere di calibro idoneo
Siringa sterile
Somministrazione di surfattante
Compressione del torace per creare
una pressione negativa intratoracica
Somministrazione di surfattante
Rilasciamento del torace per facilitare
la distribuzione del surfattante
Acute Lung Injury e surfattante
Aspirazione di meconio (MAS)
Acute Lung Injury - MAS
Trattamenti proposti
Immediata aspirazione della trachea e dei
bronchi alla nascita
Somministrazione diretta del surfattante come
per il prematuro
Rimozione materiale aspirato mediante lavaggio
– Surf BAL nella pratica clinica
– PFC BAL in modelli sperimentali
Acute Lung Injury - MAS
Impiego clinico del BAL con surfattante
Lam B.C.C. Surfactant lavage for the management of
severe meconium aspiration syndrome.
Biol Neonate 1999; 76(suppl 1):10
Acute Lung Injury in anestesia
Sindrome d’aspirazione nella
madre
Sindrome d’aspirazione
Sindrome d’aspirazione
Sindrome d’aspirazione
Dopo 12 ore
Sindrome d’aspirazione
Dopo 12 ore
Patofisiologia dell’aspirazione
Caratteristiche
Ostruzione meccanica delle vie aeree
Perdita di aree ventilanti
Danno chimico all’epitelio respiratorio
Sviluppo di ARDS
Inalazione/aspirazione
Scopo del BAL
Rimozione di materiale estraneo e
sostanze inattivanti dal polmone
Prevenzione polmonite chimica e ARDS
Stabilizzazione piccole vie aeree e alveoli
Reclutamento polmonare
Rimpiazzo del surfattante
Dosaggio del surfattante nel BAL
Adulti
2.5 mg/ml (100 ml)
Dose supplementare di surfattante dopo 1 h
Adulti
250 mg (dilut 7.5 ml)
Sindrome di aspirazione
PaO2 / FiO2
500
450
Ratio (mmHg)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
basal
24 h
Treated
36 h
Controlled
48 h
Sindrome di aspirazione
Duration IT
18
16
14
Days
12
10
8
6
4
2
0
Treated
Controlled
Indice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Emergenze alla nascita
Asfissia
Aspirazione di meconio
Prematurità
Malformazioni vie aeree, polmone e gabbia
toracica
Malformazioni cardiache
Disordini metabolici (ipo- glicemia/calcemia)
Emergenze alla nascita
Asfissia neonatale acuta
Emergenze alla nascita
Aspirazione massiva di meconio
Emergenze alla nascita
Prematurità
Emergenze alla nascita
Patologie
– gabbia toracica
Emergenze alla nascita
Malformazioni vie aeree
Emergenze alla nascita
Patologie
– polmone: enfisema lobare
Emergenze alla nascita
Patologie
– polmone: pneumotorace
Emergenze alla nascita
Patologie
– diaframma: ernia destra
Ernia diaframmatica congenita
Intubazione elettiva
Posizionare sondino nasogastrico
Ventilazione manuale con
maschera difficile ed inefficace
Facile comparsa di pneumotorace
Emergenze alla nascita
Malformazioni congenite cardiache
Emergenze neonatali
Disordini metabolici
– Ipoglicemia: glucosio ematico
< 30 mg% 1°giorno; poi < 40 mg%
– Trattamento: 2 – 4 ml/kg glucosio
10% in bolo seguito da 100 ml/kg/die
Emergenze neonatali
Disordini metabolici
– Ipocalcemia, precoce o tardiva
Definizione: a termine < 8 mg %;
pretermine < 7 mg %
Trattamento convulsioni: 1 ml/kg 10 %
calcio gluconato IV in 10 min
(monitoraggio continuo cardiaco)
Indice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Rianimazione del neonato
L’attivazione della ventilazione rappresenta
il momento fondamentale della
rianimazione del neonato
La maggior parte dei neonati asfittici
rispondono rapidamente all’attivazione
della ventilazione per cui spesso non
hanno bisogno di altre manovre
rianimatorie quali il massaggio cardiaco o
la somministrazione di farmaci
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
Ispezione
Prevede l’attenta osservazione delle vie
aeree superiori e la rimozione di
eventuale materiale ostruente
La visione dell’accesso laringeo può
essere fatta con maggiore accuratezza
sotto visione laringoscopica diretta
Aspirazione delle mucosità
Le manovre di aspirazione devono essere
efficaci ma non traumatizzanti
non devono ostacolare la respirazione
non devono stimolare zone riflessogene che
possono provocare il laringospasmo o l’apnea
Possono essere usati dell’aspira-mucosità in
vetro o in gomma o cateteri d’aspirazione
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
Aria ambiente vs 100% O2
Non differenze negli esiti (encefalopatia e
mortalità) a 7 gg di vita nella rianimazione
primaria
Saugstad OD et al Pediatr Res 1993;34:809
La rianimazione del neonato
B Attivare la ventilazione
1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione
2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso
tracheale
La rianimazione del neonato
B Attivare la ventilazione
1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione
2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso
tracheale
Ventilazione manuale con
maschera
Per la sua esecuzione è necessario
Scegliere appropriata maschera e cannula orofaringea
Accertarsi che le vie aeree siano libere da
materiale estraneo
Posizionare correttamente la testa del neonato per
ottenere l’allineamento delle vie aeree
Corretto posizionamento
maschera facciale
da: G. Serafini
Sistemi di insufflazione dei gas
mediante maschera facciale
AMBU (in alto)
Circuito di Mapleson C - tipo“va e vieni” (in basso)
da: G. Marraro
Uso della maschera laringea
Non esiste un’evidenza clinica che ne
confermi l’indicazione elettiva nella
rianimazione del neonato
In specifiche e limitate circostanze, come
nel caso d’impossibilità all’intubazione
tracheale, se si ha esperienza nell’uso, può
essere tentato il posizionamento
La rianimazione del neonato
B Attivare la ventilazione
1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione
2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso
tracheale
Indicazione all’intubazione
In caso di gravissima asfissia, “gasping”,
assenza di respiro
In presenza di meconio se il neonato è
poco reattivo e respira con difficoltà
Se la ventilazione in maschera è difficile o
inefficace
Se è presente arresto cardiaco ed è
necessario effettuare il massaggio cardiaco
Tubi sconsigliati nell’uso e da non
impiegare nella pratica clinica sono
Tubi armati
Tubi rigidi e in gomma
Tubi cuffiati
da: G. Marraro
Posizione del tubo in trachea
Ventilazione manuale dopo
intubazione con “va e vieni”
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
Indicazione al massaggio
cardiaco esterno
Assenza di battiti cardiaci
Bradicardia (< 60 battiti/min) che
perdura dopo 30 secondi
d’attivazione di un’efficace
ventilazione
Modalità di esecuzione del
massaggio cardiaco
1 Compressione della parte centro terminale dello
sterno con indice e medio delle due mani o soltanto
con due dita poste in verticale
2 Compressione dello sterno tra pollice e altre dita di
entrambe le mani poste sul dorso del neonato
La compressione della gabbia toracica deve essere di
un terzo del suo diametro antero-posteriore
Eseguire 90 ÷100 compressioni al minuto, in rapporto
3:1 con la ventilazione del polmone
Il massaggio cardiaco va effettuato
preferenzialmente solo dopo aver
intubato il neonato
Vie di somministrazione dei farmaci
Tubo tracheale
Vena ombelicale
Correzione dell’acidosi
Bicarbonati
Indicazioni
Solo in caso di corretta rianimazione prolungata senza
esito positivo
Dopo aver documentato un’importante acidosi
metabolica
Svantaggi
Sviluppo di acidosi respiratoria
Rapida variazione dell’osmolarità plasmatica
Peggioramento dell’acidosi intracellulare e depressione
dell’attivita cardiaca
Dose consigliata: 1-2 mEq Kg-1 IV
Farmaci
Gli analettici respiratori non trovano
indicazione nella rianimazione primaria
del neonato perché privi di azione su
centri non stimolabili
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
Protezione dell’encefalo
Prevede
Rapida attivazione della ventilazione e del circolo
Correzione dell’ipossia e dell’ipotensione
Miglioramento del flusso cerebrale
Valutazione della possibile efficacia della
protezione farmacologica (barbiturici)
Profilassi con Fenobarbital
Tiopentone (30mg/kg) iniziato entro 2 ore e
mantenuto per 24 ore sembra non ridurre la
convulsività e gli esiti a distanza
Fenobarbital (40mg/kg) somministrato tra 1-6
ore non riduce le convulsioni ma migliora esito
neurologico a distanza
Hall et al J Pediatr 1998:132;345
Ipotermia di lieve grado
E’ stata proposta perché
1 Meccanismi che mediano la morte neuronale
dopo ischemia sono temperatura dipendenti
2 La modesta ipotermia migliora la resistenza a
brevi periodi di ischemia
Strategie future
Ipotermia
Terapie aggiuntive
– Fattori di crescita
– Scavengers radicali liberi
– ???
Terapia di supporto: Fenobarbital
Trasferimento
Va effettuato ad emergenza assoluta
superata
Va garantita normale omeostasi e
proseguimento terapie iniziate
In Centro idoneo al trattamento
Considerazioni etiche
Il non inizio della rianimazione
E’ corretto eticamente per
– i neonati con accertata età gestazionale < 23 settimane e
peso < 400 g
– nell’anencefalia e nella trisomia 13 e 18
Sospensione delle manovre rianimatorie
Deve essere presa in considerazione dopo 15 minuti di
manovre rianimatorie appropriate che non hanno
prodotto la ripresa dell’attività cardiocircolatoria
In accordo alle linee guida internazionali
Considerazioni conclusive
L’assistenza del neonato alla nascita richiede
un’adeguata preparazione culturale e tecnica per
ottenere i migliori risultati
La conoscenza specifica dell’evoluzione del parto
e del periodo perinatale permette di adeguare
tempestivamente il trattamento
Attualmente è possibile non solo effettuare
trattamenti con esiti positivi anche su neonati ad
alto rischio, ma anche prevenire le complicanze
legate ad un trattamento ritardato
Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI
La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal
punto di vista anestesiologico e rianimatorio
Grazie per la cortese attenzione
Giuseppe A. Marraro, MD – Elena M. Galassini, MD
[email protected]
[email protected]
Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione
Terapia Intensiva Pediatrica
Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico
Milano
